Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2 NAGŁE PRZYPADKI W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ EMERGENCIES CASES IN DENTAL PRACTICE Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego Reaction to local anaesthetics Kornel Krasny¹, Hubert Wanyura¹, Ewa Mayzner-Zawadzka², Marcin Kołacz² Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej A M w Warszawie 1 Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie² Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka Streszczenie Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii stale na rynku pojawiają się nowe urządzenia do aplikacji anestetyków ułatwiające podawanie leku, odmierzające automatycznie jego dawkę. Nieustannie zwiększa się gama środków znieczulających, jaką można zastosować podczas leczenia, różniąca się stężeniem analgetyku, jego rodzajem, stężeniem i rodzajem środka obkurczającego naczynia. Dzięki tak dużej możliwości wyboru każdy lekarz stomatolog może wykonać znieczulenie stosowne do rodzaju planowanego zabiegu, jego przypuszczalnego czasu trwania, a także stanu zdrowia chorego. Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów klinicznych przedawkowania leków miejscowo znieczulających oraz zaproponowanie postępowania z pacjentami, u których doszło do manifestacji tych objawów. W pracy opisano objawy przedawkowania leków znieczulenia miejscowego (LZM) oraz innych substancji wchodzących w skład fabrycznie produkowanych preparatów. Uwzględniono przeciwwskazania do ich stosowania jak również zalecane dawki. Summary Together with the development of medicine and pharmacology, new apparatus facilitating the application of anaesthetics and automatically monitoring their dose is continually appearing on the market. The spectrum of analgesics which can be used during treatment is continuously increasing; these differ as to the concentration of the analgesic used, its type, and the concentration and type of vasoconstrictor. Thanks to such a wide choice being available, each dentist may apply an anaesthetic appropriate to the type of procedure planned, its duration, as well as the systemic health of the patient. The aim of this paper is to serve as a reminder of the clinical signs of applying an overdose of local anaesthetic and to propose management of patients in whom these signs appear. The paper describes the signs of applying an overdose of local anaesthetic agent, as well as of other components of these agents. Contraindications to the use of these agents as well as the recommended doses have been discussed. HASŁA INDEKSOWE: gabinet stomatologiczny, nagłe przypadki, środki znieczulenia miejscowego, intoksykacja, postępowanie, leczenie KEY WORDS: dental office, emergency cases, local anesthetics, intoxication, proceeding, treatment 129
K. Krasny i in. Czas. Stomat., Wstęp Coraz częściej pacjenci zgłaszający się do gabinetu stomatologicznego proszą o wykonanie zabiegów w znieczuleniu. Dotyczy do zarówno zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej, periodontogii, stomatologii dziecięcej, jak i chirurgii stomatologicznej. Lekarz, w zależności od typu i rozległości zabiegu, może wykonać znieczulenie nasiękowe lub przewodowe. Leczenie z wyeliminowaniem czynnika bólu jest wygodne zarówno dla pacjenta jak i lekarza. Zabiegi wykonywane w znieczuleniu przebiegają sprawniej, bardziej komfortowo oraz z mniejszym obciążeniem psychicznym dla chorego (13). Wielu pacjentów nie zdecydowałoby się na leczenie bez możliwości wyeliminowania bólu. Należy jednak pamiętać, że każdy środek znieczulający ma określoną dawkę, której nie można przekroczyć. Stosowanie leków miejscowo znieczulających (LMZ) staje się rutynowe podczas czynności stomatologicznych. Dlatego też znajomość objawów przedawkowania tych środków obowiązuje wszystkich lekarzy wykonujących znieczulenia nasiękowe i przewodowe. Podobnie jak we wcześniej opisanych nagłych przypadkach mogących mieć miejsce w praktyce stomatologicznej (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13) umiejętność szybkiej oceny i interpretacji stanu ogólnego pacjenta jest nieodzowna do właściwego postępowania zapewniającego bezpieczeństwo choremu. Cel pracy Celem niniejszej pracy jest przypomnienie objawów klinicznych przedawkowania leków miejscowo znieczulających oraz zaproponowanie postępowania z chorymi, u których doszło do manifestacji tych objawów. Patomechanizm przedawkowania leków miejscowo znieczulających Wyróżnia się przedawkowanie leku względne i bezwzględne. Przedawkowanie względne ma miejsce jeśli dojdzie do szybkiego, donaczyniowego podania leku (lub w miejsce dobrze ukrwione) w dawce nawet znacznie mniejszej od dawki granicznej. Przedawkowanie bezwzględne to podanie leku w ilości przekraczającej dawkę dopuszczalną przeliczoną na kilogram masy ciała. W tabeli I zestawiono najczęściej stosowane w gabinetach stomatologicznych leki do znieczuleń miejscowych. Określono maksymalną ilość ampułek, którą można podać choremu z uwzględnieniem jego wieku i masy ciała. Przedawkowanie leków miejscowo znieczulających manifestuje się przede wszystkim objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Poprzez powolny wzrost stężenia leku we krwi dochodzi początkowo do blokowania, tzw. neuronów hamujących, co odpowiednio uwidacznia się efektem pobudzenia (18). Stan ten w zależności od dawki może przejść w depresję układu nerwowego spowodowaną blokowaniem wszystkich neuronów przez LMZ (4). Znacznie rzadziej i w mniejszym stopniu przedawkowanie LMZ prowadzi do wystąpienia objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego, tj. spadku ciśnienia tętniczego krwi i zaburzeń rytmu serca (1). Natężenie objawów przedawkowania leków miejscowo znieczulających jest uzależnione od: 1) całkowitej dawki środka ( przedawkowanie bezwzględne), 2) miejsca podania (podanie donaczyniowe jest najczęstszą przyczyną wystąpienia objawów przedawkowania LMZ (1), należy także brać pod uwagę obszary ciała o bogatym unaczynieniu np. okolica guza szczeki) przedawkowanie względne, 3) rodzaju podanego środka, 4) dodatku środków obkurczających naczynia. Do innych, mniej istotnych czynników wpływających na częstość występowania i nasilenie objawów niepożądanych należą: 1) przyjmowane przez pacjenta inne środki farmakologiczne (cymetydyna, propranolol), 2) choroby wątroby, 3) choroby nerek. 130
2005, LVIII, 2 Preparaty znieczulenia miejscowego T a b e l a I. Maksymalne dawki środków miejscowo znieczulających używanych w gabinetach stomatologicznych opracowane według zaleceń producenta Nazwa leku Scandonest 2% Special Scandonest 2% Noradrenaline Scandonest 3% SVC Septanest 4% z adrenaliną Xylonor 2% z noradrenaliną Xylonor 2% special Xylonor 3% noradrenaliną Septonest 4% z adrenaliną Zawartość ampułki ã 1,8 ml Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg Adrenalina 0,018 mg Mepiwakaini hydrochloridum - 36,0 mg, Noradrenalina 0,018 mg Maksymalna dawka u dzieci i pacjentów dorosłych o masie ciała poniżej 50 kg Liczba ampułek ã 1,8 ml u dorosłego zdrowego człowieka o wadze 70 kg zalecane maksymalne 0,025 ml/kg m.c. 1-3 8 0,025 ml/kg m.c. 1-3 8 Mepiwakaina 54,0 mg 0,0167 ml/kg m.c. 1-3 5 Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg Adrenalina 0,009 mg Lidokaina - 36,0 mg Noradrenalina - 0,072 mg Lidokaina 36, 0 mg Adrenalina 0,0225 mg Lidokaina - 54,0 mg Noradrenalina 0,072 mg Chlorowodorek artykainy - 72,0 mg Adrenalina 0,018 mg (mg artykainy) (mg lidokainy) (mg lidokainy) (mg lidokainy) 1 6 1-3 8 1-3 8 1-3 5 0,175 ml/kg m.c. 1 6 Objawy przedawkowania leków miejscowo znieczulających: Najczęstszymi powikłaniami spowodowanymi przedawkowaniem środków znieczulenia miejscowego są objawy występujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego ( OUN ). Uważa się, że 2,5 do 11% pacjentów poddawanych znieczuleniom miejscowym w stomatologii jest narażonych na wystąpienie objawów ubocznych charakterystycznych dla przedawkowania LMZ (5). Inne źródła podają, że ten odsetek sięga nawet 26% (6). Objawy intoksykacji ze strony układu krążenia są obserwowane znacznie rzadziej. Do ich wystąpienia konieczne jest duże cztero lub siedmiokrotnie wyższe stężenie środka miejscowo znieczulającego we krwi, niż to, które powoduje drgawki (1). Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego po przedawkowaniu LMZ zilustrowano schematycznie na ryc. 1. Schemat dotyczący objawów ze strony układu sercowo- naczyniowego wynikających z przedawkowania LMZ jest zawarty na ryc. 2. Postępowanie w przypadku objawów przedawkowania LMZ: natychmiast przerwać podawanie LMZ, podać tlen przez maskę lub okulary tlenowe (12), zbadać tętno i wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, w sytuacji kiedy występują napady drgawkowe należy chronić chorego przed urazami ciała, 131
K. Krasny i in. Czas. Stomat., Ryc. 1. Patologiczne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego po przedawkowaniu leku miejscowo znieczulającego w zależności od jego stężenia we krwi. Ryc. 2. Patologiczne objawy ze strony układu krążenia po przedawkowaniu leku miejscowo znieczulającego w zależności od jego stężenia we krwi. jeżeli dojdzie do utraty przytomności podjąć podstawowe czynności resuscytacyjne (7, 8), utrata przytomności, drgawki, śpiączka, bezdech lub reakcja ze strony układu krążenia (zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi) świadczą o znacznym przedawkowaniu LMZ i są wskazaniem do wezwania pogotowia ratunkowego. W niektórych preparatach służących do znieczulenia miejscowego zawarte są również inne substancje takie jak: leki obkurczające naczynia, przeciwutleniacze (3). Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory MAO (np. moclobemid), trójcykliczne antydepresanty (np. amityiptylina, dibenzepina, klomipramina), pochodne fenotiazyny, nie należy stosować preparatów obkurczających naczynia krwionośne tj. adrenaliny, noradrenaliny oraz korbadryny (4, 5). Nadużywanie przez chorego kokainy jest również przeciwwskazaniem do ich stosowania (5). Leki miejscowo znieczulające ze środkami obkurczającymi naczynia nie powinny być podawane chorym z niestabilną chorobą wieńcową (5, 9, 10), po świeżo przebytym zawale mięśnia serca tj. do sześciu miesięcy od jego wystapienia (5, 9, 10), z zaburzeniami rytmu serca (5), źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (5), po wylewie krwi do mózgu (5), nadczynnością tarczycy (5, 14), podejrzeniu guza chromochłonnego (4), niekontrolowaną cukrzycą (5). Objawy niepożądane związane z środkami obkurczającymi naczynia mogą być następujące: nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, pobudzenie, drżenia. Występują one znacznie częściej u pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia (2). Jednak niektórzy autorzy nie stwierdzili na podstawie własnych badań tego typu dolegliwości po podaniu znieczuleń z środkami obkurczającymi naczynia u chorych leczących się z powodu niewydolności krążenia (16). Objawy niepożądane obserwowano natomiast u chorych dorosłych o niskiej masie ciała (poniżej 50 kg) po zastosowaniu LZM z preparatami obkurczającymi naczynia bez dokładnego przeliczenia dawki na kg m.c. (2). Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów przedawkowania preparatów obkurczających naczynia: przerwać podawanie preparatu znieczulenia miejscowego, ocenić tętno, wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, 132
2005, LVIII, 2 Preparaty znieczulenia miejscowego podać tlen przez maskę lub okulary tlenowe, w ciągu kilku minut objawy powinny ustąpić samoistnie jeżeli w czasie znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego dojdzie do bólu w klatce piersiowej czy zaburzenia stanu świadomości należy wezwać karetkę pogotowia ratunkowego, jeżeli objawy ustępują- obserwować pacjenta oceniając ciśnienie tętnicze i tętno. Podsumowanie Istotne znaczenie przy stosowaniu LMZ ma zebranie wywiadu. Jeśli pacjent podaje w wywiadzie choroby przebiegające z zaburzeniami eliminacji i/ lub dystrybucji leków tj. choroby wątroby i nerek (4) to należy zmniejszyć dawkę leku znieczulającego. Stąd podawanie maksymalnych dawek leków miejscowo znieczulających jest szczególnie niebezpieczne u osób z chorobami prowadzącymi do niewydolności nerek (upośledzona eliminacja) lub wątroby ( upośledzona dystrybucja i metabolizowaniem leków). Należy szczególnie przestrzegać miejsca podania konieczna jest dobra znajomość anatomii przestrzeni, w którym podajemy preparaty znieczulenia miejscowego: znajomość przebiegu nerwów umożliwia zminimalizowanie dawki leku uzyskując pełne znieczulenie; znajomość położenia dużych naczyń oraz aspiracja przed aplikacją znieczulenia zmniejsza możliwość podania leku do światła naczynia. Stosując środki znieczulenia miejscowego należy pamiętać, że mają one zdolność interakcji z preparatami antyarytmicznymi, tj. prokainamidem i chinidyną (14) ze względu na podobny mechanizm działania. Przedawkowanie LMZ u pacjentów przyjmujących leki antyarytmiczne grozi depresją układu krążenia i zaburzeniami rytmu serca (objawy te mogą wystąpić jako pierwsze z pominięciem objawów ze strony OUN ). Również niektóre leki psychotropowe (np. chlorpromazyna) zwiększają toksyczność LMZ (14). Należy pamiętać, że niektóre choroby ogólnoustrojowe oraz leki przyjmowane przez chorego są przeciwwskazaniem do stosowania środków obkurczających naczynia używanych z LMZ w anelgezji miejscowej. Leki miejscowo znieczulające powinno się podawać bardzo powoli, kontrolując w trakcje stan ogólny pacjenta oraz minimalizując dolegliwości bólowe związane z podawaniem leku. Należy pamiętać, że lek podawany bezpośrednio na ranę lub błonę śluzową szybko przenika do krwi (15). Ze względu na wciąż rosnącą liczbę chorych obciążonych internistycznie warto zastanowić się nad zastosowaniem nowych leków miejscowo znieczulających. Ich profil farmakologiczny umożliwia znieczulenie pacjentów ze znacznymi obciążeniami kardiologicznymi. Stąd korzystniejsza wydaje się być ropiwakaina czy lewobupiwakaina, których budowa chemiczna jest podobna do stosowanej od dawna bupiwakainy. Mają one zdecydowanie mniej niekorzystny wpływ na układ sercowo naczyniowy w stosunku do bupiwakainy (14). Innym, nowym lekiem znieczulenia miejscowego stosownym w stomatologii jest artykaina (Ultracain). Różni się od innych LMZ o budowie amidowej zawartością cząsteczki siarki w pierścieniu cyklicznym. Lek jest jednak przeciwwskazany u pacjentów uczulonych na siarkę oraz z wrodzoną methemoglobinemią, ponieważ przy przedawkowaniu może sam wywołać methemoglobinemię (14). Wraz z rozwojem medycyny oraz farmakologii pojawiają się na rynku nowe urządzenia do aplikacji anestetyków ułatwiające podawanie leku, odmierzające automatycznie jego dawkę. Stale zwiększa się gama środków znieczulających, jaką można zastosować podczas leczenia, różniąca się stężeniem analgetyku, jego rodzajem, stężeniem i rodzajem środka obkurczającego naczynia (ryc. 3). Jednak, aby uniknąć objawów intoksykacji po LMZ należy przestrzegać trzech podstawowych zasad: 133
K. Krasny i in. Czas. Stomat., Czas. Stomat., 2004, LVII, 7, 475-482. 8. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. Czas. Stomat., 2004, LVII, 8, 544-547. 9. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej choroba niedokrwienna serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 9, 617-620. 10. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej najczęstsze powikłania choroby niedokrwiennej serca. Czas. Stomat., 2004, LVII, 10, 684-687. Ryc. 3. Leki miejscowo znieczulające używane w gabinetach stomatologicznych; 1 Scandonest 3%, 2 lignokaina z noradrenaliną, 3 lignokaina 2%, 4 bupivakaina 0,5 %, 5 lignokaina 2%. 1) stosować dopuszczalne dawki leku (tab. I), 2) zawsze aspirować (przy każdej zmianie położenia igły) w trakcie znieczulenia, 3) podawać lek powoli obserwując reakcję chorego (15). Piśmiennictwo 1. Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.: Clinical Anesthesia, J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1989. 2. Daublander M., Muller R., Lipp M. D.: The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth. Prog., 1977, 44, 4, 132-134. 3. Finder R. L., Moor P. A.: Adverse drug reactions to local anastchesia. Dent. Clin. North. Am., 2002, 46, 4, 747-757. 4. Horch H.: Chirurgia stomatologiczna. Urban & Partner, Wrocław, 1997. 5. Kaufman E., Garfunkel A., Findler M., Elad S., Zusman S. P., Malamed S. F., Galidi D.: Emergencies evolving from local anesthesia. Refuat Hapeh Vehashhinayim, 2002, 19, 1, 13-8, 98 6. Kaufman E., Goharian S, Katz Y.: Adverse reactions triggered by dental local anesthetics: a clinical survey. Anesth. Prog., 2000, 47, 4, 134-138. 7. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej Podstawowe czynności w resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dorosłych. 11. Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej niedrożność górnych dróg oddechowych u dorosłych i dzieci zadławienie. Czas. Stomat. 2004, LVII, 11, 746-752. 12. Kołacz M., Mayzner- Zawadzka E., Wanyura H., Krasny K.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Ostra niewydolność oddechowa astma oskrzelowa. Czas. Stomat., 2004, LVII, 12, 829-332. 13. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Hiperwentylacja. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, 66-70. 14. Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenie w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001. 15. Malec-Milewska M., Krzyczkowski M., Jastrzębski J.: Rzadziej stosowane techniki blokad. Klinka Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP. 16. Naiwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A.: Cardiovascular response to epinehhrine- containing local anesthesiain patients with cardiovaccular disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 6, 610-616. 17. Peterson L. J., Ellis III E., Hupp J. R., Tucker M. R.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo twarzowa. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin, 2001, pod red. B. Pogorzelska-Stronczak. 18. Wagman I. H., de Jong R. H., Prince D. A.: Effects of lidocaine on the central nervous system. Anesthesiology, 1967, 28, 155-1659. Otrzymano: dnia 26.XI.2003 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw. 11.; e-mail: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 134