PROTETYCZNE ZAOPATRZENIE ŻUCHWY SPRAWOZDANIE UŻYTKOWNIKA Od czasu pionierskich publikacji Philippa Ledermanna dysponujemy obecnie ponad trzydziestopięcioletnim doświadczeniem klinicznym w zakresie protetycznego zaopatrzenia bezzębnej żuchwy z natychmiastowym obciążeniem 1. Zaopatrzenie bezzębnej żuchwy z natychmiastowym obciążeniem, wykonywane w koncepcji interdyscyplinarnej pracy zespołowej za pośrednictwem specjalnych łączników przeznaczonych do natychmiastowych uzupełnień czasowych i z użyciem miękkich materiałów podścielających, pozwala na bezpośrednią rehabilitację protetyczną pacjenta. Ponadto koncepcja ta pozostawia pacjentowi, jak i specjaliście protetyki implantologicznej pełną swobodę w wyborze opcji ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Po raz pierwszy pacjent otrzymuje możliwość ocenienia ostatecznej pracy protetycznej, którą będzie nosił, z uwzględnieniem sił odciągających już na początku leczenia, a wszystko to w aspekcie znaczącej efektywności ekonomicznej. Ilustracja 1: Sytuacja wewnątrzustna z uzębieniem resztkowym przed zabiegiem. Łącznik przeznaczony do stosowania przez chirurgów stomatologicznych do natychmiastowego czasowego zaopatrzenia protetycznego żuchwy z natychmiastowym obciążeniem Autorzy: dr Rainer Fangmann, dr Cordula Picht Żuchwa z bezzębiem stanowi jedno z najstarszych i bezwzględnych wskazań do zastosowania implantów. Tradycyjna proteza całkowita często nie jest dla pacjenta zadawalającym rozwiązaniem, i nierzadko wiąże się ze znaczną utratą jakości życia. 1
Jest to proteza, która osiada na błonie śluzowej, a płyta protezy rzadko stabilizuje taką protezę na podłożu. Na błonie śluzowej tworzą się bolesne odleżyny, a z upływem czasu utrzymanie protezy pogarsza się z powodu nieuchronnego zaniku kości. Jest to często początek błędnego koła. Nawet gdy występuje całkowite bezzębie, implanty pozwalają ponownie uzyskać mocny zgryz, jak z własnymi zębami. Elementy mocujące, jak np. magnesy, zatrzaski kulkowe, zatrzaski Locator, korony teleskopowe lub belki mogą dzięki implantom zapewnić stabilne utrzymanie protezy. Zasadniczo bezzębna i zanikowa żuchwa i szczęka były i są uważane za klasyczne wskazanie do uzupełnień protetycznych opartych na implantach, przy czym podłoże protetyczne żuchwy, które nie zapewnia odpowiednich warunków dla protezy, należy kwalifikować jako wskazanie bezwzględne do wszczepienia implantów 2. Bezzębna żuchwa jest najstarszym wskazaniem do natychmiastowego zaopatrzenia protetycznego. Zaopatrzenie natychmiastowe oznacza przy tym natychmiastowe uzupełnienie protetyczne na implantach wszczepionych w odcinku przednim między otworami bródkowymi z natychmiastowym obciążeniem tych implantów. W implantologii istnieją koncepcje natychmiastowego uzupełniania i obciążania bezzębnej żuchwy, opracowane specjalnie do przeprowadzenia z ręki jednego lekarza. Wymienić można przykładowo: system Frialoc 3 i system SynCone 3 (firma DENTSPLY Friadent), koncepcja All-on-Four 5 firmy Nobel Biocare oraz koncepcja SKY fast & fixed firmy Bredent GmbH & Co. KG. Koncepcje jednego lekarza oferują pacjentowi ostateczne uzupełnienia protetyczne w częściowo ograniczonej opcji. Koncepcje te znajdują jedynie względną akceptację w koncepcji interdyscyplinarnej pracy zespołowej między implantologiem chirurgicznym i protetycznym, jak ma to miejsce między chirurgiem szczękowo-twarzowym i stomatologiem ogólnym. Z tego powodu poszukiwano specjalnej koncepcji leczenia, która z jednej strony nie zagrozi strukturze interdyscyplinarnej pracy zespołowej, a z drugiej strony będzie uwzględniać istotne czynniki towarzyszące protetyce na implantach przy ich natychmiastowym zaopatrzeniu i obciążeniu. Koncepcja ta polega na natychmiastowym pierwotnym zblokowaniu implantów oraz zapobieganiu mikro- i makroruchom w fazie osseointegracji implantów. Zasada brzmi: należy wszczepić co najmniej cztery implanty, które będą ze sobą zblokowane. Zblokowanie implantów stabilizuje je wzajemnie i eliminuje obciążenia rotacyjne, które są szczególnie niekorzystne podczas fazy gojenia. Zaletą jest, że pacjent może natychmiast korzystać z implantów i nie musi czekać, aż upłynie 2
klasyczny okres trzech miesięcy gojenia. Jako ograniczenie należy z pewnością traktować wzgląd na mniejsze funkcjonalne obciążanie implantów w fazie osseointegracji. Ilustracja 2: Wstępne opracowanie łoża implantu ze wskaźnikami równoległości. Ilustracja 3: Implanty ICX-templant po wszczepieniu. Ilustracja 4: Łączniki przeznaczone dla chirurgów stomatologicznych, wprowadzone siłą dłoni. Ilustracja 5: Stan siedem dni po zabiegu. Koncepcja leczenia Wszczepiono implanty gojące się przezdziąsłowo, z natychmiastowym obciążeniem za pośrednictwem miękkiego podścielenia protezy całkowitej żuchwy, którą technik dentystyczny odpowiednio przygotował od strony śluzówkowej. Sposób postępowania jest następujący: Implantację przeprowadza się w sposób typowy (ilustracje 1 do 5). Po zaszyciu ran pobiera się wycisk alginatowy. Następnie wykonuje się modele (ilustracja 6) i wyszlifowuje płytę protezy po stronie śluzówkowej (ilustracja 7). Alternatywnie można przed zabiegiem wykonać natychmiastową protezę czasową z wolną przestrzenią od strony śluzówkowej, w którą będą się mogły zmieścić łączniki. Protezę podściela się od strony śluzówkowej miękkim materiałem podścielającym Ufi Gel SC (VOCO GmbH, Cuxhaven). Materiał należy dozować w takiej ilości, aby w miarę możliwości nie powstał nadmiar (ilustracja 8). Proteza pozostaje w ustach 7 dni. W siódmym dniu należy przeprowadzić kontrolę ran i ewentualnie ponownie podścielić 3
protezę miękkim materiałem podścielającym, gdyby na błonie śluzowej tworzyły się odleżyny. Jeśli proteza zostanie zdjęta z podłoża, to zawsze należy ją na nowo podścielić. Pacjent nie może samodzielnie zdejmować i osadzać protezy w okresie gojenia implantów. Podczas tych zabiegów nie wystąpiło podrażnienie błony śluzowej w obszarze podłoża protezy. W czternastym dniu usunięto szwy (ilustracja 9, 10) i wykonano ponowne podścielenie. Kolejną kontrolę ran i odnowienie podścielenia przeprowadza się w szóstym tygodniu po zabiegu. Specjalista protetyk może przystąpić do ostatecznego zaopatrzenia implantoprotetycznego od dziesiątego tygodnia po zabiegu. Stosownie do życzeń pacjenta może on zastosować każdy rodzaj uzupełnienia protetycznego od zatrzasku Locator poprzez teleskopy aż do belek indywidualnie frezowanych w technice CAD/CAM. Prezentowany przypadek kliniczny z implantami ICX-templant zaopatrzono w sposób klasyczny z zastosowaniem zatrzasków Locator dwanaście tygodni po wszczepieniu implantów (ilustracja 11, 12). Ten system implantów jako jedyny system na rynku posiada wg wiedzy autorów specjalnie skonstruowany łącznik, przeznaczony do stosowania przez chirurgów stomatologicznych, który jest jednocześnie śrubą kształtującą dziąsło i posiada okrężny podcień stanowiący retencję dla miękkiego materiału podścielającego (ilustracja 13). Ilustracja 6: Proteza na modelu, wyszlifowana od strony śluzówkowej. Ilustracja 7: Proteza wyszlifowana od strony śluzówkowej. Ilustracja 8: Proteza z miękkim materiałem podścielającym w odpowiednio dobranej ilości. Analiza przypadków klinicznych 13 pacjentów zaopatrzono każdorazowo w cztery implanty ICX-templant wszczepione w obszarze przednim żuchwy między otworami bródkowymi, z łącznikami przeznaczonymi do 4
stosowania przez chirurgów stomatologicznych. U żadnego z pacjentów nie doszło do utraty implantu. Przeciętny wiek pacjentów wynosił 66,98 ± 7,62 lat. 58% implantów ICXtemplant miało średnicę 4,1 mm (ilustracja 14). 75% implantów miało długość 12,5 mm (ilustracja 15). Łącznik przeznaczony do stosowania przez chirurgów stomatologicznych dostępny jest w dwóch wysokościach: 5 mm i 7 mm. Wyboru dokonuje się w zależności od typu błony śluzowej. W badanej grupie w 11 przypadkach zastosowano łącznik o wysokości 5 mm i dwa razy łącznik o wysokości 7 mm. Sześć miesięcy po wszczepieniu implantów, czyli trzy miesiące po ostatecznym zaopatrzeniu protetycznym z użyciem zatrzasków Locator, przeprowadzono kolejną kontrolę radiologiczną za pomocą zdjęcia ortopantomograficznego. W porównaniu ze zdjęciem ortopantomograficznym wykonanym bezpośrednio po osadzeniu implantów nie stwierdzono zaniku kości przy implantach (ilustracja 16). Ilustracja 9: Stan 10 tygodni po zabiegu w chwili rozpoczęcia uzupełniania protetycznego. Ilustracja 10: Sytuacja wewnątrzustna podczas fazy gojenia implantów. 5
Większa swoboda przy ostatecznym zaopatrzeniu protetycznym Ilustracja 11: Zatrzaski Locator in situ. Ilustracja 12: Proteza opracowana przez technika dentystycznego od strony śluzówkowej. Ilustracja 13: Przebieg prac technicznych z łącznikiem przeznaczonym do stosowania przez chirurgów stomatologicznych. 6
Ilustracja 14: Procentowy rozkład średnic implantów przy implantach ICX-templant Ilustracja 15: Procentowy rozkład długości implantów przy implantach ICX-templant Zaopatrzenie bezzębnej żuchwy w koncepcji interdyscyplinarnej pracy zespołowej, tak aby wykonać natychmiastowe czasowe uzupełnienie protetyczne z natychmiastowym obciążeniem, można przeprowadzić na podstawie dotychczasowego stanu doświadczenia w sposób łatwy, racjonalny kosztowo i bez ograniczeń z systemem implantologicznym ICX-templant dzięki nowo zaprojektowanemu łącznikowi przeznaczonemu do stosowania przez chirurgów stomatologicznych. Koncepcja ta oferuje pacjentowi, w przeciwieństwie do specjalnie dla żuchwy opracowanych koncepcji SynCone, All-on-Four i SKY fast & fixed, większą swobodę w wyborze ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Zaopatrzenie bezzębnej żuchwy z natychmiastowym obciążeniem w koncepcji interdyscyplinarnej pracy zespołowej może dać pacjentowi wyobrażenie o sile utrzymania późniejszego 7
uzupełnienia protetycznego już w fazie osseointegracji implantów. W związku z tym pacjent może aktywnie współdziałać przy podejmowaniu decyzji dotyczącej ostatecznego uzupełnienia, biorąc pod uwagę działanie sił odciągających. Jeśli pacjent odczuje utrzymanie natychmiastowego uzupełnienia czasowego jako dobre, to uzupełnienie ostateczne oparte na zatrzaskach Locator może być dla niego wystarczające. Ponadto z myślą o pacjencie znaleziono bardzo ekonomiczne rozwiązanie, ponieważ cztery implanty z odpowiednimi łącznikami przeznaczonymi do stosowania przez chirurgów stomatologicznych oznaczają inwestycję poniżej 400,- plus VAT w koszty materiałów. Jeśli pacjent będzie miał wrażenie, że utrzymanie natychmiastowego uzupełnienia czasowego nie jest wystarczająco mocne lub zażyczy sobie bardziej kosztownego uzupełnienia protetycznego, to można sięgnąć np. po belki indywidualnie frezowane w technice CAD/CAM, z zasuwami lub bez. Ilustracja 16: Zdjęcie ortopantomograficzne 10 miesięcy po zabiegu. Autorzy: Rainer Fangmann, dr n. med., magister implantologii Gesundheitszentrum St. Willehad Luisenstraße 28 26382 Wilhelmshaven Tel.: 0 44 21/5 06 60 11 E-Mail: drfangmann@gmx.de Lekarz dentysta Cordula Picht Kaakstraße 6 26441 Jever 8