Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5 Leczenie endodontyczne zębów z kanałami typu C Root canal treatment of C-shaped canals Agnieszka Żęcin 1, Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska 2 Z Zakładu Endodoncji UM w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Piątowska Streszczenie W pracy przedstawiono leczenie endodontyczne czterech drugich zębów trzonowych żuchwy z kanałami typu C. Anomalia ta charakteryzuje się połączeniem dwóch lub trzech ujść kanałowych w jedno wspólne ujście w kształcie litery C, połączeniem kanałów oraz zlaniem zębów. W celu zobrazowania skomplikowanej budowy morfologicznej systemu kanałowego typu C przedstawiono również szlify usuniętego drugiego zęba trzonowego żuchwy. Summary Four cases of root canal treatment of lower second molars with C-shaped canals are presented in the study. This morphological anomaly is characterized by fusion of two or three root canal orifices into one C- -shaped orifice as well as by fusion of root canals and dental roots. In order to illustrate the complicated root canal morphology of C-shaped canals, cuts of an extracted lower second molar are presented in the paper. HASŁA INDEKSOWE: kanały typu C, morfologia systemu kanałowego, leczenie endodontyczne, drugie zęby trzonowe żuchwy KEYWORDS: C-shaped canals, root canal system morphology, endodontic treatment, second mandibular molars Wstęp Sukces leczenia endodontycznego zależy przede wszystkim od prawidłowego chemomechanicznego opracowania oraz szczelnego wypełnienia jamy zęba. Jednym z podstawowych czynników warunkujących powodzenie leczenia endodontycznego, oprócz umiejętności i doświadczenia lekarza, jest dokładna znajomość anatomii zębów i topografii całego systemu kanałowego. Obecnie dzięki udoskonaleniu metod diagnostycznych wykrywa się coraz więcej zębów o nietypowej, odmiennej od opisywanej w podręcznikach, klasycznej budowie anatomicznej. Przyjmuje się, że każdy ząb poddany leczeniu endodontycznemu powinien być oceniany indywidualnie. Różnorodność systemu kanałowego obserwuje się szczególnie w zębach wielokorzeniowych. Przykładem odmiennej budowy morfologicznej kanałów korzeniowych w zębach trzonowych żuchwy są kanały typu C (1). Określenie pochodzi od obrazu, jaki ukazuje się po usunięciu sklepienia komory, w której dnie widoczne jest połączenie dwóch lub trzech ujść kanałowych w jedno wspólne ujście kształtem przypominające literę C. Zdaniem Lösta i Reichenmiller (7) kanały typu-c występują w zębach, w wyni- 302
2005, LVIII, 5 Leczenie zębów z kanałami typu C ku zaburzenia rozwojowego. Zdaniem tych autorów podział przestrzeni endodontycznej na poszczególne kanały korzeniowe odbył się tylko częściowo lub w ogóle się nie dokonał. Kanały typu-c najczęściej obserwuje się w drugich zębach trzonowych żuchwy, a częstość ich występowania jest uzależniona od rasy (3, 10, 11,13, 14). Melton i wsp.(8) sklasyfikowali kanały typu-c w zębach trzonowych żuchwy wyodrębniając 3 ich odmiany: I wszystkie trzy ujścia kanałowe połączone są w jedno wspólne ujście w kształcie litery C, a jeden szeroki kanał biegnie od komory do wierzchołka korzenia, II ujście kanałowe ma kształt średnika (;), gdzie tylko dwa ujścia kanałowe są połączone w kanał C, a zębina wyraźnie oddziela kanał C od trzeciego ujścia kanałowego, III ujście kanałowe w kształcie litery C, z którego odchodzi różna liczba kanałów (dwa, trzy lub więcej). Należy dodać, że kanały typu-c, niezależnie od odmiany, mogą mieć nieregularny przebieg. Często obserwuje się rozgałęzienia kanału głównego, nierzadko również występują połączenia między kanałami (7, 8, 10, 12). Przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego należy w każdym przypadku, przed zabiegiem, dokładnie zanalizować zdjęcie rentgenowskie. W razie wątpliwości powinno się je powtórzyć w innej projekcji i porównać obydwa zdjęcia. Zdaniem Lambrianidisa i wsp. (6) stożkowaty kształt korzenia zęba i niedokładnie widoczne, zamazane dno komory mogą wskazywać na występowanie systemu kanałowego typu-c. Następnym ważnym etapem jest wykonanie prawidłowego dostępu do jamy zęba, aby uwidocznić występujące w dnie ewentualne anomalie. Leczenie endodontyczne zębów wykazujących odchylenia od prawidłowej budowy anatomicznej wymaga wiele uwagi i szczególnej ostrożności. Takie postępowanie pozwoli uniknąć powikłań w czasie zabiegu i osiągnąć ostateczny sukces terapeutyczny. Cel pracy W pracy przedstawiono cztery przypadki leczenia endodontycznego drugich zębów trzonowych żuchwy z kanałami typu-c oraz jeden przypadek obserwowany w zębie usuniętym. Opis przypadków P a c j e n t k a J. K. lat 52 zgłosiła się celem leczenia zachowawczego zęba 37. Ząb nie reagował na bodźce termiczne i mechaniczne oraz na opukiwanie pionowe i poziome. Po usunięciu wypełnienia stwierdzono, że ząb był leczony wcześniej metodą amputacyjną. Po opracowywaniu komory, odnaleziono jedno ujście kanałowe w kształcie litery C oraz pojedynczy kanał korzeniowy biegnący od komory do wierzchołka korzenia zęba I odmiana wg Meltona, (ryc. 1a). Długość roboczą określono metodą dodawania wg Ingla (5). Na zdjęciu radiologicznym (ryc. 1b) zaobserwowano charakterystyczne dla kanałów typu C zlanie korzeni zęba oraz brak zmian w tkankach okołowierzchołkowych (okw). Kanał korzeniowy opracowano narzędziami ręcznymi i maszynowymi ProFile (Maillefer, Szwajcaria) metodą crown-down do rozmiaru MAF nr 60. Płukano go obficie 2,5% podchlorynem sodu, warstwę mazistą usunięto 15% EDTA. Jako ostatni płyn płuczący zastosowano fizjologiczny roztwór soli. Kanał korzeniowy wypełniono metodą termoplastycznej kondensacji gutaperki z uszczelniaczem AH Plus (Kerr, USA). Na zdjęciu rentgenowskim wykonanym bezpośrednio po wypełnieniu stwierdzono niewielki pęcherzyk powietrza w 1/3 przywierzchołkowej części korzenia zęba (ryc. 1c). Wypełnienie kanałowe usunięto, a kanał wypełniono ponownie tą samą techniką do połowy długości korzenia (ryc. 1d). Przykoronową część kanału pozostawiono niewypełnioną, ponieważ ząb zakwalifikowano do odbudowy protetycznej. P a c j e n t k a M. K. lat 21 została skierowana celem leczenia endodontycznego zęba 47. Wcześniej w prywatnym gabinecie stoma- 303
A. Żęcin, E. Bołtacz-Rzepkowska Czas. Stomat., Ryc. 1. Pacjentka J. K.; a dno komory zęba 37 w mikroskopie endodontycznym, b ustalenie długości roboczej metodą dodawania wg Ingla, c rtg po wypełnieniu kanałów (widoczny pęcherzyk powietrza w 1/3 przywierzchołkowej części korzenia), d rtg po ponownym wypełnieniu kanału. tologicznym usunięto nieszczelne wypełnienie z ubytku i komory zęba, a próba opracowania kanałów korzeniowych zakończyła się krwawieniem. Ze względu na trudne do zatamowania krwawienie lekarz prowadzący zaopatrzył komorę opatrunkiem i skierował pacjentkę do Instytutu Stomatologii. W chwili zgłoszenia pacjentka nadal nie odczuwała dolegliwości bólowych, a ząb nie reagował na opukiwanie pionowe i poziome. Na zdjęciu radiologicznym stwierdzono zlanie korzeni bliższego i dalszego oraz rozległe przejaśnienie w okolicy wierzchołka korzenia zęba (ryc. 2a). Po usunięciu wypełnienia tymczasowego i opracowaniu komory stwierdzono (ryc. 2b) obecność okrągłego ujścia kanału bliższego językowego oraz drugiego ujścia kanałowego w kształcie litery C łączącego kanał dalszy z bliższym przedsionkowym (odmiana II wg Meltona). Długość roboczą określono na podstawie zdjęcia rtg metodą dodawania wg Ingla (5). Kanały korzeniowe opracowano narzędziami ręcznymi metodą tradycyjną: kanał bliższy językowy do rozmiaru MAF nr 60, a kanał C, w którym stwierdzono dwa otwory wierzchołkowe, każdy do rozmiaru MAF nr 70. Ze względu na obecność bardzo szerokich otworów wierzchołkowych kanały korzeniowe wypełniono wodorotlenkiem wapnia wymieniając preparat co 2 miesiące. Po sześciu miesiącach kanały wypełniono ostatecznie: kanał bliższy językowy metodą kondensacji bocznej gutaperki, a kanał w kształcie litery C metodą kombinowaną. W pierwszej fazie dopasowano dwa ćwieki główne na ustaloną długość roboczą. Następnie odcięto 4 mm tych ćwieków i umieszczono je za pomocą pluggerów w przywierzchołkowej części kanału blokując otwór wierzchołkowy. Pozostałą część kanału wypełniono metodą termoplastycznej kondensacji gutaperki i z użyciem ręcznych pluggerów (ryc. 2c). Wykonano zdjęcie rtg bezpośrednio po wypełnieniu kanałów (ryc. 2d). Badanie radiologiczne po 2 latach wykazało wygojenie się zmian w tkankach okw (ryc. 2e). 304
2005, LVIII, 5 Leczenie zębów z kanałami typu C Ryc. 2. Pacjentka M. K.; a rtg zęba 47 przed leczeniem, b dno komory po opracowaniu kanałów korzeniowych, c dno komory po wypełnieniu kanałów korzeniowych, d rtg zęba 47 po wypełnieniu kanałów korzeniowych, e kontrola radiologiczna po 2 latach. P a c j e n t R. T. lat 58 zgłosił się z bólem zęba 37 nasilającym się głównie podczas nagryzania. Analiza karty pacjenta wykazała, że ząb był leczony przed sześcioma miesiącami z powodu pulpopatii nieodwracalnej. Na wykonanym wówczas diagnostycznym zdjęciu rtg (ryc. 3a) można było zauważyć zlanie korzeni bliższego i dalszego oraz zamazanie dna komory. Nie zaznaczono jednak w dokumentacji występowania nieprawidłowości w budowie morfologicznej zęba. W karcie odnotowano długość roboczą trzech kanałów, którą określono metodą dodawania wg Ingla (5). Kanały opracowano chemomechanicznie metodą tradycyjną do rozmiaru MAF nr 40 i wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno z zastosowaniem pasty uszczelniającej AH 26. Po upływie sześciu miesięcy od wypełnienia kanałów wystąpiły dolegliwości bólowe ze strony leczonego zęba. Wykonano zdjęcie rtg, na którym stwierdzono prawidłowe wypełnienie kanałów korzeniowych, około 1,5 mm od wierzchołka radiologicznego zęba oraz obecność zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych (ryc. 3b). 305
A. Żęcin, E. Bołtacz-Rzepkowska Czas. Stomat., Ryc. 3. Pacjent R. T.; a rtg zęba 37, b rtg 0,5 roku po pierwotnym wypełnieniu kanałów c dno komory po usunięciu wcześniejszego wypełnienia i powtórnym opracowaniu kanałów, d dno komory po wypełnieniu kanałów korzeniowych, e rtg zęba 37 po wypełnieniu kanałów korzeniowych. Ze względu na utrzymujące się dolegliwości subiektywne i obecność zmian patologicznych w okolicy okw zdecydowano się na retrospekcję jamy zęba. Po usunięciu wypełnienia z ubytku, stworzeniu dobrego dostępu do jamy zęba i usunięciu cementu z komory stwierdzono obecność okrągłego ujścia kanałowego od strony językowej oraz wspólnego ujścia w kształcie litery C (ryc. 3c), łączącego kanał dalszy z kanałem bliższym przedsionkowym (odmiana II wg Meltona). System kanałowy opracowano narzędziami maszynowymi typu ProFile stosując w trakcie opracowania obfite płukanie 2,5% podchlorynem sodu. Użycie mikroskopu endodontycznego podczas powtórnego leczenia endodontycznego tego zęba okazało się niezwykle przydatne. Umożliwiło dokładne usunięcie wypełnienia z jamy zęba oraz pozwoliło na ocenę skomplikowanej budowy morfologicznej systemu kanałowego. W tym przypadku stwierdzono bowiem obecność czterech głównych kanałów korzeniowych: kanał bliższy językowy z oddzielnym ujściem oraz trzy kanały korzeniowe ze wspólnym ujściem w 306
2005, LVIII, 5 Leczenie zębów z kanałami typu C Ryc. 4. Pacjent K. S.; a rtg zęba 37 przed leczeniem, b rtg po wypełnieniu kanałów, c rtg kontrolne po 2 latach. kształcie litery C i trzema oddzielnymi otworami wierzchołkowymi. Po opracowaniu kanały wypełniono opisaną wcześniej metodą kombinowaną (ryc. 3d, 3e). P a c j e n t K. S. lat 30 zgłosił się z bólem samoistnym w okolicy zęba 37, który nasilał się od kilku dni. Badaniem klinicznym stwierdzono próchnicę pierwotną na powierzchni stycznej bliższej oraz ubytek na powierzchni stycznej dalszej z częściowo zachowanym podkładem. Badanie żywotności miazgi wykazało słabą reakcję na chlorek etylu i na nawiercanie. Stwierdzono nieznaczną reakcję bólową na opukiwanie pionowe i poziome. Analiza zdjęcia rtg (ryc.4a) wykazała zlanie kanału bliższego i dalszego oraz zamazanie dna komory. Nie stwierdzono zmian zapalnych w okolicy okołowierzchołkowych zęba 37. Po usunięciu zębiny próchnicowej i wypełnieniu ubytków, wykonano trepanację jamy zęba i otwarto komorę bez konieczności podania znieczulenia. Miazgę korzeniową znieczulono domiazgowo 4% artikainą. Po opracowaniu komory stwierdzono w dnie jedno wspólne ujście kanałowe w kształcie litery C. We wspólnym ujściu odnaleziono cztery łączące się pomiędzy sobą kanały zakończone oddzielnymi otworami wierzchołkowymi(iii odmiana wg Meltona). Długość roboczą określono za pomocą endometru Root-ZX (Morita, Japonia). Kanały opracowano narzędziami ręcznymi metodą step-back do rozmiaru MAF 40. Po chemomechanicznym opracowaniu systemu kanałowego leczenie odroczono umieszczając w komorze opatrunek, a ubytek wypełniono cementem tlenkowo-cynkowo-eugenolowym. Dolegliwości ustąpiły w ciągu kilku kolejnych dni. Na następnej wizycie, po ośmiu dniach, kanały wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z zastosowaniem uszczelniacza AH Plus. Zdjęcie rentgenowskie potwierdziło prawidłowe wypełnienie kanałów korzeniowych (ryc. 4b) Radiogram wykonany po 2 latach nie wykazał zmian chorobowych w okolicy wierzchołka korzenia zęba (ryc. 4c). W trakcie zajęć przedklinicznych z zakresu 307
A. Żęcin, E. Bołtacz-Rzepkowska Czas. Stomat., Ryc. 5. Usunięty ząb trzonowy dolny.; a widok zęba od strony językowej, b dno komory, c rtg zęba z narzędziami w kanałach korzeniowych, d, e kolejne poprzeczne przekroje zęba, f przekrój podłużny 1/3 przywierzchołkowej części korzenia. Widoczne dwa narzędzia kanałowe umieszczone w dwóch kanałach zbiegających się w jednym otworze anatomicznym. Trzecie narzędzie wprowadzone od strony wierzchołka korzenia zęba do części kanału niedostępnej od strony komory. endodoncji natrafiono na drugi ząb trzonowy żuchwy przypominający wyglądem opisywaną powyżej anomalię. Po trepanacji i opracowaniu komory stwierdzono obecność ujścia kanałowego w kształcie litery C (III odmiana wg Meltona). Po usunięciu zęba z gipsowego modelu szczęki, obejrzano go w mikroskopie endodontycznym (ryc 5a, 5b). Wykonano zdjęcie rentgenowskie z czterema narzędziami w kanałach korzeniowych (ryc. 5c) oraz przekroje poprzeczne korzenia (ryc. 5d, 5e). Przekrój podłużny 1/3 przywierzchołkowej części korzenia zęba z trzema otworami anatomicznymi, z których jeden nie był dostępny dla narzędzi endodontycznych przed wykonaniem przekrojów ilustruje ryc. 5f. Potwierdza to złożoność budowy anatomicznej i morfologicznej drugich zębów trzonowych żuchwy z kanałami typu C. 308
2005, LVIII, 5 Leczenie zębów z kanałami typu C Dyskusja Kanały typu-c spotyka się głównie w drugich zębach trzonowych żuchwy. Stanowią one jedno z odchyleń od klasycznej topografii systemu kanałowego obserwowanego w tych zębach. Są one jednak na tyle charakterystyczne, że zdaniem Lösta i Reichenmiller (7) zasługują na wyodrębnienie jako jedna z odmian budowy morfologicznej tych zębów. Prawidłowe opracowanie i szczelne wypełnienie całego systemu kanałowego typu-c nie jest łatwe ze względu na często występujące w tych przypadkach odgałęzienia kanału głównego lub połączenia pomiędzy kanałami. Niektórzy autorzy (2) są zdania, że zastosowanie ultradźwięków może ułatwić opracowanie niedostępnych obszarów systemu kanałowego. Polecanymi metodami wypełniania tych kanałów są technika kondensacji bocznej na zimno i na ciepło. Klinicyści (4, 7, 12) preferują jednak metody termoplastyczne, które pozwalają na wypełnienie całej jamy zęba, często nawet wraz z nie opracowanymi przestrzeniami. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie wykonane po wypełnieniu kanałów typu-c nie zawsze bywa w pełni zadowalające. Zdaniem Petersa (9) wynika to z faktu, że w kanałach tych należy wypełnić znaczną, ale w wielu miejscach bardzo wąską przestrzeń. W szerokim świetle kanału wypełnienie ma dobry kontrast i jest w pełni satysfakcjonujące, natomiast w przewężeniach ilość materiału jest niewielka dając zdecydowanie słabszy kontrast. Stwarza to wrażenie niehomogenności wypełnienia, co wcale nie musi oznaczać, że kanały zostały wypełnione nieprawidłowo. Autorzy niemieccy (7) podkreślają, że w tych przypadkach świadomość starannego wypełnienia jamy zęba oraz brak chorobowych objawów klinicznych i radiologicznych pozwalają uznać leczenie za skuteczne. Wykorzystanie nowoczesnych technologii stosowanych w stomatologii znacznie ułatwia diagnostykę i planowanie oraz leczenie zębów o nietypowej budowie morfologicznej. Pismiennictwo 1. Cooke H. G., Cox F. L.: C-shaped canal confi guration in mandibular molars. J. Am. Dent. Assoc., 1979, 99, 836-839. 2. Gutmann J. L., Dumsha T. C., Lovdahl P. E., Hovland E. J.: Problem Solving in Endodontics. Mosby, St. Louis, Baltimore. 3. Haddad G. Y., Nehme W. B., Ounsi H. F.: Diagnosis, classification, and frequency of C-shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese population. J. Endod., 1999, 25, 268-271. 4. Hülsman M., Schäfers F.: Anatomische Varianten bei Unterkiefermolaren. Endodontie, 1996, 5, 263- -276. 5. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. 5 th Edition BC Decker Inc. Hamilton, London 2002. 6. Lambrianidis T., Lyroudia K., Pandelidou O., Nicolaou A.: Evaluation of periapical radiographs in the recognition of C-shaped mandibular second molars. Inter. Endod. J., 2001, 34, 458-462. 7. Löst C., Reichenmiller K.: Unterkiefermolaren mit C-förmiger Wurzelkanalkonfiguration. Endodontie, 1996, 5, 227-237. 8. Melton D. C., Krell K. V., Fuller M. W.: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars. J. Endod., 1991, 17, 384-388. 9. Peters L. B.: Präparation der edodontischen Zugangskavität und Darstellung der Kanäle. Teil IV: Untere molaren. Endodontie, 1992, 1, 291-300. 10. Ricucci D., Pascon E. A., Langeland K.: Long-term follow-up on C-shaped mandibular molars. J.Endod., 1996, 22, 185-187. 11. Sutalo J., Simeon P., Tarle Z., Priskalo K., Pevalek J., Stanicic T., Udovicic M.: C -shaped canal configuration of mandibular second permanent molar. Coll. Antropol., 1998, 22, 179-186. 12. Walid N.: The use of two pluggers for the obturation of an uncommon C-shaped canal. J. Endod., 2000, 26, 422-424. 13. Weine F. S.: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. Members of the Arizona Endodontic Association. J. Endod., 1998, 24, 372-375. 14. Yang Z. P., Yang Z. F., Lin Y. L.: C-shaped root canals in mandibular second molars in Chinese population. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, 160-163. Otrzymano: dnia 21.I.2005 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. 309