Czy pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii?

12 dr n. med. Adam J. Sybilski Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSW w Warszawie Czy pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii? Mieć czy nie mieć kota? Oto jest pytanie! W ostatnich dekadach wzrosła liczba pacjentów z chorobami alergicznymi. Stały się one jednym z głównych problemów zdrowotnych we wszystkich zakątkach świata. Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć: rozpoznać w badaniu podmiotowym i przedmiotowym uczulenie na zwierzęta domowe zlecić diagnostykę w celu potwierdzenia/wykluczenia uczulenia na zwierzęta domowe omówić z chorym uczulonym na zwierzęta domowe strategię zapobiegania uczuleniu CELE ARTYKUŁU Dziś, zwierzęta są członkami naszych rodzin i przebywają na tym samym domowym terytorium, włączając w to nasze łóżka. Richard F. Lockey 1 WPROWADZENIE Badania wskazują, że za epidemię alergii odpowiadają między innymi zachodni styl życia i urbanizacja. 2,3 Wśród głównych czynników związanych ze wzrostem częstości zachorowań wymienia się wzrost narażenia na alergeny wewnątrzmieszkaniowe i rozszerzanie się ich źródeł. 4 Ma to ogromne znaczenie, ponieważ 90% czasu spędzamy w pomieszczeniach zamkniętych. Jednocześnie wzrasta liczba osób uczulonych na alergeny zwierząt domowych (zwłaszcza koty i psy). 5,6 Europejskie badanie pokazało, że przez 15 lat uczulenie na koty i psy wzrosło z 8% w 1992 r. do 26-27% w roku 2007. 7,8 W Stanach Zjednoczonych stwierdzono uczulenie na kota u 17% badanych, na psa u 12%. 9 W badaniu ECAP zaobserwowano, że w populacji polskiej uczulenie na alergeny kota wynosi średnio 13,5%, a na psa 9,7%. 10 Alergeny te są obecne nie tylko w miejscach, gdzie przebywają zwierzęta. 11 W zależności od rejonu Europy koty obecne są w 5-50% gospodarstw domowych, psy w 4-28%, ptaki średnio w 4,9%, a gryzonie w 3,5%. 12,13 W największym badaniu epidemiologicznym ISAAC posiadanie kota w rodzinie w Europie Północnej i Wschodniej oszacowano na 20-29%, a psa na 29-38%. 14 Lekarze, nie tylko alergolodzy, muszą brać ten fakt pod uwagę. Zgodnie z niektórymi doniesieniami kontakt ze zwierzętami do-

13 Alergeny przylegają do powierzchni przedmiotów Powoduje to, że nawet osoby, które nie mają w domu zwierzęcia i nie są narażone na bezpośrednią ekspozycję, mają kontakt z alergenami. mowymi (zwłaszcza kotami i psami) jest ściśle związany z ekspozycją na ich alergeny, a także ma olbrzymi wpływ na wywołanie i nasilenie objawów astmy, alergicznego nieżytu nosa (ANN) z objawami zapalenia spojówek oraz kontaktowego i atopowego zapalenia skóry (AZS). Inne badania, głównie epidemiologiczne, dowodzą, że ekspozycja na zwierzęta domowe we wczesnym dzieciństwie zapobiega rozwojowi chorób alergicznych. Kontrowersje na tym tle w ostatnich latach spowodowały znaczne zainteresowanie tematem i gwałtowny wzrost badań epidemiologicznych i klinicznych. 15,16,17 Badania i codzienna praktyka przynoszą więc kilka pytań. Czy znamy alergeny najbardziej uczulające? Jaki jest mechanizm zależności pomiędzy kontaktem ze zwierzętami a chorobami alergicznymi? Czy obecność zwierząt w domu wpływa na uczulenie? I na koniec fundamentalne pytanie warunkujące zalecenia praktyczne czy istnieje zależność między posiadaniem zwierząt domowych, kontaktem z nimi a rozwojem astmy, alergicznego nieżytu nosa i AZS? Badania poświęcone znaczeniu kontaktu ze zwierzętami napotykały na kilka barier. W znacznym stopniu wpływają one na przeciwstawne wyniki i wnioski z nich płynące. Jednym z głównych problemów jest nieprecyzyjne zdefiniowanie ekspozycji (dużej/wzmożonej) na alergeny zwierząt. Alergeny te, jak już wspomniano, są wszechobecne, nawet w miejscach, gdzie fizycznie nie ma zwierząt (w szkołach, środkach transportu, szpitalach, sklepach). Wynika to z łatwego i nasilonego przenoszenia przyklejonych do ubrania alergenów przez właścicieli zwierząt (zwłaszcza kotów). Bardzo trudno usunąć alergeny, które przylegają do powierzchni różnych przedmiotów i często pozostają tam przez bardzo długi czas (nawet do kilku lat po wyprowadzce kota). Powoduje to, że nawet osoby, które nie mają w domu kota lub psa i nie są narażone na bezpośrednią ekspozycję, mają kontakt z alergenami. Do tej pory nie ustalono znormalizowanych zasad oceny stopnia narażenia na alergeny odzwierzęce. 15 Drugim istotnym ograniczeniem oceny jest unikanie zwierząt przez osoby uczulone z objawami alergicznymi lub z historią alergii w rodzinie. Rodziny obciążone alergią częściej pozbywają się zwierząt lub unikają kontaktów z nimi. 18,19 Co ciekawe, zwłaszcza alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek powodują pozbywanie się kotów i psów. Z kolei nawracające obturacje i rozpoznana astma u małych dzieci rzadko prowadzą do unikania kontaktu ze zwierzętami. 20 Takie zachowania zaburzają wyniki badań epidemiologicznych i mogą fałszywie wskazywać na protekcyjną rolę zwierząt domowych. Ostatnio ukazała się praca, w której analizowano wiarygodność wyników na podstawie ankiet. Ocenę oparto na przeglądzie systematycznym 96 badań. Wyniki pokazały, że ocena narażenia na zwierzęta w ankietach jest bardzo zmienna w poszczególnych badaniach. Niektórzy autorzy brali pod uwagę jedynie aktualną ekspozycję, bezpośrednią, czasami pośrednią, podczas gdy inni porównywali czas trwania ekspozycji oraz jej intensywność. Część badań ogranicza się do ogólnych pytań o zwierzę domowe, w kolejnych rozróżnia się gatunki (np. koty, psy), w jeszcze innych uwzględnia rzadsze, jak króliki, chomiki lub ptaki. Porównywanie wyników i wyciąganie wniosków na podstawie takich badań jest zatem bardzo trudne. 21 Pomimo wszystkich ograniczeń i zastrzeżeń spróbujmy odpowiedzieć sobie na postawione powyżej pytania. CZY ZNAMY NAJBARDZIEJ UCZULAJĄCE ALERGENY ZWIERZĄT DOMOWYCH? Alergeny zwierząt domowych, zwłaszcza psów i kotów, spotyka się wszędzie. Do ekspozycji na alergeny odzwierzęce nie potrzeba bezpośredniego kontaktu. W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę narażenia na najczęstsze z nich w środowisku człowieka. Większość alergenów zwierzęcych to enzymy, a ponad 50% należy do lipokalin. Lipokaliny spotykane są w sierści, ślinie i moczu. Z uwagi na łatwość ich przenoszenia oraz przywierania do powierzchni są bardzo rozpowszechnione w środowisku domowym. Ma to bardzo duże znaczenie. Stwierdzono, że właśnie uczulenie na alergeny lipokalinowe wiąże się z najbardziej ciężką postacią astmy u dzieci. 22 Jak wynika z innych badań, same lipokaliny nie aktywują komórek dendrytycznych i nie zapoczątkowują procesu zapalenia alergicznego. Należy je traktować raczej jako marker ciężkiego przebiegu choroby i uczulenia na wiele alergenów. 23,24 Sierść jest tylko magazynem, przekaźnikiem alergenów, zawartych w gruczołach łojowych skóry, ślinie lub moczu. Podstawowym źródłem (biernym) alergenów psa i kota jest sierść oraz naskórek, natomiast świnki morskiej, myszy i szczura mocz. 17 Ponieważ koty i psy są najbardziej rozpowszechnione w środowisku człowieka, alergeny tych dwóch gatunków odgrywają największą rolę w modyfikacji chorób alergicznych. Wyizolowano wiele alergenów kocich (Felis domesticus) i psich (Canis familiaris). Głównym an-

14 Tabela 1. Narażenie na alergeny zwierząt futerkowych w miejscach pobytu zwierząt i miejscach, gdzie zwierzęta nie przebywają 17 ZWIERZĘTA ZWIERZĘTA OBECNE W DOMU BIERNE PRZENIESIENIE ALERGENÓW DO DOMÓW BEZ ZWIERZĄT Domowe W kurzu W powietrzu Kot (sierść) ++ do +++ + do ++ ± do +++ Pies (sierść) ++ do +++ + do ++ ± do +++ Świnka Morska?? Chomik (sierść)?? Nieznane Królik ++ do +++? Prawdopodobne Mysz (mocz) niskie ++ Nieznane Szczur (mocz) niskie + Nieznane Dzikie Mysz (mocz) + do +++ +++ Prawdopodobne Szczur (mocz) tak Nieznane Laboratoryjne W laboratorium Mysz (mocz) ++ + do +++ Mało znane Szczur (mocz) ++ + do +++ Mało znane Hodowlane W stajni W domu Konie +++ Tak Przypuszczalne Krowy +++ + do ++ Niskie + mierzalne stężenia alergenu, ale często niewystarczające do wywołania uczulenia ++ stężenie alergenu odpowiadające za uczulenie i rozwój objawów +++ stężenie alergenu przewyższające poziomy konieczne do wywołania uczulenia i objawów tygenem kota jest uteroglobulina Fel d 1 produkowana przez gruczoły ślinowe i łojowe 24,25, która odpowiada za 60-90% wszystkich reakcji na sierść kota. 26 W trakcie lizania przenoszona jest na naskórek oraz sierść. Wśród alergenów mniejszych (wywołujących znacznie mniej reakcji) wyróżniamy albuminę osoczową Fel d 2, lipokaliny Fel d 4 i Fel d 7 oraz lateryny Fel d 8. 27,28 W skórze samców kotów znajduje się więcej gruczołów łojowych, są więc potencjalnie bardziej alergizujące. 29 Głównym alergenem psa (Canis familiaris) jest Can f 1 i razem z Can f 2, Can f 4 i Can f 6 należą do rodziny lipokalin. 30 Albuminy osoczowe Can f 3, Can f 4 i Can f 6 są alergenami o mniejszym znaczeniu klinicznym, choć również wywołują objawy alergiczne. 31-33 Ostatnio opublikowane badania dowodzą, że kalikreina prostaty Can f 5, obecna w moczu psów (nie suk), odpowiada za prawie 70% uczuleń. 34 Uczulenie na ten antygen (na podstawie stężenia specyficznej IgE) w mniejszym stopniu niż Can f 1 odpowiada za rozwój objawów alergii. 35 Tak więc nie każdy antygen w podobnym stopniu oddziałuje na nasz organizm. JAKI JEST MECHANIZM ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY KONTAKTEM ZE ZWIERZĘTAMI A CHOROBAMI ALERGICZNYMI? Związek ekspozycji na zwierzęta domowe z rozwojem objawów alergicznych tłumaczony jest za pomocą dwóch głównych hipotez: alergenowej 36 i higienicznej 37. W pierwszej z nich zakładano, że zwiększony kontakt z alergenami powoduje nasilenie objawów alergicznych. Kontakt z alergenami zwierząt futerkowych (podobnie jak ze wszystkimi innymi alergenami) powoduje inicjację odpowiedzi IgE-zależnej (atopowej), w której kluczową rolę odgrywają komórki T pomocnicze 2 (Th2). Reakcja Th2 powoduje z kolei znane objawy alergiczne. 38,39 Przewlekła ekspozycja na alergeny zwierząt powoduje zwiększoną produkcję immunoglobuliny klasy G (IgG), zwłaszcza IgG4, oraz zmniejszenie stężenia IgE. Wpływa to na modyfikację odpowiedzi Th2-zależnej i prowadzi do nabywania tolerancji. 40,41 Z biegiem lat i wynikami kolejnych badań teorię alergenową zmodyfikowano. Podstawą tej modyfikacji stały się badania nad wczesną ekspozycją na alergeny kota. 15 Powszechnie uważa się, że zwiększona ekspozycja na alergeny we wczesnym dzieciństwie pomaga w wytworzeniu tolerancji na dany antygen. Wyniki badań prowadzonych od 1999 r. nie są jednak jednoznaczne. Zaobserwowano zależność nie linearną, a w kształcie litery U pomiędzy natężeniem ekspozycji a nasileniem objawów. Działanie zapobiegawcze miały bardzo mała i bardzo duża ekspozycja na alergeny. 42 Potwierdzono to również w ostatnich badaniach. Wykazano, że u osób uczulonych na kota, ale go nieposiadających, liczba komórek Th2 spe-

15 Wnioski z przeglądu prac Wyniki nie są ewidentne i nie można na ich podstawie jednoznacznie stwierdzić, czy posiadanie zwierząt futerkowych wpływa na uczulenie na ich alergeny, czy nie. cyficznych (sth2) dla Fel d 1 i Fel d koreluje z wyższym stężeniem specyficznej IgE i nasilonymi objawami astmy. Paradoksalnie osoby uczulone i przewlekle narażone na kota miały dużo sth2 korelujących z wysokim stężeniem IgG4 i niższym uczuleniem. 43 Zjawisko to może tłumaczyć niejednoznaczne wyniki badań epidemiologicznych, w których trudno określić stopień nasilenia kontaktu z alergenami. 15 Pomiar IgG4 nie jest rekomendowany i nie może być używany jako marker uczulenia bądź tolerancji. 44 Ważny jest też wiek badanych. Ostatnie badania dowodzą, że kontakt z alergenami w ciągu życia zwiększa uczulenie. Posługując się metodą ImmunoCAP, Wickman i wsp. stwierdzili zwiększenie uczulenia na alergeny kota (6,4-19,0%) i psa (4,8-22,6%) u dzieci w wieku 4-16 lat. 45 Niewiele badań poświęcono bezpośredniemu wpływowi teorii higienicznej na znaczenie kontaktu ze zwierzętami w rozwoju alergii. Przewaga odpowiedzi immunologicznej typu Th2 promuje objawy alergiczne, natomiast przewaga ścieżki Th1 odpowiada za odpowiedź przeciwinfekcyjną. Balans pomiędzy tymi typami odpowiedzi immunologicznej warunkuje powstawanie objawów alergicznych lub infekcyjnych. Uważa się, że wzrost ekspozycji na składniki bakteryjne, takie jak endotoksyny, związane z kontaktem ze zwierzętami domowymi, zmniejsza objawy alergiczne poprzez przestrojenie odpowiedzi immunologicznej z Th2 (alergicznej) na Th1 (infekcyjną). 42 Ostatnio potwierdzono mniejsze nasilenie objawów atopowych u osób z otoczenia o większym narażeniu mikrobiologicznym. 46 Nieliczne badania potwierdziły wyższe stężenie endotoksyn w domach z kotami i innymi zwierzętami. Niezbędne są jednak dalsze obserwacje. Nie można zapomnieć, że kontakt dzieci ze zwierzętami domowymi we wczesnym dzieciństwie modyfikuje mikroflorę jelitową. Ostatnio ukazały się prace dowodzące, że modyfikacja ta ma znaczenie w nabywaniu tolerancji i zmniejszeniu alergii. 47 CZY STAŁY KONTAKT ZE ZWIERZĘTAMI W DOMU WPŁYWA NA UCZULENIE? Od końca lat 90. XX w. przeprowadzono wiele analiz na temat wpływu przewlekłego kontaktu ze zwierzętami domowymi na uczulenia na alergeny przez nie wydzielane (badanego za pomocą punktowych testów skórnych lub specyficznej IgE). Wyniki badań są niejednoznaczne, co wynika z nieprecyzyjnej i trudno porównywalnej metodologii. Zgodnie z wynikami Hesselmara i wsp. z 1999 r. dzieci, które mieszkają z kotami, są mniej uczulone na ich alergeny. 48 Obserwacje te potwierdzono w wielu badaniach. 17,49 Przegląd systematyczny badań z lat 2000-2009 (łącznie 63 prace), polegających na ocenie wpływu ekspozycji na kota i psa we wczesnym dzieciństwie wykazał, że ekspozycja na kota wywoływała częstsze uczulenie na jego alergeny, ale nie wpływała na objawy alergiczne. Kontakt z psem skutkował zmniejszeniem uczulenia na jego alergeny. 50 W analizie Fretzayasa zebrano wyniki co najmniej 6 opublikowanych ostatnio prac, w których udowodniono zwiększone uczulenie u osób mieszkających z kotami. 16 Uczulenie oceniane na podstawie specyficznej IgE nie korelowało z obecnością kota w rodzinie. 51 Opublikowana w 2012 r. metaanaliza wyników z 11 paneuropejskich badań obejmujących ponad 22 tys. dzieci wykazała natomiast, że bardzo wysokie stężenie alergenów kota w domu nie zwiększa ryzyka uczulenia na alergeny kota, natomiast kontakt z psem zmniejsza ryzyko takiego uczulenia (OR=0,45-0,65). 13 Potwierdzono to również w kohortowych badaniach brytyjskich, gdzie posiadanie w rodzinie zwierząt domowych (psów, kotów i gryzoni) w okresie ciąży i wczesnego dzieciństwa redukuje ryzyko uczulenia w 7 r.ż. na alergeny kota oraz innych alergenów (trawy i roztocze kurzu domowego). 52 W większości badań nie odnotowano jednak żadnej korelacji między kontaktem dzieci w domu z psami a uczuleniem na alergeny psa. 16,53 Z pojedynczych prac wynika, że posiadanie psa lub kota (zwłaszcza w czasie ciąży) zmniejsza ryzyko uczulenia na alergeny psa i kota u dzieci w wieku 7 54 i 18 lat 49. Ownby wykazał, że zwłaszcza posiadanie dwóch lub trzech zwierząt związane jest z mniejszym uczuleniem. 54 Jak widać z przeglądu prac, wyniki nie są ewidentne i nie można na ich podstawie jednoznacznie stwierdzić, czy posiadanie zwierząt futerkowych wpływa na uczulenie na ich alergeny, czy nie. 55 Większość badaczy zajmujących się tym tematem uważa, że długotrwałe przebywanie ze zwierzętami nie ma związku z uczuleniem na ich alergeny. 16,17 CZY JEST ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY POSIADANIEM ZWIERZĄT DOMOWYCH I KONTAKTEM Z NIMI A ROZWOJEM ASTMY, ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA I AZS? Najwcześniej zwrócono uwagę na wpływ kontaktu ze zwierzętami na astmę. Pierwsze prace poświęcone ocenie ekspozycji, zwłaszcza na kota i psa, opublikowano w latach 90. XX w. Wynikało z nich, że u dzieci i dorosłych

16 z astmą oraz uczulonych na kota i psa przebywanie ze zwierzętami pogarsza i nasila przebieg astmy, częstsze są zaostrzenia, zmniejszają się parametry wydolności płuc, zwiększa zużycie leków i wzrasta nadreaktywność oskrzeli. 16 Wnioski te oparto na analizach w niewielkiej grupie, tak więc konieczne były kolejne badania. W ostatnich 20 latach przeprowadzono liczne metaanalizy i systematyczne przeglądy literatury. Analizowano wiele badań i olbrzymią liczbę uczestników. Ich wyniki są niestety niejednoznaczne, a czasami nawet sprzeczne. Po jednej stronie są opracowania mówiące, że posiadanie zwierząt futerkowych (najczęściej oceniane są koty i psy) zwiększa ryzyko objawów astmy. Takie wnioski płyną między innymi z badania ISAAC. 14 W komentarzu do największego badania epidemiologicznego alergii na świecie ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) napisano, że u osób trzymających koty i żyjących na terenach, gdzie są one powszechne, nie zauważono wpływu na wzrost ryzyka astmy. Posiadanie kota w rejonach o niewielkiej ekspozycji w społeczeństwie zwiększało ryzyko astmy. 56 W kilku badaniach wykazano, że alergia w rodzinie ma decydujący wpływ na rodzaj oddziaływania ekspozycji na kota. W rodzinach, w których nie występowały choroby alergiczne, kontakt z kotem zmniejszał ryzyko świszczącego oddechu u dzieci w 1 r.ż. Ryzyko to rosło u dzieci w rodzinach z dodatnim wywiadem alergicznym. 57 W tych samych badaniach nie stwierdzono wpływu posiadania psa na obturację (wheezing) lub astmę u dzieci. Wielu autorów nie wykazało żadnego związku między posiadaniem zwierząt i ekspozycją na nie a astmą i innymi chorobami alergicznymi. 50,58,59 W 2012 r. ukazała się metaanaliza z 11 europejskich kohort urodzeniowych obejmujących >22 tys. dzieci. 13 Nie odnotowano związku między podsiadaniem jakiegokolwiek zwierzęcia futerkowego (głównie kota i psa) w domu w pierwszych 2 latach życia dziecka a astmą w 6-10 r.ż. Nie zaobserwowano również zależności w dodatkowej analizie uwzględniającej alergię u rodziców oraz palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka. Z drugiej strony dysponujemy bardzo wiarygodnymi badaniami sugerującymi działanie protekcyjne ekspozycji na koty, psy i inne zwierzęta domowe lub hodowlane. Są to badania nowsze, opublikowane w ostatnich kilku latach. Takkouche i wsp. na podstawie literatury z lat 1966-2007 przeanalizował 32 badania. 60 Wynika z nich, że ekspozycja na psy nieznacznie podwyższa ryzyko astmy (OR = 1,14; 95%CI 1,01-1,29), ale ekspozycja na kota ma rolę protekcyjną (OR = 0,79; 95%CI 0,68-0,93). W analizie przeglądowej 9 badań Lodge i wsp. stwierdzili, że kontakt ze zwierzętami chroni przed astmą i chorobami alergicznymi, ale tylko osoby z małym ryzykiem alergii (nieobciążony wywiad rodzinny). U dzieci z dużym ryzykiem choroby dane nie dają klarownej odpowiedzi. 53,61 Z badań Collina i wsp. nie wynika jednoznacznie, że kontakt ze zwierzętami futerkowymi jest korzystny. Po zbadaniu 3786 dzieci doszli oni do wniosku, że obecność zwierzęcia w domu w okresie ciąży i w dzieciństwie w niewielkim stopniu zmniejsza ryzyko astmy, ale tylko atopowej. Jeśli rozwinęła się astma nieatopowa, kontakt dziecka z alergenami zwierząt mógł nasilać objawy. 52 Ostatnio ukazały się wyniki dwóch szeroko zakrojonych badań ze Szwecji 62 i Wielkiej Brytanii 63. Badacze ze Szwecji obserwowali ponad milion dzieci urodzonych w latach 2001-2010. Stwierdzili, że ekspozycja na psa w 1 r.ż. wiązała się ze znamiennie mniejszym ryzykiem astmy u dzieci w wieku 6 lat (OR=0,87; 95% CI 0,81-0,93). Podobną zależność uzyskali, analizując kontakt dzieci ze zwierzętami hodowlanymi (najczęściej bydło i owce). Potwierdza to doniesienia grupy fińskiej o mniejszym występowaniu astmy u 31-latków mających kontakt ze zwierzętami hodowlanymi. 64 Korzystny wpływ zwierząt obserwowano zarówno w rodzinach nieobciążonych, jak i obciążonych astmą lub alergią. Badania brytyjskie, w których obserwowano od urodzenia do 7 r.ż. prawie 5 tys. dzieci, wykazały, że obecność kota chroni przed świszczącym oddechem (OR = 0,94). Nie było tej zależności w odniesieniu do wszystkich zwierząt (oceniając łącznie), a wczesny kontakt z królikiem (OR = 1,21) i gryzoniami (OR = 1,11) zwiększał ryzyko świszczącego oddechu. Posiadanie zwierząt nie wpływało na funkcje płuc (mierzono FEV1 i FVC), co odnotowano również wcześniej w badaniu grupy Almqvista. 59 Podobnie niejednoznaczne wyniki otrzymano w analizie wpływu kontaktu ze zwierzętami na ryzyko alergicznego nieżytu nosa i atopowego zapalenia skóry. W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa z lat 1966-2007 tylko 4 prace poświęcono ANN. 60 W tym przypadku odnotowano niewielkie działanie ochronne zwierząt (skumulowany OR dla wszystkich razem wynosił 0,79; 95% CI 0,68-0,93). We wspomnianym już badaniu z 11 ośrodków europejskich nie stwierdzono wpływu zwierząt na ANN. 13 Ostatnio opublikowane badanie (20 lat obserwacji) potwierdziło brak wpływu obecności kota lub psa przez pierwsze 3 lata życia dziecka na Astma w świetle metaanalizy 2012 Nie odnotowano związku między posiadaniem jakiegokolwiek zwierzęcia futerkowego w domu w pierwszych 2 latach życia a astmą w 6-10 r.ż.

17 alergiczny lub niealergiczny nieżyt nosa u osób w wieku 20 lat. 65 Wydaje się, że zwierzęta nie mają wpływu na rozwój ANN. Znaczenie kontaktu ze zwierzętami na rozwój objawów skórnych alergii można przedstawić na podstawie metaanalizy Pelucchiego. 66 Zanalizowano 26 publikacji (21 badanych populacji). Potwierdzono, że ekspozycja na psa zmniejsza ryzyko AZS u dzieci o 25%, ale nie zaobserwowano takiej zależności w stosunku do kota. W maju 2015 r. ukazała się praca sprzeczna z powyższymi badaniami. 67 Badacze fińscy po obserwacji dzieci z Południowej Karelii stwierdzili, że wczesny kontakt z kotem lub psem wywiera skrajnie niekorzystny efekt. U dzieci tych znacznie wzrasta ryzyko uczulenia na alergeny zwierząt (punktowe testy skórne i obecność swoistych IgE). Kontakt z psem 2-3-krotnie zwiększa liczbę zdiagnozowanych chorób alergicznych, a kontakt z kotem 4-5-krotnie. Nie miało na to wpływu uczulenie rodziców na alergeny kota i psa. Najczęściej u dzieci mających zwierzęta diagnozowano AZS (63%), astmę (48%), pokrzywkę (31%), ANN (29%) i alergiczne zapalenie spojówek (14%). Analiza ta zmienia w pewnym stopniu naszą pozytywną ocenę kontaktu ze zwierzętami domowymi, zwłaszcza psami, opartą na wynikach z ostatnich lat. Wydaje się, że znowu stoimy na początku drogi i konieczne są dalsze badania. PODSUMOWANIE Czy zatem pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii? Z przeglądu badań i opracowań nie wyłania się jednoznaczna odpowiedź. Wyniki obserwacji są różne, czasami sprzeczne, i nie ułatwiają decyzji. Uznane konsensusy postępowania w astmie, ANN, AZS nie zalecają unikania kontaktu ze zwierzętami jako prewencji chorób alergicznych. 68-71 Jednocześnie podkreśla się dużą wartość psychologiczną posiadania zwierzęcia przez dziecko. Aspekt ten znacznie przewyższa wątpliwe niekorzystne działanie chorobotwórcze kontaktu z kotem czy psem. Nie rekomenduje się też narażania na alergeny zwierząt jako działania protekcyjnego. Jest na to zbyt mało wiarygodnych dowodów. Wytyczne na podstawie dowodów naukowych i metaanaliz często nie odzwierciedlają jednak codziennej praktyki. W pewien sposób unifikują wszystkich pacjentów, nie odnosząc się do indywidualnych i szczególnych sytuacji życia codziennego. Jak podkreśla profesor Kruszewski, opracowane wytyczne należy traktować jako propozycję wymagającą sprawdzenia i nie należy ich traktować jako ostatecznej propozycji do wdrożenia w praktyce. 72 Potwierdza to choćby fakt częstych i czasami znaczących modyfikacji już istniejących zaleceń. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że do każdego pacjenta podchodzę indywidualnie. Jeśli nie widzę ewidentnych negatywnych skutków (pokrzywki, zaostrzenia astmy itp.) kontaktu ze zwierzętami u dzieci, nawet uczulonych (np. dodatnie testy skórne), nie zalecam unikania kota lub psa. Czasami ze względu na korzystny wpływ zwierząt na rozwój psychospołeczny dzieci zalecam nawet posiadanie czworonoga. Nie można jednak traktować takiego kontaktu jako profilaktyki astmy i innych chorób alergicznych. Jak już wspomniałem, jest zbyt mało danych potwierdzających takie działanie. Wydaje się, że do ograniczenia kontaktu małych dzieci ze zwierzętami należy podejść rozsądnie i generalnie nie zalecać tego sposobu prewencji. Adres do korespondencji: dr n. med. Adam J. Sybilski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2016 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. Piśmiennictwo 1. Lockey RF. The myth of hypoallergenic dogs (and cats). J Allergy Clin Immunol 2012;130:910-1. 2. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733-43. 3. Samoliński B, Raciborski F, Lipiec A, i wsp. Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP). Alergol Pol 2014;1:10-8. 4. Carrer P, Maroni M, Alcini D, et al. Allergens in indoor air: environmental assessment and health effects. Sci Total Environ 2001;270:33-42. 5. Ronmark E, Bjerg A, Perzanowski M, et al. Major increase in allergic sensitization in schoolchildren from 1996 to 2006 in northern Sweden. J Allergy Clin Immunol 2009;124:357-63. 6. Schmitz R, Ellert U, Kalcklosch M, et al. Patterns of sensitization to inhalant and food allergens findings from the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:263-70. 7. Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, et al. GA(2)LEN skin test study I: GA(2)LEN harmonization of skin prick testing: novel sensitization patterns for inhalant allergens in Europe. Allergy 2009;64:1498-506. 8. Bousquet PJ, Chinn S, Janson C, et al. Geographical variation in the prevalence of positive skin tests to environmental aeroallergens in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy 2007;62:301-9. 9. Lynch SV, Wood RA, Boushey H, et al. Effects of early-life exposure to allergens and bacteria on recurrent wheeze and atopy in urban children. J Allergy Clin Immunol 2014;134:593-601. 10. Sybilski AJ, Raciborski F, Lipiec A, i wsp. Uczulenie na aeroalergeny u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Badanie ECAP. Alergia Astma Immunologia 2013;18(3):182-7. 11. Portnoy J, Kennedy K, Sublett J, et al. Environmental assessment and exposure control: a practice parameter furry animals. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108:223,e 1-15. 12. Svanes C, Heinrich J, Jarvis D, et al. Pet-keeping in childhood and adult asthma and hay fever: European community respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 2003;112:289-300.

18 13. Lødrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al. Does pet ownership in infancy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual participant data from 11 European birth cohorts. PLoS One. 2012;7:e43214. 14. Brunekreef B, Von Mutius E, Wong G, et al. Exposure to cats and dogs, and symptoms of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema. Epidemiology 2012;23:742-50. 15. Dharmage SC, Lodge CL, Matheson MC, et al. Exposure to cats: update on risks for sensitization and allergic diseases. Curr Allergy Asthma Rep 2012;12 413-23. 16. Fretzayas A, Kotzia D, Moustaki M. Controversial role of pets in the development of atopy in children. World J Pediatr 2013;9:112-9. 17. Konradsen JR, Fujisawa T, van Hage M, et al. Allergy to furry animals: New insights, diagnostic approaches, and challenges. J Allergy Clin Immunol 2015;135:616-25. 18. Sybilski AJ, Lusawa A, Lipiec A, et al. The effects of disease awareness on lifestyle changes and the use of preventive measures in asthma patients. Allergy Asthma Proc 2015;36:e14-22. 19. Apfelbacher CJ, Ollert M, Ring J, et al. Contact to cat or dog, allergies and parental education. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:284-91. 20. Bertelsen RJ, Carlsen KC, Granum B, et al. Do allergic families avoid keeping furry pets? Indoor Air 2010;20:187-95. 21. Apfelbacher C, Frew E, Xiang A, et al. Assessment of pet exposure by self report in epidemiological studies of allergy and asthma: a systematic review. J Asthma 2015;5:1-34. 22. Virtanen T, Kinnunen T, Rytkonen-Nissinen M. Mammalian lipocalin allergens insights into their enigmatic allergenicity. Clin Exp Allergy 2012:42:494-504. 23. Parviainen S, Kinnunen T, Rytkonen-Nissinen M, et al. Mammal-derived respiratory lipocalin allergens do not exhibit dendritic cell-activating capacity. Scand J Immunol 2013:77:171-6. 24. Konradsen JR, Nordlund B, Onell A, et al. Severe childhood asthma and allergy to furry animals: refined assessment using molecular-based allergy diagnostics. Pediatr Allergy Immunol 2014;25:187-92. 25. Grönlund H, Saarne T, Gafvelin G, et al. The major cat allergen, Fel d 1, in diagnosis and therapy. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:265-74. 26. van Ree R, van Leeuwen WA, Bulder I, et al. Purified natural and recombinant Fel d 1 and cat albumin in in vitro diagnostics for cat allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1223-30. 27. Hales BJ, Chai LY, Hazell L, et al. IgE and IgG binding patterns and T-cell recognition of Fel d 1 and non-fel d 1 cat allergens. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:656-65. 28. Smith W, Butler AJ, Hazell LA, et al. Fel d 4, a cat lipocalin allergen. Clin Exp Allergy 2004;34:1732-8. 29. Rapiejko P. Najczęstsze alergeny i ich występowanie. w Fal AM (red.) Alergia, choroby alergiczne, astma. Tom I. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010:137-75. 30. Willak-Janc E, Jonkisz P. Pies przyjaciel czy wróg alergika? Alergia Astma Immunologia 2012;17:113-7. 31. Mattsson L, Lundgren T, Everberg H, et al. Prostatic kallikrein: a new major dog allergen. J Allergy Clin Immunol 2009;123:362-8. 32. Coker TR, Elliott MN, Wallander JL, et al. Association of family stressful life-change events and health-related quality of life in fifth-grade children. Arch Pediatr Adolesc Med 2011:165:354-9. 33. Nilsson OB, van Hage M, Gronlund H. Mammalian-derived respiratory allergens implications for diagnosis and therapy of individuals allergic to furry animals. Methods 2014;66:86-95. 34. Curin M, Swoboda I, Wollmann E, et al. Microarrayed dog, cat, and horse allergens show weak correlation between allergen-specific IgE and IgG responses. J Allergy Clin Immunol 2014;133:918-21. 35. Asarnoj A, Hamsten C, Wadén K, et al. Sensitization to cat and dog allergen molecules in childhood and prediction of symptoms of cat and dog allergy in adolescence: A BAMSE/MeDALL study. J Allergy Clin Immunol 2015; Dec 10. doi: 10.1016/j.jaci.2015.09.052. [Epub ahead of print]. 36. Platts-Mills TA. Allergens and asthma. Allergy Proc 1990;11:269-71. 37. Strachan DP. Hay fever, hygine and household size. BMJ 1989;299:1259-60. 38. Salo PM, Calatroni A, Gergen PJ, et al. Allergy-related outcomes in relation to serum IgE: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2011;127:1226-35. 39. Hamilton RG, MacGlashan DW Jr, Saini SS. IgE antibody-specific activity in human allergic disease. Immunol Res 2010;47:273-84. 40. Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population- -based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752-6. 41. Lau S, Illi S, Platts-Mills TA, et al. Longitudinal study on the relationship between cat allergen and endotoxin exposure, sensitization, cat-specific IgG and development of asthma in childhood--report of the German Multicentre Allergy Study (MAS 90). Allergy 2005;60:766-73. 42. Custovic A, Hallam CL, Simpson BM, et al. Decreased prevalence of sensitization to cats with high exposure to cat allergen. J Allergy Clin Immunol 2001;108:537-9. 43. Renand A, Archila LD, McGinty J, et al. Chronic cat allergen exposure induces a TH2 cell-dependent IgG4 response related to low sensitization. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1627-35. 44. Burnett M, Wegienka G, Havstad S, et al. Relationship of dog and cat specific IgE and IgG4 levels to allergic symptoms on pet exposure. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:350-3. 45. Wickman M, Asarnoj A, Tillander H, et al. Childhood-to-adolescence evolution of IgE antibodies to pollens and plant foods in the BAMSE cohort. J Allergy Clin Immunol 2014;133:580-2. 46. Hanski I, von Hertzen L, Fyhrquist N, et al. Environmental biodiversity, human microbiota, and allergy are interrelated. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:8334-9. 47. Nermes M, Endo A, Aarnio J, et al. Furry pets modulate gut microbiota composition in infants at risk for allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1688-90. 48. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, et al. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 1999;29:611-7. 49. Wegienka G, Johnson CC, Havstad S, et al. Lifetime dog and cat exposure and dog- and cat-specific sensitization at age 18 years. Clin Exp Allergy 2011;41:979-86. 50. Chen CM, Tischer C, Schnappinger M, et al. The role of cats and dogs in asthma and allergy a systematic review. Int J Hyg Environ Health 2010;213:1-31. 51. Ezell JM, Wegienka G, Havstad S, et al. A cross-sectional analysis of pet-specific immunoglobulin E sensitization and allergic symptomatology and household pet keeping in a birth cohort population. Allergy Asthma Proc 2013;34:504-10. 52. Collin SM, Granell R, Westgarth C, et al. Pet ownership is associated with increased risk of non-atopic asthma and reduced risk of atopy in childhood: findings from a UK birth cohort. Clin Exp Allergy 2015;45:200-10. 53. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, et al. Pets at birth do not increase allergic disease in at-risk children. Clin Exp Allergy 2012;42:1377-85. 54. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs and cats in the first year of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72. 55. Simpson A, Custovic A. Pets and the development of allergic sensitization. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:212-20. 56. Svanes C, Heinrich J, Jarvis D, et al. Pet-keeping in childhood and adult asthma and hay fever: European community respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 2003;112:289-300. 57. Celedón JC, Litonjua AA, Ryan L, et al. Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet 2002;360:781-2. 58. Medjo B, Atanaskovic-Markovic M, Nikolic D, et al. Association between pet-keeping and asthma in school children. Pediatr Int 2013;55:133-7. 59. Almqvist C, Garden F, Kemp AS, et al. Effects of early cat or dog ownership on sensitisation and asthma in a high-risk cohort without disease-related modification of exposure. Paediatr Perinat Epidemiol 2010;24:171-8. 60. Takkouche B, González-Barcala FJ, Etminan M, et al. Exposure to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2008;63:857-64. 61. Lodge CJ, Allen KJ, Lowe AJ, et al. Perinatal cat and dog exposure and the risk of asthma and allergy in the urban environment: a systematic review of longitudinal studies. Clin Dev Immunol 2012;2012:1-10. 62. Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr 2015;169:e153219. 63. Collin SM, Granell R, Westgarth C, et al. Associations of Pet Ownership with Wheezing and Lung Function in Childhood: Findings from a UK Birth Cohort. PLoS One 2015;10:e0127756. 64. Lampi J, Canoy D, Jarvis D, et al. Farming environment and prevalence of atopy at age 31: prospective birth cohort study in Finland. Clin Exp Allergy 2011;41:987-93. 65. Grabenhenrich LB, Keil T, Reich A, et al. Prediction and prevention of allergic rhinitis: A birth cohort study of 20 years. J Allergy Clin Immunol 2015;136:932-40. 66. Pelucchi C, Galeone C, Bach JF, et al. Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol 2013;132:616-22. 67. Pyrhönen K, Näyhä S, Läärä E. Dog and cat exposure and respective pet allergy in early childhood. Pediatr Allergy Immunol 2015;26:247-55. 68. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76. 69. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63( Suppl 86):8-160. 70. GINA. Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Updated 2015. www.ginasthma.org (dostęp 12.01.2016.). 71. Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1045-60. 72. Kruszewski J. Od badań do wytycznych. Alergia 2011;2:7-10.