Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa Wykonawcy Adres Numer telefonu Numer faksu Adres E-mail Strona internetowa Numer REGON Numer NIP W związku z ubieganiem się o realizację usługi polegającej na zorganizowaniu i prowadzeniu terapii dzieci po traumie ogółem dla 5 osób (20 spotkań/osoba) zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością współfinasowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, oś Priorytetowa IX, Działanie X.2, Poddziałanie IX.2.1 proponujemy: - Łączną cenę brutto (całkowity koszt usługi dla 5 osób):.złotych słownie:.. - Cena za jedną godzinę terapii brutto: słownie zł:. Suma powyższych kosztów stanowi całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty. - Łączną cenę netto (całkowity koszt usługi dla 5 osób).... złotych, słownie:. - Cena za jedną godzinę terapii netto: słownie zł:.
1. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie:...2016, w godzinach: 2. Opis przedmiotu zamówienia: zorganizowanie i prowadzenie terapii dzieci po traumie, zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością współfinasowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, oś Priorytetowa IX, Działanie X.2, Poddziałanie IX.2.1 Oświadczam/oświadczamy, że: 1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w:... ( nazwa i adres ) 2) zapewniamy i proponujemy: Szczegółowy opis zorganizowania i prowadzenia terapii dzieci po traumie (w tym: miejsce i adres, warunki organizacyjne i lokalowe, odległość od Łowicza, ew. godziny realizacji, dokładny opis przebiegu realizacji usługi, itp.):................................ 3) dodatkowe propozycje oferenta.............. 4) organizator terapii:..... przedstawiciel:.. osoba do kontakt:.... tel.., fax:, mail:...
3. Oświadczenie oferentów 1) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. 2) Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWEGO (zał. Nr 5) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez Zamawiającego. 4. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są: 1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2164) - Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego. 2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia określonych w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Pzp - Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego. 3) Wykaz osób Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego. 4) Wykaz usług - Załącznik Nr 4 i 4a do formularza ofertowego wraz z załączonymi dokumentami potwierdzającymi należyte wykonanie zamówienia (referencje lub protokół odbioru). 5) Umowa (Załącznik Nr 5 do formularza ofertowego) z załącznikami. 6) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert. 7) Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 8) Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert. 9) Decyzja o nadaniu numeru REGON i NIP. 10) Opłaconą polisę a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia. 11) Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje i uprawnienia osoby wskazanej przez oferenta jako prowadzącej terapię wraz z referencjami..... ( miejscowość i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 22 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):.. (nazwa i adres Wykonawcy).. spełnia warunki udziału w postępowaniu na organizację:. (nazwa przedmiotu zamówienia) Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my): 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiada wiedzę i doświadczenie, 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia....,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu) Na podstawie art. 2 pkt.11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 2164) za Wykonawcę należy rozumieć osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego
Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego Pieczęć Wykonawcy OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW OKREŚLONYCH W ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji :. ( nazwa przedmiotu zamówienia) oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my):.... (nazwa i adres Wykonawcy)... Nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego z powodów, o których mowa w art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz.2164)...,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego Pieczęć Wykonawcy Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu oświadczamy, że przy realizacji zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Planowany zakres wykonywanych czynności Posiadane uprawnienia -zakres uprawnień (nr uprawnień/dyplomu jeśli dotyczy) Staż pracy Informacja o podstawie do dysponowania wskazanymi osobami (wskazanie formy współpracy tj. np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego) Osoby wyszczególnione w ww. wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane przez Zamawiającego uprawnienia....,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
Wykaz usług dotyczy oferenta Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych usług w okresie trzech lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia o nazwie: zorganizowanie i prowadzenie terapii dzieci po traumie, zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, oś Priorytetowa IX, Działanie X.2, Poddziałanie IX.2.1 Ogólna charakterystyka usługi Data wykonania * Lp. (zorganizowanie i przeprowadzenie terapii dzieci po traumie ) wraz z podaniem liczby uczestników, liczby godzin indywidualnej terapii i źródła finansowania (liczba wskazanych godzin terapii ma być analogiczna z liczbą godzin umieszczonych w dokumentach potwierdzających doświadczenie oferenta) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) rozpoczęcia usługi (zgodnie z zawarta umową) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) zakończenia usługi (zgodnie z zawarta umową) Nazwa Odbiorcy (Zamawiającego, to jest podmiotu z którym Wykonawca zawarł umowę Na potwierdzenie powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie zgodnie z 1 ust.1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19.02.2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2164) tj. dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie 2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej....,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
Wykaz usług dotyczy personelu prowadzącego terapię Załącznik Nr 4a do formularza ofertowego Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia o nazwie: zorganizowanie i prowadzenie terapii dzieci po traumie, zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, oś Priorytetowa IX, Działanie X.2, Poddziałanie IX.2.1 Ogólna charakterystyka usługi Data wykonania * Lp. (zorganizowanie i przeprowadzenie terapii dzieci po traumie ) wraz z podaniem liczby uczestników indywidualnej terapii i źródła finansowania (liczba wskazanych godzin terapii ma być analogiczna z liczbą godzin umieszczonych w dokumentach potwierdzających doświadczenie oferenta) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) rozpoczęcia usługi (zgodnie z zawarta umową) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) zakończenia usługi (zgodnie z zawarta umową) Nazwa Odbiorcy (Zamawiającego, to jest podmiotu z którym Wykonawca zawarł umowę Na potwierdzenie powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie zgodnie z 1 ust.1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19.02.2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2164) tj. dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie 2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej....,dnia... (miejscowość). (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)
Załącznik nr 5 do formularza ofertowego Wzór Rodzina z przyszłością UMOWA ZLECENIE NR./2016 Zawarta w dniu.. w Łowiczu pomiędzy: Powiatem Łowickim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu Łowickiego zs. w Starostwie Powiatowym w Łowiczu, ul. Stanisławskiego 30 z upoważnienia którego działa Robert Wójcik Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu z siedzibą w Łowiczu ul. Podrzeczna 30 zwanym dalej Zleceniodawcą a adres NIP/REGON lub PESEL.. zwanym dalej Zleceniobiorcą na podstawie art. 4 pkt. 8 (zwolnienie przedmiotowe) Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (t. j. Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późniejszymi zmianami) o następującej treści: 1 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania czynności związane z realizacją projektu Rodzina z przyszłością współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, oś priorytetowa IX Włączenie społeczne; Działanie IX.2 Usługi na rzecz osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym; Poddziałanie IX.2.1 Usługi społeczne i zdrowotne w zakresie prowadzenia indywidualnej terapii dla dzieci po traumie zwanej dalej terapią. 2. Terapia realizowana w ramach przedmiotowej umowy dotyczy 5 dzieci umieszczonych w rodzinach zastępczych i będzie realizowana:... (miejsce prowadzenia terapii). 3. Szczegółowe obowiązki Zleceniobiorcy przy realizacji zamówienia: 1) zorganizowanie i przeprowadzenie terapii dzieci po traumie ogółem dla 5 osób (20 spotkań osoba) uwzględniając następujące elementy: a) sesja terapeutyczna trwa 1 godzinę zegarową, b) spotkania terapeutyczne mają się odbywać w odstępach czasowych zgodnych z wymogami obowiązującymi przy prowadzeniu tego typu terapii, c) godziny prowadzenia terapii: godziny popołudniowe w każdy dzień tygodnia poza weekendem i dniami wolnymi od pracy, 2) zagwarantowanie kadry wskazanej z formularzu ofertowym posiadającej stosowne kwalifikacje, uprawnienia i doświadczenie pozwalające na prowadzenie terapii traumy, 3) zagwarantowanie zastępstwa innych osób o równoważnych kwalifikacjach w wypadku nieprzewidzianych okoliczności uniemożlwiających realizację usługi przez osoby wskazane w ofercie, po uzgodnieniu z Zamawiającym,
4) przedstawienie Zamawiającemu w trakcie terapii i po jej zakończeniu informacji i wskazówek do dalszej pracy z dzieckiem i rodziną oraz zaświadczeń potwierdzających udział w terapii po jej zakończeniu, 5) bezzwłocznego informowania Zamawiającego o każdym przypadku przerwania terapii, 6) prowadzenie listy obecności z podziałem na kolejne dni terapii, 7) zapewnienie warunków do prowadzenia terapii zgodne z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie trwania spotkań oraz zabezpieczyć odpowiedni sprzęt (ilość i jakość) z którego będą korzystać osoby biorące udział w terapii, 8) zapewnienie dostępu do łazienek i toalet, 9) przekazanie wraz z fakturą dokumentów potwierdzających przeprowadzenie terapii (imienne listy obecności z podpisami uczestników potwierdzające udział w spotkaniach) oraz z końcowym rozliczeniem kserokopii zaświadczeń potwierdzających udział w terapii, 10) zamieszczenia informacji o fakcie współfinansowania projektu z EFS na wszelkiego rodzaju dokumentach, zgodnie z wzorami przekazanymi przez Zleceniodawcę w tym: na prowadzonej dokumentacji, oraz na wszystkich innych dokumentach nie wymienionych wyżej, które Zleceniobiorca ma obowiązek dostarczyć Zleceniodawcy. 2 Termin realizacji zadania:. Zleceniobiorca nie może powierzyć wykonania usługi innej osobie. 3 4 1. Strony uzgadniają, że za wykonanie usługi Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie w kwocie.zł. brutto. (słownie zł:. brutto) za jedną sesję terapeutyczną dla 1 osoby. Jedna sesja terapeutyczna trwa 60 minut. 2. Wypłata wynagrodzenia za zrealizowane godziny terapii dokonywana będzie w transzach miesięcznych w ciągu 14 dni po przedłożeniu rachunku wraz z wymaganą dokumentacją potwierdzającą wykonanie usługi oraz po sporządzeniu protokołu odbioru przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Zleceniobiorcę. W tym celu Oferent zobowiązany jest do przedłożenia wymaganej dokumentacji za poprzedni miesiąc do dnia 5 każdego następnego miesiąca. 3. Wynagrodzenie jest finansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Poza wynagrodzeniem określonym w ust.1 Zleceniobiorcy nie przysługuje Prawo żądania zwrotu jakichkolwiek kosztów związanych z realizacją przedmiotu umowy. 5 Prowadzenie terapii przez osoby nieuprawnione spowoduje rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym wraz z utratą prawa do wynagrodzenia za godziny terapii prowadzane przez te osoby. 6 Zmiany umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu. Umowa zawarta na czas określony od. do.. 7 8
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. 9 Niniejsza umowa sporządzona została w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron... ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA