PROBLEM ENDODONTYCZNY ZŁAMANE NARZĘDZIE W KANALE

Transkrypt

1 PROBLEM ENDODONTYCZNY ZŁAMANE NARZĘDZIE W KANALE Lekarze stomatolodzy bardzo często stają przed problemem złamanego narzędzia kanałowego. Jeszcze do niedawna, zanim w leczeniu endodontycznym zaczęto wykorzystywać mikroskopy stomatologiczne i odpowiednie instrumentarium, udane usunięcia złamanych narzędzi stanowiły niewielki odsetek podejmowanych prób. Niestety praca w ciemno skutkowała wytworzeniem fałszywych kanałów oraz powstaniem perforacji. Jeżeli do złamania dochodziło w ostatniej fazie opracowania kanału, a złamanie następowało w otworze fizjologicznym przy braku obecności zmian okołowierzchołkowych, dopuszczalnym było pozostawienie takiego narzędzia a kanał wypełniano oraz okresowo wykonywano badanie radiologiczne. W sytuacji towarzyszących zmian OKW, wysięku przy braku możliwości usunięcia narzędzia niezbędnym może być jest zabieg chirurgiczny ( resekcja, radektomia, hemisekcja ). Pamiętać należy, iż o fakcie zaistniałego złamania każdorazowo pacjent powinien być poinformowany. Z obserwacji kierowanych do autora przypadków wynika, że zdecydowana większość pacjentów jest świadoma zaistniałego powikłania, jednakże zdarzają się pacjenci kierowani do usunięcia zaistniałej niedrożności. Postępowanie takie stawia operatora w niezwykle trudnej sytuacji i o ile sam fakt złamania narzędzia można traktować jako powikłanie o tyle niepoinformowanie o tym pacjenta jest już błędem. Spory odsetek znalezionych w kanałach narzędzi stanowi przypadkowe ich odnalezienie w trakcie przygotowywania pacjenta do uzupełnień protetycznych, konieczności powtórnego wykonania leczenia endodontycznego z powodu dolegliwości bólowych, jak również analizy okresowych, przeglądowych zdjęć panoramicznych. Tutaj dominują złamane igły lentulo tkwiące w materiale wypełniającym kanał zęba. A komuż to się nie przytrafiło? Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Do złamania narzędzia w kanale może dojść na różnych etapach pracy. Zdarza się to już na etapie sprawdzania drożności, opracowania, jak i wypełniania światła kanału. Przyczyną jest zwykle błąd człowieka, nieprzestrzeganie właściwych procedur leczenia endodontycznego, praca na sucho, zły dobór narzędzi, używanie nadmiernej siły oraz zmęczenie materiału narzędzi spowodowane wielokrotnym ich używaniem. Aby zminimalizować ryzyko tego powikłania konieczne jest przestrzegania pewnych podstawowych procedur oraz stosować odpowiedni sprzęt i narzędzia. Tak więc leczenie endodontyczne należy rozpocząć od wykonania zdjęcia RTG. Pozwala ono wstępnie poznać topografię ujścia komorowego co jest o tyle istotne, że juz na tym etapie można poznać w jaki sposób uzyskać płynne dojście do 1/3-2/3 części kanału. Zdarza się, że niewłaściwe opracowanie ujścia komorowego w najlepszym przypadku spowoduje złamanie narzędzia już na tym poziomie ale też, co gorsze, mimo pozornie płynnej pracy narzędzia skutkować może złamaniem w 1/3 przywierzchołkowej jego części. Nawet pobieżna analiza zdjęcia RTG uwidacznia stopień zakrzywienia korzeni. Pamiętać jednak należy, że zdjęcie RTG jest zdjęciem dwuwymiarowym więc kierunek zakrzywienia kanału obserwowany na zdjęciu nie musi dokładnie odpowiadać rzeczywistemu jego przebiegowi. Dokładna analiza zdjęć, szczególnie cyfrowych, dzięki ich dużej rozdzielczości oraz możliwościom programów komputerowych służących ich obróbce ( powiększenie, korekcja gamma, przekształcenie negatyw pozytyw, czy wprowadzenie barwnych filtrów ) sygnalizować może istnienie potencjalnych trudności w dalszym leczeniu wąskie zakrzywione kanały, nietypowo rozwidlający się przebieg kanału, czy np. obecność zębiniaków. Wszystkie te sygnały i informacje powinny zmusić leczącego do zachowania maksymalnej ostrożności.

2 Tak więc rozpocząć należy od szerokiego i prostego opracowania ujścia komorowego kanału korzeniowego. Każda praca w kanale bezwzględnie wymaga użycia środków nadających narzędziom odpowiedni poślizg ( lubrikantów ), jak również środków chelatujących ( EDTA ). Opracowanie kanału techniką crown down przy pomocy narzędzi rotacyjnych o zmiennym rozszerzeniu pozwala na uzyskanie konicznego jego kształ tu oraz wymusza szerokie opracowywanie części przykomorowej. Kolejne narzędzia w tej technice wprowadzane są na dalsze ok. 3-5 mm Uzyskanie takiego kształtu pozwala na dokładne wypłukiwanie ( NaOCl ) zawartości kanału i opiłków skrawanej zębiny. Płukanie takie wykonuje się obficie po każdej zmianie narzędzia. Zapobiega to zaczopowaniu światła kanału oraz zaklinowaniu w nim narzędzia najprostszej drogi do złamania. Stosowanie mikromotorów endodontycznych z regulowanym momentem obrotowym i autorewersem w pewien sposób ogranicza, acz nie eliminuje całkowicie możliwość takiego zaklinowania. Dalsze opracowywanie uzależnione jest od topografii kanału. Jeżeli mamy do czynienia z kanałem prostym, szerokim można, zachowując oczywiście pewną ostrożność opracowywać go maszynowo na całej długości roboczej. Jeżeli jednak występuje krzywizna, kanał jest wąski, długi, praca narzędziami maszynowymi staje się bardzo ryzykowna. W takich przypadkach opracowanie 1/3 przywierzchołkowej części kanału powinno być wykonane narzędziami palcowymi. Celem uniknięcia złamania należy zwrócić szczególną uwagę na używane narzędzia pamiętając, że doskonałe skądinąd narzędzia NiTi nie wykazują często widocznych śladów zużycia. Stosować tu należy zalecenia producenta co do krotności ich użycia. Pomocne jest w tym przypadku korzystanie z boksów endodontycznych z oznaczeniem ile razy dane narzędzie było w użyciu. W sytuacji pracy w tzw. trudnych kanałach krotność ta powinna być odpowiednio zmniejszona. Ta pozorna rozrzutność pozwoli zaoszczędzić kosztownego i czasochłonnego zabiegu usunięcia potencjalnych złamań. Większym problemem od usunięcia narzędzia służącemu udrożnieniu czy opracowaniu kanału jest usuwanie igieł lentulo zwykle tkwiących w paście lub cemencie użytym do jego wypełnienia. Wypełnianie systemu kanałów korzeniowych kondensacją boczną lub pionową eliminuje ryzyko tego typu powikłań. TECHNIKA USUWANIA NARZĘDZI W dobie stomatologii mikroskopowej usuwanie złamanych narzędzi w ciemno powinno odejść do lamusa, a wszelkie tego typu próby zakończone niepowodzeniem w sposób doskonały utrudnią dalszą potencjalną pracę endodonty. Tak więc niezbędne minimalne instrumentarium do tego typu zabiegów obejmuje; RTG lub RVG Mikroskop stomatologiczny Zestaw diamentowych endodontycznych końcówek ultradźwiękowych pilniki ultradźwiękowe trepany, ekstraktory, igły. W zasadzie nie ma jednego niezawodnego sposobu pozbycia się złamanego narzędzia. Wiele zależy od miejsca złamania, rodzaju złamanego narzędzia, doświadczenia operatora i co chyba najważniejsze jego inwencji własnej i pomysłowości ( ilu endodontów tyle patentów ). Można chyba śmiało powiedzieć, że w tym przypadku to cel uświęca środki. Niestety praca ta wymaga czasu i cierpliwości. Ogólna zasadą jest uzyskanie prostej drogi do narzędzia. Poszerzenie odcinka kanału do narzędzia wykonać można ultradźwiękami lub np. odpowiednio zmodyfikowaną igłą Gates. Dzięki temu możliwa będzie praca kolejnymi narzędziami z równoczesną kontrolą wzroku. W kanałach prostych po uzyskaniu dobrej widoczności złamanego narzędzia należy, pracując narzędziami ultradźwiękowymi lub trepanami usunąć zębinę wokół złamanego narzędzia. Po odsłonięciu

3 znacznej jego części, stwierdzając jego ruchomość można zastosować ekstraktory, ultradźwięki lub odpowiednio zmodyfikowaną i dopasowaną igłę iniekcyjną i chemoutwardzalny materiał wypełnieniowy. W przypadku szczególnie długich narzędzi tkwiących poza krzywizną kanału koniecznym będzie wytworzenie łoża po którym narzędzie to będzie miało miejsce na wysunięcie się. Czynnościom tym jak zawsze w endodoncji towarzyszy bardzo obfite płukanie kanału z równoczesną aktywacją UD. Prace te należy wykonywać szczególnie dokładnie i precyzyjnie gdyż nawet z pozoru łatwy przypadek skutkować bowiem może dalszym przesunięciem narzędzia w głąb kanału co przedstawię w prezentacji własnych przypadków. Inny problem jak pisałem wcześniej stwarzają złamane igły lentulo. Tkwiąc w materiale wypełniającym kanał korzeniowy np. w twardniejącym cemencie wymuszają mozolne jego usuwanie, niekiedy, z uwagi na ryzyko perforacji wręcz niemożliwe w kanałach mocno zakrzywionych. Tkwiąc w nietwardniejących pastach np. Endomethasone usunięcie ich staje się łatwiejsze. Niestety z uwagi na dużą sprężystość tych narzędzi, używając ultradźwięków dochodzi do wprowadzenia ich w wibracje co często powoduje złamanie i konieczność wyjmowania na raty. Sytuacji tej sprzyja też fakt, iż w przypadku niedokładnego wypełnienia igła ta tkwiąc luźno w kanale ulegać może znacznej korozji co szczególnie przyczynia się do jej łamliwości. Przy usuwaniu igieł lentulo można się wspomóc np. pilnikami Hoedstrema czy kolejną igłą lentulo wkręconą w poprzednią. Czynność tę należy jednak wykonywać ze szczególną ostrożnością aby uniknąć konieczności usuwania dwóch igieł. Dużym wyzwaniem dla endodonty obarczonym pewnym ryzykiem jest usuwanie złamanych narzędzi przechodzących poza otwór wierzchołkowy. Zwykle narzędzia takie są mocno zaklinowane w otworze fizjologicznym, a wprowadzenie ich w drgania niesie za sobą ryzyko złamania w tym właśnie miejscu lub dalszego przepchnięcia do tkanek okołowierzchołkowych. Jednakże praca w dużym powiększeniu, z dobrą widocznością tej okolicy oraz zachowanie szczególnej uwagi umożliwia pozbycie się i takich intruzów. PREZENTACJA PRZYPADKÓW NARZĘDZIA PRZECHODZĄCE POZA OTWÓR WIERZCHOŁKOWY PRZYPADEK I Pacjent B.Z. Lat 46 ząb 22 skierowany celem usunięcia złamanego narzędzia. Znajomość długości roboczej jest jednym z podstawowych warunków właściwego opracowania i wypełnienia kanału. W przypadku niedokładnego lub wręcz braku jej oznaczenia dojść może do pracy poza wierzchołkiem czego skutkiem jest zaklinowanie narzędzia w otworze fizjologicznym a dalsza praca z użyciem zbyt dużej siły doprowadza do jego złamania ( fot.1 ). Narzędzie usunięto ( fot.2 ) kanał wypełniono; AH plus, System B, Obtura ( fot 3 ). fot.1 fot.2

4 fot.3 PRZYPADEK II Pacjent B.G. lat 20 ząb 47 skierowany do usunięcia złamanego narzędzia rotacyjnego. O ile w kanałach prostych i szerokich praca narzędziami maszynowymi na całej długości roboczej jest stosunkowo bezpieczna o tyle w kanałach zakrzywionych i wąskich stwarza duże ryzyko złamania. Niezwykle ważnym jest również używanie mikromotorów z właściwie ustawionym momentem obrotowym. Jednakże w kanałach zakrzywionych opracowanie części przywierzchołkowej powinno odbywać się stalowymi odpowiednio dogiętymi narzędziami palcowymi. Z analizy zdjęcia ( fot.4 ) wynika, że praca odbywała się bez znajomości długości roboczej. Biorąc pod uwagę; stosunek części narzędzia tkwiącej w kanale korzeniowym do części poza wierzchołkiem, trudności w wytworzeniu odpowiedniego łoża do jego wysunięcia oraz bliskiego sąsiedztwa kanału żuchwy i braku możliwości bezpośredniej obserwacji obszaru zabiegu na całej jego długości, podjęto decyzję o resekcji wierzchołka korzenia. Kanał przygotowano do resekcji ( fot.5 ). fot.4 fot.5 PRZYPADEK III Pacjent K.M. Lat 43 ząb 26 skierowana do usunięcia złamanej igły lentulo. Szczególną trudność w usuwaniu sprawiają złamane igły lentulo. Charakteryzują się one dużą sprężystością co znakomicie utrudnia wybicie ich UD, a ich budowa sprzyja skutecznemu wkręceniu się w otwór wierzchołkowy. W prezentowanym przypadku igła penetruje okolicę pozawierzchołkową ( fot. 6 ). Pomimo całkowitego jej odsłonięcia i doskonałej widoczności na całej długości roboczej koniecznym było rozkalibrowanie otworu wierzchołkowego. Igłą usunięto ( fot. 7 ), kanał przygotowany do wypełnienia Pro Root MTA.

5 fot.6 fot.7 NARZĘDZIA ZŁAMANE W TRAKCIE WYPEŁNIANIA KANAŁU PRZYPADEK I Pacjent F.E. lat 41 ząb 25 skierowana celem przygotowania do wykonania wkładu koronowo korzeniowego. Wielokrotnie do wykrycia złamanych narzędzi dochodzi przypadkowo w trakcie przygotowywania pacjenta do odbudowy protetycznej. Są to często zęby przeleczone kanałowo z tkwiącą w materiale wypełnieniowym igłą lentulo. W opisywanym przypadku ząb wypełniony był endomethasonem ( fot. 8 ). Po uzyskaniu dojścia do złamanego narzędzia, któremu jak zawsze towarzyszy obfite płukanie, igłę usunięto przy pomocy wkręconego pilnika Hedstroema. Kanał wypełniono; AH plus, System B, Obtura ( fot. 9). fot.8 fot.9 PRZYPADEK II Pacjent S.D. lat 28 ząb 21 skierowany z powodu okresowych dolegliwości bólowych. Stosowany dawniej do wypełniania kanałów korzeniowych cement fosforanowy jest szczególnie niewdzięcznym materiałem w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego. Zdarza się iż odnaleźć w nim można złamaną igłę lentulo ( fot. 10 ). Występuje wówczas podwójna trudność; udrożnienia kanału i usunięcia złamanego narzędzia. Opisane wyżej procedury pozwalają jednak na pozbycie się intruza i właściwe przeleczenie przewodu korzeniowego. Wypełnienie AH plus, System B, Obtura ( fot. 11 )

6 fot.10 fot.11 PRZYPADEK III Pacjentka K.I. lat 38 ząb 24 skierowana do usunięcia igły lentulo. Zdarzają się przypadki wieloletniej obecności w kanale igły lentulo bez śladu materiału wypełnieniowego ( fot. 12 ). Usunięcie takiego narzędzia, z uwagi na korozję materiału często następuje w częściach. W trakcie usuwania dojść może również do przepchnięcia narzędzia do dalszej części przewodu ( fot. 13 ). Opróżnienie kanału pozwala na właściwe jego wypełnienie. AH plus, System B, Obtura ( fot 14 ) fot. 12 fot.13 fot 14 NARZĘDZIA ZŁAMANE W TRAKCIE OPRACOWYWANIA KANAŁÓW PRZYPADEK I Pacjent S.S. lat 40 ząb 33 skierowana na usunięcie złamanego narzędzia rotacyjnego. Niekiedy z pozoru łatwe przypadki nieoczekiwanie stwarzają zaskakujące problemy ( fot. 15 ). W prezentowanym przypadku w rakcie t usuwania narzędzia doszło do znacznego dowierzchołkowego przesunięcia ( fot. 16 ). Z uwagi na jego silne zaklinowanie dostęp uzyskano przez znaczne poszerzenie światła kanału. Narzędzie usunięto. Wypełnienie AH Plus, System B, Obtura ( fot. 17 )

7 fot.15 fot.16 fot.17 PRZYPADEK II Pacjent L.K. lat 35 ząb 24 skierowana celem usunięcia złamanego narzędzia. Współczesna endodoncja, dzięki zastosowaniu w leczeniu mikroskopu pozwala usunąć nawet niewielkie fragmenty narzędzi umiejscowione w okolicy przywierzchołkowej ( fot.19 ). Bez tego niemożliwym byłoby uzyskanie drożności kanału, jego opracowanie i szczelne wypełnienie. A tylko takie postępowanie stwarza pomyślne rokowanie dla zęba z obecnymi zmianami okołowierzchołkowymi ( fot.20 ). fot.19 fot.20 PODSUMOWANIE Jednym z celów działania endodonty jest takie opracowanie kanału korzeniowego, które umożliwi jego dokładne i szczelne wypełnienie na całej długości roboczej. Niejednokrotnie jest to możliwe dopiero po usunięciu ciał obcych z przewodu korzeniowego. Są to zwykle złamane narzędzia kanałowe, choć autorowi zdarzało się wyciągać złamane igły krawieckie, szpilki, zapałki czy nawet igiełki z bożonarodzeniowej choinki, będące skutkiem zalecenia oczyszczania ubytku próchnicowego umożliwiającym swobodne ujście zgorzelinowej treści kanałowej w przebiegu tzw. leczenia otwartego (?!). Endodoncja współczesna dzięki wprowadzeniu do leczenia mikroskopów stomatologicznych

8 umożliwia usuwania ciał obcych z przewodu korzeniowego. Zmienia się również początkowo sceptyczne nastawienie lekarzy ogólnie praktykujących obserwujących sukcesy leczenia endodontycznego. Dopiero właściwe przygotowanie kanału stwarza warunki do eliminacji dolegliwości bólowych, wygojenia się zmian okołowierzchołkowych, czy przygotowania solidnego filaru protetycznego. Tak więc ilość zębów traconych z powodu powikłań endodontycznych systematycznie ulega znacznej redukcji z czego zdają sobie również sprawę coraz bardziej świadomi pacjenci.. lek. stom. Ireneusz Kołodziejczyk Członek Polskiego Towarzystwa Endodontycznego Członek Polskiego Stowarzyszenia Stomatologii Mikroskopowej Praktyka Prywatna - Rzeszów