Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr AW.00501.643.2014.JK Burmistrza Gminy Mosina z dnia 25 lipca 2014 r. FORMULARZ OFERTY na wykonanie zadania nieprzekraczającego kwoty 30 000 euro I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO Gmina Mosina Pl. 20 Października 1 62-050 Mosina II. Nazwa przedmiotu zamówienia Mosina, dnia..2015 Zakup wyposażenia do przedszkola w Pecnej "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina". III. Wymagania związane z wykonaniem zadania: Opis przedmiotu zamówienia: Zgodnie z pkt. 2 zapytania ofertowego. Warunki płatności: - Płatność przelewem po wykonaniu przedmiotu umowy. Faktura za wykonanie musi zostać wystawiona i dostarczona do Urzędu Miejskiego w Mosinie najpóźniej w dniu 29.06.2015 r. Kryterium cena 100%. IV. Ofertę należy: a) złożyć w formie pisemnej w terminie do dnia 03.06.2015 r.(o dochowaniu terminu decyduje data wpływu do Urzędu Miejskiego w Mosinie (osobiście, pisemnie listem, faxem*) na formularzu oferty, Ofertę należy wysłać na adres: Urząd Miejski w Mosinie, Plac 20 Października 1, 62-050 Mosina, lub złożyć osobiście w Urzędzie Miejskim w Mosinie, Plac 20 Października 1, 62-050 Mosina w pok. 107 do godziny 15.00. b) opakować w jednej kopercie zaadresowanej na Zamawiającego i opatrzonej napisem: Zakup wyposażenia do przedszkola w Pecnej "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina". V. Tryb postępowania: ROZPOZNANIE CENOWE. VI. Nazwa i adres WYKONAWCY NIP... (pieczęć wykonawcy)
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Część I słownie netto:...zł. słownie brutto:...zł. słownie podatek VAT:...zł. Część II słownie netto:...zł. słownie brutto:...zł. słownie podatek VAT:...zł. Część III słownie netto:...zł. słownie brutto:...zł. słownie podatek VAT:...zł. Łącznie: słownie netto:...zł. słownie brutto:...zł. słownie podatek VAT:...zł.
2. Deklaruję ponadto: a) termin wykonania zamówienia:..., b) okres gwarancji:..., c) warunki płatności :..., 3. Oświadczam, że: zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do realizacji zamówienia na warunkach określonych w punkcie II i III, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 4. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1.... 2.... 3.... 4.... (pieczęć wykonawcy)...dn....... podpis osoby uprawnionej *)niepotrzebne skreślić
...2015 r. OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW W związku z ofertą na Zakup wyposażenia do przedszkola w Pecnej "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" w ramach Projektu pn. "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój kształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, oświadczam, że spełniam wymagane kwalifikacje wymienione w zapytaniu ofertowym oraz dysponuję sprzętem umożliwiającym należyte wykonanie usługi. Miejscowość, data. Czytelny podpis
...2015r. OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI W związku z ofertą na Zakup wyposażenia do przedszkola w Pecnej "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" w ramach Projektu pn. "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój kształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym...wydanym przez... świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, iż nie byłem/byłam karany/karana za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe oświadczam, nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe, oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. Miejscowość, data. czytelny podpis
...2015 r. OŚWIADCZENIE ZAWIERAJĄCE ZGODE NA PRZETWARZANIE DZNYCH OSOBOWYCH W związku z ofertą na Zakup wyposażenia do przedszkola w Pecnej "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" w ramach Projektu pn. "Radosne przedszkolaki w Gminie Mosina" dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój kształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, Imię i nazwisko/ Firma Adres zamieszkania/ Siedziba Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2002r. Nr. 101, poz.926). Miejscowość, data. czytelny podpis