ZAPROSZENIE DO NEGOCJACJI

ZP.271.9.2012 Koło, dnia 18.04.2012 roku GMINA MIEJSKAKOŁO ZAPROSZENIE DO NEGOCJACJI dotyczy: zamówienia z wolnej ręki na realizację usługi polegającej na opracowaniu systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA, służącego poprawie zarządzania i jakości świadczonych usług oraz wzrostu zaufania społecznego w ramach projektu Wdrożenie usprawnień zarządczych oraz szkolenia kadr urzędów gmin Koło, Grzegorzew, Kłodawa, Kościelec, Osiek Mały współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet V Dobre zarządzanie Działanie 5.2. Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej 5.2.1. Zgodnie z art. 66 w związku z art. 67 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 roku Nr 113,poz. 759 z późn. zm.) zapraszam do udziału w negocjacjach w ramach przedmiotowego postępowania. Przedmiotem negocjacji będą istotne postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści umowy. Proponuję, aby negocjacje zostały przeprowadzone w dniu 25 kwietnia bieżącego roku godz. 10:00. Prosimy o skorzystanie z zaproszenia do siedziby tut. Urzędu w Kole przy ul. Mickiewicza 12 lub pisemne wskazanie innego miejsca i terminu negocjacji Osoba, która będzie reprezentowała Państwa w negocjacjach musi przedstawić stosowne pełnomocnictwo do prowadzenia negocjacji w imieniu Wykonawcy oraz ewentualnie podpisania umowy. Zamawiający oczekuje złożenie w chwili przystąpienia do negocjacji oświadczenia o spełnieniu określonych w art. 22 ust. 1 oraz art. 44 stawy Prawo zamówień publicznych warunków udziału w postępowaniu oraz wykazania się poniżej określonymi warunkami w zakresie: 1) posiadania wiedzy i doświadczenia: Wykonawca zobowiązany jest udokumentować posiadanie wiedzy i doświadczenia uzyskanego samodzielnie, w ramach konsorcjum lub spółki cywilnej, albo na podstawie pisemnego zobowiązania innego podmiotu, które obejmuje wykonanie (zakończenie) co najmniej jednej usługi odpowiadającej przedmiotowi zamówienia publicznego realizowanych dla administracji samorządowej w zakresie opracowania systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA, o wartości minimum 15.000 zł brutto w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu negocjacji, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie.

2) dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: Wykonawca zobowiązany jest udokumentować dysponowanie na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej lub pisemnego zobowiązania innego podmiotu, o którym mowa jest w Załączniku Nr 5 do SIWZ co najmniej jedną osobą, która posiada uprawnienia lub kwalifikacje do wykonania usługi objętej przedmiotem zamówienia. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia z art. 24 ust 1 Prawa zamówień publicznych Wykonawca składa następujące dokumenty: 1) aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru potwierdzający uprawnienia do prowadzenia działalności objętej przedmiotem zamówienia wystawiony nie wcześniej niż 6 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 2) aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, iż uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, 3) aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, Z przebiegu negocjacji zostanie sporządzony protokół, który będzie podstawą do podpisania umowy na warunkach ustalonych przez zainteresowane strony. Umowa zostanie podpisana nie później niż w dniu 30 kwietnia bieżącego roku. Proszę o kontakt telefoniczny z Panią Marią Bogusławą Gaj (tel. 0-63 26 27 523) w celu ustalenia szczegółów technicznych związanych z negocjacjami. Do niniejszego zaproszenia załączamy: 1) Opis przedmiotu zamówienia 2) Wzory oświadczeń i załączników od nr 1-6, 3) Projekt umowy 4) Wzór protokołu z negocjacji. Z poważaniem Burmistrz Mieczysław Drożdżewski

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Przedmiot zamówienia publicznego obejmuje opracowanie i wdrożenie systemów służących poprawie zarządzania i jakości świadczonych usług oraz wzrostu zaufania społecznego poprzez wdrożenie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA w ramach projektu Wdrożenie usprawnień zarządczych oraz szkolenia kadr urzędów gmin Koło, Grzegorzew, Kłodawa, Kościelec, Osiek Mały współfinansowanych przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet V Dobre zarządzanie Działanie 5.2. Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej 5.2.1. 2. Przedmiot zamówienia sklasyfikowany został wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) następująco: CPV: 79.42.00.00-4 usługi związane z zarządzaniem 3. Przedmiot zamówienia - Warunki ogólne Przedmiotem zamówienia jest wykonanie: diagnozy stanu, opracowanie oraz wdrożenie w Urzędzie Miejskim w Kole systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w Kodeksie Postępowania Administracyjnego w celu poprawy zarządzania i jakości świadczonych przez Urząd usług poprzez zmniejszenie decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA. Diagnoza oparta winna być na analizie funkcjonujących procedur wydawania decyzji administracyjnych w poszczególnych komórkach organizacyjnych urzędu (w ograniczeniu do komórek, w których wydawane są decyzje administracyjne zgodnie z uregulowaniami określonymi w KPA) w oparciu o dokumentację wewnętrzną, stosowne uregulowania zewnętrzne oraz strukturę organizacyjną urzędu. Opracowanie to winno uwzględniać potrzeby i możliwości Urzędu Miejskiego w Kole z uwzględnieniem wykorzystania analizę SWOT ze wskazaniem kosztów i niezbędnych zasobów dla zapewnienia prawidłowej realizacji zadania monitoringu decyzji administracyjnych wydawanych zgodnie z KPA wraz z wdrożeniem modelowego systemu, obejmującym pilotaż, szkolenie pracowników oraz inne niezbędne obszary mające wpływ na prawidłowość realizacji działania. Przedmiot zamówienia powinien być przygotowany w oparciu o następujące poziomy: 1) Poziom I strategiczny zawierający opis koncepcji, cele i polityka, odpowiedzialność kierownictwa, zobowiązania, odpowiedzialność i uprawnienia oraz ciągłość działań usprawniających, 2) Poziom II taktyczny zawierający opis odpowiedzialności i uprawnień dla każdego wydziału, komórki organizacyjnej dotyczący wdrożenia systemu; Kto co robi, kiedy i jak? 3) Poziom III operacyjny zawierający szczegółowe opisy dla poszczególnych osób dotyczące realizacji procesów oraz instrukcje i normy i przekładać się na etapy: a) Etap 1 Diagnoza systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA

b) Etap 2 Opracowanie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA c) Etap 3 Wdrożenie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA. Terminy realizacji poszczególnych etapów: 1) Etap 1 do 15.05.2012 2) Etap 2 do 12.06.2012 3) Etap 3 do 30.06.2012 Terminy realizacji poszczególnych etapów są terminami orientacyjnymi (roboczymi) i mogą ulec zmianie m. in. ze względu na wymagalną akceptację przez instytucję pośredniczącą II stopnia MSWiA. ETAP 1 i ETAP 2 DIAGNOZA I OPRACOWANIE SYSTEMU MONITOROWANIA DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH WYDAWANYCH PO TERMINACH OKREŚLONYCH W KPA Zamawiający wymaga aby opracowanie zawierało co najmniej: - analizę SWOT zaproponowanego rozwiązania wraz ze wskazaniem kosztów i niezbędnych zasobów dla zapewnienia prawidłowej realizacji określonego działania, - określenie ram czasowych wdrożenia i pilotażu, - propozycję wykorzystania zgodnie z bieżącymi możliwościami Urzędu Miejskiego w Kole. ETAP 3 WDROŻENIE SYSTEMU MOINTOROWANIA DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH WYDAWANYCH PO TERMINACH OKREŚLONYCH W KPA Wdrożenie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w Kodeksie Postępowania Administracyjnego będzie uzależnione od rekomendowanych rozwiązań w tym zakresie i powinno obejmować m.in.: - przeszkolenie pracowników Urzędu Miejskiego w Kole, którzy bezpośrednio i pośrednio (kadra kierownicza) uczestniczą w procesie wydawania decyzji administracyjnych, - wdrożenie opracowanej przez Wykonawcę procedury monitorowania obszaru wydawania decyzji administracyjnych. Efektem wdrożenia jest wprowadzenie zmian w organizacji pracy, wprowadzenie procedur monitorowania obszaru wydawania decyzji administracyjnych co w efekcie przełoży się na spadek liczby decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA.

W ramach realizacji zadania Zamawiający wymaga również: - sporządzania raportu po każdej części zadania, - sporządzenia raportu końcowego podsumowującego całokształt działań w ramach zadania oraz przedstawienia raportu przez Wykonawcę na konferencji podsumowującej projekt. Struktura i zawartość raportów. Wykonawca dostarczy raporty w formatach *.doc i *.pdf w wersji elektronicznej (CD-ROM lub DVD) oraz papierowej. Każdy z raportów zostanie dostarczony w 2 egzemplarzach (format A4, druk dwustronny). Wszystkie raporty mają mieć jednolita formę graficzną. Wszystkie raporty powinny być sporządzone w języku polskim i mieć następującą strukturę 1) Streszczenie raportu, 2) Spis treści, 3) Wprowadzenie (opis głównych założeń i celów), 4) Opis wyników danego etapu zadania, 5) Wnioski, 6) Aneksy przedstawiające zestawienia i analizę danych, 7) Opis wybranej i zastosowanej metodyki oraz źródła informacji wykorzystywanych w badaniu (bibliografia). Zamawiający zastrzega sobie prawo do udostępniania raportów w formie elektronicznej pracownikom urzędu objętego badaniem (np. poprzez zamieszczanie na str. www). Wszystkie materiały dotyczące zadania zostaną opatrzone oznakowaniem, zgodnie z wymogami, o których mowa w Wytycznych dotyczących oznaczania projektów w ramach POKL oraz zgodnie z wytycznymi wskazanymi przez Zamawiającego. Zasady Współpracy 1) Wszystkie Raporty będą przedstawiane do akceptacji przez Zamawiającego w dniu zakończenia poszczególnego etapu określonego w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia. 2) Zamawiający ma prawo zgłosić swoje uwagi, w ciągu 10 dni, uwagi muszą być uwzględnione przez Wykonawcę oraz natychmiastowo poprawione. 3) Zamawiający zastrzega sobie prawo do korzystania z zewnętrznej ekspertyzy dotyczącej oceny poszczególnych Raportów przedstawianych przez Wykonawcę. 4) Wykonawca zobowiązuje się wszelkie opracowania, analizy, raporty oraz materiały informacyjne, sporządzone na potrzeby świadczonej usługi, w formie pisemnej lub elektronicznej na podstawie niniejszej Umowy, wykonać należycie, nadając im charakter indywidualny oraz nie naruszając praw osób trzecich. 5) Wykonawca zobowiązany jest do stałej roboczej współpracy z Zamawiającym oraz przedstawicielami wskazanymi przez Urząd Miejski w Kole. Zamawiający zastrzega

sobie prawo do współudziału jego przedstawicieli biorących udział w projekcie na wszystkich etapach opracowania i realizacji przedmiotu zamówienia. 6) Wykonawca przedstawi jako załącznik do protokołu z negocjacji Plan realizacji zamówienia określający działania przewidziane dla poszczególnych etapów (zakres rzeczowo - terminowo -finansowy). 7) Wykonawca zobowiązuje się do zachowania poufności informacji i danych osobowych uzyskanych w trakcie realizacji zamówienia u uczestników projektu. 8) Wykonawca samodzielnie dokona dystrybucji materiałów związanych z realizacją usługi ( m.in. dystrybucja ankiet na stanowiskach, zebranie ankiet, wykonanie macierzy odpowiedzi, opracowanie raportu z badań ankietowych satysfakcji klienta, itp.). Ponadto Wykonawca samodzielnie zbiera dane w oparciu o udostępnione przez Urzędy dokumenty. 9) Wykonawca zapewnia nadzór nad opracowaniem i wdrożeniem dokumentacji przedmiotu zamówienia zakończony w całości w terminie do dnia 30.06.2012r. 10) Wykonawca zobowiązuje się do wykonania zlecenia terminowo i bez usterek. W przypadku stwierdzenia wad zobowiązuje się do ich nieodpłatnego usunięcia w terminie 10 dni od daty zgłoszenia. 5. Szczegółowe warunki realizacji zamówienia określone zostały w druku PROJEKT UMOWY. TERMIN WYKONANIA UMOWY 1. Termin realizacji usług objętych przedmiotem zamówienia publicznego wymagany - do dnia 05.07. 2012 roku. 2. Termin wykonania poszczególnych etapów składających się na przedmiot zamówienia publicznego określony w OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ostatecznie ustalony zostanie w harmonogramie realizacji poszczególnych etapów zamówienia w trakcie negocjacji i przedstawiony na etapie przed podpisaniem umowy.

Załącznik Nr 1 PLAN REALIZACJI ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Nazwa i numer etapu Cena jednostkowa w zł brutto Planowany realny termin realizacji poszczególnych etapów 1 2 5 Etap 1 Diagnoza systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA Etap 2 Opracowanie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA Etap 3 Wdrożenie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA RAZEM CENA BRUTTO Szczegółowy opis czynności realizowanych w poszczególnych etapach:

...... Miejscowość i data Podpis i pieczątka imienna upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU NA PODSTAWIE ART. 22 UST. 1 ORAZ ART. 44 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH** Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Oświadczamy, że spełniamy samodzielnie/w ramach ofert wspólnej/z udziałem innych podmiotów* warunki udziału w przedmiotowym postępowaniu określone w: 1. Art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. Art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia, 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Ponadto oświadczamy, że wszystkie dokumenty oraz przedstawione oświadczenia są zgodne z prawdę....... Miejscowość i data Podpis i pieczątka imienna upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy * niepotrzebne skreślić ** oddzielne oświadczenie podpisują uczestnicy postępowania występujący wspólnie

Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych, który stanowi, że z ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, 1a) wykonawców, z którymi dany Zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy, 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom

osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 10) wykonawców, którzy wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2, 11) wykonawców, którzy nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą, 12) wykonawców, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania, 13) wykonawców, którzy nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. Na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu.

Ponadto oświadczamy, że wszystkie dokumenty oraz przedstawione oświadczenia są zgodne z prawdę....... Miejscowość i data Podpis i pieczątka imienna upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy * oddzielne oświadczenie podpisuje inny podmiot w przypadku złożenia przez niego zobowiązania, do udzielenia zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia lub podmioty występujące wspólnie

Załącznik Nr 4 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... WYKAZ WYKONANYCH (ZAKOŃCZONYCH) USŁUG (MINIMUM 1) W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT ODPOWIADAJĄCYCH PRZEDMIOTOWI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO REALIZOWANYCH DLA ADMINISTRACJI SAMORZĄDOWEJ O WARTOŚCI MINIMUM 15.000 ZŁ BRUTTO Zamawiający /Podmiot dla którego zamówienie było realizowane (nazwa, adres, telefon) Nazwa, rodzaj i miejsce wykonania usług** Wartość brutto wykonanych usług Informacja na temat Wykonawcy usług (doświadczenie własne/konsorcjant lub wspólnik spółki cywilnej, /inny podmiot)*** Okres realizacji usług początek koniec * jeżeli okres prowadzenia działalności Wykonawcy jest krótszy niż 3 lat - w okresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej ** należy załączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wykazanych usług (referencje, faktury, umowy z protokółami odbioru lub równoważne dokumenty unijne według wyboru Wykonawcy) *** w przypadku wykazania doświadczenia innego podmiotu należy wypełnić Załącznik Nr 5...... Miejscowość i data Podpis i pieczątka imienna upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 5 POTENCJAŁ KADROWY Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... WYKAZ OSÓB (MINIMUM 1), KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONANIU USŁUG OBJĘTYCH PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO* Imię i nazwisko Wykształcenie i rodzaj posiadanych (ważnych) uprawnień lub kwalifikacji zawodowych Zakres wykonywanych czynności Doświadczenie zawodowe Informacja o podstawie do dysponowania osobą(pracownik/os oba zatrudniona na podstawie umowy cywilnoprawnej/ osoba udostępniona przez inny podmiot)** * w przypadku gdy Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotu niniejszego zamówienia, zgodnie z Załącznikiem Nr 5 ** w przypadku prowadzenia przez te osoby samodzielnej działalności nie należy do oferty dołączyć pisemne zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w okresie wykonywania przedmiotu niniejszego zamówienia. Jednocześnie oświadczamy, że w/w osoby/a które będą uczestniczyć w wykonywaniu mniejszego zamówienia publicznego, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień....... Miejscowość i data Podpis i pieczątka imienna upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 6 ZOBOWIĄZANIE DO UDOSTĘPNIENIA ZASOBÓW PRZEZ INNE PODMIOTY* Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... Ja niżej podpisany(a):... działając w imieniu firmy udzielającej zasobu tj:... oświadczam, że zgodnie z art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych oddaję do dyspozycji w/w Wykonawcy następujące niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia publicznego pod nazwą: OPRACOWANIE SYSTEMU MONITOROWANIA DECYZJI ADMINISTRACYJNYCH WYDAWANYCH PO TERMINACH OKREŚLONYCH W KPA, SŁUŻĄCEGO POPRAWIE ZARZĄDZANIA I JAKOŚCI ŚWIADCZONYCH USŁUG ORAZ WZROSTU ZAUFANIA SPOŁECZNEGO W RAMACH PROJEKTU WDROŻENIE USPRAWNIEŃ ZARZĄDCZYCH ORAZ SZKOLENIA KADR URZĘDÓW GMIN KOŁO, GRZEGORZEW, KŁODAWA, KOŚCIELEC, OSIEK MAŁY WSPÓŁFINANSOWANEGO PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI PRIORYTET V DOBRE ZARZĄDZANIE DZIAŁANIE 5.2. WZMOCNIENIE POTENCJAŁU ADMINISTRACJI SAMORZĄDOWEJ 5.2.1. CPV: 79.42.00.00-4 1) osoby zdolne do wykonania zamówienia publicznego (podać imię i nazwisko, proponowaną rolę w realizacji zamówienia publicznego, oraz sposób realizacji zobowiązania podmiotu trzeciego i okres jakiego dotyczy )**:...

2) wiedzę i doświadczenie podmiotu trzeciego (podać zakres i sposób realizacji zobowiązania w tym jakiego okresu to zobowiązanie dotyczy jak również ze względu na nierozerwalność zasobu z podmiotem go udzielającym określić zaangażowanie tego podmiotu w wykonanie zamówienia) ***:........., dnia... 2012 roku... (podpis osoby reprezentującej firmę udzielającą zasobu/ współpracującą pieczątka imienna)..., dnia....2012 roku... (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy i pieczątka imienna) wypełniony druk wraz z odpowiednimi dokumentami (KRS, ZUS, US) w zakresie art. 24 ust.1 należy załączyć do ofert tylko w przypadku, gdy Wykonawca będzie korzystał z zasobów innych podmiotów w w/w zakresie ** należy odpowiednio wypełnić Załącznik Nr 5 POTENCJAŁ KADROWY *** należy odpowiednio wypełnić Załącznik Nr 4 DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE

PROJEKT UMOWY UMOWA NR 272.. 2012 O ŚWIADCZENIE USŁUG zawarta w dniu. kwietnia 2012 roku w Kole pomiędzy: Gminą Miejską Koło ul. Mickiewicza 12 62-600 Koło REGON: 311620880 NIP: 666 20 46 949 reprezentowaną przez: Pana Mieczysława Drożdżewskiego - Burmistrza Miasta Koła zwaną w dalszej części umowy Zleceniodawcą a... wpisanym do Krajowego Rejestru Przedsiębiorców Sądu Rejonowego w... pod nr KRS... REGON: NIP:.. zwanym w dalszej części umowy Zleceniobiorcą na podstawie dokonanej przez Zleceniodawcę procedury postępowania w trybie z wolnej ręki w oparciu o zapisy art. 67 ust.1.pkt 4, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 roku Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), otrzymuje brzmienie: 1 PRZEDMIOT UMOWY 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie i zobowiązuje się do opracowania systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA, służącego poprawie zarządzania i jakości świadczonych usług oraz wzrostu zaufania społecznego w ramach projektu Wdrożenie usprawnień zarządczych oraz szkolenia kadr urzędów gmin Koło, Grzegorzew, Kłodawa, Kościelec, Osiek Mały współfinansowanych przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet V Dobre zarządzanie Działanie 5.2. Wzmocnienie potencjału administracji samorządowej 5.2.1. 2. W ramach usług objętych przedmiotem umowy Zleceniobiorca dokona: diagnozy stanu,

opracowania oraz wdrożenia w Urzędzie Miejskim w Kole Systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA poprzez diagnozę opartą na analizie funkcjonujących procedur wydawania decyzji administracyjnych w poszczególnych komórkach organizacyjnych urzędu (w ograniczeniu do komórek, w których wydawane są decyzje administracyjne zgodnie z uregulowaniami określonymi w KPA) w oparciu o dokumentację wewnętrzną, stosowne uregulowania zewnętrzne oraz strukturę organizacyjną urzędu. Opracowanie będzie uwzględniać potrzeby i możliwości Urzędu Miejskiego w Kole z uwzględnieniem wykorzystania analizy SWOT ze wskazaniem kosztów i niezbędnych zasobów dla zapewnienia prawidłowej realizacji zadania monitoringu decyzji administracyjnych wydawanych zgodnie z KPA wraz z wdrożeniem modelowego systemu, obejmującym pilotaż, szkolenie pracowników oraz inne niezbędne obszary mające wpływ na prawidłowość realizacji działania. 3. Wyżej wymieniony system będzie opracowany według poniższego zestawienia w następujących etapach: 1) Etap 1 Diagnoza systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA, 2) Etap 2 Opracowanie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA, 3) Etap 3 Wdrożenie systemu monitorowania decyzji administracyjnych wydawanych po terminach określonych w KPA. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania usług, o których mowa w ust. 2, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia oraz bieżącymi ustaleniami z Zamawiającym. 5. Każdy z etapów określonych w ust.3 zostanie wykonany z momentem zakończenia realizacji wszystkich usług przewidzianych dla danego etapu. 6. Po każdym zakończonym etapie określonym w ust. 3 Zleceniobiorca wykona raporty, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. 7. Raport podsumowujący całokształt usług zostanie przedstawiony przez Zleceniobiorcę na konferencji podsumowującej projekt, zorganizowanej przez Zleceniodawcę. 8. Zleceniodawca może w każdym czasie żądać od Zleceniobiorcy dodatkowych informacji lub wyjaśnień dotyczących realizowanego zakresu. 9. Szczegółowa charakterystyka usług objętych przedmiotem umowy została zawarta w druku Plan realizacji zamówienia, który stanowi Załącznik Nr 1 do umowy. 10. Strony umowy przewidują zmianę zakresu rzeczowego usług, określonych w ww. druku w następujących przypadkach; 1) w przypadku, gdy nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizacje umowy, 2) w przypadku, gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wytycznych, zaleceń lub wyrażenia zgody na dokonanie zmian w realizowanym projekcie przez Instytucję Pośredniczącą - Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji, 3) jeżeli niezbędna jest zmiana sposobu wykonania zobowiązania, o ile zmiana taka jest korzystna dla Zleceniodawcy oraz konieczna w celu prawidłowej realizacji umowy.

11. Zmiany, o których mowa w ust. 10 wymagają sporządzenia stosownego pisemnego aneksu. 2 TERMIN REALIZACJI UMOWY 1. Termin zakończenia usług objętych przedmiotem umowy ustala się na dzień 05.07. 2012 roku. 2. Szczegółowe terminy wykonania poszczególnych etapów usług składających się na przedmiot umowy określone zostały w druku Plan realizacji zamówienia. 3. Strony umowy ustalą nowe terminy realizacji niniejszej umowy w przypadku wystąpienia jednej z podanych poniżej przyczyn opóźnienia: 1) w zakresie zmiany terminu realizacji poszczególnych usług składających się na przedmiot umowy, pod warunkiem wyrażenia zgody na dokonanie zmian w harmonogramie realizacji projektu przez Instytucję, która przyznała środki na realizację projektu, 2) opóźnień zawinionych przez Zleceniodawcę, 3) wystąpienie siły wyższej (zdarzenia zewnętrznego, nagłego, niezależnego od woli stron, których strony nie mogły przewidzieć w chwili zawarcia umowy), 4) innych zdarzeń niezależnych od stron, których strony nie mogły przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 4. Zmiany terminu realizacji usług w przypadkach określonych ust. 3 wymaga sporządzenia stosownego aneksu. 3 OBOWIĄZKI I PRAWA STRON UMOWY 1. Zleceniobiorca oświadcza, iż dysponuje osobami z odpowiednimi uprawnieniami i kwalifikacjami zawodowymi oraz doświadczeniem niezbędnymi do realizacji przedmiotu umowy zgodnie z wymaganiami Zleceniodawcy. 2. Zmiana osób, o których mowa jest w ust. 1 możliwa jest wyłącznie w sytuacjach, których nie można było przewidzieć na dzień składania ofert, jego rezygnacji lub zgłoszenia przez Zleceniodawcę wniosku o jego zmianę z powodu zastrzeżeń co do jakości jej pracy i wymaga sporządzenia stosownego aneksu. 3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją umowy do dnia 31 grudnia 2020 roku w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do dnia 31 grudnia 2020 roku poddać się kontroli Zleceniodawcy lub innego uprawnionego podmiotu w zakresie realizacji umowy oraz udostępnienia kontrolującym wglądu do dokumentów. 5. Zleceniobiorca oświadcza, że przekazuje Zleceniodawcy prawa autorskie do raportów oraz innych dokumentów i opracowań składających się na przedmiot umowy. 6. Zleceniobiorca oświadcza, że obciążają go wszelkie roszczenia powstałe przy realizacji przedmiotu umowy, wynikające z ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim

i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006 roku Nr 90 poz. 631 z późniejszymi zmianami). 7. Zleceniobiorca w trakcie wykonywania usług objętych przedmiotem umowy zobowiązuje się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4 ZASADY ODBIORU 1. Zleceniobiorca przekaże Zleceniodawcy kompletne i zgodne z niniejszą umową raporty(w formie pisemnej i elektronicznej) składające się na przedmiot umowy w siedzibie Zleceniodawcy z zachowaniem terminów określonych w planie. 2. Odbiór wykonanych raportów dla poszczególnych etapów odbędzie się na podstawie protokołu zdawczo -odbiorczego. 3. Podstawą do odbioru całości usług składających się na przedmiot umowy będzie końcowy protokół zdawczo-odbiorczy. 4. Datę podpisania przez Zleceniodawcę końcowego protokołu zdawczo-odbiorczego traktuje się jako datę wykonania i odbioru przedmiotu zamówienia. 5. Zleceniodawca w przypadku stwierdzenia wad w trakcie obiorów częściowych oraz odbioru końcowego ma prawo: 1) żądać bezpłatnego usunięcia wad w terminie wyznaczonym Zleceniobiorcy, bez względu na wysokość związanych z tym kosztów, 2) nie żądając usunięcia wad, odpowiednio obniżyć wynagrodzenie Zleceniobiorcy, 3) odstąpić od umowy, jeżeli wady uniemożliwiają prawidłowe wykonanie usług objętych przedmiotem umowy. 6. Zleceniobiorca jest zobowiązany do usunięcia wad usług objętych przedmiotem umowy przed podpisaniem protokołu zdawczo-odbiorczego oraz wyjaśnienia zgłoszonych uwag i zastrzeżeń w terminie ustalonym przez strony, nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia ich zgłoszenia. 5 PODWYKONAWCY Zleceniobiorca oświadcza, że cały zakres rzeczowy usług objętych przedmiotem umowy zrealizuje siłami własnymi, bez udziału podwykonawców. 6 WYNAGRODZENIE 1. Za wykonanie usług w zakresie określonym przedmiotem umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie ogółem w wysokości:... zł netto słownie:...

+... % podatku VAT, tj.... zł słownie:... RAZEM :... zł brutto słownie:... 2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1 ma charakter ryczałtowy i obejmuje wszystkie koszty związane z terminowym i prawidłowym wykonaniem usług objętych przedmiotem zamówienia publicznego. 3. Wynagrodzenie ogółem oraz ceny jednostkowe są stałe przez cały okres realizacji zamówienia publicznego. 7 ZASADY I WARUNKI PŁATNOŚCI 1. Faktura za usługi stanowiące przedmiot umowy będzie płatna przelewem na konto Zleceniobiorcy podane na fakturze w terminie 21 dni od daty jej otrzymania przez Zleceniodawcę. 2. Podstawą do zapłaty faktury będzie protokół zdawczo-odbiorczy potwierdzający prawidłowe wykonanie całości usług objętych przedmiotem umowy, o którym mowa 4 ust. 3 umowy podpisany przez Zleceniobiorcę i przedstawiciela Zleceniodawcy. 5. Faktura za usługi stanowiące przedmiot umowy będzie płatna przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy nr. 6. Prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy oraz innych ustaleń pomiędzy stronami nie mogą być bez uprzedniej zgody Zleceniodawcy zbyte, scedowane lub w jakiejkolwiek innej formie przeniesione na osoby trzecie. 8 PRZEDSTAWICIELE STRON UMOWY Nadzór nad prawidłową realizacją usług objętych przedmiotem umowy prowadzą: 1) ze strony Zleceniodawcy Pan Andrzej Bednarkiewicz 2) ze strony Zleceniobiorcy..., 9 KARY UMOWNE 1. Strony postanawiają, że obowiązującą formę odszkodowania stanowić będą kary umowne: 1) za odstąpienie od umowy przez Zleceniodawcę z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, Zleceniobiorca zapłaci karę umowną w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto, 2) z tytułu nieterminowej realizacji zamówienia przez Zleceniobiorcę w stosunku do terminów określonych w harmonogramie, Zleceniobiorca zapłaci na rzecz Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 0,2% wynagrodzenia umownego brutto za

każdy dzień zwłoki, 3) z tytułu realizacji zamówienia niezgodnie z warunkami niniejszej umowy Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 0,2% wynagrodzenia umownego brutto, za każdy stwierdzony przypadek, 4) za odmowę poddania się kontroli przez Zleceniodawcę lub właściwy organ, Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 0,2% wynagrodzenia umownego brutto. 2. Maksymalną łączną wysokość kar umownych strony ustalają na kwotę równą 50% wynagrodzenia umownego brutto. 3. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 Zleceniobiorca zapłaci na wskazany przez Zleceniodawcę rachunek, w terminie do 30 dni kalendarzowych od dnia doręczenia mu żądania zapłaty kary umownej. 4. W razie opóźnienia w zapłacie kary umownej, zgodnie z ust. 3, Zleceniodawca może potrącić należności z tytułu przewidzianych kar umownych z dowolnej należności Zleceniobiorcy. 5. W przypadku, gdy szkoda spowodowana niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem obowiązku wynikającego z niniejszej umowy przekracza wysokość kar umownych, poszkodowana tym strona może, niezależnie od kar umownych, dochodzić odszkodowania na zasadach ogólnych Kodeksu cywilnego. 6. Zleceniodawca zastrzega sobie dodatkowo prawo dochodzenia tytułem odszkodowania od Zleceniobiorcy kwoty, jaką Zleceniodawca zobowiązany będzie zwrócić do Instytucji Pośredniczącej w wyniku nienależytego wykonania niniejszej umowy przez Zleceniobiorcę. 10 ODSTĄPIENIE OD UMOWY Oprócz przypadków wymienionych w Kodeksie Cywilnym stronom umowy przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: 1. Zleceniodawcy przysługuje prawo do odstąpienia od umowy: 1) odmowa poddania się kontroli przez Zleceniodawcę lub uprawnione instytucje, 2) opóźnienie w realizacji umowy w odniesieniu do terminów określonych w druku plan realizacji zamówienia przekraczające 14 dni, 3) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym przypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, 4) gdy zostanie ogłoszona upadłość, otwarta likwidacja lub wykreślenie firmy Zleceniobiorcy z rejestru sądowego, 5) gdy zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Zleceniobiorcy, w stopni uniemożliwiającym mu wykonanie zobowiązań wynikających z niniejszej umowy, 6) gdy Zleceniobiorca nie rozpoczął usług bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje ich pomimo wezwania Zleceniodawcy złożonego na piśmie, 7) gdy Zleceniobiorca ze swej winy bez uzasadnionych przyczyn przerwał realizację usług i przerwa ta trwa dłużej niż 14 dni, bez uzasadnionych przyczyn,

8) zleceniobiorca realizuje usługi w sposób wadliwy, niezgodnie z warunkami niniejszej umowy i nie zmienia sposobu realizacji pomimo wezwania go przez Zleceniodawcę do zmiany w pisemnie wyznaczonym do tego 14 dniowym terminie. 2. Zleceniobiorcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy w szczególności, jeżeli: 1) Zleceniodawca nie wywiązuje się z obowiązku zapłaty faktury mimo dodatkowego wezwania w terminie 30 dni od upływu terminu na zapłatę faktury, 2) Zleceniodawca zawiadomi Zleceniobiorcę, iż wobec zaistnienia uprzednio nieprzewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić swoich zobowiązań umownych wobec Zleceniobiorcy. 3. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy w przypadku, gdy Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji rozwiąże umowę o dofinansowanie projektu, o której mowa w 1 ust. 1, w terminie 30 dni od dnia rozwiązania umowy dofinansowania projektu. 4. Strony maja prawo do wykonywania prawa odstąpienia do dnia 31.12.2012 r. 11 ZMIANA POSTANOWIEŃ UMOWY 1. Zmiana warunków niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Zmiana postanowień zawartej umowy oraz wprowadzenie nowych postanowień do umowy możliwe jest wyłącznie w okolicznościach, o których jest mowa w umowie. 3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy oraz załączników, stanowiących integralną część umowy dla swej ważności wymagają pisemnego aneksu. 12 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Integralną część niniejszej umowy stanowi załącznik Nr 1 - PLAN REALIZACJI ZAMÓWIENIA 2. W sprawach, których nie reguluje niniejsza umową, będą miały zastosowanie odpowiednie postanowienia zawarte w zaproszeniu i opisie przedmiotu zamówienia, przepisy Prawa zamówień publicznych wraz z aktami wykonawczymi, przepisy właściwe ze względu na przedmiot umowy, w tym przepisy unijne oraz postanowienia Kodeksu Cywilnego. 3. Umowa została sporządzona w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa egzemplarze dla Zleceniodawcy i jeden egzemplarz dla Zleceniobiorcy. ZLECENIODAWCA: ZLECENIOBIORCA:

...,... (miejscowość) (data) PROTOKÓŁ Z NEGOCJACJI W TRYBIE Z WOLNEJ RĘKI W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:....... (oznaczenie postępowania) prowadzonym w trybie z wolnej ręki na podstawie art. 67 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 roku Nr 113 poz. 759 z późn. zm.) przeprowadzono negocjacje z:....... (wpisać nazwę/firmę Wykonawcy, z którym prowadzi się negocjacje) Zamawiającego reprezentowali: 1.... 2.... 3.... (wpisać imiona, nazwiska i stanowiska osób reprezentujących Zamawiającego) Wykonawcę reprezentowali: 1.... 2.... 3.... (wpisać imiona, nazwiska i stanowiska osób reprezentujących Wykonawcę) Przedmiotem negocjacji były:......... (opisać szczegółowo obszary, których dotyczyły negocjacje) Zamawiający zaprezentował następujące stanowisko:

......... (zwięźle przedstawić stanowisko zamawiającego w negocjowanych obszarach) W odpowiedzi na stanowisko Zamawiającego Wykonawca poinformował, co następuje:......... (zwięźle przedstawić stanowisko wykonawcy w negocjowanych obszarach) W związku z ustaleniem wszystkich istotnych kwestii związanych z wykonaniem zamówienia w dniu:... (wpisać datę zawarcia umowy) zostanie zawarta umowa w sprawie zamówienia publicznego zgodna w treści z powyższymi ustaleniami. Podpisy osób uczestniczących w negocjacjach. Wykonawca Zamawiający:......... (imiona, nazwiska i pieczątki osób reprezentujących Wykonawcę)......... (imiona, nazwiska i pieczątki osób reprezentujących Zamawiającego) Załączniki: 1) Pełnomocnictwo, 2) Oświadczenia i dokumenty potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu 3) Aktualny dokument uprawniający do prowadzenia działalności.(krs, inny). 4) Inne: