Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax... E-mail... NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów medycznych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę.
Zadanie Igła do znieczuleń podpajęczynówkowych 5, 6, 7G dł. 90mm /Standard sterylna 00 szt Igła do znieczuleń podpajęczynówkowych 6, 7 dł 90 mm / Pencil Point sterylna 400 szt 3 4 5 Kateter do histerosalpingografii 5F, pojemność balonu napełnionego płynem 0,75ml, pojemność balonu napełnionego powietrzem,5cm3, długość katetera 5cm, dwukanałowy kateter widoczny w promieniach RTG, zawór odcinający regulujący ciśnienie w baloniku, końcówka do wstrzykiwania kontrastu, balon blokujący odpływ kontrastu w czasie badania, zacisk w drenie blokujący wypływ kontrastu przy zmianie strzykawki, sterylny Kataeer do histerosalpingografii F, pojemność balonu napełnionego płynem 6,0ml, pojemność balonu napełnionego powietrzem cm3, długość katetera 5cm, dwukanałowy kateter widoczny w promieniach RTG, zawór odcinający regulujący ciśnienie w baloniku, końcówka do wstrzykiwania kontrastu, balon blokujący odpływ kontrastu w czasie badania, zacisk w drenie blokujący wypływ kontrastu przy zmianie strzykawki, sterylny Kateter do embolektomii i trombectomii typu Fogartyego F jednokanałowy, długość 40cm, 0 szt 0 szt
6 7 8 9 0 Kateter do embolektomii i trombectomii typu Fogartyego 3F jednokanałowy, długość 40cm, Kateter do embolektomii i trombectomii typu Fogartyego 4F jednokanałowy, długość 40cm, Kateter do embolektomiii i trombectomii typu Fogartyego 4F -8F jednokanałowy, długość 80cm, Zestaw do kaniulacji dużych naczyń dwukanałowy dla dorosłych rozmiar 7 F, 8F dł 0 cm Kateter do przepłukiwania naczyń o rozmiarach :5F -8F dł.80 cm Podwieszki do naczyń krwionośnych P 40 dł 40 cm Jednodniowy p/bakteryjny filtr do podawania żywienia pozajelitowego częściowego dla noworodków 00 szt op 300 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie Prowadnica do rurek intubacyjnych o długości 36,5 cm, dla rurek w rozmiarze 8,5.-,5 i długości 33,5cm do rurek osrednicy 5,0-8,0, sterylna 50 szt
Prowadnica do trudnej intubacji typu Bougie z wygiętym końcem rozm. 5mm/600mm do rurek 6,0-,0 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 Zestaw do 4-godzinnej toalety jamy ustnej zawierający: szczoteczki do zębów z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania i gąbką na górnej powierzchni pokrytą dwuwęglanem sodu, 4 gąbki pokryte dwuwęglanem sodu z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania oraz z zagiętymi końcówkami, jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z 0,05% roztworem chlorku cetylopirydyny, 4 jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z,5% roztworem nadtlenku wodoru, 6 gąbekaplikatorów oraz 6 jednorazowych opakowań preparatu nawilżającego do ust na bazie wodnej. Zestaw jednorazowej gąbki do jamy ustnej z dwuwęglanem sodu, pakowane pojedyńczo 00 szt 800 szt 3 Czepek do mycia włosów i głowy bez użycia wody jednorazowego użytku, nasączony szamponem o formule, która nie wymaga 50 szt
spłukiwania, myje i zmiękcza włosy i skórę, gotowy do natychmiastowego użycia, pakowany pojedyńczo. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 4 Nebulizator do podawania leku w obwodzie oddechowym, z antyprzelewową konstrukcją pozwalającą na skuteczne działanie w zakresie 0-90 stopni, ze stabilną podstawką dyfuzora w zakresie 0-360 stopni, o pojemności 6 ml, skalowany z podziałką co ml,, z łącznikiem T wyposażonym w mechanizm samodomykania podczas odłączania nebulizatora, średnia średnica nebulizowanych czastek (MMAD),7 µm potwierdzona w testach, czysty biologicznie,. bez dodatkowej przestrzeni martwej -sterylny. 0 szt Woda sterylna do nawilżania tlenu w pojemnikach jednorazowych, pojemność 500 ml, potwierdzony przez producenta z możliwością stosowania produktu dla wielu pacjentów powyżej 60 dni 00 op
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 5 ZESTAWY DO SEPARACJI PŁYTEK umożliwiające wyprodukowanie zagęszczonego roztworu płytek z własnej krwi obwodowej pacjenta ( z 0 ml nie mniej niż 3 ml koncentratu płytkowego) zawiesiny o bardzo wysokiej koncentracji płytek, otrzymywanej tylko w jednym etapie wirowania a następnie aplikację otrzymanego preparatu w warunkach pola operacyjnego - składające się z : pojedynczego zestawu do separacji płytek, systemu podwójnej strzykawki 0ml i ml roztworu przeciwzakrzepowego 00 szt Uwaga: Zamawiający wymaga by wybrany Wykonawca dostarczył wirówkę i pojemniki na tuby separujące krew. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie 6 Dren brzuszny silikonowy z otworami bocznymi do odbarczania treści z jamy brzusznej, sterylny, jednorazowy, długość 34 F 40 cm 50 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7 3 Cewnik z troakarem do drenażu KLP, -linia widoczna w promieniach RTG rozm.4,8,3, 36 sterylny Kanka do odsysania z otworami bocznymi,zakres regulacji średnicy 0-5 CH długość kanki 50 mm.schodkowe zakończenie sterylna Zestaw do laparoskopowego odsysania, kaniula o średnicy 0mm, długość kaniuli 370mm, cztery otwory odbarczające, dren o średnicy wewnętrznej 7mm, długość drenu 3000mm,dreny zachowujące drożność przy podciśnieniu 560mmHg, posiadające elastyczne końcówki na zakończeniu drenu z wewnętrznymi pierścieniami 40 szt
uszczelniającymi, sterylny Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 8 Adapter redukcyjny, redukcja,5 mm na 5,5 mm lub z 0mm na 5,5mm lub z 7,0 mm na 5,5,mm. Redukcja do troakarów Richard Wolf Uszczelka do instrumentów (troakarów) średnicy ponad 9,5 mm do 0, mm. Kompatybilne do sprzętu Richard Wolf. Termin dostawy do dni. 5 szt 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 9 Elektroda do ablacji i koagulacji końcówka zagięta pod kątem 90 rozm.3, mmx50 0 szt
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 0 Końcówki do Shevera ostrze jednorazowego użytku do artroskopii kompatybilne ze sprzętem Stryker Rozmiar 3,5 mm 5 Rozmiar 4,0 mm 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie
Olej parafinowy w spray do konserwacji narzędzi poj.300 ml 8 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 4 5 6 Lekka, regulowana opaska pulsoksymetryczna jednorazowego użytku, wykonana z pianki, zapewnia stałe i pewne połączenie rozmiar od małego do dużego Stabilizator rurki intubacyjnej z plastrami hydrokoloidowymi dla noworodków, rozmiar od najmniejszego do największego Plaster hydrokoloidowy do mocowania pojedynczego cewnika pępowinowego dla noworodków, możliwość wielokrotnego przyklejania i odklejania części trzymającej cewnik Plaster hydrokoloidowy do mocowania kaniul oraz sond u noworodków, skrzydełka wielokrotnie przyklejane i odklejane rozmiar od mniejszego do standard Plaster hydrokoloidowy do cewnika pępowinowego ze skrzydełkami, skrzydełka wielokrotnego przyklejania i odklejania, plaster przystosowany do utrzymania dwóch cewników rozmiar od najmniejszego do dużego Plastry do ochrony nosa noworodka przy wentylacji donosowej, jednorazowego użytku, nie zawiera lateksu, ftalanów 00 szt 50 szt 50 szt 00 szt 50 szt
Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 Układy oddechowe do respiratorów, sterylne, pakowane jednostkowo jednorazowego użytku, składające się z rur karbowanych gładkich wewnątrz z końcówkami giętkimi od strony respiratora z drugiej podłączone łącznikiem Y, o długości minimum m lub 80 cm 600 szt Jednorazowy koc do ogrzewania pacjenta, kompatybilny z urządzeniem DM WARM 00 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie 4 Sterylny przezroczysty półprzepuszczalny opatrunek do mocowania cewników centralnych, ramka otaczająca opatrunek ze wszystkich stron, zaokrąglone brzegi, metka do oznaczenia, rozmiar 0x cm, odporny na działanie środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, klej akrylowy równomiernie naniesiony na całej powierzchni przylepnej ( bez zawartości tlenku cynku i lateksu wykazujących właściwości alergizujące ), wyrób medyczny klasy IIa, niepylące, nierwące się w kierunku otwarcia opakowanie typu folia-folia z polietylenu o wysokiej gęstości, zapewniające sterylną powierzchnię dla odłożenia opatrunku po otwarciu opakowania. Potwierdzenie bariery folii dla wirusów =>7nm przez niezależne laboratorium 000 szt Sterylny przezroczysty półprzepuszczalny opatrunek do mocowania cewników centralnych, ramka otaczająca opatrunek ze wszystkich stron, zaokrąglone brzegi, metka do oznaczenia, rozmiar 4cmx4cm, odporny na działanie środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, klej akrylowy równomiernie naniesiony na całej powierzchni przylepnej ( bez zawartości tlenku cynku i lateksu wykazujących właściwości alergizujące ), wyrób medyczny klasy IIa, niepylące, nierwące się w kierunku otwarcia opakowanie typu folia-folia z polietylenu o wysokiej gęstości, zapewniające sterylną powierzchnię dla odłożenia opatrunku po otwarciu opakowania. Potwierdzenie bariery folii dla wirusów =>7nm przez niezależne laboratorium 00 szt
3 Hypoalergiczne przylepne paski do zamykania ran typu Steri-striplub równoważne rozm 6mmx75mm 500 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza...... Data i pieczęć firmowa podpis osoby upoważnionej