PS.VII.9612.12.2011.EC PROTOKÓŁ KONTROLI I. Podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu, ul. 24 Kwietnia 5, 47-200 Kędzierzyn-Koźle. II. Nazwa podmiotu tworzącego kontrolowany podmiot leczniczy: Powiat Kędzierzyńsko-Kozielski. III. Kontrolujący: Ewa Czyżowicz - Inspektor Wojewódzki w Oddziale Rejestrów, Statystyki i Nadzoru Zakładów Opieki Zdrowotnej na podstawie upoważnienia nr NK.V.0030.346.2011 wydanego z up. Wojewody Opolskiego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej Opolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Opolu, z dnia 6 czerwca 2011 r. Halina Wilamek - Inspektor Wojewódzki w Oddziale Rejestrów, Statystyki i Nadzoru Zakładów Opieki Zdrowotnej na podstawie upoważnienia nr NK.V.0030.347.2011 wydanego z up. Wojewody Opolskiego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej Opolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Opolu, z dnia 6 czerwca 2011 r. IV. Miejsce kontroli: Szpitalny Oddział Ratunkowy, ul. Roosevelta 2, 47-200 Kędzierzyn-Koźle. V. Dane rejestrowe Szpitalnego Oddziału Ratunkowego: - nr księgi rejestrowej zakładu opieki zdrowotnej: 16-00050, - nr jednostki organizacyjnej: 14, - nr komórki organizacyjnej: 087, - data rozpoczęcia działalności: 25.08.2001 r. VI. Termin kontroli: 15 czerwca 2011 r. VII. Przedmiot kontroli i okres objęty kontrolą: Działalność szpitalnego oddziału ratunkowego pod względem zgodności z prawem. Okres objęty kontrolą: od 13.03.2007 r. do 15.06.2011 r. VIII. Opis stwierdzonego w wyniku kontroli stanu faktycznego: 1. Pełna nazwa jaką posługuje się SOR: Szpitalny Oddział Ratunkowy i Izba Przyjęć. 2. Kierownikiem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego jest Pan Piotr Wandrasz. Dokumenty Kierownika SOR-u: - powołanie na stanowisko Kierownika: z dnia 30.03.2011 r. - dyplom: odpis dyplomu ukończenia Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Nr L. 3194/Z, z dnia 01.10.1989 r. - dyplom specjalisty w dziedzinie: medycyna ratunkowa, Nr 0712/2003.1/128, wydany przez Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi, z dnia 06.06.2003 r., - prawo wykonywania zawodu: Nr 2065818, wydane przez Okręgową Izbę Lekarską w Opolu, z dnia 12.06.2002 r. 1
3. Warunki techniczne i lokalizacja oddziału w strukturach szpitala: Szpitalny Oddział Ratunkowy zlokalizowany jest na poziomie wejścia dla pieszych i wjazdu specjalistycznych środków transportu sanitarnego z osobnym wejściem dla pieszych. Wejście to oddzielone jest od trasy wjazdu specjalistycznych środków transportu sanitarnego. Wjazd jest zadaszony, zamykany z obu stron automatycznie. Wjazd zapewnia bezkolizyjny podjazd dwóch specjalistycznych środków transportu sanitarnego jednocześnie. Nad wejściem dla pieszych widnieje napis IZBA PRZYJĘC - wynika to z faktu, iż w tych pomieszczeniach funkcjonuje też szpitalna izba przyjęć. SOR zlokalizowany jest w sposób zapewniający łatwą komunikację z oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii, zespołem operacyjnym, pracownią diagnostyki obrazowej oraz węzłem wewnątrzszpitalnej komunikacji pionowej. Lądowisko dla śmigłowca ratunkowego zlokalizowane jest w odległości wymagającej dodatkowego środku transportu sanitarnego do przewozu pacjenta. Odległość ta umożliwia przyjęcie osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do oddziału, w czasie nieprzekraczającym 5 minut od momentu lądowania śmigłowca. Z informacji uzyskanych od kierownika SOR-u wynika, iż w pomieszczeniach oddziału przeprowadzono kapitalny remont. 4. Warunki organizacyjne i wyposażenie. W Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu funkcjonują oddziały niezbędne dla działalności SOR tj.: oddział chirurgii ogólnej, oddział urazowoortopedyczny, oddział chorób wewnętrznych, oddział anestezjologii i intensywnej terapii, zakład radiologii i diagnostyki obrazowej oraz laboratorium diagnostyczne. Oddział składa się z następujących obszarów: Obszar segregacji medycznej rejestracji i przyjęć połączony jest ze szpitalną izbą przyjęć. Pomieszczenie dyspozytorni zlokalizowane jest w niedalekiej odległości od szpitalnego oddziału ratunkowego. Wyposażone jest w: środki zapewniające łączność pomiędzy centrum powiadamiania ratunkowego, zespołami ratownictwa medycznego a szpitalnym oddziałem ratunkowym. W obrębie obszaru segregacji medycznej utworzone jest stanowisko dekontaminacji. Stanowisko rejestratorki znajduje się przy wejściu na SOR. W obrębie tego obszaru funkcjonują jednocześnie: obszar segregacji medycznej oraz szpitalna izba przyjęć, która oddzielona jest tymczasową zasłoną od pozostałej części SOR-u. Obszar resuscytacyjno-zabiegowy tworzy jedna sala z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi wyposażona w: stół zabiegowy z lampą operacyjną, zestaw do monitorowania czynności życiowych defibrylator z kardiowersją i opcją elektrostymulacji serca na każde stanowisko pompa infuzyjna aparat do szybkiego przetaczania płynów strzykawki automatyczne elektryczne urządzenie do ssania centralne źródło tlenu powietrza, powietrza i próżni aparat do powierzchniowego ogrzewania pacjenta analizator parametrów krytycznych przewoźny ultrasonograf całodobowy dostęp do bronchoskopu, laryngofiberoskopu, gastrofiberoskopu i rektoskopu zestaw do trudnej intubacji respirator transportowy i stacjonarny Obszar wstępnej intensywnej terapii tworzą 2 stanowiska intensywnej terapii. 2
Obszar terapii natychmiastowej składa się z: sali zabiegowej sali opatrunków gipsowych Obszar obserwacji tworzą 4 stanowiska wyposażone w: 1) wyroby medyczne i produkty lecznicze umożliwiające: monitorowanie rytmu serca i oddechu nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi monitorowanie wysycenia tlenowego hemoglobiny monitorowanie temperatury powierzchniowej i głębokiej stosowanie biernej tlenoterapii prowadzenie infuzji dożylnych 2) przenośny zestaw resuscytacyjny z niezależnym źródłem tlenu i respiratorem transportowym 3) defibrylator ręczny/półautomatyczny 4) źródło tlenu, powietrza i próżni z gniazdami poboru przy każdym stanowisku 5) elektryczne urządzenie do odsysania Obszar konsultacyjny wyposażony jest w stanowiska z wyrobami medycznymi i produktami leczniczymi umożliwiającymi przeprowadzenie badań lekarskich i konsultacji specjalistycznych. Obszar laboratoryjno-diagnostyczny wyposażony w wyroby medyczne zapewniające wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych parametrów norm krytycznych, diagnostyki obrazowej. Obszar stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego wydzielone osobne pomieszczenie, przeznaczone dla zespołów karetek. 5.Ilość pracowników z wykształceniem medycznym wykonujących działania ratownicze w ramach SOR: (załącznik nr 1) - liczba lekarzy pracujących na pełnym etacie w SOR:2 - liczba lekarzy dyżurujących: 21 - liczba pielęgniarek ratunkowych pracujących w SOR i Izbie Przyjęć: 25 - liczba ratowników medycznych zatrudnionych w SOR: 12 6. Dokument stwierdzający tytuł prawny do budynku, pomieszczeń Zakładu: Umowa użyczenia Nr 221/VIII/03 z dnia 22.07.2003 r. zawarta z powiatem kędzierzyńskokozielskim, zawarta na 10 lat, tj. do 22.07.2013 r. 7. Postanowienie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Opolu. W związku z niedawno przeprowadzonym kapitalnym remontem pomieszczeń SOR-u Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kędzierzynie-Koźlu wydane dnia 9.06.2003 r. staje się bezprzedmiotowe. 8.Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne Nr 08R/10032/03/01/SZP/2011 z dnia 5.01.2011 r. zawarta z Opolskim Odziałem Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Opolu na czas do 31.12.2013 r. 9.Umowa ubezpieczenia OC POLISA ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Nr 000-11- 447-05880083 z dnia 31.03.2011 r. potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności deliktowo kontraktowej z włączeniem obowiązkowego ubezpieczeni odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. 10. Oznakowanie budynku, w którym znajdują się pomieszczenia SOR brak. 3
11. Aparatura medyczna: defibrylator- typ: CodeMaster, numer seryjny US00100252, rok produkcji 2008, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu technicznego 03.2012 r., zestaw do monitorowania czynności życiowych typ: Draber Infinity Vista, numer seryjny 5515188370, rok produkcji 2008, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu technicznego 12.2011 r., ssak elektryczny - typ: Victoria, numer seryjny 828, rok produkcji 2000, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu technicznego 02.03.2012 r., aparat powierzchniowego ogrzewania pacjenta - typ: Websinger PWS 71000, numer seryjny 09.12.81, rok produkcji 2009, sprzęt sprawny technicznie, sprzęt na gwarancji, data następnego przeglądu technicznego 15.10.2012 r., respirator transportowy - typ: Drager, numer seryjny SRZH-0043, rok produkcji 2000, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu technicznego 12.2012 r., respirator stacjonarny - typ: Newport E360, numer seryjny 9360614273, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, sprzęt na gwarancji, data następnego przeglądu technicznego 15.05.2012 r., ultrasonograf - typ: Mindray DP-2200, numer seryjny ML-95104300, rok produkcji 2009, sprzęt sprawny technicznie, sprzęt na gwarancji, data następnego przeglądu technicznego 12.2012 r., ssak elektyczny - typ: Askir C30, numer seryjny 1373-669/SP/05/2010, rok produkcji 2010, sprzęt sprawny technicznie, sprzęt na gwarancji, data następnego przeglądu technicznego 05.2012 r., pompa infuzyjna - typ: BP PERFUSOR COMPACT, numer seryjny 134957, rok produkcji 2008, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu technicznego 03.2013 r. 12. Minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych. (załącznik nr 2) Akceptacja minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładzie przez Międzyzakładowy Związek Zakładowy pracowników Pracowników Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej w SPZOZ Kędzierzyn-Koźle z dnia 28.06.2001 r. załącznik tabela stanowiąca ustalenie minimalnych norm zatrudnienia. Oświadczenie z dnia 17.04.2007 r. zatwierdzające ustalone minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych przez Okręgowa Izbę Pielęgniarek i Położnych w Opolu. Oświadczenie z dnia 14.01.2011 r. dyrektora SPZOZ w Kędzierzynie-Koźlu Pana Dariusza Szymańskiego o przyjęciu do stosowania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładzie, w tym w szpitalnym oddziale ratunkowym i izbie przyjęć. 13. Umowa o odbiór i utylizację odpadów niebezpiecznych. Umowa Nr 236/X/10 z dnia 7.10.2010 r. zawarta w Kędzierzynie-Koźlu z firmą Remondis Medison sp. z o.o. ul. Siemianowicka 78 w Bytomiu na czas określony do dnia 7.10.2012 r. USTALENIA KONTROLI: W czasie kontroli przeprowadzonej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym przy Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu obecni byli: Pan Piotr Wandrasz kierownik oddziału ratownictwa medycznego i izby przyjeć oraz Pani Edyta Magiera- Drukowska pielęgniarka oddziałowa. W czasie kontroli stwierdzono: brak oznakowania szpitalnego oddziału ratunkowego na zewnątrz budynku, brak aktualnej decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Opolu - wydanej po zakończeniu remontu kapitalnego pomieszczeń SOR-u. 4
Wyniki kontroli przedstawiono kierownikowi placówki. Stosownie do art. 44 ust. 2-6 i 12 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) poprzez zamieszczenie w protokole kontroli niżej wymienionych zapisów pouczono kierownika podmiotu kontrolowanego o przysługujących mu prawach w związku z przeprowadzoną kontrolą: protokół podpisują i parafują na każdej stronie kontrolujący i kierownik podmiotu kontrolowanego, protokół kontroli podpisuje się w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania, kierownik podmiotu kontrolowanego może odmówić podpisania protokołu kontroli, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy, kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia, przed podpisaniem protokołu kontroli, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole kontroli. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie do Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej Opolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Opolu w terminie 7 dni od otrzymania protokołu kontroli, kierownik podmiotu kontrolowanego może do czynności wymienionych powyżej, upoważnić na piśmie wskazanego pracownika podmiotu kontrolowanego. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz protokołu przekazano Panu Piotrowi Wandrasz, kierownikowi Oddziału Ratownictwa Medycznego i Izby Przyjęć w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu, w dniu 15.06.2011 r. Nr 7. Kontrolę wpisano do książki kontroli prowadzonej w podmiocie kontrolowanym pod poz. 5.07.2011 r. Opole.. data i miejsce sporządzenia protokołu Inspektor Wojewódzki Ewa Czyżowicz / - / Inspektor Wojewódzki Halina Wilamek / - / Dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kędzierzynie-Koźlu Lek. Dariusz Szymański...... pieczątki imienne i podpisy kontrolujących pieczątka imienna kierownika zakładu 8.07.2011 r. Kędzierzyn-Koźle data i miejsce podpisania 5