Stomatologia estetyczna Tom 7, nr 4, październik-grudzień 2011, s. 226-233

Stomatologia estetyczna Tom 7, nr 4, październik-grudzień 2011, s. 226-233 Czynniki wpływające na długotrwały efekt estetyczny leczenia implantologicznego w przednim odcinku szczęki The factors affecting implantology treatment long term esthetic results in the anterior maxilla Marcin Tutak, Katarzyna Sporniak-Tutak, Magdalena Miedzik Aesthetic Dent, Prywatna Praktyka Stomatologiczna, Kierownik: dr n. med. Marcin Tutak Streszczenie: Odtworzenie brakujących zębów w strefie estetycznej i uzyskanie harmonijnego, w pełni zadowalającego wyniku leczenia z użyciem implantów uzależnione jest od wielu czynników. Główną rolę odgrywa ilość i jakość tkanki kostnej, która z kolei determinuje poziom i przebieg linii dziąsła. W pracy omówiono najskuteczniejsze metody zabezpieczenia wyrostka zębodołowego przed nadmierną resorpcją po ekstrakcji. Przedstawiono także podstawowe techniki z zakresu sterowanej regeneracji kości. Opisano czynniki wpływające na odpowiednie ukształtowanie strefy biologicznej, do których należą kształt implantu, jego wymiary, sposób umocowania z łącznikiem. Zwrócono uwagę na profil łącznika w strefie poddziąsłowej. Wg piśmiennictwa, powinien on być wklęsły w części poddziąsłowej, wykonany z materiałów biozgodnych, takich jak stopy tytanu i tlenek cyrkonu. Poleca się wykonywanie łączników na podstawie indywidualnych projektów, dokładnie dopasowanych do warunków anatomicznych jamy ustnej. Czynniki te wraz z biotypem tkanek miękkich wydają się być kluczowe dla osiągnięcia zdrowego i stabilnego w czasie efektu leczenia. Summary: Reconstruction of missing teeth in the esthetic region and obtain harmonious and satisfactory treatment outcome based on implants is dependent on many factors. Quantity and quality of bone witch determine the level and scallop of gingival line play the main role. The study discuss the most efficient methods of protecting the alveolus bone from excessive resorption after extraction. The study presents the main technics of guide bone regeneration. The factors affecting a proper shape of biological area was described, that is implants shape, its size, method of abutments connection. Abutment subgingival outline is considered. According to literature it should be concave in subgingival part, made of biocompatibility materials as titanium and zirconium oxide. Individually designed abutments are highly recommended, precisely matched with intraoral anatomical situation. These factors with soft tissue biotype seems to be fundamental to achieve healthy and stable treatment outcome. Obecnie uważa się, że odbudowywany ząb powinien spełniać estetyczne oczekiwania zarówno na poziomie korony klinicznej, jak i strefy przydziąsłowej [1]. Uzyskanie naturalnego wyglądu rekonstrukcji implantologiczno-protetycznej jest utrudnione, szczególnie w przednim odcinku szczęki, z uwagi na dużą dynamikę zmian morfologicznych zachodzących po usunięciu zęba. Wg badań Araújo, w pierwszym roku po ekstrakcji utrata podłoża kostnego jest najintensywniejsza i dotyczy głównie ściany wargowej wyrostka zębodołowego. Dodatkowo ubytek bazy kostnej pociąga za sobą zanik tkanek miękkich, co znacznie pogarsza możliwość odtworzenia prawidłowych struktur okołowszczepowych [2]. Adres do korespondencji: Marcin Tutak e-mail marcin@aestheticdent.pl Metody wpływające na zachowanie tkanek po ekstrakcji W związku z tym że współczesne koncepcje leczenia mają na celu zachowanie jak największej ilości struktur kostnych po ekstrakcji, pierwszeństwo mają procedury związane z augmentacją zębodołu materiałami kościozastępczymi lub kościotwórczymi. Wprowadzane są one do zębodołu w postaci sypkiej lub gąbczastej, cechują się różnymi właściwościami biologicznymi, ale zasadniczym ich zadaniem jest mechaniczne podtrzymanie objętości kości w dynamicznym okresie przemian zachodzących tuż po ekstrakcji. Odrębnym problemem jest zminimalizowanie napięcia tkanek miękkich po augmentacji. Korzystnym rozwiązaniem wydaje się być zamknięcie zębodołu wolnym przeszczepem błony śluzowej np.: z podniebienia [3, 4]. 226

1 3 Ryc. 1. Stan po ekstrackcji zęba 22 Fig. 1. The situation after tooth 22 extraction Ryc. 2. Wprowadzony implant bezpośrednio po ekstrakcji zęba 22 i natychmiastowo wykonana korona na abutmencie tytanowym Fig. 2. Implant placement immediately after tooth 22 extraction and temporary crown on titanium abutment 2 Ryc. 3. Stan po natychmiastowej implantacji zęba 22 po dwóch tygodniach od zabiegu Fig. 3. The intraoral situation two weeks after immediately implantation of tooth 22 W przypadku nie w pełni zachowanych tkanek, ale gwarantujących stabilizację pierwotną wprowadzonego implantu, możliwe jest umieszczenie wszczepu bezpośrednio po ekstrakcji w zębodole w korzystnej pod względem estetycznym i biomechanicznym pozycji. Postępowanie to często jest powiązane z jednoczasową odbudową polegającą na pogrubieniu wyrostka zębodołowego wiórami kostnymi pochodzenia autogennego i/lub materiałami kościotwórczymi zabezpieczonymi membraną. Niedobór tkanek miękkich uzupełniany jest w tej sytuacji wolnym przeszczepem tkanki łącznej przeprowadzanym jednocześnie lub w późniejszej fazie [5]. Innym rozwiązaniem, które można zastosować przy dobrze zachowanych strukturach kostnych, jest wprowadzenie implantu bezpośrednio po ekstrakcji z natychmiastowym obciążeniem koroną, najczęściej tymczasową. Koncepcja ta stopniowo traci zwolenników, ze względu na nieprzewidywalność końcowych efektów wynikających przede wszystkim z niekontrolowanego zaniku blaszki zewnętrznej wyrostka zębodołowego, zwłaszcza, w przypadkach gdy grubość warstwy pokrywającej implant od strony przedsionkowej jest mniejsza niż 2 mm. Uzyskiwane przez różnych autorów wyniki wahają się od 82,4% do 100% skuteczności leczenia. Kryteria skuteczności w tych przypadkach dotyczą tylko faktu osteointegracji implantów bez oceny efektu estetycznego, który w przednim odcinku powinien decydować o rzeczywistym sukcesie [6 8] (Ryc. 1, 2, 3). Przedstawione powyżej metody, w mniejszym lub większym stopniu, pozwalają uzyskać korzystny pod względem funkcjonalności i estetyki efekt leczenia z wykorzystaniem implantu. Regeneracja kości z zastosowaniem autogennych przeszczepów W przypadku wygojonych wyrostków zębodołowych, ze znacznym zanikiem tkanek twardych, postępowaniem z wyboru jest zwiększenie objętości kości. Jedną z metod wskazanych w takich sytuacjach jest wykorzystanie wolnych autogennych przeszczepów kostnych pochodzących z bródki, trójkąta zatrzonowcowego, z gałęzi lub trzonu żuchwy. Ich zaletą jest wspólne embriologiczne pochodzenie miejsca dawczego i biorczego, stosunkowo łatwy dostęp chirurgiczny oraz, z reguły, wystarczająca ilość w przypadku defektów ograniczonych do jednego lub dwóch 227

Czynniki wpływające na długotrwały efekt Marcin Tutak, Katarzyna Sporniak-Tutak, Magdalena Miedzik 4 Ryc. 4. Regeneracja autogennym przeszczepem kostnym z wprowadzonym implantem Fig. 4. Autogenous graft bone regeneration with inserted implant 6 Ryc. 5. Stan po 5 latach od przeprowadzonej regeneracji autogennym przeszczepem kostnym Fig. 5. The situation5 years after autogenous graft bone regeneration zębów. Zaletą przeszczepów gąbczasto-kortykalnych jest też to, że część gąbczasta szybko ulega rewaskularyzacji, natomiast część zbita działa jak membrana ochraniająca regenerowany kompleks. Bezdyskusyjną rolę odgrywają również czynniki wzrostu i białka morfogenetyczne znajdujące się w znacznym stężeniu w części gąbczastej. Inna hipoteza sugeruje, że kość pochodzenia ektomezenchymalnego, a taką jest kość żuchwy, ma korzystniejsze zdolności wgajania w obrębie szczęki w porównaniu z kością pochodzącą z talerza kości biodrowej, ze względu na zbliżone właściwości biomechaniczne proktokolagenu zawartego w miejscu dawczym i biorczym [9]. W przeszłości autogenne przeszczepy kości uchodziły za złoty środek zarówno w postaci bloków kostnych, jak i wiórów. Obecnie pojawia się pytanie o stabilność efektu leczenia [10, 11]. Wieloletnią skuteczność uzupełniania ubytków kostnych wolnymi przeszczepami, poprzedzającego wprowadzenie implantu, badał Jemt i wsp. W badaniach tych 5 Ryc. 6. RTG implantu po 5 latach od regeneracji autogennym przeszczepem kości Fig. 6. Radiograph situation 5 years after autogenous graft bone regeneration and inserting implant u wszystkich pacjentów stwierdzono w mniejszym lub większym stopniu resorpcję wargowej powierzchni przeszczepu, która ulegała wyhamowaniu po wykonaniu korony protetycznej [12] (Ryc. 4, 5, 6). Regeneracja kości z zastosowaniem biomateriałów Alternatywną metodą dla przeszczepów kostnych jest regeneracja twardych tkanek za pomocą materiałów kościozastępczych i kościotwórczych. W tym celu stosuje się zwykle preparaty na bazie trójfosforanów wapnia. Dodatkowo zabiegi te można wspomagać białkami morfogenetycznymi i czynnikami wzrostu uzyskiwanymi z krwi własnej. Jako zabezpieczenie mechaniczne matariału stosuje się membrany zaporowe, biodegradowalne, nie wymagające w późniejszej fazie usuwania i odwarstwiania płata śluzówkowo-okostnowego. W tym celu wykorzystuje się również mebrany nieresorbowalne z materiałów nieaktywnych, takich jak tytan, politetrafluoroetylen PTEF wzmacniany tytanem, siatki TiMesh [13, 14]. Sukces leczenia uzależniony jest w takich przypadkach od wielu czynników, przede wszystkim od 228

skuteczności odizolowania miejsca regenerowanego od środowiska jamy ustnej. Wg większości badań, w wyniku przeprowadzonej regeneracji uzyskuje się znaczące pogrubienie wyrostka zębodołowego, brak natomiast rzetelnych doniesień dotyczących osiągania długotrwałego efektu po rekonstrukcji wyrostka w wymiarze pionowym, mimo zastosowania różnorodnych siatek, rusztowań itp. [15] (Ryc. 7, 8, 9). Ryc. 7. Regeneracja tkanek twardych, membrana PTFE, Bio-Oss Fig. 7. Bone regeneration, PTFE membrane, Bio-Oss Ryc. 8. Stan bezpośrednio po wykonaniu rekonstrukcji protetycznej, widoczny niedobór tkanek miękkich Fig. 8. The situation immediately after prosthetic reconstruction, soft tissue deficiency is noticeable Ryc. 9. Stan po 5 latach od wykonania uzupełnień protetycznych i wykonanej regeneracji tkanek twardych Fig. 9. The situation 5 years after prosthetic reconstruction and bone regeneration 7 8 9 Strefa biologiczna Uzyskiwane pozytywne efekty leczenia implantologicznego wyżej wymienionymi metodami regeneracyjnymi pozwalały na optymistyczne planowanie nawet rozległych zabiegów rekonstrukcyjnych. Z czasem okazywały się one jednak mało stabilne i poddawały w wątpliwość stosowanie regeneracji tkanek twardych. Zaczęto większą uwagę przywiązywać do przyczyn doprowadzających do zaników odtworzonych struktur kostnych wokół implantów. Jako normę uznawano ubytek 1 mm brzegu kostnego w ciągu pierwszego roku od wykonania odbudowy protetycznej [16]. Zauważano także, że brak odpowiedniego poziomu kości ma negatywny wpływ na wysokość brodawki międzyzębowej. W badaniach klinicznych i radiologicznych przeprowadzonych na 27 implantach w strefie estetycznej przez Choquet i wsp. stwierdzono, że jeżeli odległość brzegu kostnego od punktu stycznego wynosiła 5 mm lub mniej, brodawka w całości wypełniała przestrzeń między koroną kliniczną naturalnego zęba a koroną na implancie. Jeśli odległość ta była większa niż 6 mm, brodawka tylko w 50% przypadków była zachowana [17]. W związku z tym zwrócono większą uwagę na odtworzenie prawidłowych relacji pomiędzy poszczególnymi tkankami w obrębie strefy biologicznej zlokalizowanej wokół implantu [18]. Podstawowym czynnikiem decydującym o powodzeniu estetycznym jest prawidłowa, przestrzenna pozycja implantu. Każde przesunięcie implantu w stronę sąsiadujących zębów zwiększa ryzyko recesji tkanek miękkich i zaburza architekturę brodawek międzyzębowych po obu stronach korony. Wskazane jest, aby od strony wargowej implantu pozostało co najmniej 2 mm kości, a implant był umieszczony bardziej dopodniebiennie. Na stabilizację kości wokół implantu może mieć wpływ rozmiar implantu. Stwierdzono, że recesja tkanek wokół implantu o większej średnicy wynosi przeciętnie 1,58 mm w porównaniu z 0,57 mm wokół standardowej średnicy. Pomimo że szeroka platforma umożliwia wykonanie bardziej przydatnego pod względem profilu wyłaniania uzupełnienia, to 229

Czynniki wpływające na długotrwały efekt Marcin Tutak, Katarzyna Sporniak-Tutak, Magdalena Miedzik 12 10 Ryc. 12. Ścieńczenie tkanek okołowszczepowych po 4 latach od zastosowania łącznika bez wklęsłej części poddziąsłowej Ryc. 10. Resorpcja pourazowa zębów 11, 21 Fig. 10. Traumatic teeth 11, 21 resorption Fig. 12. Thin peri-implant tissue after 4 years of using abutment without concave subgingival part Ryc. 11. Stan po złożonym leczeniu impantologicznym, w przypadku zęba 11 zastosowano implant o średnicy 5 mm, a w przypadku 21 implant o średnicy 4 mm Fig. 11. The situation after complicated imlantology treatment, in the tooth 11 place 5 mm diameter implant was used, in case of tooth 21 4mm diameter implant was inserted i tak obecnie nie znajduje już ona uznania ze względu na zwiększenie podatności na zanik w porównaniu z implantami o węższej średnicy [19] (Ryc. 10, 11). Kąt wprowadzenia implantu w strefie estetycznej powinien zbliżać się do długiej osi korony klinicznej, co nie zawsze jest możliwe do uzyskania ze względu na konfigurację wyrostka zębodołowego. Zniwelowanie niewłaściwego położenia wszczepu poprzez zastosowanie kątowego łącznika jest co prawda możliwe, ale wpływa to niekorzystnie na formowanie strefy biologicznej. W warunkach idealnych wystarczą 3 mm odległości pomiędzy powierzchnią nośną implantu a brzegiem dziąsła wolnego, aby odtworzyć prawidłowe proporcje biologiczne pomiędzy poszczególnymi tkankami. W momencie gdy istnieje konieczność 11 zastosowania łącznika kątowego, zwiększa się jego wysokość w części poddziąsłowej, co może zaburzać architekturę tkanek miękkich. Zwrócono także uwagę na ukształtowanie samego łącznika. Dotychczasowy kształ, rozbieżny w części poddziąsłowej, miał za zadanie doprowadzać do silnego podparcia tkanek miękkich i szczelnie wypełniać całą przestrzeń pomiędzy implantem a koroną. Z czasem zaobserwowano, że jednak mogło to wpływać na zanik i ścienienie tkanek miękkich (Ryc. 12). Wprowadzenie wklęsłego w części poddziąsłowej łącznika pozwoliło na uszczelnienie powstającej w ten sposób przestrzeni poprzez wykształcenie silnego pierścienia tkanki łącznej zbudowanej z włókien kolagenowych. Powstała w ten sposób struktura chroni najbardziej podatne na uraz miejsce znajdujące się na granicy implantu i łącznika, zapobiegając formowaniu się kieszonki i recesji dziąsła [20, 21]. Aby osiągnąć większą stabilizację tkanek miękkich, szczególnie u pacjentów z cienkim biotypem, sugeruje się wprowadzanie implantów i przykręcanie protetycznych łączników już na tym etapie. Ma to na celu naturalne przekształcenie dwóch komponentów w pojedynczy. Uzyskujemy w ten sposób silne uszczelnienie, co znacznie polepsza warunki gojenia w tej okolicy. Zaobserwowano, że w sytuacji powtarzających się czynności protetycznych związnych z wielokrotnym odkręcaniem i przykręcaniem komponentów, dochodzi do niszczenia desmosomów, które w naturalny sposób przyczepiają się do powierzchni tytanowego łącznika. W efekcie desmosomy migrują poza połączenie implantu z filarem i przyczepiają się na niższym poziomie, przesuwając całą strefę biologiczną w bardziej niekorzystne położenie [22]. 230

Ryc. 13. Projekt łącznika Atlantis Fig. 13. Atlantis abutment draft Ryc. 14. Indywidualny łącznik cyrkonowy wykonany na podstawie projektu graficznego przedstawionego na rycinie 13 Materiałem, z którego najczęściej wykonywane są łączniki, jest tytan i jego stopy. Uważane są one za standardowowe rozwiązanie w odbudowie protetycznej, z uwagi na doskonałe właściwości biologiczne i wytrzymałościowe. Zastrzeżenia może budzić niekorzystny efekt estetyczny wynikający ze zmiany naturalnego wyglądu tkanek przyzębia pod wpływem przeświecania szarego koloru. Szczególnie uwidacznia się to w przypadku niedostatecznej ilości tkanek miękkich. Stwierdzono jednak, że w przypadku gdy dziąsło pokrywające łącznik ma co najmniej 2 mm grubości, kolor łącznika nie odgrywa już tak istotnej roli [23]. Alternatywą dla tytanu jest oczywiście tlenek cyrkonu cechujący się równie dobrymi właściwościami 13 14 Fig. 14. Individual zirconium oxide abutment on the basis of draft shown on figure 13 bio-mechanicznymi. Stwierdzono, że łączniki cyrkonowe, podobnie jak tytanowe, oprócz niealergizującego charakteru wykazują najlepsze właściwości biologiczne, z uwagi na największą liczbę przyczepionych hemidesmosomów i fibroblastów pochodzących z tkanek miękkich otaczających łącznik. Znacznie słabsze cechy pod tym względem mają stopy złota. Natomiast stosowane materiały kompozytowe lub akrylowe, szczególnie jako materiały tymczasowe, są wręcz niewskazane [24]. Dodatkową zaletą cyrkonu jest biały lub podbarwiany do bardziej naturalnych odcieni kolor łącznika. W tym przypadku ani biotyp, ani grubość tkanek miękkich nad implantem nie stwarzają ryzyka niekorzystnych przebarwień. Również ewentualna recesja dziąsła pojawiająca się z czasem nie niweczy efektów estetycznych. Dyskusyjna jest wytrzymałość mechaniczna łączników cyrkonowych, szczególnie kątowych, jak i tych, które wymagają znacznego wycienienia w przypadku ograniczonej przestrzeni dla przyszłej korony ceramicznej. Idealnym rozwiązaniem wydają się być łączniki indywidualne, szczególnie przydatne w sytuacjach, w ktorych mamy doczynienia z ograniczeniami anatomicznymi. Wytwarzane są one najczęściej w oparciu o techologię CAD/CAM. Przykładem jest system Atlantis, który daje lekarzowi możliwość samodzielnej korekty kształtu strefy przy- i poddziąsłowej na podstawie wielopłaszczyznowej grafiki. Łączniki takie są nie tylko dostosowywane do warunków w jamie ustnej, ale co jest może bardziej istotne, w odpowiedni sposób kształtują strefę biologiczną [25] (Ryc. 13, 14). Czynnikiem, który może wpływać na stabilność strefy biologicznej, jest sztywny kontakt pomiędzy implantem a łącznikiem. Uzyskuje się go w implantach z platformą typu konikalnego. Nie wskazane są płaskie połączenia, w przypadku których w trakcie obciążeń bocznych dochodzi do utraty kontaktu między powierzchniami i powstawania szczeliny. Czynnik ten może wpływać na drażnienie i stworzenie dodatkowej niszy dla drobnoustrojów w tej newralgicznej okolicy [26]. W utrzymaniu efektów leczenia istotną rolę odgrywa również biotyp tkanek miękkich. Tkanki charakteryzujące się większą grubością mają szerszą strefę dziąsła przyczepionego, co zwiększa odporność na urazy i zapalenia, zabezpieczając w ten sposób przed nadmierną recesją. Odmienne cechy ma dziąsło cienkie i delikatne, które może niekorzystnie zmieniać w czasie osiągnięte efekty leczenia. Stwierdzono, że biotyp tkanek miękkich ma znaczenie w stabilizacji osiągniętych wyników, co wpłynęło na zwiększenie wskazań do przeszczepów tkanek doprowadzających do zmiany grubości tkanek otaczających implant [27] (Ryc. 15). 231

Czynniki wpływające na długotrwały efekt Marcin Tutak, Katarzyna Sporniak-Tutak, Magdalena Miedzik Ryc. 15. Korzystny biotyp dziąsła wokół zęba 12 odbudowanego na implancie 15 Podsumowanie Uzyskanie trwałego i estetycznego efektu w przypadku leczenia implantologicznego w przednim odcinku szczęki jest uzależnione od wielu czynników. Należy brać pod uwagę zarówno warunki anatomiczne, takie jak ilość i jakość kości, biotyp tkanek miękkich, jak i odpowiednie procedury protetyczne związane z umiejętnością kształtowania strefy biologicznej wokół implantu. Przekłada się to w późniejszym czasie na stabilność uzyskanych wyników leczenia. Nie ma możliwości porównania skuteczności stosowania różnych rodzajów implantów, łączników czy procedur. Wydaje się obecnie, że w każdym przypadku trzeba postępować indywidualnie, opierając się w dużej mierze na doświadczeniu i umiejętności planowania końcowego wyniku leczenia. Fig. 15. Favorable tissue biotype around tooth 12 crown supported on implant PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Sailer I, Zembic A, Jung RE, Hämmerle ChHF, Mattiola A: Single-tooth implant reconstructions: esthetic factors influencing the decision between titanium and zirconia abutments in anterior regions. Eur J Esthet Dent. 2007; 2: 296 310. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J: Ridge alteration following implant tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontology. 2005; 32: 212 218. Landsberg CJ: Implementing socket seal surgery as a socket preservation technique for pontic site development: surgical steps revisited-a report of two cases. J Periodontol. 2008; 79(5): 945 54. Landsberg CJ, Schackartchi T: Zastosowanie zabiegu uszczelniania zębodołu poekstrakcyjnego (socket seal surgery) jako metody zachowania kształtu i objętości (socket preservation techniqe) dla późnego umieszczenia wszczepu opis dwóch przypadków klinicznych. SE. 2011; 7(2): 93 106. Mankoo T: Single-tooth implant restoration in the esthetic zone contenporary concepts for optimization and maitenance of soft tissue esthetics in the replacement of failing teeth in compromised sites. Eur J Esthet Dent. 2007; 2: 274 295. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D: Immediate loading of single-tooth implants: Immediate versus non-immediate implantation. A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001; 16: 267 272. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J: Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implant: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants.2003; 18: 31 39. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K: Immediate loading of singletooth implants in the anterior maxilla. Preliminary results after one year. Clin Oral Implants Res. 2003; 14: 180 187. Khoury F, Antoun H, Missika P: Bone Augmentation in Oral Implantology. Quintessence Publishing Co, Ltd 2007. Jemt T, Lekholm U: Measurements of buccal tissue volumes at single implant restorations after local bone grafting in maxillas: A 3-year clinical prospective study case series. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5: 63 70. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Becker W, Hujoel P, Becker BE: Effect of barrier membranes and autologous bone grafts on ridge width preseration aroun implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2002; 4: 143 149. Jemt T, Lekholm U: Single implants and buccal bone grafts in the anterior maxilla: measurements of buccal crestal contours in a 6-year prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7: 127 135. Schneider D, Grunder U, Ender A, Hämmerle ChHF, Jung RE: Volume gain and stability of peri-implant tissue following bone and soft tissue augmentation: 1-year results from a prospective cohort study. Clin Oral Impl Res. 2011; 22: 28 37. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL: Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac Impl. 2009; 24(3): 502 10. Buser D, William M, Belser U: Optimizing Esthetics for Implant Restorations in the Anterior Maxilla: Anatomic and Surgical Considerations. Int J Oral Maxillofac Impl. 2004; 19(Suppl): 43 61. Albrektson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR: The longterm efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Impl. 1986; 1(1): 11 25. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C: Clinical and radiographic evaulation of the papilla level adjacent to single-tooth implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001; 72: 1364 1371. Grunder U: Stability of the mucosal topography around singletooth implants and adjacent teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20: 11 17. Small PN, Tarnow DP, Cho SC: Gingival recession around widediameter versus standard-diameter implants: A 3-to 5 year longitudinal prospective study. Prac Proced Aesthet Dent. 2001; 13(2): 143 146. Touati B, Rompen E, Van Dooren E: A new concept for opti- 232

22. 23. mizing soft tissue integration. Pract Proced Aesth Dent. 2005; 17(10): 711 715. Redemagni M, Cremonesi S, Garlini G, Maiorana C: Soft tissue stability with immediate implants and concave abutments. Eur J Esthet Dent. 2009; 4: 328-337. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J: The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 1997; 24: 568 572. Jung RE, Holderegger C, Sailer I, Khraisat A, Suter A, Hämmerle Ch: The effect of all-ceramic and porcelain-fused-to-metal restorations on marginal peri-implant soft tissue color: a randomized controlled clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008; 28(4): 357 65. 24. 25. 26. 27. Rompen E, Domken O, Degidi M, Farias Pontes AE, Piattelli A: The effect of material characteristics, of surface topography and implant components and connection on soft tissue integration: a literature review. Clin Oral Implants Res. 2006; 17(Suppl 2): 55 67. Kerstein RB, Castellucci F, Osorio J: Ideal gingival form with computer-generated permanent healing abutments. Compend. 2000; 21: 793 801. Zipprich H, Weigl P, Lange B, Lauer HC: Erfassung, Ursachen und Folgen von Mikrobewengungen am Implantat-Abutment- Interface. Implantologie. 2007; 15: 31 46. Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF: Biologic width and the relation to periodontal biotypes. J Esthet Dent. 1998; 10: 157 163. 233