POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) 632 13 86 REGON 650960857 37-600 Lubaczów (16) 632 08 51 NIP 7931045758 e-mail: pup@puplubaczow.pl (16) 632 08 52 faks: wew. 250 www.puplubaczow.pl Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość, data) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z jego treścią. 2. W przypadku dokonywania poprawek należy skreślić dotychczasową treść i wpisać nową, oraz podpisać poprawkę i umieścić datę dokonania poprawki. 3. W przypadku gdy dany punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać adnotację NIE DOTYCZY. 4. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób staranny i czytelny. 5. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji kosztów przedstawionej w tabeli na stronie 8 wniosku. 6. Prosimy o niemodyfikowanie i nieusuwanie elementów wniosku. 7. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK O DOFINANSOWANIE, W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (dotyczy przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej) Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 1b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 1041, z późn. zm.) 1. Imię i nazwisko bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS:... 2. Numer PESEL bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS:... 3. Stan cywilny:... 4. Adres miejsca zamieszkania bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS: a) pobyt stały:... b) pobyt tymczasowy:... 5. Adres do korespondencji:... 6. Telefon, e- mail:... 7. Informacje o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: a) rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej:... b) okres prowadzenia działalności gospodarczej:... c) przyczyna rezygnacji:... 8. Kwalifikacje bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS: a) wykształcenie:... 1

b) zawód:... c) uprawnienia:....... d) ukończone kursy:... e) doświadczenie zawodowe (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło):... f) rozpoczęte kursy, szkolenia mające na celu uzyskanie kwalifikacji (podać nazwę szkolenia, datę rozpoczęcia oraz planowaną datę zakończenia): 9. Stan zadłużenia bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS: a) nazwa albo imię i nazwisko wierzyciela:... b) kwota zadłużenia:... c) forma zabezpieczenia:... d) formy zabezpieczenia udzielone przez wnioskodawcę:... 10. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... (słownie:... ) 11. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS (właściwe zaznaczyć): działalność wytwórcza działalność budowlana działalność handlowa działalność usługowa poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż działalność zawodowa W przypadku zakreślenia więcej niż jednego rodzaju działalności gospodarczej określić procentowy udział każdego rodzaju działalności w ogólnej działalności gospodarczej: 12. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)(strona internetowa Głównego Urzędu Statystycznego, na której jest umieszczona klasyfikacja (PKD 2007): http://www.stat.gov.pl/klasyfikacje/):... 13. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:... 14. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania (właściwe zaznaczyć): poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 2

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Opis zamierzonej działalności gospodarczej (Proszę opisać produkt lub usługę oferowaną w ramach zamierzonej działalności. Między innymi proszę rozważyć: 1) Jaki jest charakter produktu lub usługi. 2) Jakie szczególne cechy ma produkt lub usługa. 3) Jakie korzyści może zapewnić potencjalnemu klientowi. 4) Co sprawia, że oferta jest wyjątkowa. 5) Dlaczego potencjalny klient miałby kupić produkt lub usługę od Pani/Pana, a nie od konkurentów. W przypadku produkcji proszę opisać proces produkcyjny, jakie surowce, podzespoły lub materiały są potrzebne, jakie są potrzeby magazynowe związane z wytwarzaniem produktu itp.): 3

2. Opis budynku (lokalu), w którym będzie prowadzona zamierzona działalność: a) lokalizacja: - adres głównego miejsca wykonywania działalności (siedziba):... - adresy dodatkowych miejsc wykonywania działalności:............ - krótki opis położenia np. centrum miejscowości, peryferie miejscowości, w przypadku małych miejscowości orientacyjna odległość od większych miejscowości w regionie. Proszę również podać jakie ewentualne korzyści płyną z wyboru lokalizacji): głównego miejsca wykonywania działalności (siedziby):... dodatkowych miejsc wykonywania działalności:... b) tytuł prawny (np. własność, najem, użyczenie. W przypadku najmu, użyczenia podać okres obowiązywania umowy): głównego miejsca wykonywania działalności (siedziba):... dodatkowych miejsc wykonywania działalności:... c) funkcja jaką budynek (lokal) będzie spełniał (proszę opisać czy budynek (lokal) przykładowo będzie pełnił funkcje sklepu, magazynu, biura, zakładu wytwórczego): głównego miejsca wykonywania działalności (siedziby):... dodatkowych miejsc wykonywania działalności... d) powierzchnia oraz media, w które wyposażony jest budynek (lokal): głównego miejsca wykonywania działalności (siedziba):... dodatkowych miejsc wykonywania działalności:... 4

3. Opis posiadanych zasobów rzeczowych, które będą wykorzystywane w zamierzonej działalności: - maszyny, urządzenia, narzędzia, wyposażenie biurowe, programy komputerowe, meble, środki transportu, surowce do produkcji itp. (wymienić jakie i podać ich wartość szacunkową): UWAGA! W przypadku opisywania posiadanego składnika majątkowego będącego zestawem proszę wymienić elementy składające się na ten zestaw np.: zestaw komputerowy: monitor, jednostka centralna, mysz, klawiatura, pamięć zewnętrzna) LP NAZWA POSIADANEGO SKŁADNIKA MAJĄTKOWEGO WARTOŚĆ SZACUNKOWA 5

4. Planowane zatrudnienie pracowników: NAZWA STANOWISKA PRACY FORMA ZATRUDNIENIA (NP. UMOWA O PRACĘ, UMOWA ZLECENIE, UMOWA O DZIEŁO) WYMIAR CZASU PRACY W PRZY- PADKU UMOWY O PRACĘ PLANOWANY TERMIN ZATRUDNIE- NIA (MIESIĄC, ROK) 5. Określenie potencjalnych klientów (proszę podać grupę potencjalnych klientów mających pewne wspólne cechy, które odróżniają je od innych grup klientów lub jeżeli wynika to ze specyfiki zamierzonej działalności więcej niż jedną grupę klientów docelowych): 6. Określenie dostawców (proszę opisać potencjalnych dostawców, w szczególności kim są dostawcy i co będą dostarczać np. podzespoły, materiały, surowce, towar handlowy. W zależności od stopnia rozeznania rynku bądź wstępnych kontaktów proszę wymienić dostawców i podać ich dane kontaktowe oraz wyjaśnić, dlaczego dokonano właśnie ich wyboru, jakie czynniki były podstawą wyboru): 6

7. Metody pozyskiwania potencjalnych klientów (proszę opisać sposoby dotarcia do potencjalnych grup klientów. Wskazać między innymi należy metody reklamy, promocji lub strategii sprzedaży, które zostaną wykorzystane, by skutecznie sprzedawać produkt lub usługę. Przykładowo reklama może obejmować: ogłoszenia drukowane (prasa, foldery, ulotki reklamowe), ogłoszenia w telewizji, radiu, Internecie; promocja: kupony, konkursy, nagrody, specjalne sprzedaże; strategia sprzedaży: zasady przyjmowania zwrotów, zakres odpowiedzialności rynkowej (reklamacja, gwarancja), polityka obsługi klienta): 8. Opis konkurencji (W zależności od rozeznania rynku proszę wymienić konkurentów. Czy rywalizacja z konkurentami będzie na poziomie lokalnym, regionalnym, krajowym, międzynarodowym. Proszę podać słabe i mocne strony konkurentów. Wymienić na przykład zasadnicze różnice między Pani/Pana a oferowanymi przez konkurentów produktami lub usługami): 7

II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA I JEGO WYKORZYSTANIA 1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. Uwaga: - koszty finansowane z własnych środków wnioskodawcy, będą musiały być rozliczone tak jak koszty finansowane ze środków Funduszu Pracy LP NAZWA KOSZTU WARTOŚĆ OGÓŁEM ŚRODKI WŁASNE INNE ŹRÓDŁA (KREDYTY, POŻYCZKI, DAROWIZNY) ŚRODKI FUNDUSZU PRACY (KWOTA BRUTTO) RAZEM UWAGA Odliczony lub zwrócony, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatek naliczony dotyczący zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania, bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS będą zobowiązani zwrócić równowartość odliczonego lub zwróconego podatku naliczonego. 8

2. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. LP SPECYFIKACJA WYDATKÓW ŚRODKI FUNDUSZU PRACY (KWOTA BRUTTO) RAZEM 9

UZASADNIENIE: uzasadnić konieczność poniesienia wydatków (finansowanych ze środków Funduszu Pracy) wyszczególnionych w tabeli na stronie 9. Należy w szczególności wykazać konieczność zakupienia danego środka - opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej. Dane liczbowe przywoływane w uzasadnieniu muszą być zgodne z ich odpowiednikami w w/w tabeli. Uwaga! W przypadku opisywania składnika majątkowego będącego zestawem proszę wymienić elementy składające się na ten zestaw np.: zestaw komputerowy monitor, jednostka centralna, mysz, klawiatura, pamięć zewnętrzna. Lp 1:... Lp 2:.... Lp 3:... Lp 4:... Lp 5:... Lp 6:... Lp 7:... Lp 8:... Lp 9:......... 10

Lp 10:... Lp 11:... Lp 12:... Lp 13:... Lp 14:.... Lp 15:... Lp 16:............ Lp 17:............ Lp 18:... Lp 19:... 11

PROGNOZA PRZYCHODÓW I KOSZTÓW (PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE) KOLEJNE MIESIĄCE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ... PRZYCHÓD BRUTTO 1 2 3 4 A. RAZEM PRZYCHÓD BRUTTO KOSZTY SPRZEDAŻY 1 2 3 4 B. RAZEM KOSZTY SPRZEDAŻY C. ZYSK BRUTTO (A - B) KOSZTY (inne niż koszty sprzedaży) KOSZTY ZMIENNE: 1. REKLAMA 2. TRANSPORT 3. USŁUGI KSIĘGOWE 4. USŁUGI BANKOWE 5. USŁUGI POCZTOWE 6. INNE KOSZTY STAŁE: 1. KOSZT ZATRUDNIENIA PRACOWNIKÓW 2. MEDIA (NP. GAZ, ENERGIA, WODA, CO) 3. TELEFON 4. WYNAJEM, DZIERŻAWA 5. LICENCJE, POZWOLENIA 6. UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPO- DARCZEJ 7. INNE...... D. KOSZTY OGÓŁEM (razem koszty zmienne i stałe) ZYSK LUB STRATA NETTO (C D) 12

Wyjaśnienia do prognozy przychodów i kosztów: 1. Przychód brutto jest to obrót uzyskiwany ze sprzedaży produktów lub usług, obejmujący wszystkie przychody firmy i wszelkie dodatkowe źródła przychodów. 2. Koszty sprzedaży są to rzeczywiste koszty produktów, materiałów lub składników, które są kupowane lub wytwarzane w celu sprzedaży. 3. Zysk brutto jest różnica między przychodem brutto a kosztami sprzedaży. Np. prowadząc kwiaciarnię cena bukietu wynosi 45,00 zł, a koszt sprzedaży czyli koszt wytworzenia (zakupu kwiatów, wstążek itp.) 20,00 zł, daje zysk brutto z jednego bukietu 25,00 zł. W zależności od ilości sprzedanych bukietów różnie będzie kształtował się zysk brutto w skali miesiąca. 4. Koszty obejmują koszty początkowe i bieżące, wraz ze wszystkimi kosztami ogólnymi i robocizną, które są niezbędne do funkcjonowania firmy. Wyróżnić można koszty stałe, których wysokość nie zmienia się niezależnie od intensywności działalności oraz koszty zmienne, zależne od sposobu prowadzenia działalności. 5. Koszty ogółem suma wszystkich kosztów. 6. Zysk lub strata netto zysk brutto minus koszty ogółem. Dodatkowe informacje dotyczące wniosku:... czytelny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS 13

Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie Załącznik 1. 2. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, uprawnienia, ukończone kursy lub doświadczenie zawodowe niezbędne z punktu widzenia zamierzonej działalności gospodarczej ( np. świadectwa szkolne, dyplomy, świadectwa pracy, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne). 3. Zaświadczenie potwierdzające uczestnictwo w zajęciach w centrum integracji społecznej lub klubie integracji społecznej dotyczy wnioskodawców będącymi absolwentami CIS lub absolwentami KIS. 4. Dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, wstępne umowy najmu, dzierżawy, użyczenia, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą). 5. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia poręczenie albo weksel z poręczeniem wekslowym (aval), do wniosku należy dołączyć oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach na urzędowym formularzu (wzór oświadczenia dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 6. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, do wniosku należy dołączyć oświadczenie majątkowe na urzędowym formularzu (wzór oświadczenia dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: 1. Wnioskodawca posiada / nie posiada wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: 2. Wniosek kompletny: TAK NIE 3. Wniosek prawidłowo sporządzony: TAK NIE 4. Forma pomocy mieści się w ustalonym zakresie pomocy: TAK NIE 5. Działanie przewidziane w ramach IPD: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek 14

Załącznik 1... (miejscowość, data)... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)...... PESEL Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, co następuje: 1) W bieżącym roku kalendarzowym i poprzedzające go dwa lata: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, W przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń. 2) otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 3) posiadam / nie posiadam * wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. W przypadku posiadania wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oświadczam, że zakończyłem / nie zakończyłem działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 4) Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 5) byłem(am) / nie byłem(am) * karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 6) Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. 7) złożyłem(am) wniosek / nie złożyłem(am) wniosku * do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. (czytelny podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 15