OSWIADCZENIE MAJl\TKOWE w6jta, zast~pcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zardldzaj~cej i czlonka organu zarz~dzaj~cego gminn~ osob~ prawn~ oraz osoby wydaj~cej decyzje administracyjne w imieniu w6jta [1] Bartoszyce 17.02.2014 r. (miejscowosc) (dnia) UWAGA: 1. Osoba skladajltca oswiadczenie obowiltzana jest do zgodnego z prawdlt, starannego i zupemego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. lezeli poszczeg6lne rubryld nie znajdujlt w konkretnym przypadku zastosowania, naiei:y wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajlt(:a oswiadczenie obowillzanajest okreslic przynaleznosc poszczeg6lnych skladnik6w majlttkowych, dochod6w i zobowillz3n do majlttku odr~bnego i majlttku obj~tego malzensklt wsp61noscilt majlttkowlt. 4. Oswiadczenie majlttkowe dotyczy majlttku w kraju i za graniclt. 5. Oswiadczenie majlttkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte slt informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczltce adresu zamieszkania sktadajltcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZF;SCA Ja, nizej podpisany(a), Anna Jurgilewicz urodzony(a) 1 wrzesnia 1960 r. w Bartoszycach (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Liceum Og61noksztalcllce im. Stefana Zeromskiego w Bartoszycach - dyrektor szkoly (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelnil:lce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) omz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samor~dzie grninnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, i:e posiadam wcho~ce w sklad malzenskiej wsp61nosci majlttkowej lub stanowiltce m6j majlttek odtybny: I. Zasoby pieni~zne: - srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie polskiej: 30 tys zl....,...,.....,..................................................................................,..... - srodki pieni~i:ne zgromadzone w walucie obcej:...------------....... '"'...,..,..."'... ~.~..... - papiery wartosciowe:...------------------...... na kwot~:...,... 10,............. 1
II. I. Dom 0 powierzchni:...-------... m2, 0 wartosci... tytul prawny:.... 2. Mieszkanie 0 powierzchni: 45.59 m2, 0 wartosci: 90 tys. zl tytul prawny : prawo wlasnosci lokalu 3. Gospodarstwo roine: rodzaj gospodarstwa:...nie dotyczy..., powierzchnia:..... 0 wartosci:... rodzaj zabudowy:... tytul prawny:.... Z tego tytulu osic:mnetlem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... 4 I. h '.. hni. nne nleruc omosci: powlerzc a:... o wartosci:...nie dotyczy... tytul prawny:... '".... III. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w:...... nie dotyczy.... udzialy te stanowiet pakiet wi~kszy niz 10% udzia16w w sp6lce:... Z tego tytulu osic:mnetlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:....... nie dotyczy....... ak' t. k '. 1001 ak.. '1 akcje te stanowletp Ie W1~ szy niz /0 CJI W spo ce:...... ~... ~..... Z tego tytulu osic:mnctlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyletczeniem mienia przynaleznego do jego majettku odr~bnego) od Skarbu Paitstwa, innej paitstwowej osoby prawnej,jednostek samorzetdu terytorialnego, ich zwhtzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujetce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:...... nie dotyczy........................................................................................................................ ~... "....,.. 2
VI. 1. Prowadz~ dziala1nosc gospodarczq[2 1 (nalezy podac form~ prawn~ i przedmiot dzialalnosci):....... nie dotyczy... - osobiscie.... '1". b. - wspo nle z lnnyml oso ami.... Z tego tytulu osi~cl:.lem(~lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... 2. ZarzCl:.dzam dziala1noscicl:. gospodarczcl:.1ub jestem przedstawicie1em, pelnomocnikiem takiej dziala1nosci (nalezy podac form~ prawn~ i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie... '1". b. - wspo nle z lnnyml oso ami... Z tego tytulu osi~ncl:.lem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki):...nie dotyczy... - jestem czlonkiem zarzcl:.du (od kiedy):... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):..... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)... Z tego tytulu osi~ncl:.lem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... 2. W sp61dzie1niach:... - jestem czlonkiem zarzcl:.du (od kiedy):.................. ~..., - jestem czlonkiem rady nadzorczejpl (od kiedy):..., - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osi~ncl:.lem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... 3. W fundacj ach prowadzcl:.cych dziala1nosc gospodarczcl:.:.......... - jestem czlonkiem zarzcl:.du (od kiedy):...... - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... 3
...,,. " ~ ~,....,... * *.. ~*....... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiqgn'llem(c(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.................................................................,...,....,...... VIII. lnne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka.zdego tytulu: Z tytulu zatrudnienia: 82 285,76 zl IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy poda6 mark~, model i rok produkcji): samoch6d osobowy Volkswagen Up, rok produkcji 2013...,. "... "... 4... ~...., 5...,... "... " " ~...., X. Zobowi ania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaci~ni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwil:lzku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): pozyczka na remont mieszkania z ZFSS w wysokosci 20 tys. zl 4
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Bartoszyce, 17.02.2014 r. (miejscowosc, data).. ~It....1Jw.:oJ.lw.!\v.. ~OdPiS)~ III Niewlasciwe skreslic. 12l Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [31 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni mieszkaniowych. zwierz~cej, w formie i 5