PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Świetlicy Socjoterapeutycznej Nr 2 w Koninie przy ul. Szeligowskiego 5

Podobne dokumenty
PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Świetlicy Socjoterapeutycznej Nr 3 w Koninie przy ul. Bydgoskiej 2a

PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Świetlicy Socjoterapeutycznej Nr 5 w Koninie przy ul. Fikusowej 8

PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Środowiskowym Ognisku Wychowawczym Zatorze w Koninie przy ul. Szeligowskiego 1

PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Środowiskowym Ognisku Wychowawczym Nr 10 w Koninie przy ul. L. Staffa 5

PROTOKÓŁ POKONTROLNY. z kontroli przeprowadzonej w Świetlicy Środowiskowej w Koninie przy ul. Przemysłowej 21

STATUT ŚWIETLICY TERAPEUTYCZNO- INTEGRACYJNEJ SZANSA przy Stowarzyszeniu Rodziców i Opiekunów Dzieci Niepełnosprawnych Dać Szansę w Wadowicach

Standardy. organizowania i prowadzenia świetlic środowiskowych na terenie Gminy Siechnice

Regulamin Placówki Wsparcia Dziennego Przystań prowadzonej przez Stowarzyszenie KANON w Tarnowie Mościcach. Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Uchwała nr 248/2004 Zarządu Powiatu Lubańskiego z dnia 14 września 2004 roku

REGULAMIN ŚRODOWISKOWEGO OGNISKA WYCHOWAWCZEGO TOWARZYSTWA PRZYJACIÓŁ DZIECI W ELBLĄGU

PROTOKÓŁ. kontroli problemowej przeprowadzonej w Środowiskowym Ognisku Wychowawczym Nr 3 TPD w Świnoujściu w dniu 03 września 2009 r.

REGULAMIN ŚWIETLIC WSPARCIA DZIENNEGO O CHARAKTERZE OPIEKUŃCZYM W BIERUNIU.

Kraków, dnia 12 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/191/12 RADY GMINY BISKUPICE. z dnia 5 października 2012 r.

Regulamin pracy Świetlicy Środowiskowej w Zembrzycach Zembrzyce 584 pawilon LKS Garbarz

Rozdział I Postanowienia ogólne. 1. Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r., Nr 175, poz.1362 z późniejszymi zmianami).

ZARZĄDZENIE NR 251/2013 WÓJTA GMINY POSTOMINO. z dnia 17 grudnia 2013 r.

Protokół z kontroli problemowej przeprowadzonej w Towarzystwie Przyjaciół Dzieci Oddział Miejski w Skarżysku Kamiennej w dniu 25 maja 2012 r.

Świetlica Socjoterapeutyczna jest powołana do Ŝycia przez Gminną Komisję ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Standardy. organizowania i prowadzenia świetlic środowiskowych na terenie Gminy Święta Katarzyna

REGULAMIN PONADLOKALNEJ ŚWIETLICY ŚRODOWISKOWEJ W OGRODNIKACH

2. Do zadań Świetlic Środowiskowych należy:

ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ

REGULAMIN ORGANIZACYJNY PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO

Protokół z kontroli problemowej przeprowadzonej w Towarzystwie Przyjaciół Dzieci Oddział Miejski w Suchedniowie w dniu 22 czerwca 2012 r.

<<Myślenice, 1 kwietnia 2016r.>>

ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ W KOŚCIANIE

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Regulamin Organizacyjny Placówki wsparcia dziennego Świetlicy Środowiskowej Zduńskowolskiego Centrum Integracji

STOWARZYSZENIE PEDAGOGÓW SPOŁECZNYCH RIPOSTA STATUT PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO W FORMIE PRACY PODWÓRKOWEJ. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

PLACÓWKI OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZEJ DLA DZIEWCZĄT

REGULAMIN PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO - ŚWIETLIKI WRAZ Z FILIAMI. ROZDZIAŁ I Podstawa prawna

ZASADY ORGANIZOWANIA I PROWADZENIA ŚWIETLIC ŚRODOWISKOWYCH.

<<Myślenice, 1 marca 2013r.>>

Regulamin Świetlicy Socjoterapeutycznej Koniczynka działającej przy Stowarzyszeniu Rozwoju Zawodowego i Osobistego Zielona Myśl

PROTOKÓŁ. a: CARITAS PARAFII p. w. N.M.P. Królowej Różańca Świętego, z siedzibą w Słupsku, ul. Św. Ojca Pio 2, reprezentowanym przez:

PROCEDURA ORGANIZACJI POMOCY PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W SZKOLE

REGULAMIN ŚWIETLIC WSPARCIA DZIENNEGO O CHARAKTERZE OPIEKUŃCZYM W BIERUNIU

Regulamin świetlicy szkolnej. Szkoły Podstawowej. im. Stefana Czarnieckiego w Reczu

Regulamin świetlicy szkolnej Strona 1 z 5 REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ

REGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO ŚWIETLICA ŚRODOWISKOWA Nasz Drugi Dom UL. Zamoyskiego 48 "A", ZAMOŚĆ

Regulamin udzielania pomocy psychologiczno pedagogicznej w Publicznym Gimnazjum Nr 1 im. Króla Bolesława Chrobrego w Łodzi

REGULAMIN ORGANIACYJNY PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO W ŁOBZIE

PS.II Pani Irena Bodych Dyrektor Placówki Opiekuńczo-Wychowawczej "Dom" ul. Nowobielańska Skiewrniewice

Regulamin świetlicy szkolnej w Szkole Podstawowej Nr 35 w Toruniu. Regulamin świetlicy szkolnej działającej w Szkole Podstawowej Nr 35 w Toruniu

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ KATOLICKIEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W SIEDLCACH

REGULAMIN ŚWIETLICY. SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 260 im. Jana Matejki. w Warszawie

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ. w Szkole Podstawowej nr 2, im. Tadeusza Kościuszki w Skierniewicach

PROCEDURA DOTYCZĄCA ZASAD UDZIELANIA I ORGANIZACJI POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 3 W TORUNIU

Pan Sylwester Siennicki Kierownik Środowiskowego Domu Samopomocy w Nowych Litewnikach

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚWIETLICY ŚRODOWISKOWEJ. MIEJSKO-GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ w BARCINIE

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ. Gimnazjum im. Kard. Stefana Wyszyńskiego w Sitnie

Regulamin organizacyjny Pogotowia Opiekuńczego w Lublinie

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ w Szkole Podstawowej nr 3 im. Orła Białego w Ciechanowie

PROTOKÓŁ. Słupsk, r.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DOTYCZĄCY WSZYSTKICH CZĘŚCI

PLAN ROZWOJU ZAWODOWEGO NAUCZYCIELA STAŻYSTY

REGULAMIN ORGANIZACYJNO- PORZĄDKOWY ŚWIETLICY ŚRODOWISKOWEJ

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ DOM W WĘGORZEWIE

Warszawa, dnia 4 października 2012 r. Poz. 6719

I Podstawy planowania. Podstawa prawna:

SYSTEM POMOCY PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ ORAZ WSPIERANIA UCZNIÓW. w Zespole Szkół w Choroszczy

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 IM. ŚW. WOJCIECHA W INOWROCŁAWIU

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ Szkole Podstawowej Nr 6 im. Szymona Szymonowica w Zamościu 1. Postanowienia ogólne 1. Świetlica jest integralną częścią

POMORSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W GDAŃSKU Wydział Polityki Społecznej

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Katowicach

Świetlica jest placówką wychowania pozalekcyjnego przeznaczona głównie dla uczniów z oddziału przedszkolnego i edukacji wczesnoszkolnej.

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ W STARYM KUROWIE IM. CZESŁAWA WILIŃSKIEGO. Podstawa prawna. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Burmistrz Gminy Aleksandrów Łódzki ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego:

Procedury udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w XVI Liceum Ogólnokształcącym z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Stefanii Sempołowskiej

PLAN ROZWOJU ZAWODOWEGO NAUCZYCIELA MIANOWANEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO

STATUT ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ W WYSZKOWIE

PROTOKÓŁ. kontroli problemowej przeprowadzonej w Placówce Opiekuńczo-Wychowawczej, Socjalizacyjnej Dzieciowisko w Świdwinie w dniu 26 marca 2009 r.

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOŁY PODSTAWOWEJ Nr 9 w ZAMOŚCIU

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DOTYCZĄCY WSZYSTKICH CZĘŚCI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

PROCEDURA ORGANIZACJI POMOCY PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM NASZE DZIECI

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ. Szkoła Podstawowa nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ w Publicznym Gimnazjum w Łochowie. 1. Postanowienia ogólne

PROCEDURA DOTYCZĄCA ZASAD UDZIELANIA I ORGANIZACJI POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ W PRZEDSZKOLU MIEJSKIM NR 3 W TORUNIU

PROCEDURA ORGANIZOWANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ w II Liceum Ogólnokształcącym w Bolesławcu Rok szkolny 2017/ 2018 PODSTAWA PRAWNA

Zespół Placówek Wsparcia Dziennego w Ostrołęce działa na podstawie obowiązującego, a w szczególności w oparciu o przepisy:

REGULAMIN ORGANIZACYJNY ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY Razem I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KARTUZACH

PROCEDURA ORGANIZOWANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ

Procedura systemu wspierania rozwoju ucznia oraz udzielania pomocy psychologiczno-pedagogicznej w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Paniówkach

PROTOKÓŁ KONTROLI KOMPLEKSOWEJ

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ

PROCEDURA organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielanej w Przedszkolu Publicznym Nr 2 z Oddziałem Integracyjnym w Zawadzkiem

REGULAMIN PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO - ŚWIETLICY ŚRODOWISKOWEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH UL. KS. POJDY 35.

Załącznik nr 13 SZKOŁA PODSTAWOWA NR 15 IM. POLSKICH OLIMPIJCZYKÓW W KONINIE REGULAMIN ORGANIZACJI I FUNCJONOWANIA ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH

REGULAMIN ŚWIETLICY SZKOLNEJ w Szkole Podstawowej w Zaborzu. Uchwalono na podstawie art. 105 ustawy z 14 grudnia 2016 r.

Ateny, r. I. Warunki organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN DZIAŁALNOŚCI ŚWIETLICY SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 84 IM.WALERIANA ŁUKASIŃSKIEGO W WARSZAWIE

Poznań, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/180/2016 RADY POWIATU ŚREDZKIEGO. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Statut Punktu Przedszkolnego ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Transkrypt:

PROTOKÓŁ POKONTROLNY z kontroli przeprowadzonej w Świetlicy Socjoterapeutycznej Nr 2 w Koninie przy ul. Szeligowskiego 5 Kontrola przeprowadzona została przez pracowników Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Koninie, zgodnie z Upoważnieniem Nr 20/2003 z dnia 4 lipca 2003 r., wydanym przez Dyrektora MOPR w Koninie. Podstawa prawna : 1. Ustawa z dnia 29 listopada 1990 roku o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64 z 1998r., poz. 414 z późn. zm. ). 2. Rozporządzenie MPiPS z dnia 30.06.2000 r., w sprawie szczegółowych zasad i form współdziałania administracji publicznej z innymi podmiotami oraz wzorów ofert, umów i sprawozdań w realizacji zadań pomocy społecznej. 3. Uchwała Nr 322 Rady Miasta Konina z dnia 12 kwietnia 2000 r., w sprawie Programu współpracy pomiędzy władzami samorządowymi miasta Konina i konińskimi organizacjami pozarządowymi. 4. Uchwała Nr 214 Rady Miasta Konina z dnia 29 września 1999 r., w sprawie trybu postępowania o udzielenie dotacji, sposobie jej rozliczania oraz sposobie kontroli wykonania zleconego zadania podmiotom nie zaliczanym do sektora finansów publicznych z budżetu miasta Konina. 5. Umowa Nr 12/MOPR/2003 z dnia 10.03.2003 roku. I. Daty kontroli : 22 października 2003 roku II. Podmiot kontroli : Świetlica Socjoterapeutyczna Nr 2 III. Lokalizacja : Konin, ul. Szeligowskiego 5 IV. Nazwa organizacji prowadzącej : Konińskie Towarzystwo Trzeźwość V. Zawarta umowa : Umowa Nr 12/MOPR/2003 z dnia 10.03.2003 roku VI. Kwota przyznanej dotacji zgodnie z zawartą umową : 75.000 zł. ( 6 placówek ).

VII. Ustalenia kontrolne : 1. W kwestii zasad działania i organizacji placówki : Świetlica Socjoterapeutyczna jest placówką opiekuńczo wychowawczą, wspierającą rodzinę poprzez objęcie dziecka działaniami terapeutycznymi, wychowawczymi, opiekuńczymi i edukacyjnymi. Realizując zaspokajanie potrzeb dziecka, kieruje się w szczególności : dobrem dziecka, poszanowaniem praw dziecka, potrzebą wyrównywania deficytów rozwojowych, koniecznością wspierania rozwoju dziecka, postaw i zachowań prospołecznych i prozdrowotnych, kształtowaniem zainteresowań dziecka, indywidualizowaniem oddziaływań wychowawczych, poszanowaniem praw rodziców. Szczegółowe zadania i organizację placówki, a także specyfikę i zakres sprawowania opieki określa Regulamin Świetlicy Socjoterapeutycznej, zatwierdzony Uchwałą Zarządu Konińskiego Towarzystwa Trzeźwość dnia 12 marca 2001 roku. Świetlica Socjoterapeutyczna mieści się w budynku Szkoły Podstawowej Nr 12 w Koninie przy ul. Szeligowskiego 5, na II piętrze. Świetlica zajmuje 2 pomieszczenia o łącznej powierzchni 30 m 2, które są użytkowane nieodpłatnie. Wszelkie koszty eksploatacyjne ponosi szkoła. Świetlica wyposażona jest w stoły, krzesła, meble, wiszące półki, telewizor, magnetowid, radiomagnetofon, komputer z drukarką, gry planszowe, układanki, puzzle, książki, co pozwala na rozwijanie różnorodnych form aktywności dzieci. Oświetlenie pomieszczenia nie budzi żadnych zastrzeżeń. Zwraca uwagę estetyczne urządzenie świetlicy i panująca w niej czystość. Prace plastyczne wykonane przez dzieci, ilustracja realizowanych programów profilaktyczno edukacyjnych, aktualności z życia świetlicy wyeksponowane są na gazetkach ściennych. Placówka pracuje we wszystkie dni robocze, 4 godziny dziennie, od poniedziałku do piątku w godz. 12.00 16.00. Świetlica prowadzi formy pracy środowiskowej, w tym dożywianie dzieci, oferując podwieczorek w postaci kanapki, jogurtu, owoców oraz gorącej herbaty. Dyrektor Szkoły udostępnia do celów placówki siłownię, salę komputerową, salę gimnastyczną oraz czytelnię.

2. W kwestii kwalifikacji osób zatrudnionych w placówce : W Świetlicy Socjoterapeutycznej zatrudnione są jest w drodze umowy zlecenia 4 osoby : kierownik i 3 wychowawców. Kierownik świetlicy posiada wykształcenie wyższe o kierunku edukacja wczesnoszkolna oraz studia podyplomowe z zakresu organizacji i zarządzania oświatą. Osoby zatrudnione na stanowisku wychowawcy posiadają wykształcenie wyższe, w tym 1 osoba posiada dyplom magistra techniki i informatyki oraz dyplom ukończonych studiów podyplomowych z zakresu informatyki, 2 osoba posiada dyplom magistra wychowania fizycznego, 3 osoba dyplom ukończonych studiów wyższych zawodowych o kierunku technika z plastyką. 3. W kwestii zasadności pobytu wychowanków w placówce : Kwalifikacja dzieci do Świetlicy Socjoterapeutycznej odbywa się na wniosek rodziców. Każdy wychowanek posiada zgodę rodziców, rodzica lub opiekunów na pobyt w świetlicy. We wszystkich przypadkach podstawą skierowania do świetlicy jest akceptacja Komisji Wychowawczej SP Nr 12. Skład Komisji stanowią : pedagog szkolny, wicedyrektor szkoły, kierownik świetlicy, pielęgniarka środowiskowa i pracownicy socjalni. W bieżącym roku zakwalifikowano 32 dzieci w wieku 7 12 lat, w dniu kontroli na zajęciach uczestniczyło 19 dzieci. 4. W kwestii prowadzonej dokumentacji merytorycznej : Zadania realizowane przez placówkę wynikają z : Regulaminu, Planu pracy Świetlicy Socjoterapeutycznej, Planów pracy wychowawców i Dziennika zajęć. Dzieci wspólnie z wychowawcami prowadzą Kronikę, obrazującą całokształt działalności Świetlicy. Informacje dotyczące wszystkich dzieci umieszczone są w jednym segregatorze, który zawiera ułożoną chronologicznie dokumentację poszczególnych dzieci. Wychowawcy prowadzą Dziennik zajęć zawierający zapis pracy wychowawczo dydaktycznej oraz listę obecności wychowanków. Dziennik zajęć prowadzony jest na rok szkolny. Z analizy dokumentów wynika, że prowadzone są karty pobytu dziecka

i indywidualne plany pracy według wzoru określonego w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 1 września 2000 r. w sprawie placówek opiekuńczo wychowawczych. 5. W kwestii wydatkowania środków finansowych : Konińskie Towarzystwo Trzeźwość otrzymało od Urzędu Miejskiego w Koninie dotację na realizację zadań programowych : Wychowanie przez działanie oraz Szansa w sześciu świetlicach socjoterapeutycznych funkcjonujących na terenie miasta Konina w wysokości 75.000 zł. Za I półrocze wydatkowano 41.840,55 zł. w tym : - wynagrodzenia i pochodne 32.917,58 zł, - pozostałe zakupy 8.922,97 zł. W okresie od 01.07.2003 r. do 31.10.2003 r. wydatkowano 23.234,16 zł., w tym : - na wynagrodzenia i pochodne 15.403,73 zł. - pozostałe zakupy 7.830, 43 zł. Na sprawdzonych oryginałach rachunków znajduje się opis o celowości zakupu i o sfinansowaniu ze środków budżetu miasta Konina. Ponadto ujawniono, że : 1. Placówka realizuje szereg programów profilaktyczno edukacyjno wychowawczych. 2. Pomieszczenia Świetlicy Socjoterapeutycznej są utrzymane w czystości. 3. Na gazetkach ściennych wyeksponowano prace dzieci, ważniejsze wydarzenia i aktualności. 4. Świetlica Socjoterapeutyczna organizując imprezy okolicznościowe dla dzieci z udziałem rodziców zaprasza lokalne media. 5. Placówka nawiązała współpracę z pracownikami socjalnymi Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Koninie. Uwagi i zalecenia pokontrolne : 1. Prowadzenie dokumentacji merytorycznej na rok kalendarzowy, nie szkolny. 2. Uzupełnienie dokumentacji o wywiady środowiskowe wszystkich dzieci zakwalifikowanych do Świetlicy Socjoterapeutycznej. 3. Opracowanie dla każdego dziecka indywidualnego planu pracy. 4. Powołanie stałego Zespołu do spraw okresowej oceny sytuacji dziecka.

Podczas czynności kontrolnych poinstruowano Kierownika Świetlicy Socjoterapeutycznej o wymogach Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 września 2000 r. w sprawie placówek opiekuńczo wychowawczych. Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz otrzymuje placówka. Skład Zespołu Kontrolującego : 1. Pani Edyta Stasikowska Janik Koordynator Zespołu ds. Instytucjonalnej Pomocy i Współpracy z Organizacjami Pozarządowymi (MOPR) 2. Pani Danuta Kurek Z-ca Głównego Księgowego (MOPR) 3. Pani Bogusława Przybysz Inspektor Zespołu Finansowo - Księgowego (MOPR) Zatwierdzam Konin, dnia... ( podpis Dyrektora )