Do Wójta Gminy Biskupiec Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* Wnioskodawca.. Telefon :... (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia,) Dokładny adres zamieszkania... 1. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium: Imię i nazwisko...... data urodzenia..... PESEL... Imiona i nazwiska rodziców... Adres zamieszkania.... 2. Informacja o szkole/kolegium, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę : Nazwa szkoły...... Klasa / rok nauki...... Adres szkoły:... (W przypadku ucznia szkoły ponadgimnazjalnej należy dołączyć zaświadczenie ze szkoły, potwierdzające, że jest się uczniem danej szkoły) 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* (wskazać czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych rodzina jest niepełna, zdarzenie losowe)......... 4. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż pieniężna) - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych; refundacja zakupu podręczników, artykułów szkolnych, odzieży sportowej, sprzętu komputerowego i innych pomocy o charakterze edukacyjnym; refundacja kosztów zakwaterowania w bursie, internacie, refundacja zwrotu za bilety miesięczne dojazdu do szkoły; pomoc rzeczowa (odpowiednią formę podkreślić lub wskazać inną)... 5. Świadoma (-y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Źródło dochodu (podać nazwę zakładu pracy, ZUS, GOPS, inne) W przypadku ucznia podajemy nazwę szkoły do której uczęszcza RAZEM (Dochód należy udokumentować zaświadczeniem lub oświadczeniem) Posiadam- nie posiadam* gospodarstwo rolne o powierzchni... ha przeliczeniowych Wysokość dochodu netto
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (podstawa prawna : art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Jednolity tekst: Dz.U. z 2014 r., poz.1182 ). Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny- Dz.U. Nr 88, poz.533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Data Podpis składającego wniosek... P o u c z e n i e Wniosek o stypendium szkolne wraz z załącznikami należy złożyć do 15 września w sekretariacie szkoły podstawowej, Zespole Szkół w Bielicach lub w Urzędzie Gminy w Biskupcu. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto członków rodziny osiągających dochód za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. ( do dochodu wlicza się : dochód uzyskany ze stosunku pracy, zasiłki i stypendia wypłacane przez Powiatowy Urząd Pracy, renty, emerytury, alimenty, zasiłki wypłacane przez ZUS, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia wypłacane z pomocy społecznej, wynagrodzenie wypłacane za praktykę uczniowską, dochód z dzierżawy, wynajmu i inne osiągane dochody). Dokumentami potwierdzającymi dochody są w szczególności: - zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, - odcinek od renty-emerytury lub ostatnia decyzja, zaświadczenie z ZUS, lub oświadczenie osoby pobierajacej świadczenia z ZUS o wysokości pobieranych świadczeń; - zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości pobieranych świadczeń z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej; - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem, bądź bez prawa do zasiłku, lub oświadczenie osoby bezrobotnej ; - zaświadczenie z właściwego urzędu gminy lub ostatni nakaz płatniczy w przypadku posiadania gruntów rolnych o wysokości posiadanych ha przeliczeniowych, lub oświadczenie o wysokości posiadanych ha przeliczeniowych; - zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości pobieranego wynagrodzenia za praktykę uczniowską w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych, - w przypadku prowadzonej działalności gospodarczej : zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania, oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie, - oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą, praca dorywcza, dochód z dzierżawy, dochód z wynajmu i inne ) - inne dowody potwierdzające uzyskanie dochodu. W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do pomocy materialnej dla uczniów, (zwłaszcza przerwania nauki, otrzymania stypendium z innych źródeł, zmiana miejsca zamieszkania, zwiększenia dochodu rodziny) zmianach tut. Urząd. Zapoznałam/łem się z pouczeniem. należy niezwłocznie powiadomić o tych Data... Podpis składającego wniosek... Stypendium szkolne / zasiłek szkolny proszę przekazać na następujący rachunek bankowy: Nazwisko i imię posiadacza rachunku bankowego:... Adres zamieszkania... Nr rachunku bankowego... Data... Podpis wnioskodawcy... * Niepotrzebne skreślić
O ś w i a d c z e n i e członka rodziny o wysokości uzyskanego dochodu Ja... ( Imię i nazwisko ) urodzony/na... PESEL... ( Data urodzenia ) legitymujący(a) się dowodem osobistym Seria i numer... wydanym przez... zamieszkały (a)... Oświadczam, że w miesiącu... rok... uzyskałem/am dochód ( netto ) z tytułu: 1.... w wysokości :... 2.... w wysokości:... 3.... w wysokości :... 4.... w wysokości:... Oświadczam że : Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ( Art. 233 1 K.K. ) Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... ( Czytelny podpis oświadczającego )... (miejscowość i data)
O ś w i a d c z e n i e Ja... c/s... (Imię i nazwisko) (imię ojca) ur.... legitymujący(a) się dowodem osobistym... zamieszkały (a)... uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego *, oświadczam co następuje:............. Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (podpis oświadczającego) * Art. 233 K.K. 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
P E Ł N O M O C N I C T W O Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a... ustanawiam swym pełnomocnikiem matkę/ojca... zamieszkałą/ego... legitymującego się dowodem osobistym... i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do występowania w moim imieniu w sprawie złożenia wniosku o stypendium szkolne oraz do wszelkich czynności związanych z postępowaniem administracyjnym związanym z w/w wnioskiem.... ( Podpis )