Ul. Boh. Warszawy 3/2 78-400 Szczecinek NIP: 673-189-85-56 Tel. 0048 94 340 80 45 Fax: 0048 94 342 76 14 Kom. 0048 512 585 110 e-mail: biuro@poloniacare24.pl www.poloniacare24.pl KWESTIONARIUSZ DLA KANDYDATA NA OPIEKUNA OSÓB STARSZYCH DANE OSOBOWE Imię (imiona): Nazwisko: Nazwisko rodowe: ZDJĘCIE Nazwisko panieńskie matki: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Obywatelstwo: Numer ewidencji (PESEL): Seria i nr dowodu: Data wydania dowodu osobistego: Data ważności dowodu osobistego: Dowód osobisty wydany przez: Stan cywilny: Wzrost: Waga: str. 1
DANE KONTAKTOWE Nr telefonu komórkowego: Nr telefonu stacjonarnego: Adres e-mail: Adres zamieszkania: Ulica, nr domu/mieszkania Kod pocztowy, miejscowość Gmina Powiat Województwo Właściwy Urząd Skarbowy / dokładny adres str. 2
DANE WYMAGANE DO UBEZPIECZEŃ Źródło ubezpieczenia, któremu podlegał/a Pan/Pani przez ostatnie 30 dni *: podlegałem/am ubezpieczeniom społecznym w KRUS byłem/am zgłoszony/a do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez: ( imię, nazwisko, PESEL, NIP osoby zgłaszającej) byłem/am zarejestrowany/a w Rejonowym Urzędzie Pracy - byłem/am ubezpieczony przez innego pracodawcę Czy aktualnie jest Pan/Pani zatrudniona przez innego pracodawcę?* Czy pobiera Pan/Pani świadczenia emerytalne lub rentowe? Proszę zaznaczyć odpowiedni punkt.* - posiadam prawo do emerytury posiadam prawo do renty / jeśli tak, to jakiej nie posiadam prawa ani do emerytury ani do renty Stopień niepełnosprawności:* nie posiadam orzeczenia o niepełnosprawności posiadam orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności posiadam orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności posiadam orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności str. 3
Członkowie rodziny, których chce Pan/Pani zgłosić do ubezpieczenia: 1. Imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL Stopień niepełnosprawności: * 2. Imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL Stopień niepełnosprawności: * *Jestem świadomy/a, że w przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym podlegam odpowiedzialności karno-skarbowej str. 4
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA Palenie papierosów tak nie Spożywanie alkoholu tak tak, okazjonalnie nie Czy może Pan/Pani dźwigać? tak nie Podatność na alergie tak nie Jeśli tak, to na jakie alergeny Pan/Pani reaguje Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe? tak nie Jeśli tak, jakie: Czy istnieją trwałe uszczerbki na zdrowiu? tak nie Jeśli tak, jakie: Czy przejawia Pan/Pani jakiekolwiek tak nie zaburzenia psychiczne? Czy przyjmuje Pan/Pani regularnie lekarstwa? tak nie str. 5
DOŚWIADCZENIE I. SCHORZENIA, Z KTÓRYMI MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI DO CZYNIENIA (proszę krzyżykiem zaznaczyć właściwe) Demencja Alzheimer Zaburzenia psychiczne (schizofrenia, depresja) Inkontynencja (problem z trzymaniem moczu lub/i kału) Cewnik Niewydolność nerek (dializy) Nadciśnienie Cukrzyca Zawał serca/udar Niewydolność serca i układu krwionośnego Stwardnienie rozsiane (MS) Zaburzenia ruchowe/ograniczenie ruchowe Inne schorzenia: Brak zdolności poruszania się/ Pacjent leżący Odleżyny Zaburzenia widzenia (jaskra, zaćma) Parkinson Padaczka Problemy z przełykaniem (dysfagia) Odżywianie przez sondę PEG Stomia Guz, nowotwór Alergie Problemy z oddychaniem/astma Zaburzenia snu II. WYKONYWANE CZYNNOŚCI: Pomoc przy myciu, kąpaniu Higiena ciała (czesanie włosów, Obcinanie paznokci, kremowanie) Pomoc przy jedzeniu, karmienie Pomoc przy chodzeniu Pomoc przy wstawaniu Odprowadzanie do łóżka/toalety Transfer osoby leżącej z łóżka na wózek Przewracanie osoby leżącej Obsługa windy do podnoszenia Gimnastyka Zakładanie skarpet uciskowych Rozdzielanie i podawanie leków Opieka nocna/czuwanie Zmiana pieluchomajtek Opróżnianie worka cewnikowego Zmiana woreczków stomijnych Pomiary ciśnienia u pacjenta Obsługa aparatu tlenowego i str. 6
pacjenta zakładanie maski tlenowej Obsługa windy schodowej w Towarzyszenie przy wizytach domu lekarskich Obsługa podnośnika przy wannie Wspólne wycieczki, spacery Obsługa wózka inwalidzkiego Jak spędza Pan/Pani czas wolny z pacjentem: III. PROWADZENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO: Sprzątanie Gotowanie Pieczenie Pranie Prasowanie Inne wykonywane czynności: Zakupy Mycie okien Opieka nad zwierzętami Prace ogrodowe Jazda samochodem IV. PROSZĘ SCHARAKTERYZOWAĆ OPIEKĘ NAD OSTATNIMI PACJENTAMI ZGODNIE Z PONIŻSZYM: 1. Płeć i wiek podopiecznego: Kraj: Opieka od do : Schorzenia podopiecznego: str. 7
Czynności wykonywane przy podopiecznym: 2. Płeć i wiek podopiecznego: Kraj: Opieka od do : Schorzenia podopiecznego: Czynności wykonywane przy podopiecznym: str. 8
3. Płeć i wiek podopiecznego: Kraj: Opieka od do : Schorzenia podopiecznego: Czynności wykonywane przy podopiecznym: str. 9
KWALIFIKACJE ZAWODOWE I UMIEJĘTNOŚCI Wyuczony zawód: Aktualne zajęcie: Czy posiada Pan/Pani wykształcenie medyczne lub specjalizacyjne w zakresie opieki nad osobami starszymi/chorymi? Jeśli tak, proszę zaznaczyć odpowiednio: wykształcenie pielęgniarskie (załączyć kopię dyplomu) studium policealne, tytuł opiekuna osób starszych (proszę załączyć kopię dyplomu) kurs dla opiekunów osób starszych (proszę załączyć zaświadczenie o ukończeniu) inne kursy i szkolenia Czy posiada Pan/Pani referencje od poprzednich podopiecznych lub ich rodzin? tak * nie * proszę o załączenie Czy ukończył/a Pan/Pani kurs pierwszej pomocy? tak nie Czy posiada Pan/Pani czynne prawo jazdy kat. B? tak nie Jeśli tak, to jak długo: Na jakim poziomie włada Pan/Pani językiem niemieckim? podstawowym komunikatywnym dobrym bardzo dobrym str. 10
Gdzie uczył/a się Pan/Pani języka niemieckiego? Czy zna Pan/Pani inne języki obce? Jeśli tak, to jakie i na jakim poziomie? Jak ocenia Pan/Pani swoje umiejętności kulinarne? str. 11
Czy pali Pan/Pani papierosy? INFORMACJE DODATKOWE tak nie Czy jest Pan/Pani w stanie zrezygnować z palenia tytoniu w czasie pobytu u podopiecznego? tak nie Jakiej długości pobyt u podopiecznego Pan/Pani preferuje? Od kiedy chciał/a by Pan/Pani podjąć pracę? Zainteresowania/hobby: Motywacja do pracy w charakterze opiekuna osoby starszej: Kilka słów o sobie, które pomogą nam przedstawić Pana/Panią potencjalnemu podopiecznemu: str. 12
UWAGI OD KANDYDATA Proszę podać ewentualne preferencje odnośnie podopiecznego lub miejsca pracy, co pomoże nam w doborze odpowiednich ofert. W JAKI SPOSÓB DOWIEDZIAŁ/A SIĘ PAN/PANI O NASZEJ FIRMIE? prasa, jaka? internet, jaka strona? telewizja, jaka? z polecenia, od kogo? z innych źródeł, jakich? OSOBA, KTÓRĄ NALEŻY ZAWIADOMIĆ W RAZIE WYPADKU: Imię, nazwisko i nr telefonu. str. 13
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PoloniaCARE24 Sp. z o.o., ul. Boh. Warszawy 3/2, 78-400 Szczecinek jako administratora moich danych osobowych w celu przygotowania i przedstawienia dla mnie ofert indywidualnych dotyczących pracy za granicą. (data i czytelny podpis) Zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest PoloniaCARE24 Sp. z o.o., ul. Boh. Warszawy 3/2, 78-400 Szczecinek, dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie mojej zgody, oraz że udostępnienie danych jest dobrowolne. Mam prawo wglądu do treści danych oraz żądania ich poprawienia bądź usunięcia. (data i czytelny podpis) str. 14
OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami i zasadami bhp oraz ochrony przeciwpożarowej i metod udzielania pierwszej pomocy. Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w trakcie wykonywania zlecenia. Podstawa prawna - art. 104 3 2 K.p., 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie zakresu prowadzenia przez pracodawców dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracownika (Dz. U. nr 62, poz. 286, z późn. zm.). (czytelny podpis) str. 15