Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699. (pieczątka pracodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21 42-300 Myszków Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. jednolity - Dz.U. z 2016r. poz. 645 z póź. zm. ) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014r. poz. 639 z póź. zm.) I. WYPEŁNIA PRACODAWCA - WNIOSKODAWCA Nazwa i adres siedziby Pracodawcy................ Imię i nazwisko Pracodawcy...... Nrtelefonu... Fax... Strona WWW*. e-mail*. 5. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:........ 6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... 7. Numer identyfikacyjny REGON......... 8. Numer identyfikacji podatkowej NIP.... 9. Forma opodatkowania.. 10. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego. 1 Numer działalności gospodarczej według PKD(wiodące)..... 1 Wielkość przedsiębiorstwa- odpowiednie zaznaczyć: mikro mały średni inny 1 Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników na umowy o pracę...... 1 Dane osoby upoważnionej do kontaktu: Imię i nazwisko..... Telefon.. e-mail*...... 15. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do podpisywania umów...... Stanowisko służbowe... * wypełnić w przypadku posiadania 1
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Termin realizacji... Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Wyszczególnienie Pracodawca Liczba pracowników Objęci wsparciem ogółem razem w tym kobiety Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych kursy studia podyplomowe egzaminy Bad. lekarskie lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW 18-24 lat 25-34 lata 35-44 lat 45-49 lat 50-55lat 56 lat i więcej Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne Lp. Nazwa szkolenia Termin szkolenia od-do Przewidzia na ilość godzin Ilość osób na szkoleniu Koszt szkolenia dla 1 osoby * (kwota netto) Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 5. 6. *pracodawcy, którzy nie podlegają podatkowi VAT kwota brutto = netto, pracodawcy, którzy podlegają podatkowi VAT podają koszty szkolenia w kwocie netto 2
Lp. Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Termin egzaminu Koszty egzaminu dla jednej osoby* Ilość osób Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS w zł Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 5. 6. 7. 8. 9. * koszt egzaminu nie podlega zwolnieniu od podatku od towarów i usług Lp Kierunek studiów podyplomowych Termin realizacji od - do Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby* Ilość osób Całkowita wydatków w zł Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 5. 6. 7. 3
Lp Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Termin badań Ilość osób Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby* Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 5. * badania lekarskie i psychologiczne nie podlegają zwolnieniu od podatku od towarów i usług Lp Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem data ubezpieczenia Koszt ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby Ilość osób Całkowita wydatków Wnioskowana środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę *Koszt szkolenia nie powinien przekraczać wysokości średnich cen obowiązujących na rynku. *Wysokość wsparcia dla Pracodawcy może wynosić do 80% tych kosztów, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 4
III. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Całkowita wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym wynosi:... w tym: a) kwota wnioskowana z KFS... b) kwota wkładu własnego* wnoszonego przez pracodawcę... *wkład własny nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, koszt delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. IV. UZASADNIENIE WNIOSKU (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego pracowników lub pracodawcy oraz obowiązujących priorytetów wydatkowania środków KFS)....... Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym..... (podpis i pieczątka Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) 5
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Nie zalegam/ zalegam 1 w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; Nie otrzymałem/ otrzymałem¹ pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie¹ w wysokości. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; Spełniam/ nie spełniam¹ warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 212013); Zapoznałem się z rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639 oraz Dz. U. z 2016r. poz. 2155); 5. Prowadzę/ nie prowadzę¹ działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły prowadzę działalność na podstawie Ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio przed dniem złożenia wniosku i w tym czasie nie zawieszałem/łam prowadzenia działalności gospodarczej; 6. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną; 7. Nie zalegam/ zalegam 1 w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 8. Nie posiadam/ posiadam 1 w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 9. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem skazany/ zostałem skazany 1 prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy lub jestem/ nie jestem 1 objęty/a postępowaniem wyjaśniającym w sprawie naruszenia prawa pracy. Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U z 2014 poz. 639 z póź. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj.dz. U. z 2016 r. poz. 922). Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym...... (data) (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) 1 niewłaściwe skreślić 6
DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy jeżeli dotyczy. Załącznik nr 1 Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Załącznik nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis dla Pracodawców ubiegających się o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza jest załączony do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 210.2014 r. poz. 1543 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 212013, str. 1 ) 6. Uzasadnienie wyboru realizatora usługi kształcenia ustawicznego wraz z następującymi informacjami: - nazwa i siedziba realizatora usługi kształcenia ustawicznego ;posiadanie przez realizatora usługi kształcenia ustawicznego certyfikatów jakości oferowanych usług, a w przypadku kursów posiadanie dokumentu, na podstawie którego prowadzi on pozaszkolne formy kształcenia ustawicznego; nazwa usługi kształcenia ustawicznego i liczba godzin; cena usługi kształcenia ustawicznego w porównaniu z ceną podobnych usług oferowanych na rynku; 7. Informacja o planach dotyczących dalszego zatrudnienia osób, które będą objęte kształceniem ustawicznym. 8. Program kształcenia ustawicznego lub zakres egzaminu 9. Wzór dokumentu potwierdzającego kompetencje nabyte przez uczestników kształcenia ustawicznego. ROZPATRYWANE BĘDĄ TYLKO WNIOSKI WYPEŁNIONE, Z PEŁNYMI ZAŁĄCZNIKAMI. WNIOSKI WYPEŁNIONE BŁĘDNIE PRACODAWCA MOŻE POPRAWIC W CIĄGU 14 DNI. Uwaga: Na posiedzeniu w dniu 29 listopada 2016 roku działając na podstawie art. 22ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (DZ.U. z 2016r. 645 z póź. zm.) Rada Rynku Pracy pozytywnie zaopiniowała priorytety wydatkowania przez powiatowe urzędy pracy środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego zaproponowane przez ministra właściwego ds. pracy: - priorytet I wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w sektorach: przetwórstwo przemysłowe, transport i gospodarka magazynowa oraz opieka zdrowotna i pomoc społeczna, - priorytet II - wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego w zidentyfikowanych w danym powiecie lub województwie zawodach deficytowych-, - priorytet III- wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z 212013) lub - rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/2 z 212013) lub - rozporządzenie Komisji (UE)Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury(dz. U. UE L 190/45 z 28.06.2014). Wniosek należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności 7
Załącznik nr 1 do wniosku WYKAZ OSÓB, KTÓRE MAJĄ ZOSTAĆ OBJĘTE DZIAŁANIAMI FINANSOWYMI Z UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Lp. Liczba osób Poziom wykształcenia Płeć zawodowe średnie wyższe K M Liczba osób wykonujących pracę w szczególnych warunkach Liczba osób wykonujących pracę o szczególnym charakterze 5. 6. 7. 8. 9. 10. Oświadczam, że w/w osoby są pracownikami zatrudnionymi na podstawie umowy o pracę. Oświadczam, że w/w osoby nie przebywają na urlopie macierzyńskim, wychowawczym lub urlopie bezpłatnym Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym..... / pieczątka i podpis Wnioskodawcy / 8
Załącznik nr 2 do wniosku Myszków dnia.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy Oświadczenie o pomocy de minimis dla Pracodawców ubiegających się o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2 lata podatkowe poprzedzające dzień złożenia wniosku, nie uzyskałem (łam)/ uzyskałem (łam) * pomocy de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis w tym okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie : ----------------- Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. data i czytelny podpis Wnioskodawcy *niepotrzebne skreślić 9
IV. ADNOTACJA URZĘDOWA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MYSZKOWIE Potwierdzam /nie potwierdzam* prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku złożonego przez..... (podpis pracownika Powiatowego Urzędu Pracy) Informacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Przyjąć do realizacji TAK/NIE * Odrzucić ze względu na: - niezgodność z założeniami KFS - brak środków - inne przyczyny:...... (data) (pieczęć i podpis) Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Zatwierdzam TAK NIE.... (data) (pieczęć i podpis) *niepotrzebne skreślić 10