... wykonawca (pieczęć firmowa) tel./fax:... e-mail:... Załącznik nr 1 Do:......... OFERTA WYKONAWCY W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na : ZAKUP ORAZ SUKCESYWNA DOSTAWA SZCZEPIONEK DLA SAMODZIELNEGO GMINNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W NADARZYNIE 1. Oferuję wykonanie określonego w specyfikacji istotnych warunków za ceny łączne: 1) Część 1 : w kwocie. zł 1a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać dawka, opakowanie 1 Szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom, 10 -walentna przeznaczona dla dzieci od 6 tygodnia do 5 roku szt. 40 2) Część 2 : w kwocie. zł 2a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 1 Szczepionka skojarzona przeciwko( DTP+IPV+Hib +WZWB) stosowana w profilaktyce błonicy, tężca, krztuśca, polio, haemophilis, wirusowego zapalenia wątroby typu B, dla dzieci.zawierająca trzy antygeny krztuścowe szt. 160 1
3) Część 3 : w kwocie. zł 3a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 1 Szczepionka zapobiegająca zapaleniu żołądka i jelit spowodowanego Rotawirusem podawana w schemacie dwu dawkowym w postaci zawiesiny doustnej szt. 150 4) Część 4 : w kwocie. zł 4a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać odrze, śwince i różyczce do wstrzyknięć podskórnych i domięśniowych szt. 50 5) Część 5 : w kwocie. zł 5a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać zakażeniom haemophilus typ b, skoniugowana do wstrzyknięć przeznaczona dla niemowląt i dzieci., z możliwością łączenia w jednej iniekcji ze szczepieniem DTPa szt. 10 6) Część 6 : w kwocie. zł 2
6a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 1 Szczepionka przeznaczona do uodparniania nie szczepionych wcześniej dorosłych i młodzieży od 16 roku życia włącznie, narażonych na zarażenie wirusami zapalenia wątroby typu A i B szt. 80 7) Część 7: w kwocie. zł 7a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 1 Szczepionka przeznaczona do uzyskania czynnej odporności przeciwko wątroby typu A (WZW A) u ludzi narażonych na zakażenie wirusem HAV szt. 30 8) Część 8: w kwocie. zł 8a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać wątroby typu A (WZW A) w dawce dla dzieci i młodzieży szt. 100 9) Część 9: w kwocie. zł 9a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 3
1 Szczepionka rekombinowa przeciwko wątroby typu B w postaci zawiesiny do wstrzyknięć zawierająca 10 mg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / 0, 5ml (dawka dla dzieci). W postaci ampułko-strzykawki szt. 50 10) Część 10: w kwocie. zł 10a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać 1 Szczepionka rekombinowa przeciwko wątroby typu B w postaci zawiesiny do wstrzyknięć zawierająca 20 mg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / 1ml (dawka dla dorosłych). Do podawania w schemacie 0-7, 21 dni i 12 m-cy szt. 350 11) Część 11: w kwocie. zł 11a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać ospie wietrznej, do wstrzyknięć podskórnych. Stosowana od 9 miesiąca życia szt. 100 12) Część 12 : w kwocie. zł 12a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: 4
leku postać 1 Szczepionka skojarzona przeciwko (DTP+IPV+Hib) stosowana w profilaktyce błonicy, tężca, zawierająca antygen acelulrny p/krztuścowy, polio, haemophilius, dla dzieci. Zawierająca trzy antygeny krztuścowe szt. 140 13) Część 13 : w kwocie. zł 13a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać : błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca trzy antygeny krztuścowe acelularne dla dzieci, podawana w schemacie trzy dawkowym szt. 20 14) Część 14 : w kwocie. zł 14a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: leku postać błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularna do stosowania u młodzieży i osób dorosłych podawana w jednej dawce. Stosowana od 4 r. ż. szt. 40 15) Część 15 : w kwocie. zł 15a. Łączna cena składa się z poszczególnych cen: 5
leku postać 1 Szczepionka skojarzona błonica-tężec-krztusiec zastosowanie 2 antygenów krztuśca od 2 miesiąca do 7 roku życia szt. 50 2. Przedmiot wykonamy w terminie określonym w specyfikacji istotnych warunków *)... 3. Termin płatności:. dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury 1 ; 4. Jednocześnie oświadczamy, że: a) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń i przyjmujemy warunki w niej zawarte oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania ; b) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia; c) zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego; d) akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy; e) przedmiot wykonamy: - bez udziału podwykonawców, - przy udziale podwykonawców*)... /należy wskazać części, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom/ 5. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty stanowiące integralną część niniejszej oferty: 1) wypełniony formularz cenowy załącznik nr 1 do oferty str. nr...; 2) załącznik nr 2 - oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu str. nr...; 3) załącznik nr 3 - wykaz dostaw wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat - str. nr...; 4) załącznik nr 4 - oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych str. nr..; 5) zezwolenie na prowadzenie obrotu produktami leczniczymi zgodnie z ustawą Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 Nr 45, poz. 271 ze zm.) str. nr, 6) załącznik nr 5 - informacja składana przez Wykonawcę na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy o tym, że nie należy do grupy kapitałowej, albo lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy str. nr...; 7) aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert str. nr...; 8) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji 1 UWAGA: Minimalny termin płatności wynosi 7 dni od daty doręczenia faktury. Maksymalny termin płatności wynosi 30 dni od daty doręczenia faktury. 6
właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert str. nr...; 9) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert str. nr...; 10) inne... str. nr...; 6. Oferta została złożona na... stronach (kartkach)* podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr......, dnia... *) niepotrzebne skreślić... podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy 7