Część 2 Cena Wartość Stawka Wartość jedn. netto podatku podatku Wartość Nazwa Nr Lp. Przedmiot zamówienia j.m. Ilość netto (PLN) Vat Vat brutto producenta katalogowy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Papier do EKG Multicard E30, 100x50 z nadrukiem rolka 10 Papier do EKG Multicard E330, 110x50 z nadrukiem rolka 3000 Papier do aparatu EKG typu Hewelt Packard M 1709 A bloczek 150 Papier do EKG typu DEC 631, 149mm x140 mm x200 ilość składanek, kratka termiczna bloczek 60 Papier do EKG typu Hellige 22616605, 210mm x 295 mm x 150 ilość składanek, kratka bloczek 60 Papier do EKG Marquette 9402-021, 210 mm x 275 mm x 300 ilość składanek, kratka termiczna bloczek 180 Papier do printera Mitsubishi K61B * rolka 180 Papier do EKG do aparatu Cardiette AR 600 60x15 rolka 240 Papier do EKG BTL Cardio Termo 25x12 MN Siatka 60/K Aspel Biomet rolka 144
Papier do printera Mitsubishi K65HM * 10. 11. 12. 13. 14. 15. Papier termoczuły do videoprintera Sony UPP 210 SE * Papier do EKG MAC 1200 Hellige 226 21/30 Papier termoczuły do rejestratora Audiostar 110x30 Papier termoczuły do rejestratora Audiostar 57 mm x 30 m Papier do KTG Sonicard Oxford 143x150x300 Papier do EKG Cardiovit AT 2210/280 rolka 360 rolka 24 bloczek 60 rolka 12 rolka 360 bloczek 240 16. Papier do EKG Midicard bloczek 12 17. 18. 19. 20. Papier do aparatu Vega pakowany po 1000 sztuk, 450mm x 300 mm x 1000 ilość składanek, liniowy Papier do defibrylatora Zoll M-Series Recorder P/N, 90 mm x 100 mm x 200 ilość składanek, kratka Papier do impedancji, 57mm x 110 m, papier metalizowany rolka 12 pudełko 12 bloczek 24 rolka 6
Papier Audiostar 114X60 21. Papier do refraktometru 60x20 rolka 10 22. Papier do USG Sony 110S 110x20 * rolka 10 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Papier do EKG do defibrylatora Life Pak 110 mm Papier do KTG Hawelt Packard M 1911 A Papier do EKG CARDIETTE,134mm x 100 mm x 300 ilość składanek, kratka Papier do EKG CARDIETTE, 160 mm x 30 m, kratka Papier do Aparatu KTG model BFM-800 110 mm x 120mm x 200 ilość składanek, kratka Papier do drukarki Mitshubishi CK 700 Color Video-Coby Procesor model C P 910 E * Papier do drukarki Mitshubishi CK 700 S4P model CP 700 E * rolka 10 bloczek 10 bloczek 240 bloczek 5 rolka 10 bloczek 180 papier+fo lia 10 papier+fo lia 10 31. Papier Biotronik, 110 mm x 120 mm x 400 ilość składanek, gładki bloczek 30
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Papier Kontroler ST - JUDE, 210 mm x 145 mm x 250 ilość składanek, gładki bloczek 5 Papier Kontroler Medtronik, 110 mm x 150 mm x 300 ilość składanek, gładki bloczek 50 Taśma do drukarki do aparatu LORADM- III, 100 mm x 50 mm x 900 szt. op. 15 Papier do EKG typ MORTARA ELI 150, 108 mm X 140 mm x 200 składanek bloczek 120 Papier do EKG typ MORTARA ELI 350, 210 mm x 300 mm x 250 składanek bloczek 120 Papier do EKG ASCARD "R" 112 mm x 25 m rolka 144 Papier do EKG typ MORTARA ELI 250, 215 mm x 300 mm x 250 składanek, termiczny bloczek 120 Razem Jeżeli oferowane przedmioty zamówienia nie posiadają nr katalogowego należy wpisać w kolumnie 11 "nr katalogowy" nieskatalogowany pod rygorem odrzucenia oferty. Zamawiający wymaga oryginalnych papierów medycznych dla poz. 7, 10, 11, 23, 29, 30. Wartość netto słownie:
Wartość brutto słownie: Podpis Wykonawcy lub upoważnionego Przedstawiciela
Część 1 L.p. Nazwa j.m. Ilość Format Opis Cena jednostkowa netto zł Wartość netto zł (4 x 7) Stawka podatku VAT % (należy wpisać stawkę) Kwota podatku Wartość brutto zł VAT zł (8+ 10) (8 x 9) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 kart. 600 A4 dwustronne 1 Indywidualna karta zleceń lekarskich 2 Karty gorączkowe ogólne szt. 25 000 A4 dwustronne 3 Wkładka do historii choroby Szp.26A szt. 56 000 A4 dwustronne 4 Książka gabinetu zabiegowego szt. 290 A4 5 Receptariusze 6 Spis bielizny do pralni kart. 900 1/2 A4 jednostronne kart. 450 1/2 A4 dwustronne 7 Skierowanie na badanie dzienne szt. 180 000 A5 dwustronne 8 Skierowanie na badanie dyżurowe szt. 80 000 A5 dwustronne 9 Skierowanie na RTG szt. 74 000 A5 jednostronne 10 Wynik badań pracownianych szt. 7 000 A4 dwustronne 11 Skierowanie na EEG szt. 4 500 A5 jednostronne 12 Skierowanie zwłok do kostnicy szt. 1000 A6 jednostronne 13 Zlecenie na transport 14 Skierowanie do szpitala kart. 200 A6 jednostronne kart. 300 A5 jednostronne
15 Karta obserwacji czterokolorowa szt. 10 000 A3 dwustronne druk czterokolorowy 16 Karta obserwacji (neurologia) szt. 2000 A4 dwustronne 17 Okładki do EKG szt. 4000 A4 dwustronne 18 Skierowanie na TK szt. 10000 A4 dwustronne 19 Grafik dyżurów pielęgniarskich szt. 500 A4 dwustronne 20 Karta statystyczna szpitala ogólna szt. 25000 A4 dwustronne 21 Książka przyjęć i odmów szt. 20 A4 22 Historia choroby ogólna szt. 1000 A3 dwustronne 23 Karta konsultacyjna SOR kart. 250 A4 samokopiująca 24 Skierowanie na HBS szt. 500 A5 jednostronne 25 Książka badań diagnostycznych szt. 30 A4 26 Rejestr wewnątrz zakładowych konsultacji lekarskich szt. 2000 A4 dwustronne 27 Księga głównych chorych szt. 30 A4 200 kart./ 400 stron 28 Karta rehabilitacji ruchowej szt. 5000 1/2 A3 dwustronne 29 Skala udarów szt. 3000 A4 dwustronne Książka rejestr wpływu materiału do 30 badań szt. 140 A4 31 Wynik badań laboratoryjnych 200 kart./ 400 stron kart. 160 A6 dwustronne 32 Cukier, krzywa, profil szt. 36000 A6 dwustronne
33 Książka pracowni analitycznej szt. 15 2/3 A4 34 Mocz szt. 18000 A6 jednostronne 35 Wynik badania grupy krwi szt. 13000 A5 dwustronne 36 Wynik badania próby zgodności szt. 8000 A5 dwustronne 37 Książka do wpisywania grupy krwi szt. 15 A4 38 Książka do prób zgodności szt. 15 A4 Książka do wpisywania przeciwciał, 39 (oprawa twarda) szt. 5 A4 40 Książka do trwałej ewidencji szt. 3 A4 41 Książka badań serologicznych szt. 24 2/3 A3 200 kart./ 400 stron 42 Wynik badania mikrobiologicznego szt. 10000 A5 dwustronne 43 Książka kancelaryjna szt. 15 A4 Zlecenie na zaopatrzenie w sprzęt 44 45 ortopedyczny szt. 150 A5 dwustronne Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe szt. 500 A4 dwustronne 46 Deklaracja wyboru lekarza szt. 2000 A4 dwustronne 47 Deklaracja wyboru pielęgniarki szt. 2000 A4 dwustronne 48 Protokół znieczulenia szt. 25000 A3 dwustronne kart. 100 A5 dwustronne 49 Książka dokonanych operacji szt. 70 A4 50 Zestawienie dzienne oddziału Książka kontroli środków 51 odurzających i psychotropowych szt. 50 A4 100 kart.
52 53 54 Historia oddziału dziennego (Rehabilitacja) szt. 2000 1/2 A3 dwustronne Historia choroby Poradni Rehabilitacyjnej szt. 8000 2x1/2A4 dwustronne Historia choroby Oddziału Dziennego Rehabilitacji szt. 8000 2x1/2A4 dwustronne 55 Wkładka układu ruchu (rehabilitacja) szt. 8000 1/2 A3 dwustronne Wkładka do historii choroby 56 57 (wywiady)rehabilitacja szt. 8000 1/2 A3 dwustronne Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne szt. 30000 A5 dwustronne 58 Książka raportów lekarskich szt. 20 A4 59 Zgoda na znieczulenie szt. 20000 A4 dwustronne 60 Skierowanie na próbę krzyżową szt. 6000 A5 dwustronne 61 Zgoda pacjenta na arteriografię szt. 2000 A4 dwustronne 62 Skierowanie na gastroskopię szt. 2000 A4 dwustronne 63 Skorowidz do księgi głównej szt. 20 1/2 A4 64 Książka ruchu chorych szt. 5 A4 Zmiana miejsca użytkowania 65 (samokopia) kart. 50 A5 jednostronne 66 Historia rozwoju noworodka szt. 4000 2 x A4 dwustronne 67 Karta gorączkowa noworodka szt. 6000 A4 dwustronne 68 Karta uodpornień (karton) szt. 2000 A4 dwustronne 69 Książeczka zdrowia dziecka szt. 500 A5 70 Książka Oddziału Noworodków szt. 4 2/3 A3 26 kart./ 52 stron 130 kart./ 260 stron 71 Karta obserwacji noworodka szt. 2000 A4 dwustronne
72 Indywidualna karta obserwacji pielęgniarskich szt. 12000 A4 dwustronne 73 Karta żywienia pozajelitowego szt. 1000 A5 jednostronne 74 Skierowanie na przewóz karetką N szt. 100 A5 jednostronne 75 Zgoda na leczenie szt. 1000 A4 jednostronne 76 Karta informacyjna Szp-37 szt. 25000 A5 dwustronne 77 Karta sekcyjna szt. 1000 A6 jednostronne 78 Wywiady gastrologiczne szt. 5000 A4 dwustronne 79 Historia choroby gastrologiczna szt. 5000 A4 dwustronne Badanie przedmiotowe (wkładka 80 internistyczna) szt. 10000 A4 dwustronne 81 Rozpoznanie wstępne szt. 5000 A4 dwustronne 82 Biopsja badanie szt. 15000 A4 dwustronne Teczki do historii choroby bigowane z nadrukiem, kieszonką i wąsami na skoroszyt gastrologia (karton)alaska 350 gram szt. 3500 A4 83 wg. Wzoru zamawiającego 84 Zgoda pacjenta poinformowanego szt. 8000 A5 dwustronne 85 Układ krążenia (gastrologia) szt. 3500 A4 dwustronne 86 Karta statystyczna do karty zgonu szt. 1000 A4 dwustronne 87 Skierowanie na konsultacje szt. 300 A6 dwustronne 88 Historia choroby jednodniowe szt. 100 A4 dwustronne 89 Historia Og -2 szt. 45000 1/2 A3 dwustronne 90 Wkładka Og-2a szt. 45000 1/2 A3 dwustronne Skierowanie do pracowni 91 diagnostycznej szt. 30000 A5 dwustronne kart. 200 A5 dwustronne 92 Skierowanie na EKG
93 Skierowanie do pracowni specjalistycznej szt. 40000 A5 dwustronne kart. 500 A4 samokopia kart. 50 A4 samokopia 94 Karta informacyjna SOR czarna 95 Karta informacyjna SOR niebieska 96 Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego kart. 500 A5 dwustronne 97 Karta zakażenia szpitalnego szt. 30000 A4 dwustronne 98 Rozkład operacji szt. 4000 A4 jednostronne 99 Karta zgłoszeń kontrolnych (karton) 250 gram szt. 2000 A5 jednostronne 100 101 Zgłoszenie powikłań poprzetoczeniowych szt. 1000 A4 dwustronne Skierowanie do Zakładu Fizjoterapii i Rehabilitacji szt. 600 A5 dwustronne 102 Zlecenie na wykonanie zabiegów szt. 1000 A5 dwustronne 103 Pełnomocnictwo odbioru wypełnionych druków zaśw.lekar. szt. 100 A4 jednostronne Skierowanie na bad. kalif. Do podania 104 immunoglob.anty-d szt. 500 A5 jednostronne 200 kart./ 400 stron 105 Książka porad i odmów szt. 25 A4 106 Książka konsultacyjna szt. 10 A4 107 Książka pacjentów oczekujących szt. 50 A4 108 Wykaz świadczeń NFZ szt. 500 A4 jednostronne 109 Karta gorączkowa położnicza szt. 4000 A4 dwustronne Historia przebiegu ciąży, porodu i 110 połogu szt. 5000 A3 dwustronne
111 Historia ginekologiczna szt. 6000 A4 dwustronne 112 Wkładka ginekologiczna szt. 6000 A4 dwustronne 113 Karta obserwacji porodu (partogram) szt. 2000 A4 dwustronne 114 Karta badań profilaktycznych szt. 2000 2x1/2A3 dwustronne 115 Wkładka do badań profilaktycznych szt. 2000 2x1/2A3 dwustronne Zaświadczenie lekarskie (badanie 116 okresowe) kart. 100 A6 dwustronne 117 Wynik badania radioizotopowego szt. 15000 A4 dwustronne 118 Nemówki (karton) 250 gram szt. 10000 A6 dwustronne 119 Wynik badań RTG szt. 10000 A5 jednostronne 121 kart. 30 A4 jednostronne 120 Spis z natury (samokopia) Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego szt. 1000 A4 dwustronne 122 Skierowanie na MRI szt. 5000 A4 dwustronne 123 Książka badań RTG szt. 30 2/3 A4 124 Książka korespondencyjna szt. 50 A4 125 Książka pogotowia ratunkowego szt. 10 A4 126 Książka raportów pielęgniarskich szt. 600 A4 127 Książka transfuzyjna szt. 30 A4 128 Skierowanie na HIV szt. 600 A4 jednostronne 130 129 Książka badań USG szt. 30 A4 Skierowanie na wykonanie próby zgodności szt. 6000 A5 dwustronne
131 Skierowanie na krew do pilnej transfuzji szt. 3000 A5 dwustronne 132 Skierowanie na badanie grupy krwi szt. 10000 A5 dwustronne 133 Zapotrzebowanie na krew szt. 16000 A5 dwustronne Skierowanie na badanie szpiku 134 135 kostnego szt. 200 A4 jednostronne Skierowanie na badanie prątka gruźlicy szt. 500 A5 dwustronne 135 Skierowanie na koronarografie szt. 200 A5 dwustronne 136 Kwit żywnościowy szt. 50 1/2 A5 jednostronne 137 Zaświadczenie lekarskie L-1 kart. 300 A5 jednostronne 138 Skierowanie na WR szt. 3000 A5 dwustronne 139 Skierowanie na arteriografię szt. 2000 A5 jednostronne 140 Karta kwalifikacyjna do zab.operacyjnego (por.gastrol) szt. 2000 A4 dwustronne 141 Świadoma zgoda na operacje w trybie jednodn. (por.gastrol) szt. 2000 A4 jednostronne 150 Historia choroby pac. Leczonego w tr.jednodn. (por.gast) szt. 2000 2 x A4 dwustronne 151 Skierowanie na toksoplazmozę szt. 100 A5 dwustronne 152 Karta intensywnego nadzoru nad ciężarną i płodem szt. 3000 A4 dwustronne Karta wyników laboratoryjnych 153 154 (położnictwo) szt. 3000 A4 dwustronne Karta do zabiegu operacyjnego (położnictwo) szt. 6000 A4 jednostronne 155 Zgłoszenie choroby zakaźnej szt. 200 A5 jednostronne 156 Informacja (położnictwo) szt. 2000 A4 jednostronne
157 158 Pełnomocnictwo/Oświadczenie (położnictwo) szt. 5000 1/2 A4 jednostronne Zgoda na zabieg operacyjny (położnictwo) szt. 2000 A4 jednostronne 159 Wynik badania cytologicznego szt. 6000 A5 jednostronne 160 Protokół operacji (Blok Operacyjny) szt. 6000 A4 jednostronne Skierowanie na posiew (Blok 161 Operacyjny) szt. 100 A5 dwustronne 162 Protokół sekcyjny szt. 100 2XA4 dwustronne 163 Badanie mikroskopowe sekcyjne szt. 100 A4 jednostronne 164 Karta pacjenta ( Por. Przeciwbólowa) szt. 1500 A4 jednostronne 165 Faktura Vat 166 Faktura VAT korygująca kart. 25 A5 samokopia kart. 10 A5 samokopia 167 Zgłoszenie urodzenia noworodka szt. 2000 A4 dwustronne 168 Kwestionariusz wywiadu środowiskowego/rodzinnego część I szt. 100 A4 dwustronne 169 Kwestionariusz wywiadu środowiskowego/rodzinnego cz.ii szt. 100 A4 dwustronne 170 Magazyn wyda W ( samokopiującenumerowane) kart. 800 A5 samokopia 171 Magazyn wyda W ( nie numerowane) kart. 30 A5 samokopia 172 Zlecenie na okulary bl. 20 A5 jednostronne 173 Druki do polomierza (Kugla) bl. 800 21x21 jednostronne 174 Zaświadczenie (kadry) bl. 100 A6 jednostronne
175 176 177 Kwestionariusz dla osoby ubiegającej się o zatrudnienie (kadry) szt. 500 A4 jednostronne Kwestionariusz osobowy dla pracownika (kadry) szt. 100 2/3 A4 jednostronne Książka do rejestracji kserokop. (Adm- Gosp) szt. 3 A4 178 Audiogram szt. 5000 2/3 A4 jednostronne kart. 120 2/3 A4 samokopia 179 PZ-druki Kartoteka magazynowa karton, 180 250 gram szt. 7000 A5 dwustronne 181 Książka depozytowa szt. 30 A5 Ocena pacjenta przed wypisem 182 183 (por.gastrolog.) szt. 2000 A4 jednostronne Karta informacyjna leczenia w trybie jednodniowym gastrolog szt. 2000 A4 dwustronne 184 Kwitariusze przychodowe (numerowane) 185 Kasa przyjmie KP (samokopia) kart. 70 A5 samokopia bl./50 kart. 10 A6 samokopia 186 Kasa wyda KW bl./50 kart. 5 A6 samokopia 187 Kasa Zapomogowo- Pożyczkowa- Kartoteka szt. 500 A5 dwustronne (karton, 250 gram) 188 Karta punktacji pcjenta w skali TISS 28 szt. 900 A4 jednostronne 189 Karta rehabilitacj ruchowej szt. 1000 A4 dwustronne 190 Punktacja szt. 1000 A4 dwustronne 191 Skala depresji szt. 1000 A4 dwustronne 192 Książka porodów szt. 4 A4 100 kart.
193 Historia choroby szpitala psychiatrycznego szt. 1000 A3 dwustronne 194 Wkładka do historii choroby szpitala psychiatrycznego szt. 1000 A3 dwustronne 195 Książka porodów Oddziału Położniczego szt. 5 A4 dwustronne 100 kart. 196 Książka Pracowni Razonansu Magnetycznego szt. 15 A4 dwustronne 100 kart. 197 Karta obserwacji i pielęgnacji pacjenta szt. 60 000 A4 dwustronne 198 Laryngologiczna karta obserwacji i pielęgnacji pacjenta szt. 3000 A4 dwustronne 199 Karta obserwacji i leczenia ran szt. 13 000 A4 dwustronne 200 Laryngologiczna karta obserwacji i leczenia ran szt. 1200 A4 dwustronne 201 Pielęgniarska karta oceny ryzyka wystąpienia i stopnia odleżyn szt. 19 000 A4 dwustronne 202 Karta regulacji glikemii szt. 29 000 A4 dwustronne 203 Indywidualna karta opieki pielęgniarskiej szt. 1000 A4 jednostronne 204 Bilans płynów szt. 30 000 A4 dwustronne 205 Kontrola pomiarów szt. 15 000 A4 dwustronne Proces pielęgnowania pacjenta w oddziale psychiatrycznym szt. 1200 A3 dwustronne 206 207 Diagnoza pielęgniarska szt. 1200 A4 dwustronne 208 Karta zabiegów szt. 4000 A5 dwustronne 209 Karta opieki pielęgniarskiej szt. 6000 A4 dwustronne 210 Indywidualna karta pielęgnowania położniczo-ginekologiczna szt. 15000 A4 dwustronne Razem WSZYTKIE DRUKI I KSIĄŻKI MUSZĄ BYĆ WYKONANE NA PAPIERZE OFFESTOWYM 80 G/M2 DRUK-KARTON-250 G/M2 DRUK-SAMOKOPIA- CFB 63 G/M2 BLOCZKI PO 50 lub 100 KARTEK (określone w specyfikacji).
Wartość netto słownie (suma kolumny wartość netto): Wartość brutto słownie (suma kolumny wartość brutto):.. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy