I Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Medycyna Rodzinna Rok VI Ćwiczenia 1 www.zmr.lodz.pl
Zajrzyj na naszą stronę: Informacje o zajęciach www.zmr.lodz.pl lista zalecanych podręczników użyteczne linki do dodatkowych pozycji literatury
Wiodące tematy zajęć: Standardy diagnostyki i leczenia oraz evidence based medicine w medycynie rodzinnej Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i terapii uzależnień
Wiodące tematy zajęć: Standardy diagnostyki i leczenia oraz evidence based medicine w medycynie rodzinnej Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i terapii uzależnień
Tradycyjne źródła decyzji medycznych Dogmaty Tradycja Pojedyncze przypadki Zalecenia liderów opinii
Definicja Evidence-Based Medicine (EBM) Sumienne, jasne, i uczciwe zastosowanie najlepszej obecnie dostępnej wiedzy medycznej opartej na doświadczeniu w podejmowaniu decyzji klinicznych odnośnie poszczególnych pacjentów 1946 - pierwsze badanie z randomizacją: Bradford Hill potwierdził skuteczność leczenia streptomycyną w gruźlicy 1990 - termin Evidence-Based Medicine wprowadził Gordon Guyatt, profesor medycyny i epidemiologii klinicznej na MacMaster University w Hamilton (Kanada)
Polskie tłumaczenia terminu Evidence-Based Medicine (EBM) Medycyna oparta na potwierdzonych danych Medycyna oparta na faktach Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych (MODNa) krytyczna Ewaluacja Badań Medycznych Praktyka medyczna Oparta na Wiarygodnych i Aktualnych Publikacjach (POWAP) Medycyna wiarygodna
5 kroków Evidence-Based Medicine 1. Zadanie właściwego pytania 2. Poszukiwanie dostępnych informacji 3. Ocena przydatności zgromadzonych danych 4. Ocena wiarygodności zgromadzonych danych 5. Zastosowanie informacji do praktyki klinicznej Uwaga: kroki 2-4 w wielu przypadkach ktoś wykonał za nas, ale kroki 1 i 5 trzeba wykonać samemu! Sloane PD (red.) Essentials of Family Medicine, 2002.
Źródła informacji medycznych a EBM Artykuły oryginalne Artykuły przeglądowe przeglądy systematyczne meta-analizy Podręczniki Wykłady Opinie ekspertów Informacje od przedstawicieli medycznych Wytyczne kliniczne Doświadczenie kliniczne (własne i innych) Sloane PD (red.) Essentials of Family Medicine, 2002.
Źródła informacji medycznych a EBM
Źródła informacji medycznych a EBM Narodowy Dostęp do Cochrane Library zapewnia,agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl ZMR UM w Łodzi, 2008
Przykładowe wytyczne EBM Małek ŁA et al. Przewodnik Lekarza 2006; 6(88): 46-51.
Przykładowe wytyczne EBM i ich interpretacja Małek ŁA et al. Przewodnik Lekarza 2006; 6(88): 46-51.
Słowniczek podstawowych pojęć EBM (1) badanie z randomizacją: Badanie, w którym pacjentów przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej poddawanej ocenianej interwencji albo do grupy kontrolnej. badanie w układzie naprzemiennym: Badanie, w którym wszystkie osoby są poddane zarówno interwencji eksperymentalnej, jak i kontrolnej, a kolejność interwencji u każdej osoby może być losowa lub nie. badanie w układzie równoległym: Badanie, w którym część pacjentów jest poddana wyłącznie interwencji eksperymentalnej, a część - wyłącznie interwencji kontrolnej.
Słowniczek podstawowych pojęć EBM (2) próba pojedynczo ślepa: Badanie, w którym tylko pacjenci nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) są poddani. próba podwójnie ślepa: Badanie, w którym ani sam pacjent, ani badacze nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) jest on poddany. przegląd systematyczny: Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego (podobne: badana populacja, interwencja i punkty końcowe).
Słowniczek podstawowych pojęć EBM (3) punkt końcowy: Określona zmiana w stanie zdrowia (np. zawał serca, zgon, ustąpienie bólu itp.) mogąca zajść u osoby uczestniczącej w badaniu, której wystąpienie albo niewystąpienie może się wiązać z ekspozycją na określony czynnik lub interwencję. NNT (number needed to treat): Liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu (np. stosowanie leku Y u 100 chorych przez 2 lata zapobiega 1 zawałowi serca; NNT = 100 na 2 lata). placebo: Interwencja (substancja lub zabieg) pozbawiona bezpośredniego działania biologicznego, mająca stworzyć u pacjenta (i ew. badaczy) wrażenie, że otrzymuje on leczenie.
Ograniczenia Evidence Based Medicine Decyzje terapeutyczne opiera się często na wynikach dużych badań klinicznych. Należy jednak pamiętać, że: nie można bezkrytycznie uogólniać wyników badań przeprowadzonych z udziałem starannie wyselekcjonowanej populacji chorych wielu pacjentów spotykanych w codziennej praktyce zostałoby wykluczonych z badania lek, którego wyższość wykazano w badaniu, może być u danego pacjenta mniej skuteczny (np. z powodu odmiennej, indywidualnej reakcji organizmu) lub wręcz nieodpowiedni (z powodu działań niepożądanych)
Ograniczenia Evidence Based Medicine (2) Decyzje terapeutyczne opiera się często na wynikach dużych badań klinicznych. Należy jednak pamiętać, że: Artykuły w czasopismach medycznych znacznie częściej zawierają informacje pozytywne, jeśli badanie jest wspierane finansowo przez przemysł Spośród autorów prac oryginalnych, przeglądów oraz listów do redakcji, które były przychylne stosowaniu leków, 96% miało finansowe związki z wytwórcami leków, podczas gdy w przypadku publikacji o wydźwięku neutralnym i negatywnym liczby te wynoszą odpowiednio 60% i 37% Negatywne wyniki są bagatelizowane lub po prostu nie są publikowane
Ograniczenia Evidence Based Medicine (3) Decyzje terapeutyczne opiera się często na wynikach dużych badań klinicznych. Należy jednak pamiętać, że: Badania kliniczne są bardzo kosztowne Znacznie więcej badań klinicznych dotyczy leków, niż innych, nie-lekowych metod leczniczych Brak dowodu na skuteczność danej metody leczniczej nie jest równoznaczny z dowodem braku jej skuteczności
Ograniczenia Evidence Based Medicine (4) Decyzje terapeutyczne opiera się często na wynikach dużych badań klinicznych. Należy jednak pamiętać, że: Badania kliniczne są bardzo kosztowne Znacznie więcej badań klinicznych dotyczy leków, niż innych, nie-lekowych metod leczniczych Brak dowodu na skuteczność danej metody leczniczej nie jest równoznaczny z dowodem braku jej skuteczności
Wątpliwości lekarzy odnośnie wytycznych klinicznych Opinie 1199 włoskich lekarzy na temat wytycznych antybiotykoterapii: Wytyczne są oceniane za mniej użyteczne, niż inne źródła informacji (np. własne doświadczenie, konferencje, opinie kolegów, artykuły medyczne, Internet, podręczniki) Utworzone jedynie w celu ograniczenia wydatków? Mają ograniczone zastosowanie do poszczególnych pacjentów, w warunkach lokalnych Formoso G. Et al., Arch Intern Med 2001; 161: 2037-42.
Wątpliwości lekarzy odnośnie wytycznych klinicznych
Evidence Based Medicine na wesoło 1. od dawna wiadomo, że => nie chciało mi się szukać pracy źródłowej 2....można dostrzec wyraźną tendencję =>...trudno wyciągnąć konkretne wnioski 3. znalezienie ostatecznej odpowiedzi na te pytania nie było na razie możliwe => eksperyment się nie udał, ale może uda się opublikować wyniki 4. trzy spośród zestawów danych wybrano do szczegółowej analizy => pozostałe się nie nadawały 5. uznaje się, że => ja uznaję, że Źródło: Internet
Evidence Based Medicine na wesoło (2) 6. jest jasne, że wiele dalszej pracy należy włożyć, zanim pełna odpowiedź stanie się możliwa => nic z tego nie rozumiem 7. oczekuje się, że niniejszy artykuł pobudzi zainteresowanie tą dziedziną => ten artykuł jest marny, ale inne w tej dziedzinie są podobne 8. staranna analiza otrzymanych wyników => trzy strony notatek zamazały się, gdy potrąciłem szklankę z piwem 9.... bardzo ważne pole odkrywczych badań =>...bezużyteczny temat zasugerowany przez zwierzchników 10. Składam podziękowania mgr Nowakowi za pomoc w pracy doświadczalnej, a dr Kowalskiemu za cenne dyskusje => Nowak odwalił czarną robotę, a Kowalski wyjaśnił mi, co oznaczają wyniki Źródło: Internet
Wiodące tematy zajęć: Standardy diagnostyki i leczenia oraz evidence based medicine w medycynie rodzinnej Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i terapii uzależnień
Rozpowszechnienie palenia tytoniu w Polsce (,,Ograniczania zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce opublikowane w marcu 2007) w populacji mężczyzn pali: - codziennie papierosy 37% (w 2002 było ich 38,9%), - okazjonalnie 2% (w 2002 było ich 2,7%), - ekspalaczy jest 23% (w 2002 było ich 21,4%), - nigdy niepalący mężczyzn jest obecnie 39% (w 2002 było ich 37%). w populacji kobiet pali: - codziennie pali papierosy 23% (w 2002 było ich 24,6%), - okazjonalnie palących kobiet jest 2% (w 2002 było ich 1,7%), - ekspalaczek jest 13% (w 2002 było ich 11,5%), - nigdy niepalących 63% (w 2002 było ich 62,2%).
Wszyscy to wiedzą...??
Minimalna interwencja przeciwtytoniowa (5 P) Warner DO. Medycyna po Dyplomie 2006; 14(9): 161-9.
Ocena stopnia uzależnienia od nikotyny 1. Jak szybko po przebudzeniu zapala Pani/Pan pierwszego papierosa? w ciągu 5 min. do półgodziny do godziny powyżej 1 godz. 3 pkt 2 pkt 1 pkt 0 pkt 2. Czy powstrzymanie się od palenia w miejscach, gdzie jest ono zabronione stanowi dla Pani/Pana problem? tak nie 1 pkt 0 pkt 3. Z którego papierosa jest Pani/Panu najtrudniej zrezygnować? 4. Ile wypala Pani/Pan papierosów dziennie? 5. Czy rano wypala Pani/Pan więcej papierosów niż w ciągu dnia? 6. Czy pali Pani/Pan nawet w czasie choroby, gdy musi Pani/Pan leżeć w łóżku? z pierwszego, rano 1 pkt z każdego następnego 0 pkt mniej niż 10 0 pkt do 20 1 pkt do 30 2 pkt ponad 30 3 pkt tak 1 pkt nie 0 pkt tak 1 pkt nie 0 pkt 0-2 pkt bardzo niski 3-4 pkt niski 5 pkt średni 6-7 pkt wysoki 8-10 pkt bardzo wysoki
Przykład Do poradni zgłasza się Jan Kowalski lat 52, który po raz trzeci chce rzucić palenie. Obecnie pali 15 papierosów dziennie. Dzień zaczyna od papierosa i zanim wyjdzie do pracy wypala już około 10 papierosów. Nie pali w pracy ani na przystankach autobusowych.nigdy nie pali, gdy bierze antybiotyk. Oblicz p. Jana Kowalskiego stopień uzależnienia od nikotyny.
Test motywacji do rzucenia palenia 1. Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? TAK NIE 2. Czy decydujesz się na to dla siebie samej/samego (podkreśl tak ), czy dla kogoś innego, np.dla rodziny (podkreśl nie ) TAK NIE 3. Czy podejmowałaś/łeś już próby rzucenia palenia? TAK NIE Przewaga odpowiedzi TAK (>6) oznacza istnienie motywacji do zaprzestania palenia 4. Czy orientujesz się, w jakich sytuacjach palisz najczęściej? TAK NIE 5. Czy wiesz, dlaczego palisz tytoń? TAK NIE 6. Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp.., gdybyś chciała/chciał rzucić palenie? Przewaga odpowiedzi NIE oznacza brak motywacji do zaprzestania palenia TAK NIE 7. Czy członkowie Twojej rodziny są osobami niepalącymi? TAK NIE 8. Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu? TAK NIE 9. Czy jesteś zadowolony ze swojej pracy i trybu życia? TAK NIE 10. Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miała/miał problem z utrzymaniem abstynencji? 11. Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/narażona w okresie abstynencji? 12. Czy wiesz, w jaki sposób samej/samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych? TAK TAK TAK NIE NIE NIE
Przykład Do poradni zgłasza się Jan Kowalski lat 52, który po raz trzeci chce rzucić palenie. Obecnie pali 15 papierosów dziennie. Dzień zaczyna od papierosa i zanim wyjdzie do pracy wypala już około 10 papierosów. Nie pali w pracy ani na przystankach autobusowych.nigdy nie pali, gdy bierze antybiotyk. Poza tym najwięcej pali w domu, gdyż w pracy szef surowo zabrania. W domu też nie ma komfortowej sytuacji ponieważ żona nigdy nie paliła papierosów, nie rozumie go i nie pomaga gdy zmagał się w okresach abstynencji. Tak naprawdę to dla żony chciałby rzucić palenie. Obecnie przyszedł do lekarza, aby poradził mu, co ma robić gdy dopadnie go głód nikotyny? Określ u p. Jana Kowalskiego motywację do zaprzestania palenia.
Leki pomocne w rzucaniu palenia Jaki preparat wybierzesz dla pacjenta Jana Kowalskiego? Warner DO. Medycyna po Dyplomie 2006; 14(9): 161-9.
Praktyczna rada: Jeśli nie potrafisz pomóc pacjentowi uzależnionemu od nikotyny, skieruj do Poradni Antynikotynowej!