R.S.LORENC DIAGNOSTYKA I LECZENIE OSTEOPOROZY W ŚWIETLE ROZSZERZONYCH ZALECEŃ(KANIS vs SIRIS) ŁÓDŻ,16 STYCZNIA, 2016
ZAGADNIENIA KLUCZOWE: -DEFINICJA, (KANIS VS.SIRIS) - FLS ( TARGET TO TREAT) -ALGORYTMY SELEKCYJNE, (WHO,FRAX,GARVAN,Q-FRACTURE) -PRÓG INTERWENCYJNY -WYBÓR LECZENIA -EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA (TREAT TO TARGET )
Aktualna Definicja Osteoporozy: NIH Consensus Conference Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się obniżoną wytrzymałością kości i zwiększonym ryzykiem wystąpienia złamania NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785.
Zalecenia są ukierunkowane na leczeniu pacjentów wysokiego ryzyka oraz zapobieganiu złamaniom (pierwszemu i następnym) Identyfikacja pacjentów Prewencja pierwotna Fracture liaison service Nowe złamania Wcześniejsze zlamania Pacjenci wysokiego ryzyka Pacjenci średniego ryzyka Pacjenci niskiego ryzyka Adaptowane na podstawie Brankin E et al. Curr Med Res Opin 2005;21:475-82. IOF Capture the Fracture Campaign
POSZERZENIE KRYTERIÓW ROZPOZNANIA OSTEOPOROZY E. S. Siris ES at. Al..: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group Osteoporos Int (2014) 25:1439 1443 1. Złamanie bliższego odcinka kości udowej 2. Niskoenergetyczne złamania kręgów, proksymalnego odcinka kości ramiennej, złamania miednicy lub (?) dystalnej części kości przedramienia 3. Niskie (BMD) T-score o wartości 2.5 (kręgosłup,boku) 4. Osteopenia bez złamań: (FRAX ) RYZYKO ZŁAMAŃ > PROGU ZŁAMAŃ
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81) Podejrzenie osteoporozy Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż. Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców BMI < 18 kg/m 2 Nikotynizm Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami, (co najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy) Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40 r.ż. Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz wtórnych Ubytek wzrostu powyżej 4 cm oraz znaczna kyfoza Dokonane złamanie kręgu lub biodra po niewielkim urazie Nieobecne Obecne RTG kręgosłupa Th-L-S Złamania obecne Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXA Wyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ) Ryzyko złamania NISKIE FR = O 5%/10 lat Ryzyko złamania UMIARKOWANE FR = 5 10%/10 lat Ryzyko złamania WYSOKIE FR > 10%/10 lat
W POLSCE,AKTUALNIE, WYSTĘPUJE PONAD DWA MILIONY DOKONANYCH ZŁAMAŃ PRZYBYWA OKOŁO 150 OOO NOWYCH ZŁAMAŃ ROCZNIE
Osteoporoza w Praktyce Klinicznej 80% pacjentów po zlamaniach nie jest leczonych
TARGET TO TREAT
FRACTURE LIAISON SERVICE FLS
PACJENCI WYSOKIEGO RYZYKA BEZ ZŁAMAŃ Identyfikacja pacjentów Prewencja pierwotna Fracture liaison service Nowe złamania Wcześniejsze zlamania Pacjenci wysokiego ryzyka Pacjenci średniego ryzyka Pacjenci niskiego ryzyka Adaptowane na podstawie Brankin E et al. Curr Med Res Opin 2005;21:475-82. IOF Capture the Fracture Campaign
KRYTERIA ROZPOZNANIA OSTEOPOROZY E. S. Siris ES at. Al..: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group Osteoporos Int (2014) 25:1439 1443 1. Niskie (BMD) T-score o wartości 2.5 (kręgosłup,boku) 2 Osteopenia bez złamań : FRAX RYZYKO ZŁAMAŃ > PROGU ZŁAMAŃ. 3. Złamanie bliższego odcinka kości udowej 4. Osteopenia ze złamaniem: niskoenergetycznym kręgów, proksymalnego odcinka kości ramiennej, złamaniami miednicy lub (?) dystalnej części k. przedramienia
OSTEOPOROSIS VERSUS FX RISK <5 >5 >10...
Klasyfikacja Osteoporozy Pomenopauzalnej wg. kryteriów WHO T- Score (SD) Norma Niska Masa Kostna (Osteopenia) Osteoporoza Równe -1.0 lub wyższe Pomiędzy -1.0 a -2.5 Równe -2.5 lub niższe Zawansowana Osteoporoza Równe -2.5 lub niższe ze złamaniami World Health Organization. Technical Report Series 843 WHO, Geneva.1994.
FRAX-POLAND Country POLAND Bone mineral density Age Gender www.shef.ac.uk/frax Clinical risk factors low body mass index Previous fragility fracture Parental history of hip fracture Glucocorticoid treatment Current smoking Alcohol intake (3 or more units per day) Rheumatoid arthritis Other secondary causes of osteoporosis
INTERWENCYJNY PRÓG TERAPEUTYCZNY
Wiek Niemcy Anglia Hiszp. Francja Polska Włochy 50-55 7.1 8.2 3.7 5.5 5.3 7.4 55-60 7.8 10.6 4.6 6.3 6.2 8.5 60-65 10.2 14.0 6.2 8.0 7.4 11.2 65-70 13.9 18.2 9.0 11.1 9.2 15.1 70-75 18.1 21.6 12.6 15.8 12.0 18.9 75-80 23.2 25.3 18.0 22.2 15.0 23.9 80-85 28.9 30.1 23.5 30.4 20.0 29.9 85-30.6 33.2 23.6 36.0 23.0 31.5
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81) Ryzyko złamania NISKIE FR = O 05%/10 lat Ryzyko złamania UMIARKOWANE FR = 5-10%/10 lat Ryzyko złamania WYSOKIE FR > 10%/10 lat Obecność złamań kręgów w badaniu rtg (VFA) Wysoka aktywność markerów Kortykoterapia TAK NIE DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA BMD/ZŁAMAŃ nadczynność przytarczyc osteomalacja, nadczynność tarczycy, nowotwory PROFILAKTYKA eliminacja czynników ryzyka, zmiana stylu życia i odżywiania preparaty Ca + vit. D 3,, HLZ LECZENIE Farmakoterapia, Rehabilitacja Zapobieganie upadkom, Leczenie złamań Zaopatrzenie ortopedyczne LECZENIE PRZYCZYNOWE OSTEOPOROZ WTÓRNYCH Badanie BMD szyjki kości udowej- po 2 latach, kręgosłupa - po roku Markery - po 3 miesiącach
10-cioletnie ryzyko złamań wg.kanis et al.jbmr 2015
WYBÓR LECZENIA
LEKI ZAREJESTROWANE: Anti resorptives bisphosphonates SERMs, (estradiol) denosumab s-ctx Bone anabolics teriparatide and PTH 1-84 s-bsap Positive decoupling strontium ranelate s-bsap s-ctx
Fractures per 1000 Person-years Złamania Osteoporotyczne oraz BMD w Badaniu NORA 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 BMD distribution Fracture rate Schematic representation of the fracture rate 0 > 1.0 0.0 to -0.5 BMD T-scores NORA National Osteoporosis Risk Assessment. Adapted from: Siris ES et al. Arch Intern Med 2004;164:1108-1112.
EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA?
Defined Daily Dosages/ Proportion of Patients (%) Osteoporoza w Praktyce Klinicznej 1. 80% pacjentów ze złamaniami jest nieleczonych IOF Capture the Fracture Campaign, Secondary Fracture Prevention Slide Kit www.capturethefracture.org/slide-kitsreports, last accessed 15 June 2015. 2.Spada zużycie leków Estimated market shares in EU27 Alendronate Etidronate Denosumab Ibandronate Parathyroid hormone 100 800 600 400 200 0 100 Total Population*1400 Raloxifene Risedronate Strontium ranelate Teriparatide Zolendronate Year * Only including persons aged 50 years Hernlund E et al. Arch Osteoporos 2013;8:136. 3. Obniżeniu ulega długość czasu pacjentow pozostających w leczeniu 100 80 60 40 20 Persistence depending on regimen the of BP treatment Daily (N = 177) Weekly (N = 4367) Monthly (N = 194) 29.4% 28.4% 9.6% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Time (Months) Analysis of IMS Disease Analyzer Patient data in Germany from 12/2004 to 11/2007; persistence measured with a 30 day gap Claus V et al. ISPOR 2009, abstract and poster PMS68; Hadji P et al. Osteoporos Int 2012;23:223-31.
W leczeniu osteoporozy brak konsensusu dotyczącego celu leczenia
Percent Change From Baseline Yearly Incidence of Nonvertebral Fracture (%) Przyrosty BMD oraz Złamania Pozakręgowe w badaniu FREEDOM Continuous gains in BMD and low fracture incidence over time were demonstrated in women with postmenopausal osteoporosis treated with Denosumab denosumab in the FREEDOM Extension. 1,2 Placebo 10 8 6 4 2 0 2 * FREEDOM * * * * * Total Hip BMD * * EXTENSION 8.3% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 4 3 2 1 0 3.1 2.6 FREEDOM 2.9 2.1 2.5 2.2 1.5 1.2 EXTENSION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.8 1.6 0.7 1.1 Study Year Years of Denosumab Treatment LS means and 95% confidence intervals. *P < 0.05 vs FREEDOM baseline; P < 0.0001 vs FREEDOM baseline and extension baseline. Percentages for nonvertebral fractures are Kaplan-Meier estimates. 1 Papapoulos S, et al. Osteoporos Int. 2015;DOI 10.10007/s00198-015-3234-7. 2 Papapoulos S, et al. Osteoporos Int. 2015;26(Suppl 1):S37.
Percentage of Subjects Wpływ 8-letniego stosowania Denosumabu na Proporcje Kobiet z Osteoporozą które osiągnęły wartości T-scores w granicach Osteopenii 100 90 82 73 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Both Lumbar Spine and Total Hip 11 2 0.3 57 23 5 41 15 53 23 1 2 3 4 5 6 7 8 Years of Denosumab Treatment Only Total Hip 92 94 100 88 > 2.5 90 75 75 79 80 68 70 60 53 55 57 > 2.0 47 50 40 31 > 1.5 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years of Denosumab Treatment > 2.5 > 2.0 > 1.5 Ferrari S, et al. Presented at ASBMR 2014.
IDENTYFIKACJA KOBIET W OPARCIU O WARTOŚCI OBROTU KOSTNEGO(Zalecenia WFO)
KORELACJA BMD z BTM W TOKU 3- ch lat FREEDOM
Analiza wystąpienia w ciągu trzech lat nowych złamań kręgów w relacji do wyjściowych wartości CTX Eastell R, et al. The relationship between baseline bone resorption and fracture risk reduction with denosumab. (Abstrakt) ASBMR 2009
PODSUMOWANIE : 1.POMIMO UDOKUMENTOWANYCH ZAGROŻEŃ, POSTĘPOWANIE PO ZŁAMAŃIACH OGRANICZA SIĘ W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW,DO ORTOPEDYCZNEGO ZABEZPIECZENIA ZŁAMANIA 2.PODJĘCIE LECZENIA,U PACJENTÓW BEZ ZŁAMAŃ,JEST UZALEŻNIONE OD PRZYJĘTYCH WARTOSCI INTERWENCYJNEGO PROGU TERAPEUTYCZNEGO. 3.LECZENIE, U PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI,(TARGET TO TREAT) PROMUJĄ AKCJE CAPTURE THE FRACTURE i FLS, 4.WYBÓR I OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA WYMAGA WDROŻEŃ W ZAKRESIE TREAT TO TARGET
PODSUMOWANIE : 1.POMIMO UDOKUMENTOWANYCH ZAGROŻEŃ, POSTĘPOWANIE PO ZŁAMAŃIACH OGRANICZA SIĘ W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW,DO ORTOPEDYCZNEGO ZABEZPIECZENIA ZŁAMANIA 2.PODJĘCIE LECZENIA,U PACJENTÓW BEZ ZŁAMAŃ,JEST UZALEŻNIONE OD PRZYJĘTYCH WARTOSCI INTERWENCYJNEGO PROGU TERAPEUTYCZNEGO. 3.LECZENIE, U PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI,(TARGET TO TREAT) PROMUJĄ AKCJE CAPTURE THE FRACTURE i FLS, 4.WYBÓR I OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA WYMAGA WDROŻEŃ W ZAKRESIE TREAT TO TARGET
PODSUMOWANIE : 1.POMIMO UDOKUMENTOWANYCH ZAGROŻEŃ, POSTĘPOWANIE PO ZŁAMAŃIACH OGRANICZA SIĘ W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW,DO ORTOPEDYCZNEGO ZABEZPIECZENIA ZŁAMANIA 2.PODJĘCIE LECZENIA,U PACJENTÓW BEZ ZŁAMAŃ,JEST UZALEŻNIONE OD PRZYJĘTYCH WARTOSCI INTERWENCYJNEGO PROGU TERAPEUTYCZNEGO. 3.LECZENIE, U PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI,(TARGET TO TREAT) PROMUJĄ AKCJE CAPTURE THE FRACTURE i FLS, 4.WYBÓR I OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA WYMAGA WDROŻEŃ W ZAKRESIE TREAT TO TARGET
PODSUMOWANIE : 1.POMIMO UDOKUMENTOWANYCH ZAGROŻEŃ, POSTĘPOWANIE PO ZŁAMAŃIACH OGRANICZA SIĘ W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW,DO ORTOPEDYCZNEGO ZABEZPIECZENIA ZŁAMANIA 2.PODJĘCIE LECZENIA,U PACJENTÓW BEZ ZŁAMAŃ,JEST UZALEŻNIONE OD PRZYJĘTYCH WARTOSCI INTERWENCYJNEGO PROGU TERAPEUTYCZNEGO. 3.LECZENIE, U PACJENTÓW ZE ZŁAMANIAMI,(TARGET TO TREAT) PROMUJĄ AKCJE CAPTURE THE FRACTURE i FLS, 4.WYBÓR I OCENA EFEKTYWNOŚCI LECZENIA WYMAGA WDROŻEŃ W ZAKRESIE TREAT TO TARGET
I TO BYŁOBY NA TYLE;