Formularz asortymentowo cenowy Załącznik nr 4 do SIWZ Nr: SPSW/NZ-2268/39//PN/2009 PAKIET I Lp Przedmiot zamówienia J.m. Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent X X X X /w zł/ /w zł/ /w %/ /w zł/ X 1 Ebrantil inj. 25mg/5ml x 5amp. op. 75 2 Eltroxin 50µg x 100tbl. op. 25 3 Eltroxin tabl. 100µg x 100tabl. op. 10 4 Emulsja tłuszczowa 10% x 100ml szt. 20 5 Emulsja tłuszczowa 20% x 100ml szt. 120 6 Enalapril maleate 20mg x 30tbl. op. 30 7 Enalaprilum maleate tbl. 10mg x 30tbl. op. 50 8 Enalaprilum maleate tbl. 5mg x 30tbl. op. 20 9 Encorton tabl. 10mg x 20tabl. op. 135 10 Encorton tabl. 20mg x 20tabl. op. 270 11 Encorton tabl. 5mg x 100tabl. op. 22 12 Endoxan draż. 50mg x 50tbl. op. 3 13 Endoxan inj. 0,2g x 10fiol. op. 120 14 Endoxan inj. 1g x 1fiol. szt. 190 15 Enfamil Premature prosz. 400g x 1puszka szt. 30 16 Enzaprost F5 inj. 5mg/ml x 5amp. a 1ml op. 20 17 Epanutin prenatal inj. 250mg/5ml inj. x 5amp. op. 5 18 Ephedrinum h/cholr. inj. 25mg/ml x 10szt. op. 90 19 Ephedrinum h/cholr. subst. 10g op. 27 20 Epirubicin h/chloride inj. 10mg x 1fiol op. 80 21 Epirubicin h/chloride inj. 50mg x 1fiol op. 120 22 Erbitux inj. 100mg x 1fiol. szt. 100 23 Erbitux inj. 500mg x 1fiol. szt. 3 24 Erythromycinum 200mg x 16tbl. op. 10 25 Esmeron inj. 50mg/5ml x 12amp. a 5ml op. 4 26 Esputicon 50mg x 100kaps. op. 75 27 Ethambutol kaps. 250mg x 250kaps. op. 5 28 Ethanolum 760g/l a 800g op. 130 29 Etoposide inj. 100mg/5ml x 1fiol. szt. 50 30 Etoposide inj. 200mg/10ml x 1fiol. szt. 100 31 Eucerinum bezwodna subst. 1000g op. 150 32 Euthyrox N tabl. 75µg x 50tabl. op. 5
33 Exacyl inj. 500mg/5ml x 5amp. a 5ml op. 320 34 Exacyl roz. doust. 1000mg/10ml x 5amp. a 10ml op. 25 35 Exacyl tabl. powl. 500mg x 20tabl. op. 70 36 Fenactil draż. 25mg x 20draż op. 8 37 Fenactil kropl. doustne 40mg/g x 1but. a 10g op. 10 38 Fenicort inj. 25mg x 10szt. op. 180 39 Fenofibratum kaps. 267mg x 30kaps. op. 5 40 Fenoterol tabl. 5mg x 100tabl. op. 8 41 Fentanyl inj. 0,1mg/2ml x 50amp. a 2ml op. 60 42 Ferrum Lek 100mg tabl. do żucia x 30tbl. op. 85 43 Fibrolan maść x 25g op. 10 44 Fiolet krystaliczny subst. x 10g op. 5 45 Flegamina 8mg x 40tbl. op. 140 46 Floxal krople oczne 3mg/g x 5ml op. 16 47 Floxal maść oczna 3mg/g x 3g op. 8 48 Fluanxol Depot inj. 20mg/ml x 1amp. a 1ml szt. 5 49 Flucinar maść 0,25mg/g x 15g szt. 5 50 Fluconazole tabl. 100mg x 7tabl. op. 210 51 Fluconazole tabl. 50mg x 14tabl. op. 140 52 Fluconazolum inj. 2mg/ml but. a 100ml op. 30 53 Fluconazolum inj. 2mg/ml but. a 50ml op. 48 54 Fludara inj. 50mg x 5fiol. op. 4 55 Fluorouracil inj. 1000mg/20ml x 1fiol. a 20ml op. 600 56 Fluorouracil inj. 250mg/5ml x 1fiol. a 5ml op. 120 57 Fluorouracil inj. 500mg/10ml x 1fiol. a 10ml op. 800 58 Formaldehyd płyn 40% x 1000ml op. 100 59 Fraxiparyna inj. 2850j.m/0,3ml x 1amp-strz. szt. 550 60 Fraxiparyna inj. 3800j.m/0,4ml x 1amp-strz. szt. 660 61 Fraxiparyna inj. 5700j.m/0,6ml x 1amp-strz. szt. 480 62 Fraxiparyna inj. 7600j.m/0,8ml x 1amp-strz. szt. 150 63 Furaginum tabl. 50mg x 30tabl. op. 350 64 Furosemidum 40mg x 30tbl. op. 840 65 Furosemidum inj. 20mg/2ml x 5amp. op. 2 500 66 Gamma Anty HBS inj. 200j.m. x 1amp. op. 20 67 Garamycin gąbka kolag. (130mg) 10x10x0,5cm x 1szt szt. 16 68 Gasprid 5mg x 30tbl. op. 10 69 Gemzar inj. 1000mg x 1fiol. szt. 180 70 Gemzar inj. 200mg x 1fiol. szt. 270 71 Gentamycin maść do oczu 3mg/g 1tuba a 3g op. 8 72 Gentamycin sulf. subs. 5g op. 2
73 Gentamycinum sulphate inj. 40mg/ml x 10amp. a 1ml op. 50 74 Gentamycinum sulphate inj. 80mg/2ml x 10amp. a 2ml op. 150 75 Gentamytrex kropl. do oczu 5mg/ml x1fl. a 5ml op. 8 76 Gliclazidum tabl. retard 30mg x 60tabl. op. 42 77 Glicyna 1,5% rozt. do iryg. 3000ml szt. 320 78 Glimepiridum tabl. 1mg x 30tabl. op. 20 79 Glimepiridum tabl. 2mg x 30tabl. op. 95 80 Glivec tabl. 100mg x 60tabl. op. 5 81 Glucobay tabl. 100mg x 30tabl. op. 5 82 Glucobay tabl. 50mg x 30tabl. op. 5 83 Glucosum subst. 1000g op. 30 84 Gopten kaps. 0,5mg x 28kaps. op. 10 85 Gopten kaps. 2mg x 28kaps. op. 5 86 Gutron 2,5mg x 20tbl. op. 5 87 Halidor 100mg x 60tabl. op. 5 88 Haloperidol 1mg x 40tabl. op. 65 89 Haloperidol 5mg x 30tabl. op. 15 90 Haloperidol inj. 5mg/ml x 10amp. op. 150 91 Haloperidol kropl. doustne 2mg/ml 1but. a 10ml op. 36 92 Herceptin inj. 150mg x 1fiol. szt. 100 93 Heviran tabl. 200mg x 30tabl. op. 10 94 Homatropinum h/brom. subst. x 1g op. 10 95 Humalog Mix 25 (100j.m./ml) x 5wkładów Penfil a 3ml op. 10 96 Humalog Mix 50 (100j.m./ml) x 5wkładów Penfil a 3ml op. 10 97 Humulin N (100j.m./ml) x 5wkładów Penfil a 3ml op. 8 98 Humulin R (100j.m./ml) x 5wkładów Penfil a 3ml op. 20 99 Hydrochlorothiazidum 12,5mg x 30tbl. op. 36 100 Hydrochlorothiazidum 25mg x 30tbl. op. 25 101 Hydrocortisonum 1% krem 10mg/g x 1tub. a 15g op. 15 102 Hydrocortisonum subst. x 5g op. 200 103 Hydrocortisonum tabl. 20mg x 20tabl. op. 35 104 Hydrogenium peroxydatum płyn 30% x 1000g op. 110 105 Hydroxyzinum 10mg x 30tbl. op. 200 106 Hydroxyzinum syrop 10mg/g x 1but. a 200ml op. 60 107 Hygroton 50mg x 20tbl. op. 60 108 Hypnomidate inj. 20mg/10ml x 5szt. op. 70 109 Ibufen zawiesina x 100g op. 90 110 Indapamidum tabl.o przedł. uwal. 1,5mg x 30tabl. op. 240 111 Inj. Magnesii sulfurici 20% inj. 2g/10ml x 10amp. op. 1 400 112 Injectio Adrenalini 0,1% inj. 1mg/ml x 10amp. op. 180
113 Insulatard HM (100j.m./ml) x 5wkładów Penfil a 3ml op. 10 114 Insulinum Maxirapid CHO-S inj. 80j.m./ml x 1fiol. a 10ml op. 10 115 Insulinum Maxirapid WO-S inj. 80j.m./ml x 1fiol. a 10ml op. 15 116 Intralipid 10% a 500ml szt. 220 117 Intralipid 20% inj. x 1fl. a 500ml op. 15 118 Iodum subst. 5g op. 2 119 Iruxol Mono maść 1,2j./g x 20g op. 25 120 Isoptin SR tabl. 120mg x 40tabl. op. 5 121 Isoptin tabl. 40mg x 40tabl. op. 10 122 Kalipoz prolongatum tabl. x 30tabl. op. 20 123 Kalium bromatum subst. a 250g op. 32 124 Kalium chloratum inj. 15% x 10szt. a 20ml op. 870 125 Kalium hypermanganicum subst. x 5g op. 10 126 Kalium iodatum subst. x 10g op. 5 127 Kalium nitricum subst. x 25g op. 4 128 Kaprogest inj. 250mg/2ml x 5amp. a 2ml op. 40 129 Ketanest inj. 200mg/20ml x 5szt. a 20ml op. 60 130 Ketanest inj. 500mg/10ml x 5szt. a 10ml op. 5 131 Ketokonazol 200mg x 20tbl. op. 20 132 Ketonal inj. 100mg/2ml x 10szt. a 2ml op. 3 000 133 Ketoprofenum 50mg x 24kaps. op. 60 134 Lacipil 4mg x 28tbl. op. 6 135 Lactulosum 9,75g/15ml płyn x 500ml op. 320 136 Lamotrigine 25mg x 30tabl. op. 10 137 Lamotrigine 50mg x 30tabl. op. 36 138 Lanolinum anhydricum subst. x 1000g op. 140 139 Laticort 0,1% krem 1mg/g 1tub. a 15g op. 40 140 Laticort 0,1% maść 1mg/g x 15g op. 20 141 Laticort CH krem x 15g op. 150 142 Leucovorin Ca inj. 25mg x 10fiol. op. 300 143 Leukeran tbl. 2mg x 25tbl. op. 5 144 Levonor inj. 1mg/ml x 10szt. op. 50 145 Lidocain aerozol 100mg/g x 1but. a 38g op. 72 146 Lignocainum h/chlor. 2% inj. x 5szt. a 20ml op. 70 147 Lignocainum h/chlor. 2% żel typ A x 30g op. 340 148 Lignocainum h/chlor. 2% żel typ U x 30g op. 320 149 Lipancrea 16000j. lipazy x 60kaps. op. 35 150 Loperamidum h/chloridum 2mg x 30tabl. op. 250 151 Lorafen 1mg x 25draż. op. 5 152 Lorafen 2,5mg x 25draż. op. 8
153 Lorinden A maść x 15g op. 28 154 Losartanum potassium tabl. powl. 50mg x 30tbl. op. 140 155 Luminalum supp. 15mg x 10supp. op. 260 156 Mabthera inj. 100mg x 1fiol. szt. 20 157 Mabthera inj. 500mg x 1fiol. szt. 10 158 Macdafen inj. 1,0g x 10fiol. op. 5 159 Madopar HBS kaps. 100 + 25mg x 100kaps. op. 22 160 Magnesium carbonicum subst. a 100g op. 13 161 Magnesium sulfuricum subst. a 100g op. 10 162 Marcaine 0,5% inj. 5mg/ml x 5fiol. a 20ml op. 55 163 Maść cholesterolowa x 450g op. 3 164 Maxipime 1000mg x 1fiol. szt. 500 165 Maxitrol krople oczne x 5ml op. 30 166 Medigox 0,1mg x 30tbl. op. 5 167 Mentholum subst. a 25g op. 2 168 Metazydyna tabl. 20mg x 60tabl. op. 10 169 Metforminum h/chloridum tabl. 500mg x 30tabl. op. 30 170 Metforminum h/chloridum tabl. 850mg x 30tabl. op. 35 171 Methotrexate sodium inj. 5mg/ml x 10amp. a 1ml op. 6 172 Methylprednisolonum tabl. 16mg x 30tabl. op. 28 173 Methylprednisolonum tabl. 4mg x 30tabl. op. 70 174 Metizol tbl. 5 mg x 50tbl. op. 75 175 Metocard 50mg x 30tbl. op. 380 176 Metoclopramid 10mg x 50tbl. op. 60 177 Metoclopramid inj. 10mg/2ml x 5amp. op. 1 200 178 Metoprolol succinate 47,5mg x 28tbl. o przedł. uwal. op. 100 179 Metronidazol 250mg x 20tabl. op. 325 180 Metronidazol inj. 100mg/20ml x 10amp. a 20ml op. 20 181 Metronidazol krem 10mg/g x 1tuba a 15g op. 10 182 Metronidazolum subst. x 100g op. 15 183 Metronidazolum tabl. dopochw. 500mg x 10tabl. op. 50 184 Mianserinum h/chloridum tabl. 10mg x 30tbl op. 16 185 Mianserinum h/chloridum tabl. 60mg x 30tbl op. 10 186 Midazolam 5mg/ml x 10szt. a5ml op. 160 187 Midazolamum inj. 5mg/ml x 10amp. a 1ml op. 80 188 Midazolamum inj. 5mg/ml x 5amp. a 10ml op. 80 189 Midazolamum inj. 5mg/ml x 5amp. a 3ml op. 10 190 Mimpara 30mg x 28szt. op. 15 191 Minirin inj. 4µg x 10amp. op. 4 192 Mivacron inj. 10mg/5ml x 5amp. a 5ml op. 24
193 Mixtard HM Penfil 30 (100j.m./ml) 5 wkładów a 3ml op. 8 194 Mixtard HM Penfil 40 (100j.m./ml) 5 wkładów a 3ml op. 2 195 Mononit 60 Retard tabl. retard 60mg x 30tabl. op. 26 196 Mononit tabl. powl. 20mg x 60tabl. op. 15 197 Mononit tabl. powl. 40mg x 30tabl. op. 20 198 Morphini sulfas inj. 10mg/ml x 10amp. op. 170 199 Morphini sulfas inj. 20mg/ml x 10amp. op. 80 200 Mycosolon maść x 1tub. a 15g op. 4 201 Mydocalm 50mg x 30tbl. op. 65 202 Mydocalm forte 150mg x 30tbl. op. 35 203 Mydocalm inj. 100mg/ml x 5szt. op. 10 Słownie wartość brutto Suma: X X Zamawiający dopuszcza możliwość składania ofert częściowych w danym Pakiecie. Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców: 1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn. 2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej. 3. Wartości muszą być podane w zł. Podpis Wykonawcy