Tytuł: Pacjent Pomoc finansowa Data: 04/01//2016. Kategorii: SYS.MIS.FAP Strona 1 z 15 Zatwierdzone przez:

Podobne dokumenty
Zły Dług saldo konta należne od pacjenta lub poręczyciela, które jest odpisywane jako

Tytuł: Rozliczeń i kolekcje Data: 04/01//2016. Kategorii: SYS.FIN Zatwierdzone przez: BSHSI Board

POLITYKA I PROCEDURY

Miłości opieki/finansowej pomocy aplikacji formularz instrukcji

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Rachunki i Polityka windykacji należności Polityka Procedura Wskazówka Inne: Zakres: System Ośrodek: Wydział:

MacNeal Hospital Wniosek o pomoc finansową

LOMA LINDA UNIVERISTY MEDICAL CENTER MURRIETA

CountyCare. Co to jest CountyCare?

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

AMITA Health ( AMITA Health ) w imieniu podmiotów afiliowanych objętych tą samą umową

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

SAINT PETER S UNIVERSITY HOSPITAL POLITYKA POMOCY FINANSOWEJ (ang. FAP) Data wejścia w życie: 1 stycznia 2016 r. (poprawiono 1/21/2019)

Szpitale NYU Langone Podsumowanie pomocy finansowej

Nowy Poprawione Napisał(a) recenzję

SZPITAL INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ (HOSPITAL FOR SPECIAL CARE) WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

GRIFFIN HOSPITAL 130 Division Street Derby, CT 06418

Podręcznik dotyczący polityki administracyjnej i procedur Działania windykacyjne Zasięg: ogólnoszpitalny. Spis treści

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ

The Griffin Hospital 130 Division Street Derby CT Polityka Pomocy Finansowej

Załącznik szczegółowy A. Crittenton Hospital Medical Center. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI 13 czerwca 2016 r.

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES

Dokumenty uzupełniające wymagane przy pomocy finansowej

Numer polisy: PSJH RCM 002 AK/MT/OR

Streszczenie zasad dotyczących pomocy finansowejsummary of Financial Assistance Policy

Przewodnik dotyczący należności, ubezpieczeń, pomocy finansowej i doradztwa. Billing, Insurance, Financial Assistance and Counseling Guide

INFORMACJE WSTĘPNE. Rzut oka na. Medicaid

Overlake Hospital Medical Center. Opieka dobroczynna/zasady pomocy finansowej. Ważne od 1 kwietnia 2016 r.

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. POLITYKA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ Wchodząca w życie z dniem 9 maja 2017 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

Pan/Pani również może otrzymać Supplemental Security Income (SSI)

Swedish Covenant Hospital

ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ

ST. VINCENT S MEDICAL CENTER. ZASADY ROZLICZANIA I WINDYKACJI Ze skutkiem na dzień 1 lipca 2018 r.

Zasady wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Mniów

NY Care Information Gateway. Lepsze informacje. Lepszy dostęp. Lepsza opieka.

POLITYKA I PROCEDURA. GOV-11 Kredyt i odbiór należności za usługi szpitalne. Podstawowe uwagi

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Szpital Copley Memorial Polityka i procedura. Data wszczęcia: 06/2016 Data kolejnej rewizji: 6/1/19. Cel

CENTRUM MEDYCZNE MAIMONIDES

Regulamin programu pomocy finansowej oraz zasady naliczania i. DATA WEJŚCIA W ŻYCIE: r. DATA OSTATNIEJ AKTUALIZACJI: r.

Placówka: Advocate Health Care Tytuł: Polityka dotycząca pomocy finansowej. Data wejścia w życie: 12/1/2015

Czym jest ewuś? Autor: Adres:

REGULAMIN PORZĄDKOWY NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ CENTRUM OPIEKI MEDYCZNEJ,,AUTYZM W KOSZALINIE

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator)

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

POWIADOMIENIE O PRYWATNOŚCI DANYCH DLA PRACOWNIKÓW I WYKONAWCÓW W ZWIĄZKU Z RODO

Polish. Jak mogę uzyskać pomoc medyczną w Londynie?

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Mount Sinai Hospitals Group Streszczenie polityki dot. pomocy finansowej

Data wejścia w życie: 6/06 Data ponownego wydania: 6/18 Data rewizji: 6/18 Szpitale NYU Langone

Podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz U. Nr 78, poz 483), określone w ustawach:

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

ELEKTRONICZNE ZWOLNIENIA LEKARSKIE

ZWROT PODATKU - NORWEGIA

FORMY POMOCY: Pomocy Społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu:

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Zasady. Applicable To

POSTANOWIENIA SZCZEGÓŁOWE

Oryginalne Daty Wejścia W Życie: Stycznia 2013 R. Ostatnia Zmiana Daty: Października 2015 Zmiany Daty Wejścia W Życie: Styczeń 2016

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI

Instrukcja administracyjna POLITYKA UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ

SCHRONIENIE. Podstawa prawna

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Prawa i obowiązki pacjenta

Stypendia uzyskane z kredytu podatkowego w stanie Illinois Pytanie i odpowiedź

SZPITAL CENTRALNEGO STANU CONNECTICUT KOMUNIKAT O ZASADACH PRYWATNOŚCI

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

PLANUJESZ FERIE ZA GRANICĄ? NIE CZEKAJ NA OSTATNI MOMENT! ODBIERZ EKUZ JUŻ TERAZ!

Regulamin organizacyjny Centrum Medycznego CEUTICA

KRYTERIA PRZYZNAWANIA BONU NA ZASIEDLENIE WARUNKI PRZYZNAWANIA BONU NA ZASIEDLENIE

Gmina Lubichowo. Prawo do pomocy społecznej przysługuje osobom i rodzinom o dochodach nie przekraczających miesięcznie:

Wybierz roczną prenumeratę wraz z poleceniem zapłaty i zyskaj!

Znak Sprawy: DZP Projekt UMOWA

Rozdział I Postanowienia ogólne

Umowa Kontrakt /nr.../2011 zawarta w dniu roku w Oleśnicy pomiędzy:

Karta Praw Pacjenta (wyciąg)

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

REJESTRY: PROCES DOSTOSOWANIA PRZEPISÓW WEWNĘTRZNYCH SZPITALA DO OBOWIĄZUJĄCYCH PRZEPISÓW

Polityka i procedura 502 Polityka dotycząca pomocy finansowej w służbie zdrowia

Zgłaszanie roszczenia

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Legnicy

Podstawowe informacje o Medicare.

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Najczęściej zadawane pytania

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

ZASADY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OBOWIĄZKI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Warszawa, dnia 6 listopada 2003 r.

HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER - Zasady administracyjne

Formularz danych Podatek ze Szwecji 2017

Zasady udostepnienia dokumentacji medycznej przez Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie (wyciąg z procedury)

POLITYKA SYSTEMU W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ

Świadczenia Rodzinne - zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego

KRYTERIA KWALIFIKOWANIA KANDYDATÓW NA SZKOLENIE W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W RZESZOWIE

Zasady przyznawania zapomóg losowych, zdrowotnych i socjalnych członkom OM NSZZ Solidarność POiW w Białymstoku.

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Transkrypt:

Polityki/procedury Tytuł: Pacjent Pomoc finansowa Data: 04/01//2016 Zastępuje wersję z dnia: Kategorii: SYS.MIS.FAP Strona 1 z 15 Zatwierdzone przez: 01/12/2015 BSHSI zarządu POLITYKA To jest polityka Bon Secours Health System, Inc. ("BSHSI"), aby być zobowiązana do zapewnienia dostępu do potrzebnych usług opieki zdrowotnej dla wszystkich. BSHSI traktuje wszystkich pacjentów, czy ubezpieczonych i nieubezpieczonych, z godności, szacunku i współczucia całej rekrutacji, świadczenia usług, absolutorium i rozliczeń i procesu. Ta zasada jest sporządzony z zamiarem spełniającej wymogi określone w sekcji 501(r) Internal Revenue Code, z 1986 r., ze zmianami, dotyczące pomocy finansowej oraz zasady opieki medycznej, ograniczenia opłat do osób, które kwalifikują się do pomocy finansowej i starań rozliczeń i kolekcji i powinny być odpowiednio interpretowane. ZAKRES Ta polityka ma być stosowany przez wszystkie BSHSI intensywnej opieki, a stojący w izbie przyjęć. DEFINICJE Kwoty ogólnie modrogłowa (AGB) - poziomujące ogólnie modrogłowa oznacza ogół kwot pobieranych do chorych w przypadkach nagłych i medycznie niezbędnych usług, którzy posiadają ubezpieczenie za takie usługi. Opłaty dla pacjentów, którzy są uprawnieni do pomocy finansowej są ograniczone do nie więcej niż kwoty ogólnie modrogłowa ("AGB") za takie usługi. Opłaty te są oparte na średnich dozwolone kwoty z podążać drogą i Płatnicy niepubliczni awaryjnego i innymi ustalonymi medycznie koniecznej opieki. Dozwolone kwoty obejmują zarówno kwotę ubezpieczyciel zapłaci i kwoty, jeżeli istnieją, człowiek jest osobiście odpowiedzialny za płacenie. W AGB jest obliczana za pomocą retrospekcje metodą per 26 CFR 1.501(r). Patrz: dodatek do dalszych informacji dotyczących AGB zniżki. Nieściągalny Dług - salda rachunku należne przez pacjenta lub poręczyciela co jest spisane jako non-do kolekcjonowania. Kosmetyczne - chirurgii, w których głównym celem jest poprawa wyglądu. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 1 of 15

Nieproporcjonalny udział szpital (DSH) - szpital, który służy pomocą dużej liczby osób o niskich dochodach i pacjentów otrzymuje płatności z ośrodków Medicaid i Medicare emeryci będą mogli korzystać z Usługi na pokrycie kosztów świadczenia opieki zdrowotnej dla pacjentów nieubezpieczonych. Kwalifikowane Usługi - usługi świadczone przez BSHSI obiektów, które są objęte tym pomoc finansowa obejmuje: (A) Ratownictwa medycznego świadczone w izbie przyjęć. (B) Nie obieralny usługi medyczne świadczone w odpowiedzi do zagrażających życiu sytuacji w szpitalu pogotowie (C) Medycznie niezbędne usługi. Ratownictwie Medycznym Stan - Stan zdrowia, które objawia się przez ostre objawy o nasileniu wystarczającym (w tym silny ból), takie, że rozsądne laika, z przeciętną wiedzę zdrowia i medycyny, mógłby się słusznie spodziewać wobec braku natychmiastowej pomocy lekarskiej doprowadzić do: (A) Poważne zagrożenia dla zdrowia osoby lub, w przypadku kobiet w ciąży, zdrowie kobiety lub jej nienarodzone dziecko. (B) Poważne zniekształcenia ciała funkcji; lub (C) Poważną dysfunkcję obrażenia narządu lub części. Dochód w rodzinie - kwoty brutto środków pieniężnych lub ich ekwiwalentów za wygrany lub przewidziane do indywidualnego. Pozycje, które nie są traktowane jako przychody są noncash świadczeń i pomocy publicznej, takich jak żywność i mieszkania dotacje i pomoc edukacyjną. Federalne wytyczne ubóstwa - Federalnej poziom ubóstwa jest wykorzystywany przez rząd USA w celu określenia poziomu ubóstwa pacjenta i jego/jej rodziny dla celów tej polityki. Jest ono oparte na rodzinie roczny dochód gotówki, zamiast jego całkowitego bogactwa, roczne zużycie lub własnej oceny samopoczucia (DODATEK B). bieda wytyczne są corocznie aktualizowane w Federalnym Rejestrze przez amerykański Departament Zdrowia i usług obowiązujących w chwili takiego określenia. Ryczałt - wstępnie ustalona opłata za niektóre usługi świadczone pacjentom zdecydować się, które są opłacane przez pacjenta w czasie, gdy usługi są świadczone. Gwarant - pacjenta, lekarza, lub podmiot odpowiedzialny za opłacanie health care bill. Głową rodziny - poszczególnych wymienionych w zeznaniu podatkowym jako "Głową rodziny". Boisko bezdomnych - Indywidualny bez obudowy na stałe, którzy mogą żyć na ulicach; pobyt w schroniska, misja, opuszczonych budynkach lub pojazdu; ani w żadnych innych niestabilnych lub niestałym sytuacji. Dana osoba może być uznana za bezdomnych, czy dana osoba jest "słaniali się" z grupą przyjaciół i/lub przedłużone członkowie rodzin powyżej 90 dni. Domowe członków rodziny ("podległych") - Osoby "zamieszkujących" w domach, które są zgłaszane w zeznaniu podatkowym głowy rodziny. Medycznych kwalifikacji dostawcy / Pomoc medyczna rzecznictwo - Rzecznictwo dostawcy zakontraktowane przez BSHSI pacjentom ekranu dla programów rządowych i BSHSI pomocy finansowej. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 2 of 15

Medycznie niezbędnych usług - z usług zdrowotnych niezbędnych do zapobiegania, diagnostyki i leczenia choroby, zranienia, stan, chorobę lub jej objawy i spełniających standardy medycyny. W każdej z tych sytuacji, jeżeli stan produkuje osłabiających symptomów lub skutków ubocznych, to jest także uznać za medycznie niezbędne do leczenia. Nie kwalifikujących się usług - następujące usługi opieki zdrowotnej nie kwalifikują się do pomocy finansowej w ramach tej polityki: (A) Usługi świadczone w wyniku wypadku. Opłaty te podlegają wszystkie instrumenty prawne wymagane do zapewnienia trzeciej płatności zobowiązań, nawet jeśli te instrumenty są archiwizowane po wstępnej kwalifikacji dla pacjenta pomoc finansowa Program został zatwierdzony. Jeśli strona trzecia istnieje pokrycie, BSHSI będzie zbierać saldo należne od osoby trzeciej zleceniodawcy. Jeśli strona trzecia zasięg nie istnieje, pacjent może ubiegać się o pomoc finansową. (B) Obieralny procedury niezbędne z medycznego takich jak kosmetyk i procedur ryczałtowych i pacjentów z ubezpieczenia, którzy nie zdecydują się skorzystać z ich ubezpieczenia, wytrzymały sprzęt medyczny, domu opieki i leków na receptę. Wymogi prawne Dzięki realizacji tej polityki BSHSI przestrzegają wszystkich innych federalnych, stanowych i lokalnych przepisów, zasad i regulacji, które mogą dotyczyć działań prowadzonych zgodnie z niniejszą polityką. PROCEDURY Uzasadnieniem dla tej procedury jest BSHSI aktywnie ekrany do identyfikacji osób i członków ich rodzin, którzy mogą kwalifikować się do ubezpieczenia zdrowotnego federalne, stanowe lub lokalne programy lub Bon Secours pacjenta Financial Assistance Program ("FAP"). Stosowanie tej zasady do każdego indywidualnego pacjenta jest uwarunkowane satysfakcjonującej realizacji wniosku o pomoc finansową z wszelką niezbędną dokumentację. Każdy pacjent, który odmawia prawidłowo zakończyć aplikacji pomocy finansowej, w tym dokumentację uzupełniającą nie jest kwalifikujących się do pomocy finansowej w ramach tej polityki, (o ile pacjent otrzymał notyfikacje wymagane przepisami w ramach sekcji 501(r). Zobacz dodatku C informacje dotyczące jak pacjentów może otrzymać wniosek o pomoc finansową. BSHSI oczekuje, że wszyscy pacjenci do być sprawdzane na federalne, stanowe lub lokalne programy ubezpieczenia przed poddaniem się dla BSHSI FAP. Pacjentów oczekuje współpracy z i zapewnić odpowiednie i aktualne informacje do BSHSI celu uzyskania pomocy finansowej. Osobniki z możliwości finansowe zakupu ubezpieczenia zdrowotnego powinny być zachęcani do tego, jako środek zapewniający dostęp do szerszego usług opieki zdrowotnej i do ich ogólnego zdrowia. W niektórych sytuacjach obowiązującym prawem stanowym może nałożyć dodatkowe lub inne obowiązki na obiekty szpitalne w tych państwach. Celem tej polityki jest zaspokojenie zarówno federalne i stanowe prawo wymagania w tych państwach. Odpowiednio niektóre postanowienia mają zastosowanie jedynie w niektórych państwach, jak wspomniano poniżej. 1. Kryteria kwalifikacyjne Udzielanie pomocy finansowej będzie na podstawie zindywidualizowanego określenia potrzeb finansowych i nie brać pod uwagę rasę, wyznanie, kolor skóry, płeć, wiek, stan Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 3 of 15

cywilny, pochodzenie narodowe, orientację seksualną, płciowość, informacja genetyczna, status weterana, niepełnosprawność czy jakąkolwiek inną cechę chronione prawem. 2. Kwoty pobierane od pacjentów FAP zapewnia 100% pomoc finansowa dla usług kwalifikowanych do nieubezpieczonych i ubezpieczonych pacjentów, których roczny przychód rodzinny brutto na poziomie lub poniżej 200% aktualnego federalne wytyczne ubóstwa (FPG) jak corocznie dostosowywane. BSHSI oferuje również specjalne zniżki dla pacjentów, których rodziny dochód brutto wynosi od 201% do 400% FPG (DODATEK D). 3. AGB W czujce FAP uprawnione osoby lub nieubezpieczony indywidualne nie zostaną obciążeni bardziej niż AGB do awaryjnego lub innymi ustalonymi medycznie koniecznej opieki. BSHSI oferuje zniżkę do nieubezpieczonych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do pomocy finansowej. Obniżenie kwoty oferowane dla tych osób jest AGB. AGB rynku jest corocznie dostosowywane i oparta jest na retrospekcje metodą wykorzystującą podążać drogą i stawek rynkowych, wytwórnie i opłaty leasingowe (DODATEK E). 4. Wstępną kwalifikację Istnieją przypadki, kiedy nieubezpieczony pacjent może ubiegać się o pomoc finansową, ale pacjent nie dostarczył dokumentacji koniecznej do stworzenia takiego uprawnienia. W tych przypadkach pacjent szacowanych dochodów i/lub federalnej poziom ubóstwa kwoty mogą być dostarczone przez inne źródła, takie jak agencje kredytowe, które dostarczają wystarczających dowodów, aby usprawiedliwić dostarczając pacjenta przy pomocy finansowej. Wstępną kwalifikację jest ustalany indywidualnie i jest skuteczne tylko dla tego epizodu z należytą starannością. 5. Okres kwalifikowania wydatków Pacjentów może ubiegać się o pomocy finansowej się do 240 dni od pierwszej daty rozliczenia instrukcja. Jeśli pacjent jest zatwierdzony do pomocy finansowej ich zasięg jest prawidłowy dla 240 dni wcześniej i 240 dni po ich aplikacji podpis Data. Pacjentów zatwierdzone do pomocy finansowej, które zwracają dla usług podczas ich terminie zatwierdzenia 240 dni będzie pokazywany na programy federalne, stanowe lub lokalne ubezpieczenie zdrowotne podczas każdej wizyty. BSHSI program pomocy finansowej nie jest ubezpieczenie. Nie obywateli i stałych mieszkańców kwalifikują się do pomocy finansowej. Jednak pacjentów w Stanach Zjednoczonych na podstawie wizy będą oceniane na pomoc finansową na zasadzie przypadku. Jeśli u pacjenta na podstawie wizy jest zatwierdzony do pomocy finansowej, termin zatwierdzenia tylko na tym odcinku opieki, nie 240 dni przed lub po ich aplikacji podpis Data. Pacjenci są wymagane do zgłoszenia kopii wizy i ubezpieczeniowych, finansowych i/lub informacje o sponsoringu. 6. Uczestniczących dostawców Niektóre medycznie potrzeby i awaryjne usługi medyczne są świadczone przez non- BSHSI dostawcom, którzy nie są pracownikami BSHBI kto może bill oddzielnie dla służb medycznych i którzy mogą nie przyjęli tej pomocy finansowej polityki. Patrz załącznik F szczegóły dotyczące pełną listę dostawców, którzy dostarczają awaryjnej lub innymi ustalonymi medycznie koniecznej opieki i którzy nie przyjął BSHSI pomocy finansowej programu. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 4 of 15

WYTYCZNE PROCEDURALNE Patrz załącznik G do wytycznych proceduralnych. Polityka ta jest zatwierdzona przez BSHSI Zarządu. Do rozliczenia i kolekcje można znaleźć w naszych rachunkach i kolekcje polityki. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 5 of 15

Dodatek A AGB zniżki Dalsze informacje dotyczące AGB zniżka jest dostępna pod adresem www.fa.bonsecours.com lub dzwoniąc do działu obsługi klienta (lokalny) 804-342-1500 or (darmowy) 1-877-342-1500. Do biura obsługi klienta w Rappahannock General Hospital zadzwoń 804-435-8529. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 6 of 15

Dodatek B UBÓSTWO WYTYCZNE FEDERALNEJ W poniższej tabeli opiera się na wytycznych ubóstwa Federalnej 2016: 48 sąsiadujących z nami państw i D.C. mechanizmow ktore moga Liczba osób w rodzinie gospodarstwo zwiekszac efekty globalnego 200% FPL 300% FPL 400% FPL 1 $11,880 $23,760 $35,640 $47,520 2 $16,020 $32,040 $48,060 $64,080 3 $20,160 $40,320 $60,480 $80,640 4 $24,300 $48,600 $72,900 $97,200 5 $28,440 $56,880 $85,320 $113,760 6 $32.580 $65,160 $97,740 $130,320 7 $36,730 $73,460 $110,190 $146,920 8 $40 890 $81,780 $122,670 $163,560 Każda dodatkowa osoba $4,140 $8,280 $12,420 $16,560 Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 7 of 15

Dodatek C UZYSKIWANIE INFORMACJI POMOCY FINANSOWEJ Pacjenci mogą otrzymać pomoc finansową od www.fa.bonsecours.com, sekretarza lub finansowej radny znajduje się w jednym z naszych oddziałów szpitala, lub dzwoniąc do działu obsługi klienta (lokalny) 804-342-1500 or (darmowy) 877-342-1500. Do biura obsługi klienta w Rappahannock General Hospital zadzwoń 804-435-8529. Dla pacjentów w stanie Maryland, prawo stanowe wymaga innego wnioski o pomoc finansową składane, które aplikacja może być także znaleziony na powyższy adres URL lub dzwoniąc na powyższe numery telefonu. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 8 of 15

Dodatek D Kwoty pobierane od pacjentów Rynek lokalny Zniżki <=200% FPL Zniżki 201-300 PURPLE dostateczny% FPL Zniżki 301-400% FPL Baltimore 100% 72% 68% Hampton 100% 83% 79% Kentucky. 100% 83% 79% Rappahannock 100% 72% 68% Richmond 100% 83% 79% Karolina Południowa 100% 88% 84%. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 9 of 15

Dodatek E UBÓSTWO WYTYCZNE FEDERALNEJ Rynek BSHSI Baltimore AGB Patrz poniżej* Hampton 25% Kentucky. 25% Rappahannock 35% Richmond 25% Karolina Południowa 20% Baltimore Bon Secours Hospital 2000 West Baltimore Street Baltimore, MD 21223 * Ponieważ prawo Maryland i federalne prawo podatkowe ograniczyć kwoty, które mogą obciążać pacjentów, FAP kwalifikujące się jednostki lub osoba Nieubezpieczona nie obciąży więcej niż mniejszym AGB lub regulowanych opłat ustalone przez Komisję Maryland zdrowia usługi koszt przeglądu, na awaryjne lub innych medycznej. Hampton Bon Secours Maryview Medical Center 3636 High Street Portsmouth, VA 23707 Mary Immaculate Hospital 2 Bernardine Drive Newport News, VA 23602 Bon Secours DePaul Medical Center 150 Kingsley Lane Norfolk, VA 23505 Kentucky Our Lady of Bellefonte Hospital St. Christopher Drive Ashland, KY 41101 Rappahannock Bon Secours Rappahannock General Hospital 101 Harris Road Kilmarnock, VA 22482 Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 10 of 15

Richmond ST. Mary s Hospital 5801 Bremo Road Richmond, VA 23226 Memorial Regional Medical Center 8260 Atlee Road Mechanicsville, VA 23116 Richmond Community Hospital 1500 N. 28th Street Richmond, VA 23223 ST. Francis Medical Center 13710 St. Francis Boulevard Midlothian, VA 23114 South Carolina ST. Francis Downtown 1 St. Francis Drive Greenville, SC 29601 ST. Francis Eastside 125 Commonwealth Drive Greenville, SC 29615 ST. Francis Millennium 2 Innovation Drive Greenville, SC 29607 Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 11 of 15

Dodatek F Uczestniczących dostawców Pełną listę lekarzy, którzy dostarczają awaryjnej lub innymi ustalonymi medycznie koniecznej opieki i którzy nie przyjął BSHSI pomocy finansowej programu, prosimy odwiedzić stronę www.fa.bonsecours.com. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 12 of 15

Dodatek G Wytyczne PROCEDURALNE Wytyczne te mają na celu pomóc personelowi w osiąganie celów tej polityki. Natomiast po tych wytycznych proceduralnych, personel oczekuje się wykonania wyroku w zakresie ich praktyk i/lub obowiązków. Proces kwalifikowania Proces opisany poniżej posłużą do określenia kwalifikowalności do wsparcia finansowego: (A) Wniosek jest wypełniany przez pacjenta lub innego wyznaczonego przedstawiciela. Celem wniosku jest udokumentowanie wymaganych danych niezbędnych do sprawdzenia stanu pacjenta pomoc finansowa kwalifikowalności. (B) Zewnętrznymi źródłami danych mogą być wykorzystane w celu dostarczenia informacji na temat pacjenta lub pacjentki gwaranta zdolność do zapłaty (np. oceny zdolności kredytowej). (C) Pacjenci muszą posiadać konto saldo lub rejsowym z BSHSI poprzedzających złożenie wniosku o pomoc finansową. Uprawnienia mogą być ustalane w dowolnym momencie cyklu dochody. (D) Pacjenci, którzy odmawiają uczestniczenia i współpracy z naszymi Medical kwalifikowanie dostawców, które nie kwalifikują się do pomocy finansowej w ramach tej polityki. Wszelkie upusty udzielone pacjentom spoza tej polityki zostaną przejrzane i zatwierdzone lub odrzucone indywidualnie. (E) Na Asystent finansowy wnioskodawcy zostaną powiadomieni pocztą, jeśli potrzebna jest dodatkowa informacja. Pismo będzie zawiadomić wnioskodawcę do zwrotu w ciągu 30 dni roboczych od dnia otrzymania pisma. Jeśli żądana informacja nie zostanie odebrany w ciągu 30 dni roboczych bez dodatkowej aktywności będzie występować w odniesieniu do wnioskodawcy wniosek o udzielenie pomocy finansowej. (F) Wniosek o przyznanie pomocy finansowej rozpatrywane są bez zbędnej zwłoki i BSHSI dołoży wszelkich starań, aby poinformować pacjenta o zatwierdzenie lub odmowa dostępu w ciągu 60 dni od otrzymania wypełnionego wniosku. (G) Maryland ów tylko: odrzucania wniosków o pomoc finansową mogą się odwoływać, dzwoniąc do działu obsługi klienta (darmowy) 877-342-1500.. Weryfikacja dochodów Następujące dokumenty będą wykorzystywane do sprawdzenia household dochodu rodziny: (A) wypełnione deklaracje podatkowe dla pacjenta gospodarstwo za ostatni rok kalendarzowy. Jeżeli pacjent jest osobą pracującą na własny rachunek, kopię pacjent w ostatnim kwartale biznes finanse oświadczenia wraz z ubiegłoroczną działalność zwrot podatku i pacjenta z odrębnego zeznania podatkowego. (B) Trzy ostatnie odcinki wypłaty lub zaświadczenie od pracodawcy. (C) Aktualnie bezrobotnych pismo zawierające odmowę lub kwalifikowalności i otrzymaną kwotę. (D) Zabezpieczenie społeczne, obecnie literę lub kompletny bank statement for Social Security bezpośrednich wpłat. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 13 of 15

(E) Obecne emerytury oświadczenie. (F) Ujęcie listu. (G) Sąd nakazał dokument lub pismo o pozbawieniu wolności rodzica wskazujący kwotę na rzecz dzieci otrzymała. (H) Umowa o najem lub dokumentacji sprawdzania brutto dochód z najmu. (I) dokumentację wymieniającą wartość wszystkich akcji, obligacji, płytach CD lub jakichkolwiek dodatkowych własności pacjent może posiadać. (J) kompletnego egzemplarza wszelkie bieżące sprawdzanie, oszczędność, czy pieniądze na rynku finansowym. Chociaż dowód dochodu jest polecił rozpatrzenie pacjenta programu pomocy finansowej niektórych lokalnych System DSH wykonawcze mogą zażądać dowodu dochodu. Takie przepisy będą rozpatrywane indywidualnie w celu zapewnienia zgodności z systemem lokalnym DSH programy. Wstępną weryfikację kwalifikowalności Jak pokazują informacje dostarczone przez pacjenta lub w inny sposób otrzymanych przez BSHSI pacjenta mogą być uważane za kwalifikujące się do 100%, pomoc finansowa, bez konieczności realizacji pomocy finansowej, w następujących okolicznościach: (A) Bezdomni. (B) Pacjenci są określone przez jeden z krajowe stowarzyszenie wolna klinik. (C) Udział w odzież damska, niemowlęcia i programy dla dzieci (WIC). (D) Jedzenie pieczęć kwalifikowalności (SNAP). (E) Kwalifikujących się do innego Państwa lub lokalnej pomocy programów, które są nierzeczywiste (np. Medyk pomocy spędzić w dół). (F) Pacjent jest zmarły z FPL 200% lub mniej i z nieznanym kombi. (G) Pacjent ma nieuregulowane rachunki przed rozładowanym Rozdział 7 upadłości i ich FPL jest poniżej 200%. (H) Inne znaczące bariery są obecne, że wyklucza pacjenta z jego zdolność do zapłaty. Przekazywania pomocy finansowej programu BSHSI podejmie uzasadnione starania w celu zagwarantowania, że informacje na temat naszego programu oraz jego dostępność jest jasno przedstawione i szeroko dostępne dla opinii publicznej. Osoby fizyczne mogą otrzymać kopię naszej pomocy finansowej i polityki na www.fa.bonsecours.com. BSHSI będzie również udzielał adres strony internetowej, aby każda osoba, która może zadać. Osoby fizyczne mogą również nabyć i otrzymać pomoc w uzupełnianiu pomoc finansową od żadnego z naszych obszarów rejestracji, finansowych, doradców lub w kasie biura. Finansowa radców lub w kasie biura znajdują się w rejestracji pacjenta. Osoby fizyczne mogą zatrzymać się w żadnym z naszych informacji stanowiskach usytuowanych w obrębie każdego szpitala, aby poprosić o pomoc w znalezieniu doradcy finansowego lub w kasie biura. Osoby fizyczne mogą otrzymać bezpłatną kopię pocztą naszej pomocy finansowej i polityki dzwoniąc pod nasz dział obsługi klienta pod numerem (lokalny) 804-342-1500 or (darmowy) 877-342-1500. Do biura obsługi klienta w Rappahannock General Hospital zadzwoń 804-435-8529. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 14 of 15

Rozliczeń i kolekcje Dla naszych rachunków i procedury Zobacz nasze rozliczenia i zbiorów zasad. Niniejsza Polityka określa procedury BSHSI's i niezwykłą kolekcję działań, jakie może podjąć w przypadku niepłacenie. Osoby fizyczne mogą otrzymać kopię naszej polityki kolekcje i rozliczeń w http://www.fa.bonsecours.com. Osób może także uzyskać pewien egzemplarz bezpłatny od tej zasady od naszych obszarów rejestracji, doradców finansowych lub biura Kasjera. Doradców finansowych lub kasjera biura znajdują się w obszarach pacjent Rejestracja. Osób może zatrzymać się na którykolwiek z naszego stanowiska informacji znajdujących się w granicach każdego szpitala, aby poprosić o pomoc w odnalezieniu doradców finansowych lub biura kasjerów. Osób może uzyskać bezpłatny egzemplarz pocztą nasze Kolekcje polityki i rozliczeń przez wywołanie naszego działu obsługi klienta (lokalne) 804-342-1500 lub 877-342-1500 (Toll Free). Obsługa klienta w Rappahannock General Hospital, zadzwoń 804-435-8529. Maryland szpital ów tylko: w uzupełnieniu do powyższych procedur i wymagań, niektóre dodatkowe procedury odnoszą się do pacjentów poszukujących leczenia w BSHSI's Maryland obiektami szpitalnymi. Pacjenci są powiadamiane w "arkusz informacyjny szpitala" informacje określone powyżej a także: (1) instrukcje dotyczące zastosowania dla Maryland Medical Assistance Program i inne programy, które mogą pomóc zapłacić rachunek; (2) informacje kontaktowe dla Maryland program pomocy medycznej; i (3) wyraźne oświadczenie, w przypadku gdy jest to stosowne, że lekarz opłaty nie są wliczone do rachunku szpitala i są rozliczane oddzielnie. Ten arkusz informacyjny szpitala podaje się do pacjenta (a) przed absolutorium; (b) z Billem szpitala; oraz (c) na żądanie. Financial Assistance 501r POLISH Translated by TranslationsDepartment.com (7/16) Page 15 of 15