TXA przeciwdziała fibrynolizie (rozkład

mgr Mariusz Andrzejczak Krakowskie Pogotowie Ratunkowe, Wyższa Szkoła Ekonomii Prawa i Nauk Medycznych w Kielcach Wykorzystanie kwasu traneksamowego w ratownictwie medycznym Praca recenzowana 22 TXA przeciwdziała fibrynolizie (rozkład skrzepu), dzięki czemu zwiększa stabilizację skrzepu (4). Jest drobnocząsteczkowym środkiem o działaniu antyfibrynolitycznym. Kwas traneksamowy to syntetyczny aminokwas, który wykazuje działanie przeciwkrwotoczne (hamuje fibrynolizę). Działanie TXA polega na bezpośrednim zahamowaniu osoczowych aktywatorów plazminogenu oraz częściowym zahamowaniu tkankowych aktywatorów plazminogenu. Końcowym wynikiem jest blokowanie przemiany plazminogenu w plazminę. Lek może być podawany doustnie lub dożylnie. W Polsce występuje pod nazwą handlową Exacyl. Produkt dostępny jako roztwór do wstrzyknięć 500 mg /5 ml oraz tabletki powlekane 500 mg. Okres półtrwania leku podanego doustnie wynosi 1 godzinę, dożylnie 3 godziny. Jest wydalany w ciągu 12 godzin Title Use of tranexamic acid in emergency medicine Streszczenie Tamowanie krwawień zewnętrznych i wewnętrznych związanych z obrażeniami ciała jest cały czas tematem bardzo rozwojowym, zarówno na etapie szpitalnym, jak i przedszpitalnym. Wieloaspektowe podejście do tematu daje duże możliwości w zakresie prowadzenia badań oraz wdrażania nowych rozwiązań. Jednym z możliwych rozwiązań wspomagania tamowania krwawienia na etapie przedszpitalnym może być dożylne podanie kwasu traneksamowego (TXA). Słowa kluczowe kwas traneksamowy, krwawienie, opieka przedszpitalna Summary Staunching of both inner and outer bleeding connected with body injuries has been still a very developing issue at the hospital as well as prehospital stage. A multifaceted approach to the problem gives a lot of opportunities to carry out research and introduce new solutions. One of the possible solutions to support staunching bleeding at the prehospital stage can be an intravenous use of tranexamic acid (TXA). Keywords tranexamic acid, bleeding, prehospital care przez nerki w 90% w niezmienionej postaci. Za obecność TXA w szeroko pojętej medycynie ratunkowej odpowiada wiele czynników. Jednym z istotniejszych jest epidemiologia występujących obrażeń ciała. Według danych WHO obrażenia ciała są jedną z wiodących przyczyn umieralności na świecie. Szacuje się, że co roku w skutek obrażeń ciała spowodowanymi urazami ginie ok. 600 tysięcy osób na całym świecie. U około 50% osób z opisywanej grupy zgon ma związek z masywnym krwawieniem. Według Europejskiego Raportu Zdrowia Droga do osiągnięcia dobrostanu z 2012 roku (5) opublikowanego przez WHO przyczyny zewnętrzne (obrażenia ciała i zatrucia) były 3. przyczyną zgonów w Europie. Wskaźnik ten był opisywany na poziomie 9%. W związku z tym wiele różnych ośrodków zaczęło zastanawiać się, jak skutecznie tamować krwotoki już na etapie przedszpitalnym, a tym samym zwiększyć przeżywalność pacjentów. Kolejnym aspektem jest stosowanie z powodzeniem Exacylu w okresie okołooperacyjnym lub pooperacyjnym. Podawanie leku ma na celu zabezpieczenie przed wystąpieniem nieoczekiwanych krwawień. Exacyl jest podawany w zaburzeniach krwotocznych układu moczowego, po zabiegach chirurgicznych w obrębie układu moczowego. Istotny wpływ na upowszechnianie i przenikanie TXA do medycyny ratunkowej są doświadczenia pola walki. Od opublikowania pierwszych rekomendacji TCCC przez kapitana Franka Butlera minęło już prawie 20 lat. W tym czasie na świecie obserwowaliśmy kilka konfliktów zbrojnych, które w istotny sposób wpłynęły na aktualizowanie standardów TCCC (np. Afganistan, Irak). Idąc tym tropem, od kilku lat obserwujemy implementację standardów militarnych

do ratownictwa cywilnego. Zmodyfikowany standard TC3 do realiów ratownictwa cywilnego został opublikowany przez Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC). Rekomendacje do podawania TXA Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma to multidyscyplinarna grupa specjalistów zajmująca się problematyką tamowania krwotoków. W publikacji Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline odnajdziemy zalecenia dotyczące stosowania TXA: podawanie TXA pacjentom będącym po urazie z istniejącym aktywnym krwawieniem lub ryzykiem wystąpienia krwawienia, podanie leku tak wcześnie, jak to możliwe, dawka dożylna 1 g w ciągu 10 minut, następnie wlew ciągły kolejny 1 g przez 8 h, zaleca się podanie 1 dawki na etapie przedszpitalnym (np. w trakcie transportu do szpitala) (2). International Trauma Life Support Stanowisko International Trauma Life Support odnosi stosowanie kwasu traneksamowego do lokalnych procedur. Zaleca podanie leku, gdy u pacjenta z obrażeniami ciała: wystąpią objawy wstrząsu hipowolemicznego, wystąpi tachykardia > 110/min, wystąpi hipotensja < 100 mmhg, w czasie nieprzekraczającym 3 godzin od wystąpienia urazu (1). Tactical Combat Casualty Care Protokół TC3 dedykowany dla ratowników pola walki zaleca podanie TXA: gdy ranny może potrzebować transfuzji krwi (z powodu np. wstrząsu hipowolemicznego, ran penetrujących, amputacji, licznych krwawień lub rany klatki piersiowej), w dawce 1 g, tak szybko, jak to możliwe, w czasie od wystąpienia urazu nieprzekraczającym 3 godzin, podanie drugiej dawki 1 g po infuzji płynów (6). The Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC) Wytyczne C-TECC dedykowane są cywilnym służbom ratunkowym, które muszą działać w sytuacjach wysokiego ryzyka (np. zamachy bombowe). Rekomendacje do stosowania TXA u pacjentów z obrażeniami ciała, gdy: może wystąpić potrzeba transfuzji krwi, pacjent znajduje się we wstrząsie hipowolemicznym, wystąpiła jedna lub więcej amputacji kończyn, w badaniu odnaleziono ranę penetrującą klatki piersiowej, odnaleziono inne dowody masywnego krwawienia (7). Kwas traneksamowy należy podać w dawce 1 g rozpuszczony w 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera do objętości 100 ml tak szybko, jak jest to możliwe. Nie należy podawać później niż 3 godziny po wystąpieniu urazu. Badania CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage) Jest to randomizowane badanie przeprowadzone przez London School of Hygiene & Tropical Medicine w 2010 roku. Badanie polegało na podawaniu kwasu traneksamowego u pacjentów z obrażeniami ciała i towarzyszącym krwotokiem zagrażającym życiu. TXA podawano w dawce 1 g przez 10 minut, a następnie we wlewie 1 g przez 8 godzin. Grupa badana objęła 20 211 pacjentów powyżej 16. roku życia. 10 096 pacjentów zakwalifikowanych do badania otrzymało TXA w czasie do 8 godzin od wystąpienia urazu. 10 115 pacjentów znalazło się w grupie kontrolnej, gdzie zamiast TXA podawano placebo. W badaniu analizowano między innymi śmiertelność 28-dniową w obu grupach. Badanie wykazało niższą śmiertelność o 1,5% w grupie pacjentów, którzy otrzymali TXA (od 14,5% do 16,0%). Ponadto badanie wykazało mniejszą śmiertelność z zależności od czasu, jaki upłynął od zaistnienia urazu do podania TXA w przedziałach: do 1 h, 1-3 h oraz ponad 3 h. Wskazano, że skurczowe ciśnienie tętnicze oraz stan świadomości wyrażony w GCS przy przyjęciu pacjenta nie miały wpływu na przeżywalność (8). CRASH-3 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage) Badanie jest kontynuacją CRASH-2 (w trakcie realizacji), jest realizowane przez ten sam ośro www.naratunek.elamed.pl 23

24 dek. Badanie ma na celu zebranie danych dotyczących skuteczności stosowania TXA w urazach mózgu (TBI). Statystycznie obrażenia głowy, w tym mózgu, dotyczą osób młodych. Badanie ma za zadanie określenie śmiertelności 28-dniowej w grupie TXA oraz w grupie placebo. Ponadto analizuje się m.in. wystąpienie ostrych incydentów naczyniowych, udarów mózgu i drgawek oraz liczbę dni spędzonych przez pacjenta w OIT (podczas podawania TXA). Publikacja wyników badań zaplanowana jest na koniec stycznia 2017 roku. Dotychczas do badania CRASH-3 zostało włączonych 4930 osób (aktualizacja z 10.08.2015 r.) (9). MATTERs (Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation Study) Badanie przeprowadzone w 2014 roku przez US Army Surgical Research Institute w Houston. Badanie retrospektywne obejmowało analizę obrażeń bojowych u pacjentów, którzy trafili do szpitala polowego Echelon w Afganistanie. Badaniem objęto 896 żołnierzy, u których wystąpiły obrażenia ciała oraz krwawienia zagrażające życiu. U 293 żołnierzy podano TXA przed przybyciem do szpitala. Badanie miało na celu ocenę śmiertelności po 24 i 48 godzinach oraz po 30 dniach. Ponadto badano wpływ TXA na częstość występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych. Opublikowane wyniki badań wskazały mniejszą śmiertelność w grupie pacjentów, którzy utrzymali TXA (od 17,4% do 23,9%). Ponadto do grupy TXA trafili pacjenci z cięższymi obrażeniami ciała. Wnioski z badania MATTERs: Leczenie TXA warto wprowadzić do praktyki klinicznej w ramach strategii resuscytacji w następstwie poważnych obrażeń wojennych i krwotoku (10). Jak stosować TXA? Postępowanie z pacjentem z obrażeniami ciała wieloaspektowo i od wielu lat opisuje International Trauma Life Support. Pierwszym elementem realizacji medycznych czynności ratunkowych powinna być ocena pacjenta wg schematu CABCDE i zaopatrzenie obrażeń ciała zagrażających życiu. Warto rozważyć podanie kwasu traneksamowego, jeżeli u pacjenta z obrażeniami ciała oraz krwawieniem lub ryzykiem wystąpienia krwawienia występują objawy wstrząsu hipowolemicznego. Spójne dla wielu rekomendacji z protokołem dawkowania kwasu traneksamowego jest podanie 1 g Exacylu (TXA) w 100 ml 0,9% NaCl dożylnie w ciągu 10 minut. Czas, jaki upłynął od wystąpienia urazu, nie powinien przekroczyć 3 godzin. Należy zwrócić uwagę na stosowanie resuscytacji płynowej małymi objętościami. Istotnym aspektem jest unikanie hipotermii. Badania wskazują na spadek zdolności wytworzenia skrzepu o ok. 10% na każdy 1 C obniżonej temperatury ciała. Dalsze postępowanie z pacjentem zgodnie z lokalnie przyjętymi standardami (najbliższy SOR, centrum urazowe, rozważyć wezwanie HEMS). Watro zwrócić uwagę na przeciwwskazania do podawania kwasu traneksamowego. W określonych sytuacjach pomimo występujących obrażeń ciała podanie TXA może nie przynieść oczekiwanego efektu. Do najistotniejszych przeciwwskazań należą: nadwrażliwość na TXA oraz substancje pomocnicze, ostra zakrzepica tętnicza lub żylna, ciężkie zaburzenia czynności nerek (ryzyko kumulacji leku), drgawki w wywiadzie. Należy zwrócić uwagę i stosować środki ostrożności w kwestii techniki podawania leku: roztwór należy podawać powoli, nie należy podawać TXA domięśniowo. Warto obserwować stan pacjenta podczas podawania leku i rozważyć przerwanie terapii, gdy: wystąpią drgawki, pacjent zacznie zgłaszać zaburzenia widzenia (opisywane przy długotrwałym stosowaniu TXA), wystąpi krwiomocz, wystąpi podejrzenie DIC (disseminated intravascular coagulation) zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (4). Kwas traneksamowy nie jest strategią postępowania pierwszego rzutu w tamowaniu krwawień zagrażających życiu. Postępowaniem z wyboru przy krwawieniach zewnętrznych jest niezmiennie bezpośredni ucisk na ranę. Aktualne wytyczne ITLS zalecają ocenę stanu pacjenta wg przytoczonego wcześniej schematu CABC. Warto pamiętać o możliwości zastosowania coraz szerzej do

stępnych staz taktycznych (dostępne wersje dla ratownic twa medycznego) oraz opatrunków hemostatycznych. Obie propozycje mogą skutecznie wspomagać zespół ra townictwa medycznego w zakresie utrzymania hemostazy i kontrolowania krwawień. W zakresie postępowania z pacjentem z podejrzeniem krwawienia wewnętrznego zagrażającego życiu niezmien ną strategią postępowania pozostaje schemat LOAD & GO. Podanie TXA warto rozważyć na etapie transportu, o ile będzie na to czas. Jedynym ratunkiem dla pacjenta z krwa wieniem wewnętrznym jest jak najwcześniejsza interwen cja chirurgiczna. Stosowanie TXA w Polsce na etapie przedszpitalnym nie jest do końca sformalizowane. Zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2006 roku opisywany lek nie jest dopuszczony do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego. W zakresie zespołów specjalistycz nych załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 18/2010/DSM (doty czący wyposażenia ambulansu ratunkowego) nie wspomina o lekach innych niż przeciwbólowe, a co za tym idzie nie ma tam wzmianki o kwasie traneksamowym. r e k l a m a WIEDZA W PRAKTYCE Wnioski Podanie kwasu traneksamowego pacjentom w opisanych powyżej sytuacjach ma największy sens do 3 godzin po wy stąpieniu urazu. Liczne badania niezależnych ośrodków wy kazują spadek śmiertelności pacjentów z obrażeniami ciała z towarzyszącymi masywnymi krwawieniami. Podsumowanie Obiecujące wyniki badań nad zastosowaniem TXA w ra townictwie medycznym skłaniają do rewizji dotychcza sowego postępowania i ujednolicenia zasad przedszpital nego postępowania w zakresie masywnych krwotoków. Wprowadzenie algorytmu bleeding protocol, polegającego na ciągłym kontrolowaniu stanu i parametrów życiowych pacjenta z równoległym stosowaniem powszechnych me tod tamowania krwawień oraz TXA, może okazać się sku tecznym rozwiązaniem. TXA (Exacyl) jest lekiem relatywnie tanim i dostępnym w szpitalnych oddziałach ratunkowych i niektórych ZRM (zgodnie z lokalną polityką stosowania leków). Krakowskie Pogotowie Ratunkowe wprowadziło Exacyl do wyposaże nia specjalistycznych zespołów ratunkowych w listopadzie 2014 roku. Istnieje relatywnie niewiele przeciwwskazań do stosowania TXA. q Podziękowanie dla Pana Jerzego Jaskuły za pomoc przy kompletowaniu piśmiennictwa oraz tłumaczeniu literatury. www.naratunek.elamed.pl 25

Piśmiennictwo 1. Campbel. J.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015. 2. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernández-Mondéjar E., Filipescu D., Hunt B.J., Komadina R., Nardi G.: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care, 2013 Apr 19; 17 (2): R76. 3. United States Institute of Surgical Research, Tactical Combat Casualty Care: http://www. usaisr.amedd.army.mil/, 4. http://leki.urpl.gov.pl/files/exacyl_roztwdowstrzyk_100mgml.pdf, 5. http://www.mz.gov.pl/ data/assets/pdf_ file/0004/24772/europejski-raport-zdrowia-2012.pdf, 6. http://www.usaisr.amedd.army.mil/pdfs/ TCCC_Guidelines_140602.pdf, dostęp 1.02.2016 r. 7. http://www.c-tecc.org/images/content/ TECC_Guidelines_-_JUNE_2015_update. pdf, 8. http://www.crash2.lshtm.ac.uk/crash2_ Lancet.pdf, 9. http://www.trialsjournal.com/content/ pdf/1745-6215-13-87.pdf, 10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22006852, 26