Zabiegi regeneracyjne kości i pokrycie recesji w kompleksowym leczeniu estetyczno-implantologicznym

Transkrypt

1 Zabiegi regeneracyjne kości i pokrycie recesji w kompleksowym leczeniu estetyczno-implantologicznym Bone regeneration and coverage of the recession in comprehensive esthetic implant treatment Autor_Michał Szczutkowski Streszczenie: Opis przypadku leczenia kompleksowego z planowaniem w centralnej relacji. Wykonano zabieg przeszczepienia pełnego bloku kostnego i autogenne wióry kostne w zabiegu sinus lift metodą otwartym. Estetyka w odcinku przednim: implantacja bezpłatowa, pokrycie recesji dziąsła tunelowo z przeszczepem tkanki łącznej. Ostateczny efekt uzyskano licówkami i nakładami e-max w CR. Summary: A case report of a comprehensive treatment planning in central relation. Transplantation underwent a complete bone block and autogenous bone chips in open sinuslift. Anterior aesthetics: lapless implantation, gingival recession coverage tunneled with connective tissue graft. The inal effect was obtained with e-max veneers and overlays in CR. Słowa kluczowe: implanty, MIS C1, blok kości, podniesienie dna zatoki, pokrycie recesji dziąsła tunelowo, licówki ceramiczne, centralna relacja. Key words:, MIS C1, bone block, sinus lift, tunnel coverage of gingival recession, ceramic veneers, central relation. PRZED PO 34 2_2015

2 Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 _36-letni pacjent zgłosił się w celu leczenia torbieli korzeniowej, której zębem przyczynowym był ząb 11. Badanie wewnątrzustne oraz diagnostyka rtg wykazały potrzebę multidyscyplinarnego leczenia kompleksowego (Ryc. 1). Korzeń prawego przyśrodkowego siekacza (ząb przyczynowy torbieli) był w dużej części zresorbowany (Ryc. 1), przesunięty doprzedsionkowo, a na powierzchni podniebiennej korony, w miejscu cingulum był wytarty przez dolne zęby sieczne bardzo głęboki próg (Ryc. 2). Wszystkie te czynniki zadecydowały o potrzebie usunięcia korzenia, a próg dodatkowo świadczył o tym, że w aktualnym położeniu zwarciowym leczenie implantologiczne po usunięciu zęba nie było możliwe. Stwierdzono również bardzo duże starcie zębów przednich, będące wynikiem bruksizmu i dużej aktywności mięśniowej. Pierwszym etapem powinno być leczenie ortodontyczne, mające na celu uszeregowanie uzębienia tak, aby przywrócić przestrzeń na prawidłową odbudowę siekaczy i kłów. Po fazie wstępnej obejmującej: wizyty higienizacyjne, leczenie zachowawcze i endodontyczne oraz konsultację ortodontyczną, przystąpiono do pierwszego etapu chirurgicznego. _wszczepienie implantu 36 z równoczesnym pobraniem bloku kostnego mikropiłą z końcowego odcinka kresy skośnej poniżej implantu oraz pobraniem wiórków kostnych skrobaczką SafeScraper (META) z okolic (Ryc. 3 i 4), _wszczepienie implantu 26 z równoczesnym wykonaniem zabiegu sinus lift metodą otwartą i jednoczesnej stabilizacji implantu blokiem kostnym włożonym do wnętrzna zatoki szczękowej. Stan wyjściowy to 2 mm wymiaru pionowego kości w miejscu 26. Przy tradycyjnej procedurze należałoby wykonać najpierw zabieg sinus lift i po 6 miesiącach dopiero implantację. Dzięki zastosowanemu postępowaniu skrócono znacznie czas leczenia w tym miejscu (po 4 miesiącach założono koronę tymczasową), ograniczono liczbę zabiegów do jednego i polepszono jakość kości otaczającej implant autogenne wióry kostne vs syntetyczny granulat kostny (Ryc. 5). Należy zwrócić uwagę na piękne beleczkowanie kostne w kości otaczającej implant na ostatnich zdjęciach, wtedy kiedy blok kostny uległ już resorpcji i dokonała się przebudowa kostna (Ryc. 6 i 7). Etap ten obejmował 3 jednoczasowe zabiegi: _usunięcie zęba 11 z równoczesnym wyłyżeczkowaniem jamy torbieli oraz założeniem tymczasowego mostu Rochete metal-akryl przyklejonego do podniebiennej powierzchni zębów 12 i 21, Ryc. 4 Ryc. 5 2_

3 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Pobrany przy pomocy mikropiły blok kostny miał przybliżone wymiary 10 x 10 x 4 mm. Zabieg w szczęce rozpoczęto od wycięcie okienka bocznego do zatoki szczękowej, odwarstwienia i uniesienia membrany Schneidera oraz zniesienia przegrody w zatoce. Następnie zewnątrzustnie wykonano nawiercenie otworu w bloku kostnym zgodnie z procedurą i wykonano łoże dla implantu na szczycie grzbietu wyrostka w pozycji 26. Jako pierwszą warstwę w górnym piętrze tuż pod śluzówką zatoki, użyto materiału 4Bone MIS. Następnie wprowadzono część autogennych wiórów kostnych oraz spozycjonowano w zatoce blok kostny. Następnym etapem było wprowadzenie implantu, któremu stabilność pierwotną zapewniały 2 mm kości grzbietu wyrostka oraz 4 mm grubości bloku kostnego (Ryc. 5). Resztę przestrzeni wypełniono autogennymi wiórami kostnymi. W okienku położono na to pojedyńczą warstwę granulek 4Bone i przykryto resorbowalną membraną kolagenową irmy MIS. Całość zeszyto na głucho. Po zdjęciu szwów pacjent został skierowany na wspomniane leczenie ortodontyczne. Pod koniec leczenia, w fazie stabilizacji, przystąpiono do drugiego zabiegu chirurgicznego (12 miesięcy od pierwszego zabiegu). Zabieg w celu utrzymania estetyki różowej zachowanie brodawek międzyzębowych, dzięki sprzyjającym warunkom kostnym, mógł być wykonany bezpłatowo. Dziąsło w miejscu implantacji zostało usunięte ręcznie przy pomocy puncha. Następnie wykonano standardową procedurę w celu opracowania łoża dla implantu MIS C1. Wszczepiono implant i umieszczono śrubę gojącą (Ryc. 8). Następnie ponownie założono most tymczasowy Rochete Ryc. 9 Ryc _2015

4 przyczepiony do sąsiadujących zębów oraz aparatu ortodontycznego (Ryc. 9). Po zakończeniu leczenia ortodontycznego, jako fazę wstępną, wykonano wybielanie nakładkowe wszystkich zębów. Następnie przeprowadzono planowanie leczenia kompleksowego w 3D. Wykonano modele z gipsu kl IV, a także zarejestrowano relację centralną (CR) i dokonano pomiaru łukiem twarzowym. Wykonano wax-up na modelach oprawionych w artykulator w CR, a potem na jego podstawie mock-up w ustach pacjenta. Nieznaczne zwiększenie pionowego wymiaru zwarcia (VDO) na podstawie badań McAdrewsa 1 spowodowało przesunięcie brzegów siecznych zębów dolnych do tyłu i uzyskanie prawidłowego kontaktu zębów przednich. Zmiana VDO będzie podlegać adaptacji aż do momentu dojścia do poziomu pozostającego w harmonii 2,3 z długością mięśni. Na podstawie analizy na modelach oszlifowano i pobrano wyciski: 37 nakład na powierzchnię żującą, 36 (ząb po leczeniu endodontycznym) pod koronę cerkon; 35, 34, 44, 45 pod licówki połączone z nakładami; 33, 32, 31, 41, 42, 43 pod licówki; 46 korona na implancie; 47 nakład na powierzchnię żującą. Wszystkie uzupełnienia zostały wykonane z materiału e-max i zacementowane na Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent), (Ryc. 10). Ryc. 11 techniką deepitelializacji nabłonka DGG wolnego przeszczepu dziąsła w porównaniu do tradycyjnych starszych technik (envelope technique, trapdoor technique i L-technique). Wytworzono więc płat dzielony na przedsionkowej stronie wyrostka Kolejnym etapem leczenia było wykonanie licówek e-max na zębach 15, 14, 13, 22, 23, 24, 25; koron e-max na zębach 12 i 21 i korony metalowo-porcelanowej na implancie 26. Na obu przyśrodkowych siekaczach wykonano kompozytowe korony tymczasowe. Na implancie 11 korona była zacementowana na indywidualnym łączniku z e- -max wykonanym w oparciu o fabryczną bazę tytanową (Ryc. 10). Następnie: krytyczna ocena równowagi poziomu dziąsła 4 przednich zębów górnych. Zauważalne były 2 nieprawidłowości: spowodowany zanikiem kości na szerokość deicyt tkanek nad planowaną koroną zęba 11 (wgłębienie dziąsła w kształcie litery U nad koroną przy wysokiej linii powoduje cień i wrażenie szarości w tym rejonie, Ryc. 8) oraz recesja dziąsła nad zębem 21 (Ryc. 10). Od dawna udowodnione jest, że przeszczepy bloków kostnych nie zachowują swoich pierwotnych rozmiarów długoterminowo. Techniką z wyboru do likwidacji estetycznych skutków zaników kości jest zatem przeszczep tkanki łącznej. Zucchelli i współpracownicy w swoich badaniach 5 i książce twierdzą, że lepszej jakości CTG możemy uzyskać 2_

5 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 _autor Lek. stom. Michał Szczutkowski ukończył Akademię Medyczną w Łodzi. Specjalizuje się w dziedzinie implantologii, chirurgii periodontologicznej i stomatologii estetycznej. Pracuje w powiększeniu z mikroskopem. Jest członkiem aktywnym PASE, PSSM, ITI. Ukończył programy i cykle kursów szkoleniowych u największych światowych autorytetów zagranicą: Dennis Tarnow, Stephen Chu, Marcus Hurzeler, Otto Zuhr, Fouad Khoury, Pascal Magne, Cobi Landsberg. Jest absolwentem The Dawson Academy USA. Głównym celem w pracy dr. Szczutkowskiego jest harmonia estetyki różowej i białej wykonywanych prac. Kontakt: Aquarius CSE w Bełchatowie nad implantem 11 i umieszczono tam CTG pobrany techniką deepitelializacji nabłonka. Po 4 miesiącach wykonano zabieg pokrycia miejscowej recesji dziąsła nad zębem 21 zmodyikowaną techniką tunelową 6 z autoprzeszczepem tkanki łącznej z podniebienia. Tkankę łączną pobrano techniką koperty. Do stabilizacji i kompresji przeszczepu użyto szwu zwu podwieszającego podwójnie skrzyżowanego pionowego (Ryc. 11 i 12). Po kolejnych 5 miesiącach wykonano ostateczne korony z materiału e-max na obu przyśrodkowych siekaczach (Ryc. 13 i 14). Po ostatecznej ekwilibracji w celu uzyskania zbliżonych kontaktów na wszystkich zębach pacjent jest stabilny zwarciowo, biologicznie i estetycznie obecnie 2 lata od zakończenia leczenia (Ryc )._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 38 2_2015