OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) wg Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Section C: acute limb ischaemia European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S115-S143 Definicja ostrego niedokrwienia kończyn Termin "ostre niedokrwienie kończyny" (ONK) oznacza szybko postępujące lub nagłe upośledzenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się świeŝymi objawami lub nasileniem objawów juŝ obecnych i często zagraŝające utratą kończyny. Postęp miaŝdŝycy tętnic kończyn dolnych od chromania przestankowego do bólu spoczynkowego i owrzodzeń niedokrwiennych moŝe sprawiać wraŝenie stopniowego, ale zazwyczaj jest wynikiem jednego lub kilku ostrych epizodów nasilających wcześniejsze upośledzenie ukrwienia. Natomiast ostre niedokrwienie kończyny moŝe wystąpić u osoby, która wcześniej nie miała objawów niedokrwienia. W chromaniu przestankowym dochodzi czasami do gwałtownego skrócenia dystansu chromania (np. z 300 do 150 m), ale przyjęło się nie nazywać takiej sytuacji ostrym niedokrwieniem. Definicja ostrego niedokrwienia kończyn Zalecenie: Ostrym niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny groŝące jej utratą.
Etiologia i obraz kliniczny ostrego niedokrwienia kończyn Nasilenie niedokrwienia zaleŝy przede wszystkim od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń przez świeŝą skrzeplinę lub materiał zatorowy oraz od wydolności istniejącego krąŝenia obocznego. WiąŜe się to częściowo z etiologią niedokrwienia. Znaczenie mają takŝe współistniejące zmiany miaŝdŝycowe w tętnicy oraz wydolność duŝego krąŝenia, zwłaszcza w przypadku chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca. Zamknięcie naczynia moŝe być spowodowane przez zator, zakrzepicę lub obie te przyczyny jednocześnie. Zator typowo umiejscawia się w łoŝysku naczyniowym "nieprzygotowanym" na niedokrwienie, gdzie nie było bodźca do rozwoju krąŝenia obocznego, natomiast zakrzepica powstaje na podłoŝu zmian miaŝdŝycowych, które pobudzały tworzenie krąŝenia obocznego, proporcjonalnie do gradientu ciśnienia przez zwęŝenie. Istnienie krąŝenia obocznego często ogranicza nasilenie niedokrwienia w przypadku ostrej zakrzepicy. Z tego powodu oraz wskutek nagłego występowania zator jest częstszą przyczyną ONK niŝ zakrzepica. Podane tu cechy charakterystyczne są zwykle obecne, ale nie zawsze. Spotyka się zakrzepicę o bardzo ostrym przebiegu i nieme zatory, zwłaszcza u chorych z upośledzoną świadomością lub w czasie snu. W klasycznych przypadkach za zatorem przemawiają: a) nagły początek; b) znane źródło zatoru;np. migotanie przedsionków c) wcześniejsze niewystępowanie chromania przestankowego; d) prawidłowe tętno i skurczowe ciśnienie mierzone metodą doplerowską w drugiej kończynie nieobjętej niedokrwieniem. Ostra zakrzepica tętnicza powstająca na podłoŝu zmian miaŝdŝycowych jest inną przyczyną ostrego niedokrwienia kończyn. Typowo powstaje w tętnicy udowej powierzchownej, chociaŝ moŝe się umiejscawiać wszędzie - od aorty po tętnice palców. Czasami wywołuje ją zwolnienie prądu krwi spowodowane zmniejszeniem rzutu serca - na przykład w zastoinowej niewydolności serca lub w następstwie zawału serca. Rzadką przyczyną jest czynnik miejscowy niezwiązany z miaŝdŝycą - na przykład usidlenie tętnicy podkolanowej czy zwyrodnienie torbielowate ściany tętnicy, które sprzyjają zakrzepicy. Zatory materiałem pochodzącym z serca lub tętnic mogą się zatrzymywać w tętnicach zmienionych miaŝdŝycowo połoŝonych dystalnie, co zaciemnia obraz kliniczny. Umiejscowienie zamknięcia tętnicy warunkuje nasilenie niedokrwienia zaleŝnie od liczby innych osiowych tętnic kończyny na poziomie niedroŝności i od moŝliwości wytworzenia krąŝenia obocznego przez te tętnice. Na przykład tętnica podkolanowa jest jedyną osiową tętnicą na poziomie kolana i dlatego jej zamknięcie na ogół powoduje cięŝkie niedokrwienie. MoŜliwości wytworzenia krąŝenia obocznego na poziomie tętnicy biodrowej wspólnej są równieŝ ograniczone. Natomiast w udzie są 2 osiowe tętnice, a na goleni 3, i dlatego w przypadku zamknięcia jednej z nich krew moŝe płynąć na obwód przez pozostałe. Najlepiej
poznanym układem krąŝenia obocznego są zespolenia tętnicy głębokiej uda z siecią stawową kolana; wydolne są równieŝ połączenia między tętnicą pośladkową górną (gałęzią tętnicy biodrowej wewnętrznej) a tętnicą okalającą udo boczną od tętnicy głębokiej uda, które funkcjonują w przypadku zmian obejmujących tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową wspólną (wg "Nomina Anatomica" jest to tętnica udowa; w odniesieniu do tego naczynia przyjęto jednak nomenklaturę radiologiczną, która naczynie zwane anatomicznie tętnicą udową dzieli na tętnicę udową wspólną [odcinek naczynia od więzadła pachwinowego do odejścia tętnicy głębokiej uda] oraz tętnicę udową powierzchowną [odcinek naczynia od odejścia tętnicy głębokiej uda do rozworu ścięgnistego przywodziciela] Istotny jest równieŝ zasięg niedroŝności, gdyŝ im dłuŝszy segment jest wyłączony z krąŝenia, tym więcej odciętych naczyń krąŝenia obocznego. Zakrzepica zazwyczaj sięga do najbliŝszej duŝej gałęzi, ale zwolniony przepływ w segmencie poniŝej niedroŝności sprzyja szerzeniu się zakrzepicy. W ten sposób dochodzi do szerzenia się zakrzepicy po incydencie zakrzepowozatorowym, co uzasadnia wczesne zastosowanie leczenia heparyną Ocena kliniczna ostrego niedokrwienia kończyny Wywiad Zbierając wywiad, naleŝy się skupić na dwóch elementach: ocenie nasilenia niedokrwienia w chwili badania (aktualnych dolegliwościach) i ustaleniu wcześniejszych dolegliwości i przebytych zabiegów (np. chromanie przestankowe i wykonane w ostatnim czasie zabiegi na tętnicach proksymalnych lub diagnostyczne cewnikowanie serca), danych potrzebnych do ustalenia etiologii, przeprowadzenia diagnostyki róŝnicowej i rozpoznania istotnych chorób współistniejących. Aktualne dolegliwości Objawy ONK to przede wszystkim ból i zaburzenia czynności kończyny. NaleŜy ustalić, czy ból pojawił się nagle, czas jego pojawienia się, umiejscowienie i natęŝenie, jak równieŝ zmiany natęŝenia od chwili wystąpienia. Istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji co do postępowania mają natęŝenie i czas trwania bólu. Nagły początek moŝe wskazywać etiologię (tj. w zatorowości początek bólu jest bardziej nagły niŝ w zakrzepicy), a rodzaj bólu i jego umiejscowienie są pomocne w diagnostyce róŝnicowej Ból w cięŝkim ONK róŝni się od niedokrwiennego bólu spoczynkowego w przewlekłym cięŝkim niedokrwieniu. Nie jest tak dobrze ograniczony do przodostopia i nie stwierdza się wyraźnego zmniejszenia natęŝenia bólu po opuszczeniu kończyny. NatęŜenie bólu w obu tych przypadkach bywa podobne, ale ból w ONK jest zazwyczaj bardziej rozlany, w cięŝszych
przypadkach sięga powyŝej kostek. W lŝejszych przypadkach moŝe być nieobecny, a w cięŝszych moŝe z czasem dochodzić do zmniejszenia jego natęŝenia wraz z powstawaniem krąŝenia obocznego lub upośledzeniem czucia bólu, gdy pogłębiają się zaburzenia czucia. Dysfunkcja kończyny - jej osłabienie i zdrętwienie, zdradza zaburzenia nerwów ruchowych i czuciowych zwykle towarzyszące cięŝkiemu ONK. Ocena tych zaburzeń jest łatwiejsza w trakcie badania przedmiotowego, ale wywiad umoŝliwia ustalenie, czy zaburzenie czynności się pogłębia, czy teŝ ustępuje. Wcześniejsze dolegliwości NaleŜy ustalić, czy chory odczuwał ból kończyny (czy występowało u niego chromanie przestankowe), czy wykonywano jakieś zabiegi w celu "poprawy krąŝenia", i czy wcześniej rozpoznawano chorobę serca (np. migotanie przedsionków) lub tętniaki (potencjalne źródła zatorów). NaleŜy zapytać o powaŝne choroby współistniejące i czynniki ryzyka miaŝdŝycy (nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, zawały serca, udary mózgu, zakrzepice i amputacje w wywiadzie rodzinnym). Znaczenie tych danych omówiono w rozdziale Diagnostyka róŝnicowa. Badanie przedmiotowe Ostre niedokrwienie wywołuje 5 objawów: ból, brak tętna, zblednięcie, parestezje i poraŝenie (w języku angielskim 5 x P: pain, pulselessness, pallor, paresthesias, paralysis Oczywiście jest to uproszczenie, ale pomaga ono w badaniu przedmiotowym chorego. Niezmiernie waŝne przy ustalaniu poszczególnych objawów jest porównanie z drugą kończyną. Tętno NaleŜy zbadać tętno. Ustalenie, czy tętna na danej tętnicy nie było juŝ wcześniej, czy teŝ jest to świeŝy brak tętna u chorego na miaŝdŝycę tętnic kończyn dolnych, moŝe być trudne bez wywiadu dotyczącego wcześniejszych dolegliwości, przeglądu wyników badań z poprzednich wizyt i bez wyniku badania drugiej kończyny, na której stwierdza się podobne braki tętna. W mikrozatorowości materiałem z pękniętych blaszek miaŝdŝycowych i zatorach cholesterolowych tętno na stopie moŝe być prawidłowe. Zabarwienie i temperatura skóry
NaleŜy ustalić nieprawidłowości zabarwienia i temperatury kończyny. Stwierdza się bladość, zwłaszcza początkowo, ale z czasem równie często pojawia się sinica. Istotne jest stwierdzenie oziębienia kończyny, zwłaszcza gdy temperatura skóry drugiej kończyny jest prawidłowa. NaleŜy ustalić, od jakiego poziomu zabarwienie i temperatura skóry stają się nieprawidłowe. Miejsce to zwykle leŝy o segment poniŝej zamknięcia tętnicy; trzeba je powiązać z wynikiem badania tętna. Warto zaznaczyć na skórze ten poziom, gdyŝ z czasem moŝe się on zmieniać. Istotne znaczenie ma ocena czasu powrotu wypełnienia naczyń włosowatych, chociaŝ zaleŝy on od warunków otoczenia i wprawy osoby badającej. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe jest to termin nieprecyzyjny, gdyŝ w istocie bada się czas potrzebny do wypełnienia naczyń splotu warstwy podbrodawkowej skóry. W ONK wypełnianie jest zwolnione lub naczynia się nie wypełniają - stwierdzenie tego zjawiska przemawia za rozpoznaniem ONK. Warto teŝ zwrócić uwagę na wypełnienie Ŝył - a raczej brak wypełnienia - zwłaszcza na grzbiecie stopy, gdzie wypełnione Ŝyły oznaczają przynajmniej częściowo zachowane krąŝenie w stopie. Utrata czucia Chorzy z ONK skarŝą się na zdrętwienie lub parestezje, ale nie zawsze. Ponadto u chorych na cukrzycę zaburzenia czucia mogą być związane z wcześniejszym uszkodzeniem nerwów, co utrudnia ocenę. We wczesnym stadium niedokrwienia zaburzenia czucia bywają dyskretnie wyraŝone. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe do utraty czucia dotyku, rozróŝnienia dwóch punktów, wibracji i propriocepcji dochodzi duŝo wcześniej niŝ do utraty czucia bólu głębokiego i czucia ucisku. Utrata funkcji motorycznej Ubytki ruchowe są objawem cięŝkiego niedokrwienia zagraŝającego utratą kończyny. WiąŜe się to częściowo z faktem, Ŝe za ruchy stopy są odpowiedzialne głównie mięśnie połoŝone proksymalnie (zgięcie grzbietowe i podeszwowe wykonują mięśnie zaczynające się tuŝ poniŝej kolana), gdzie niedokrwienie jest znacznie mniejsze niŝ na obwodzie kończyny. Z tego powodu, by stwierdzić wczesne osłabienie ruchowe, naleŝy zbadać mięśnie stopy, pamiętając o tym, Ŝe u części chorych są one słabo rozwinięte. Bardzo pomocne jest porównanie z drugą kończyną. Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają przede wszystkim określić stopień ONK, co ma zasadniczy wpływ na postępowanie doraźne (p. niŝej). Sprowadza się to do stwierdzenia, czy kończyna moŝe przeŝyć (jeśli nie będzie postępu niedokrwienia), czy istnieje bezpośrednie
niebezpieczeństwo jej utraty (jeśli szybko się nie poprawi jej perfuzji) i czy doszło juŝ do zmian nieodwracalnych, uniemoŝliwiających zachowanie sprawnej i niebolącej stopy. Kończynę "zagroŝoną" od kończyny "mogącej przeŝyć" róŝnią 3 objawy: utrzymujący się ból, utrata czucia i osłabienie mięśni. StęŜenie mięśni, tkliwość lub ból przy ruchach biernych są późnymi objawami zaawansowanego niedokrwienia i prawdopodobnej martwicy. Z tych względów badanie przedmiotowe i podmiotowe są niezwykle waŝne. Diagnostyka róŝnicowa Powinno się odpowiedzieć kolejno na 3 pytania: 1. Czy mamy do czynienia z chorobą przypominającą ONK? 2. Czy doszło do zamknięcia tętnicy z innego powodu niŝ miaŝdŝyca? a jeśli nie, to 3. Czy przyczyną niedokrwienia jest zator, czy zakrzep w tętnicy? Choroby, które mogą wywoływać lub przypominać ONK, zestawiono w tabeli 1. Diagnostyka róŝnicowa ostrego niedokrwienia kończyn dolnych 1 choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych - niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miaŝdŝycowe w tętnicach) - ostra zakrzepica Ŝył głębokich - ostra neuropatia uciskowa 2 niemiaŝdŝycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych - uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny) - rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej - zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowozarostowe zapalenie tętnic) - samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości - torbiel podkolanowa z zakrzepicą
- zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą - skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym naduŝywaniu preparatów sporyszu) 3 przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miaŝdŝycę - zakrzepica tętnicy zwęŝonej przez zmiany miaŝdŝycowe - zakrzepica zespolenia omijającego - zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miaŝdŝycowej lub z krytycznie zwęŝonej tętnicy, leŝącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek miaŝdŝycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych) - zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej) Choroby przypominające ONK Skurcz tętnicy powodujący jej zamknięcie moŝe wywołać objawy ONK. NaleŜy teŝ brać pod uwagę 3 inne choroby, których obraz kliniczny moŝe przypominać ONK: zmniejszenie rzutu serca (zwłaszcza jeśli nakłada się na zmiany zarostowe tętnic), ostrą zakrzepicę Ŝył głębokich i ostrą neuropatię uciskową. Poza rzadkimi przypadkami, w których te dwa ostatnie stany nakładają się na przewlekłe zmiany zarostowe tętnic, powinno się je odróŝnić od ONK na podstawie prawidłowego wyniku badania tętna. W ostrej neuropatii uciskowej, która zazwyczaj dotyczy nerwu rdzeniowego, zabarwienie i temperatura skóry są na ogół prawidłowe lub nadmierne, co zdarza się niezmiernie rzadko w niedokrwieniu powodującym ból o podobnym natęŝeniu. W ostrej zakrzepicy Ŝył głębokich moŝe dochodzić do zsinienia i oziębienia kończyny, a jej obrzęk moŝe utrudniać badanie tętna. Obrzęk nie towarzyszy natomiast ostremu zamknięciu tętnicy. Jeśli badanie tętna na obwodzie kończyny sprawia trudności, odpowiedni napływ krwi do stopy moŝna wykazać, stwierdzając prawidłowy sygnał przepływu w tętnicach stopy w badaniu doplerowskim. Badanie to jest teŝ przydatne w przypadkach skurczu naczyniowego, kiedy tętno jest zwykle słabo wyczuwalne. Sygnał przepływu bywa wówczas stłumiony, ale jest jednoznacznie dwufazowy. NaleŜy podkreślić, Ŝe rozpoznanie skurczu naczyniowego ustala się poprzez wykluczenie innych przyczyn; przyczyny mechaniczne ONK są znacznie częstsze. Poza tym nawet gdy mamy do czynienia z silnym skurczem naczyniowym,
zazwyczaj ma on jakąś przyczynę (np. przewlekłe przyjmowanie preparatów sporyszu lub szybkie wstrzyknięcie dotętnicze), która wymaga ustalenia. U chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza gdy jest ona spowodowana arytmią, moŝna podejrzewać ONK szczególnie wówczas, gdy wcześniej stwierdzono objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Zmniejszony rzut serca powoduje nasilenie podmiotowych i przedmiotowych objawów przewlekłego niedokrwienia. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest łatwiejsze, jeśli się dysponuje danymi z wywiadu lub wynikami wcześniej przeprowadzonego badania układu naczyniowego. Bez poprawy czynności serca róŝnicowanie jest trudne, poniewaŝ moŝna się opierać jedynie na niezwykle duŝym nasileniu niedokrwienia w stosunku do danej lokalizacji i zaawansowania zmian w tętnicach. Zatorowość materiałem blaszki miaŝdŝycowej (zatory kryształami cholesterolu) Mikrozatorowość materiałem pochodzącym z blaszek miaŝdŝycowych w tętnicach leŝących proksymalnie moŝe się objawiać tak zwanym zespołem niebieskich palców (palce są oziębione, bolesne i sine) lub plamistym przebarwieniem skóry przypominającym livedo reticularis. Źródłem zatorów są zazwyczaj blaszki miaŝdŝycowe o nieregularnym kształcie i owrzodziałe (zwykle zlokalizowane w aorcie) lub blaszki zwęŝające światło tętnicy w stopniu powodującym zawirowania przepływu krwi, słabo związane ze ścianą naczynia zanim dojdzie do zakrzepicy (zwykle zlokalizowane w tętnicach biodrowych i udowych). Zatory cholesterolowe, często mylone z "zapaleniem naczyń" lub kolagenozą, nie tyle stanowią zagroŝenie martwicą tkanek dystalnych (gdyŝ spowodowane przez nie zaburzenia przepływu z czasem ustępują dzięki dobremu napływowi krwi na obwód), co zwiastują powaŝniejsze problemy ze zmianami, z których pochodzą zatory. W takich przypadkach naleŝy ustalić źródło zatorów, wykonując angiografię dwupłaszczyznową. Jeśli nie moŝna opanować zatorowości lekami przeciwkrzepliwymi, moŝe być konieczne leczenie inwazyjne. Zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej UwaŜa się, Ŝe zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej jest przyczyną 10% przypadków ONK u osób w wieku podeszłym. Często jest mylona z ostrym zatorem, a rozpoznanie jest ustalane dopiero śródoperacyjnie. Przyczyną cięŝkiego niedokrwienia w tym przypadku jest zakrzepica naczynia, które wcześniej nie było zwęŝone i przez to nie doszło do rozwoju krąŝenia obocznego, oraz fakt, Ŝe tętnica podkolanowa jest jedyną tętnicą osiową przechodzącą przez kolano. PoniewaŜ tętniak w 50% przypadków występuje obustronnie, stwierdzenie unoszącego tętna po drugiej stronie nasuwa właściwe rozpoznanie. Chorzy z tętniakiem tętnicy podkolanowej mają często poszerzone tętnice udowe oraz tętniaka aorty brzusznej. Metodą pozwalającą najszybciej potwierdzić rozpoznanie kliniczne jest badanie duplex.
Uraz tętnicy i rozwarstwienie Nietrudno rozpoznać jawny uraz tętnicy, ale urazy jatrogenne, zwłaszcza spowodowane cewnikowaniem naczynia, często bywają przeoczone. MoŜliwość urazu tętnicy naleŝy brać pod uwagę u wszystkich hospitalizowanych chorych poddawanych zabiegom diagnostycznym i leczniczym, u których doszło do zamknięcia tętnicy udowej. Urazy takie mogą powodować rozwarstwienie ściany naczynia. Najczęstsze są nierozpoznane rozwarstwienia aorty piersiowej, które mogą się rozszerzać w dół nie tylko do aorty brzusznej, ale nawet do jednej z tętnic biodrowych. Rozdzierający ból między łopatkami lub ból pleców w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym jednoznacznie wskazują na rozwarstwienie aorty piersiowej, ale objawy te mogą być maskowane przez objawy towarzyszące; poza tym chory nie zawsze umie dobrze opisać swoje dolegliwości. Rozwarstwienie powinno się brać pod uwagę w przypadkach ostrego jednostronnego zamknięcia tętnicy biodrowej. Zapalenie tętnic Zakrzepica segmentu naczyniowego moŝe wikłać zapalenie wielkokomórkowe tętnic, ale - z nieznanych powodów - dotyczy to częściej tętnic segmentu pachowo-ramiennego niŝ tętnic udowych. Zazwyczaj stwierdza się wówczas znacznie przyspieszone opadanie krwinek czerwonych. Zapalenie aorty i jej gałęzi (choroba Takayasu) rozwija się stopniowo i bardzo rzadko obejmuje tętnice kończyn dolnych. W zakrzepowo-zarostowym zapaleniu tętnic (chorobie Buergera) zakrzepica obejmuje zazwyczaj tętnice goleni i stóp, i rozwija się u męŝczyzn przed 45. rokiem Ŝycia palących tytoń, zgłaszających się z niedokrwiennymi owrzodzeniami i ogniskami martwicy w dystalnych częściach kończyn. Rzadko bywa mylona z ostrą zakrzepicą tętniczą na podłoŝu miaŝdŝycy; natomiast czasami obraz kliniczny przypomina cięŝkie przewlekłe niedokrwienie spowodowane zmianami miaŝdŝycowymi. Zakrzepica tętnicza spowodowana nadkrzepliwością krwi Zakrzepicę tętniczą spowodowaną nadkrzepliwością krwi charakteryzują: nietypowa lokalizacja, nieobecność czynników ryzyka miaŝdŝycy lub innych czynników sprzyjających niedokrwieniu, młody wiek i dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku incydentów zakrzepowych, w tym zakrzepicy Ŝylnej. W takich przypadkach warto przeprowadzić badania w kierunku nadkrzepliwości. Ostra zakrzepica tętnicza moŝe być równieŝ następstwem wrodzonej lub nabytej hiperhomocysteinemii.
Przewlekłe naduŝywanie preparatów sporyszu Kurcz tętnic w wyniku przewlekłego naduŝywania preparatów sporyszu zdarza się rzadko. MoŜe objąć prawie wszystkie tętnice i bywa wikłany zakrzepicą. Tylko sporadycznie prowadzi do bezpośredniego zagroŝenia utratą kończyny. Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej moŝna rozpoznać, zanim dojdzie do zakrzepicy, jeśli wywołują chromanie; często jednak zakrzepica jest pierwszym objawem. Podobnie jak w przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej niedokrwienie jest zazwyczaj cięŝkie. Za usidleniem tętnicy przemawia młody wiek pacjenta, natomiast torbiele podkolanowe rozwijają się u osób starszych i mogą być trudne do odróŝnienia od zmian miaŝdŝycowych. Nieobecność czynników ryzyka miaŝdŝycy i lokalizacja niedroŝności, najlepiej dokumentowana za pomocą badania duplex, powinny w tych przypadkach wskazać etiologię. Badania pomocnicze u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny Byłoby najlepiej, gdyby pacjenci z ONK przechodzili te same badania, co chorzy z objawami przewlekłymi (Chromanie przestankowe - cz. I), ale cięŝkość niedokrwienia i długi czas upływający od wystąpienia niedokrwienia do dotarcia chorego do lekarza prawie nigdy nie pozwalają na przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Mimo wszystko powinno się spróbować wykonać niektóre badania, takie jak obiektywna ocena krąŝenia tętniczego w kończynach metodami nieinwazyjnymi i arteriografia. Trzeba teŝ zbadać chorego pod kątem chorób serca i moŝliwych źródeł zatorów. Powinno się ponadto rozpoznać istotne choroby współistniejące, a takŝe zmiany miaŝdŝycowe w innych łoŝyskach naczyniowych, co ma słuŝyć równieŝ do oceny ryzyka operacji. Arteriografia
Arteriografia jest najbardziej przydatną metodą lokalizacji niedroŝności i oceny tętnic połoŝonych dystalnie (chociaŝ uwidocznienie tych naczyń w ostrej niedroŝności moŝe być trudne). Często umoŝliwia odróŝnienie zakrzepicy od zatoru, który daje obraz ostrego ucięcia światła naczynia lub wypukłego menisku, albo jest "obrysowany" przez środek cieniujący. Pomaga równieŝ w kwalifikowaniu chorych do leczenia inwazyjnego - przezskórnego, embolektomii przy uŝyciu cewnika Fogarty'ego lub otwartej operacji rewaskularyzacyjnej. Ryzyko dodatkowego uszkodzenia ostro niedokrwionej kończyny i nerek przez środek cieniujący trudno oddzielić od szkodliwych następstw samego niedokrwienia i reperfuzji. Na szczęście obecnie szeroko dostępna technika subtrakcji cyfrowej (digital subtraction angiography - DSA) pozwala znacznie zmniejszyć zagroŝenia związane z uŝyciem środków cieniujących. Większe znaczenie ma pytanie, czy opóźnienie leczenia związane z chęcią wykonania angiografii nie zmniejszy szansy uratowania kończyny. Dlatego powinno się ją wykonywać w przypadkach, gdy kończyna nie jest bezpośrednio zagroŝona lub gdy zagroŝenie jest graniczne. Chorzy z bezpośrednim zagroŝeniem utratą kończyny powinni być natychmiast przetransportowani do sali operacyjnej w celu wykonania tromboembolektomii, w trakcie której moŝna śródoperacyjnie wykonać arteriografię. Badanie doplerowskie W przypadku ONK pomiary ciśnień segmentarnych metodą doplerowską zazwyczaj są nieprzydatne. Kryteria oparte na gradiencie ciśnienia opracowane dla przewlekłego niedokrwienia kończyn nie znajdują tu zastosowania. Nawet pomiar wskaźnika kostkoworamiennego (ABI) nie pozwala jednoznacznie ocenić zagroŝenia kończyny; jeśli udaje się zmierzyć ABI, to kończyna nie jest zagroŝona. Mimo tych ograniczeń warto zbadać tętnice kończyny za pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego, gdyŝ zarejestrowanie sygnałów przepływu tętniczego gdziekolwiek na stopie w istotny sposób wpływa na ocenę stopnia niedokrwienia. W czasie wojny w Wietnamie wykazano, Ŝe Ŝołnierze z urazami tętnic kończyn, u których stwierdzano ultradźwiękowym detektorem doplerowskim przepływ tętniczy na stopie lub na poziomie kostek, mimo opóźnienia transportu do odległego szpitala wojskowego nie byli bardziej zagroŝeni utratą kończyny. Potwierdzono to następnie w warunkach pokojowych, aczkolwiek opóźnienie transportu było nieporównywalnie mniejsze. MoŜna jednak na tej podstawie kwalifikować chorych do przeniesienia do pobliskiego szpitala, do wykonania arteriografii i innych badań oraz do odstąpienia od natychmiastowej operacji w celu lepszego przygotowania chorego do zabiegu. Obecność lub brak sygnału przepływu w tętnicach stopy wspomaga kliniczną ocenę cięŝkości niedokrwienia (p. rozdz. Klasyfikacja kliniczna ostrego niedokrwienia kończyn). Obecność sygnału przepływu tętniczego świadczy o mniejszym bezpośrednim zagroŝeniu kończyny, natomiast brak sygnału niekoniecznie oznacza bezpośrednie zagroŝenie (tzn. wyniki fałszywie ujemne są znacznie częstsze niŝ fałszywie dodatnie). Zdarza się teŝ błędna interpretacja sygnału - uznanie sygnału przepływu Ŝylnego za
przepływ tętniczy, przez co kończyna zdaje się mniej zagroŝona niŝ w rzeczywistości - co pociąga za sobą opóźnienie leczenia. Ryzyko nieprawidłowej interpretacji sygnału doplerowskiego jest mniejsze, gdy badający ma odpowiednie doświadczenie, przy czym naleŝy podkreślić, Ŝe badanie doplerowskie nie zastępuje oceny klinicznej, lecz jest jedynie jej uzupełnieniem. Jak wykazał Earnshaw, największe znaczenie ma obecność (lub nieobecność) zaburzeń neurologicznych. Zagadnienie to omówiono bardziej szczegółowo w rozdziale Algorytm postępowania. Inne badania obrazowe Badanie duplex Badanie duplex znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu i lokalizacji zamknięcia tętnicy, ale jego przydatność w ONK nie została zbadana poza przypadkami urazów. Badanie to jest niedostępne na większości oddziałów pomocy doraźnej, a poza tym preferuje się arteriografię, która dostarcza więcej szczegółów pozwalających wybrać najlepszy sposób leczenia, i jest niezbędna do zastosowania miejscowego leczenia fibrynolitycznego. Angiografia rezonansu magnetycznego Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) mogłaby znaleźć zastosowanie w diagnostyce ONK, ale konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, w jakim stopniu mogłaby zastąpić angiografię konwencjonalną. Obrazowanie w ostrym niedokrwieniu kończyn Zalecenie: Jeśli to tylko moŝliwe, powinno się wykonać pełne badanie obrazowe (zazwyczaj angiografię) przed podjęciem leczenia, w celu potwierdzenia rozpoznania, zlokalizowania i określenia zasięgu niedroŝności. Ogromne znaczenie ma to, aby wykonanie badania obrazowego nie spowodowało szkodliwego opóźnienia leczenia.
Inne badania pomocnicze wykonywane rutynowo Nawet w obliczu bezpośredniego zagroŝenia kończyny naleŝy wykonać podstawowe badania krwi i ocenić ryzyko operacji. Trzeba natychmiast pobrać krew na badanie krzepliwości, zanim poda się heparynę. U kaŝdego chorego naleŝy wykonać elektrokardiogram, a u chorych z podejrzeniem zatoru - echokardiografię, gdy tylko będzie to moŝliwe. PoniewaŜ jednak prawie wszyscy chorzy natychmiast otrzymują lek przeciwkrzepliwy, więc leczenie niedokrwienia musi mieć pierwszeństwo. NaleŜy sobie zdać sprawę z tego, Ŝe standardowe badanie echokardiograficzne wystarcza tylko u części chorych i Ŝe moŝe być konieczne wykonanie badania przezprzełykowego. Diagnostykę moŝna kontynuować, jeśli kończyna nie jest zagroŝona lub przestaje być zagroŝona w wyniku leczenia. W przypadkach podejrzenia mikrozatorów z prawidłowym tętnem na obwodzie wskazane bywa wykonanie badań mikrokrąŝenia oraz poszukanie źródła zatorów. Klasyfikacja kliniczna ostrego niedokrwienia kończyn Zaleca się stosowanie przedstawionych poniŝej kategorii do klasyfikacji nasilenia ostrego niedokrwienia kończyny (tabela1). Kategorie te przyjęto za ostatnio zmodyfikowaną klasyfikacją SVS/ ISCVS. Mają one ułatwić podejmowanie decyzji co do postępowania z chorym.
Tabela 1. Kategorie kliniczne ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (zmodyfikowana klasyfikacja SVS/ISCVS) Kategoria Opis/rokowani e Objawy kliniczne Sygnał doplerowski zaburzenia czucia osłabienie mięśni tętniczy Ŝylny I. przeŝycie kończyny niezagroŝone nie ma bezpośredniego zagroŝenia nie ma nie ma słyszalny słyszalny II. przeŝycie kończyny zagroŝone a) granicznie do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie minimalne (palce) lub nie ma nie ma (często) niesłyszaln y słyszalny b) bezpośrednio do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacj i nie tylko palce, towarzyszy ból spoczynkow y niewielkie lub umiarkowan e (zazwyczaj ) niesłyszaln y słyszalny III. niedokrwieni e nieodwracaln e* nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów duŝe, całkowity brak czucia duŝe, poraŝenie (stęŝenie) niesłyszaln y niesłyszaln y * We wczesnym etapie rozróŝnienie między kategorią IIb i III moŝe sprawiać trudności. SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery Kategorie nasilenia I. PrzeŜycie kończyny niezagroŝone W tej kategorii aktualnie nie ma zagroŝenia utratą kończyny, utrzymującego się bólu niedokrwiennego ani ubytków neurologicznych, a krąŝenie w naczyniach włosowatych skóry
jest dostateczne, i w badaniu doplerowskim dobrze słychać sygnał przepływu w tętnicy na stopie. II. PrzeŜycie kończyny zagroŝone W tej kategorii niedokrwienie jest odwracalne i kończynę moŝna uratować i uniknąć wysokiej amputacji, jeśli szybko udroŝni się tętnicę. Do celów terapeutycznych wyróŝnia się dwie podgrupy (róŝnice między nimi szczegółowo przedstawiono w tabeli 2): IIa - zagroŝenie graniczne i IIb - zagroŝenie bezpośrednie. W Ŝadnym z tych przypadków nie stwierdza się dobrze słyszalnego sygnału przepływu w tętnicach stopy. Chorzy z zagroŝeniem granicznym (IIa) mogą zgłaszać zdrętwienie kończyny, a w badaniu stwierdza się przejściowe lub niewielkie zaburzenia czucia ograniczone do palców. Nie występuje ciągły ból. Natomiast w zagroŝeniu bezpośrednim (IIb) występuje ciągły ból niedokrwienny, zaburzenia czucia powyŝej palców, utrzymująca się całkowita utrata czucia w obrębie palców lub niedowład albo poraŝenie. III. Rozległe, nieodwracalne zmiany niedokrwienne W tej kategorii zazwyczaj konieczna jest wysoka amputacja lub dochodzi do znacznego, trwałego uszkodzenia mięśni i nerwów, niezaleŝnie od zastosowanego leczenia. Stwierdza się duŝe zaburzenia czucia i poraŝenie mięśni sięgające powyŝej stopy, brak wypełnienia naczyń włosowatych na obwodzie lub objawy bardziej zaawansowanego niedokrwienia (np. stęŝenie mięśni lub marmurkowate zabarwienie skóry). Nie rejestruje się sygnału przepływu ani w Ŝyłach, ani w tętnicach stopy. Jak przy wszystkich próbach klasyfikacji, ostre rozgraniczenie nie jest moŝliwe, gdyŝ nasilenie zmian zmienia się w sposób ciągły, a nie skokowy. Z tego powodu u nielicznych zaliczonych do kategorii III - z pozornie nieodwracalnymi zmianami - moŝna uratować kończynę, jeśli natychmiast wdroŝy się skuteczne leczenie. Nadal poszukuje się lepszego sposobu oceny Ŝywotności tkanek, poniewaŝ nie zawsze moŝna pewnie przewidzieć, czy niedokrwienie jest odwracalne i czy moŝna uratować stopę lub kończynę, nawet mając spore doświadczenie kliniczne. Niemniej jednak się uznaje, Ŝe przydzielenie chorych do tych 3 kategorii jest celowe, nie tylko dla porównywania wyników leczenia, lecz takŝe dla wyboru najlepszego sposobu terapii w poszczególnych przypadkach. Na jednym biegunie nasilenia niedokrwienia są chorzy z jednoznacznie niezagroŝonymi kończynami, u których jest czas na szczegółową diagnostykę. W tej grupie ostatecznie interwencja moŝe nawet okazać się niepotrzebna. Na drugim biegunie zaś są chorzy, u
których nieuchronnie dojdzie do wysokiej amputacji lub trwałych uszkodzeń mięśni i nerwów. W tej grupie osiągnięcie celu leczenia - czyli niebolącej i w pełni sprawnej kończyny - jest niemoŝliwe, niezaleŝnie od szybkości podjęcia rewaskularyzacji i jej zakresu. Brak sygnału przepływu w Ŝyłach w tych przypadkach oznacza zupełne ustanie krąŝenia. Za pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego zazwyczaj stwierdza się nad głównymi Ŝyłami kończyny sygnał spontanicznego przepływu, który jest synchroniczny z oddychaniem i moŝe nie być rejestrowany obwodowo, na przykład nad Ŝyłą piszczelową tylną. Nawet obwodowo stwierdza się jednak nagły wzrost prędkości przepływu przy ucisku tkanek połoŝonych dystalnie. Brak jakichkolwiek sygnałów przepływu (spontanicznego czy wymuszonego) nad Ŝyłami towarzyszącymi tętnicom stopy uznaje się więc za objaw zupełnego ustania krąŝenia. Między tymi skrajnościami znajduje się grupa chorych o pośrednim zagroŝeniu, u których uratowanie kończyny zaleŝy od szybkiej rewaskularyzacji. Tych chorych zwykle trzeba natychmiast przetransportować do sali operacyjnej bez wcześniejszego wykonywania arteriografii, ograniczając się do minimum badań diagnostycznych. Gdyby nie nastąpił postęp w leczeniu fibrynolitycznym, wystarczałby podział na te trzy grupy chorych, mimo Ŝe nie w pełni koreluje on z rokowaniem. Okazało się bowiem, Ŝe wśród chorych z kończyną zagroŝoną moŝna wyodrębnić podgrupę (typowo są to pacjenci bez sygnału przepływu w tętnicach stopy w badaniu doplerowskim, ale z niewielkimi lub przemijającymi zaburzeniami czucia), w której moŝna uratować kończynę, stosując podejście bardziej czasochłonne niŝ operacja, to znaczy miejscowe leczenie fibrynolityczne za pomocą cewnika wprowadzonego do skrzepliny (catheter-directed thrombolysis - CDT). Zmodyfikowana technika CDT i stosowanie duŝych dawek leków umoŝliwiają obecnie poprawę perfuzji kończyny w znacznie krótszym czasie. Innymi technikami wewnątrznaczyniowymi słuŝącymi do usuwania skrzeplin i zatorów są: przezskórna trombektomia aspiracyjna (percutaneous aspiration thrombectomy - PAT) i przezskórna trombektomia mechaniczna (percutaneous mechanical thrombectomy - PMT). W kategorii II wyróŝnia się obecnie dwie grupy. U chorych naleŝących do grupy IIa jest czas na wykonywanie angiografii lub innych koniecznych badań diagnostycznych, zanim się wybierze najlepszą w danym przypadku metodę leczenia (jest to moŝliwe pod warunkiem, Ŝe w trakcie całego procesu diagnostycznego chory jest ściśle monitorowany). W grupie IIb konieczna jest natychmiastowa rewaskularyzacja. W pourazowym ONK jednoznacznie wykazano zaleŝność między częstością utraty kończyny a czasem upływającym od urazu do wdroŝenia leczenia rewaskularyzacyjnego. Z tego doświadczenia logicznie wynika, Ŝe czas jest głównym czynnikiem warunkującym powodzenie leczenia ONK niezaleŝnie od etiologii. Stwierdzenie to oraz fakt, Ŝe rozpoznanie moŝna zazwyczaj ustalić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego uzupełnionego badaniem doplerowskim, nakłada duŝą odpowiedzialność na lekarza, który pierwszy bada chorego. Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn powinna być powiązana z rozpoznaniem i sposobem leczenia, i dobrze rozróŝniać chorych o róŝnym rokowaniu. I. PrzeŜycie kończyny niezagroŝone: nie ma bezpośredniego zagroŝenia, zaburzeń czucia i osłabienia mięśni, obecny sygnał przepływu w tętnicach. IIa. ZagroŜenie graniczne: do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie, obecne minimalne zaburzenia czucia, bez osłabienia mięśni, często brak sygnału przepływu w tętnicach. IIb. ZagroŜenie bezpośrednie: do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacji, obecne zaburzenia czucia, ból spoczynkowy (nie tylko palców), niewielkie lub umiarkowane osłabienie mięśni, zwykle brak sygnału przepływu w tętnicach. III. Niedokrwienie nieodwracalne: nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów bądź mięśni, jeśli dojdzie do istotnego opóźnienia interwencji leczniczej; obecna całkowita utrata czucia i poraŝenie kończyny, brak sygnału przepływu w tętnicach i w Ŝyłach. Pilność rozpoznania ostrego niedokrwienia kończyny Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie stopnia ostrego niedokrwienia kończyny i jego prawdopodobnej przyczyny. Czas upływający do rozpoznania i powodzenie leczenia są odwrotnie proporcjonalne. Postępowanie doraźne w ostrym niedokrwieniu kończyny ONK wymaga niezwłocznego wdroŝenia leczenia. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze udroŝnienie tętnicy, gdyŝ ryzyko utraty kończyny wzrasta wraz z czasem niedokrwienia. Dowiedziono, Ŝe częstość amputacji jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od wystąpienia ONK do interwencji (6% amputacji <12 h, 12% - 13-24 h, 20% - >24 h). Dlatego tak waŝne jest niewykonywanie Ŝadnych badań diagnostycznych, które nie są niezbędne do wyboru postępowania leczniczego, i niezwłoczne rozpoczęcie przygotowań do określonej interwencji. Natychmiastowe wdroŝenie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną zmniejsza częstość powikłań i śmiertelność (w porównaniu z postępowaniem, w którym nie stosuje się leków przeciwkrzepliwych) i stanowi składową strategii leczniczej. Chroni nie tylko przed powiększeniem się zakrzepów, ale równieŝ - w przypadku zatorowości - przed kolejnymi zatorami. Z tych powodów w doraźnym postępowaniu w ONK stosuje się heparynę. Podanie heparyny moŝna na krótko opóźnić w przypadkach, w których do dalszego leczenia konieczne jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. NaleŜy
opanować ból, stosując odpowiednie metody analgezji. Pomocna bywa tlenoterapia, za którą przemawiają pewne obserwacje doświadczalne. W razie potrzeby naleŝy wdroŝyć leczenie zastoinowej niewydolności serca lub nadkomorowych bądź komorowych zaburzeń rytmu. Są to niezbędne składowe postępowania, o ogromnym znaczeniu dla powodzenia leczenia; naleŝy je wdroŝyć równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym, nie czekając na jego przeprowadzenie. Nie ma dowodów, Ŝe leki działające na naczynia są pomocne w leczeniu ONK; to samo odnosi się do sympatektomii. Jeśli to tylko moŝliwe, naleŝy prostymi sposobami zwiększać perfuzję - tak przed zabiegiem, jak i po zabiegu, a u chorych z niedokrwieniem granicznym i obciąŝonych duŝym ryzykiem operacyjnym próbować w ten sposób uniknąć operacji. Do sposobów tych naleŝą: utrzymywanie stopy poniŝej poziomu ciała, unikanie zewnętrznego nacisku na piętę i wyniosłości kostne, unikanie skrajnych temperatur (zimno wywołuje skurcz naczyń, a ciepło przyspiesza metabolizm i zwiększa zapotrzebowanie na sprawne krąŝenie), maksymalizacja utlenowania tkanek i wyrównanie niedociśnienia tętniczego. Łącznie z zabiegami poprawiającymi czynność serca sposoby te mogą się okazać skuteczne w leczeniu ONK. Podsumowanie: ChociaŜ naturalnym celem leczenia jest ratowanie kończyny, to powinno się mieć przede wszystkim na uwadze ratowanie Ŝycia, nawet kosztem kończyny. Wspomniane powyŝej sposoby powinny stanowić integralne składowe postępowania u wszystkich chorych z ONK. Leczenie przeciwkrzepliwe w ostrym niedokrwieniu kończyn Zalecenie: Bezpośrednio po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny powinno się podać doŝylnie heparynę w pełnej dawce leczniczej, pod warunkiem Ŝe nie ma przeciwwskazań do leczenia heparyną i Ŝe nie planuje się znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Heparyna stosowana podskórnie w ostrym niedokrwieniu kończyn Istnieje potrzeba rozstrzygnięcia, czy u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn moŝna zastąpić doŝylne podanie heparyny niefrakcjonowanej przed leczeniem rewaskularyzacyjnym wstrzyknięciami podskórnymi heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej. Leki działające na naczynia i sympatektomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Nie ma dowodów, Ŝe leki "naczyniowe" lub sympatektomia mają korzystny wpływ w ostrym niedokrwieniu kończyn. Zabiegi wewnątrznaczyniowe w ostrym niedokrwieniu kończyn Leczenie fibrynolityczne Standardową angiografię wykonuje się tylko u chorych, u których jest na to czas (niedokrwienie kategorii I lub IIa). W wielu takich przypadkach miejscowe (celowane) leczenie fibrynolityczne przez cewnik wprowadzony do skrzepliny jest metodą pierwszego wyboru, w zaleŝności od obrazu angiograficznego i innych czynników. Wybór zaleŝy od lokalizacji i anatomii zmian, czasu trwania zamknięcia, typu zmian (zakrzep lub zator), chorób współistniejących i zagroŝeń związanych z operacją (np. embolektomię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a wszczepienie pomostu omijającego w znieczuleniu ogólnym). NaleŜy oczywiście sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego. Jako metoda mniej inwazyjna, mogąca wyeliminować konieczność lub zmniejszyć zakres leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie fibrynolityczne jest często metodą pierwszego wyboru u chorych z niedokrwieniem w stadium I i IIa. W tych przypadkach, bezpośrednio po wykonaniu angiografii, przez niedroŝny segment tętnicy przeprowadza się prowadnik. Jeśli to się uda, przystępuje się do wlewu leku fibrynolitycznego do skrzepliny. Jeśli nie udaje się przeprowadzić prowadnika przez zmianę, moŝna spróbować wlewu leku przez cewnik pozostawiony tuŝ powyŝej, w nadziei Ŝe ułatwi to późniejsze wprowadzenie go do skrzepliny. Okres od rozpoczęcia wlewu i wprowadzenia cewnika w poŝądane miejsce nie powinien przekroczyć 6 godzin. KaŜde pogorszenie stanu ukrwienia w trakcie trwania miejscowej fibrynolizy sygnalizuje potrzebę przerwania wlewu i przeprowadzenia operacji. Czynniki do uwzględnienia przy wyborze sposobu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny Zalecenie: Wybór interwencji w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn powinien być uzaleŝniony od: - lokalizacji i anatomii zmiany zamykającej tętnicę - czasu trwania niedokrwienia - typu zmiany (zator lub zakrzep) - ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi - ryzyka operacyjnego
- przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego. Leczenie fibrynolityczne po wykonaniu arteriografii u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny Zalecenie: Jeśli po wykonaniu arteriografii podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego, powinno się zastosować fibrynolizę miejscową, polegającą na wlewie leku do skrzepliny. Leczenie takie moŝna z powodzeniem zastosować u większości chorych. Celowane (miejscowe) leczenie fibrynolityczne ma przewagę teoretyczną i praktyczną nad tromboembolektomią. Uraz śródbłonka tętnicy jest mniejszy, a dzięki moŝliwości uzyskania obrazów angiograficznych moŝna ustalić rodzaj zmiany (zator lub zakrzep) i uwidocznić naczynia poniŝej niedroŝności. Jednoznacznie wykazano przewagę leczenia miejscowego nad doŝylnym, i tej drugiej metody nie powinno się stosować w ONK. Sugeruje się ponadto, Ŝe stopniowa reperfuzja pod niskim ciśnieniem, typowa dla fibrynolizy celowanej, moŝe być korzystniejsza od nagłej, wysokociśnieniowej reperfuzji po rewaskularyzacji operacyjnej. Leczenie fibrynolityczne lekami podawanymi doŝylnie w duŝych dawkach w niedroŝności tętnic Zalecenie: W leczeniu niedroŝności tętnic kończyn dolnych nie powinno się podawać obecnie dostępnych leków fibrynolitycznych doŝylnie w duŝych dawkach. Podając dotętniczo streptokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu lub urokinazę, moŝna uzyskać rekanalizację u większości odpowiednio dobranych chorych. Po udroŝnieniu naczynia z zakrzepem powstałym na podłoŝu zmian miaŝdŝycowych moŝna je następnie skorygować, wykonując zabieg przezskórny lub operację rekonstrukcyjną, w celu zapewnienia długotrwałej droŝności. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego podano w tabeli 3. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego 1 przeciwwskazania bezwzględne - rozpoznany incydent naczyniowomózgowy (w tym przemijający napad niedokrwienny w ciągu ostatnich 2 miesięcy) - czynna skaza krwotoczna
- krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatnich 10 dni) - operacja neurochirurgiczna (wewnątrzczaszkowa, rdzeniowa) w ciągu ostatnich 3 miesięcy - uraz wewnątrzczaszkowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy 2 przeciwwskazania względne - resuscytacja krąŝeniowo-oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni - rozległa operacja nienaczyniowa lub uraz w ciągu ostatnich 10 dni - niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg) - nakłucie naczynia, którego nie moŝna ucisnąć - guz wewnątrzczaszkowy - operacja oka w ostatnim czasie 3 przeciwwskazania o mniejszym znaczeniu - niewydolność wątroby, zwłaszcza z zaburzeniami krzepnięcia - bakteryjne zapalenie wsierdzia - ciąŝa - krwotoczna retinopatia cukrzycowa Inne techniki wewnątrznaczyniowe Gdy w wyniku skutecznej fibrynolizy dochodzi do odsłonięcia miejscowej zmiany naczyniowej (np. krótkoodcinkowego zwęŝenia tętnicy), atrakcyjną opcją terapeutyczną staje się przezskórna plastyka balonowa (PTA). ZwęŜenia i niedroŝności są bardzo rzadko jedyną przyczyną ONK czy nawet nasilonych objawów przewlekłego niedokrwienia, ale predysponują do powstania zakrzepu, i dlatego wymagają leczenia, aby uniknąć nawrotu zakrzepicy. Do niedawna podstawowymi metodami leczenia zakrzepicy i zatorowości tętniczej były miejscowe fibrynoliza i i trombektomia operacyjna. Alternatywnymi sposobami leczenia wewnątrznaczyniowego ONK stały się przezskórna trombektomia aspiracyjna (PAT) oraz przezskórna trombektomia mechaniczna (PMT).
U chorych obciąŝonych duŝym ryzykiem, u których leczenie operacyjne w jakiejkolwiek formie jest bardzo niebezpieczne, bezpieczniejsza od operacji w trybie doraźnym moŝe się okazać któraś z tych nowych technik - PAT lub PMT. Leczenie operacyjne Wskazania Niezwłoczna operacja rewaskularyzacyjna jest wskazana w przypadku cięŝkiego niedokrwienia kończyny, czyli w stadium IIb i wczesnym stadium III. W razie zatoru tętnicy niezmienionej miaŝdŝycowo zazwyczaj preferuje się embolektomię. Zatory tętnic niezmienionych miaŝdŝycowo zwykle powodują cięŝkie niedokrwienie (stadium IIb lub III) i dlatego najlepiej leczyć je operacyjnie. Wybierając między rewaskularyzacją przezskórną i operacyjną, naleŝy mieć na uwadze fakt, Ŝe od podjęcia decyzji o operacji do uzyskania reperfuzji kończyny moŝe upłynąć znacznie więcej czasu, niŝ moŝna by się było spodziewać, a przyczyną opóźnienia bywają czynniki niezaleŝne od chirurga (tj. dostępność sali operacyjnej, przygotowania do znieczulenia czy szczegóły techniczne związane z przeprowadzeniem operacji). Wskazania do operacji w ostrym niedokrwieniu kończyny Zalecenie: Niedokrwienie stwarzające bezpośrednie zagroŝenie kończyny (stadium IIb i wczesne stadium III) najlepiej leczyć operacyjnie. Technika operacji Jeśli zatory lokują się w bliŝszej części kończyny lub gdy są powody, by sądzić, Ŝe utkwiły w tętnicach bez zmian miaŝdŝycowych, najlepiej usuwać je operacyjnie. Jeśli nie wydobywa się juŝ więcej skrzeplin, naleŝy wykonać angiografię lub angioskopię, aby ocenić naczynia leŝące dystalnie. W 1/3 przypadków część skrzeplin pozostaje i upośledzając odpływ krwi na obwód, moŝe stać się przyczyną niepowodzenia leczenia. Najczęściej wykonuje się angiografię pod koniec operacji, przed zeszyciem tętnicy. W celu sprawdzenia efektu zabiegu polecana jest teŝ fiberoendoskopia, ale metoda ta prawdopodobnie jest niewystarczająca do oceny tętnic na obwodzie. Skrzepliny w tętnicach dystalnych moŝna rozpuścić, stosując śródoperacyjnie leczenie fibrynolityczne. Wstrzykuje się na krótko do tętnicy duŝą dawkę leku fibrynolitycznego, a
potem przepłukuje naczynie lub powtarza embolektomię. Następnie powinno się ponownie wykonać angiografię oraz przeprowadzić ocenę kliniczną i badanie doplerowskie kończyny na stole operacyjnym. W ten sposób moŝna ustalić, czy operacja doprowadziła do wystarczającej poprawy, czy teŝ konieczne są kolejne próby usunięcia skrzepliny lub nawet wszczepienie pomostu omijającego. Zaleca się takŝe przezskórną aspirację skrzepliny lub leczenie fibrynolityczne w trybie odroczonym, gdy zmniejszy się ryzyko krwotoku. NaleŜy kontynuować wysiłki aŝ do momentu, gdy przeŝycie kończyny wydaje się zapewnione. Ostatnią deską ratunku jest technika izolowanej perfuzji kończyny, która ogranicza ogólnoustrojowe skutki fibrynolizy. Inaczej niŝ w przypadkach zatorów w zakrzepicy tętniczej naleŝy znaleźć nie tylko pozostałą skrzeplinę, ale i zmianę, która spowodowała zakrzep. Zmiany zwęŝeniowe moŝna często podejrzewać na podstawie zmian oporu przy wyciąganiu cewnika Fogarty'ego czy potrzeby opróŝniania balonika cewnika w niektórych miejscach przy jego wyciąganiu. Angiografia wykonana na stole operacyjnym pomaga w tych przypadkach rozstrzygnąć, czy naleŝy w danym przypadku wykonać PTA, czy teŝ wszczepić pomost omijający. Na szczęście zakrzepica wikłająca zwęŝenie - dzięki wytworzonemu wcześniej krąŝeniu obocznemu - powoduje zazwyczaj niedokrwienie o mniejszym nasileniu. W takiej sytuacji chorzy mogą uniknąć operacji i zostać poddani miejscowemu leczeniu fibrynolitycznemu. Angiografia okołooperacyjna Zalecenie: Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie, Ŝe dostateczne krąŝenie w kończynie zostało przywrócone, czyli nie stwierdza się dobrze wypełnionego tętna, reaktywnego przekrwienia lub bardzo dobrego sygnału przepływu nad tętnicami dystalnymi w badaniu doplerowskim - naleŝy wykonać śródoperacyjnie angiografię po to, by zlokalizować pozostałe zwęŝenia lub niedroŝności wymagające dalszego leczenia. Badanie naleŝy powtarzać, aŝ stwierdzi się usunięcie wszystkich skrzeplin. Problemy okresu pooperacyjnego Uszkodzenia reperfuzyjne Uszkodzenia reperfuzyjne naleŝą do najczęstszych powikłań. Nagłe przywrócenie napływu utlenowanej krwi do niedokrwionych mięśni prowadzi do wytwarzania i uwalniania wolnych rodników tlenowych, a wtórnie - do uszkodzenia komórek. Jeśli się nie spodziewa lub nie rozpozna tego powikłania, moŝe się szybko rozwinąć zespół uciskowy przedziałów mięśniowych i martwica mięśni. Leczenie polega na nacięciu powięzi (fascjotomia). Zapobieganie uszkodzeniom reperfuzyjnym jest tematem wielu badań eksperymentalnych, ale
dotychczas nie znaleziono skutecznego leczenia farmakologicznego do stosowania w praktyce klinicznej. Do odległych powikłań naleŝy teŝ utrzymywanie się upośledzenia czucia i funkcji motorycznej. Utrata czucia w palcach i stopie zagraŝa powstaniem owrzodzeń neurotroficznych. Spotyka się je częściej u chorych z upośledzeniem funkcji motorycznej. Najczęstszą postacią przetrwałych zaburzeń nerwowych jest polineuropatia, ale opisywano równieŝ uszkodzenia pojedynczych nerwów. Do objawów uszkodzenia nerwów naleŝą zaniki krótkich mięśni stopy połączone z bolesnymi dysestezjami, czego efektem są zaburzenia chodu. Leczenie polega na stosowaniu leków uśmierzających ból, butów ortopedycznych i fizjoterapii do chwili poprawy funkcji neuromotorycznych. MoŜe to wymagać wielu miesięcy intensywnego leczenia. Fascjotomia Rutynowe wykonywanie fascjotomii w kaŝdym przypadku byłoby nie do przyjęcia i powodowałoby wiele skutków niepoŝądanych, niemniej jednak w praktyce fascjotomię często wykonuje się zbyt późno. W celu ułatwienia decyzji o wykonaniu fascjotomii wprowadzono do praktyki pomiary ciśnienia w przedziałach mięśniowych. Nie ma jednak powszechnie przyjętej wartości ciśnienia, przy której powinno się wykonać fascjotomię. NaleŜy ją równieŝ wykonać, jeśli po rewaskularyzacji obserwuje się narastanie niedokrwienia bez cech ponownego zamknięcia tętnicy. Konieczne jest wówczas długie nacięcie skóry i otwarcie wszystkich przedziałów mięśniowych aŝ do warstwy głębokiej grupy tylnej mięśni goleni, chyba Ŝe oglądając kończyny, stwierdzi się, iŝ nie ma martwicy mięśni ani obrzęku. Fascjotomia w ostrym niedokrwieniu kończyn Zalecenie: NaleŜy wykonać fascjotomię jako pierwotny zabieg, jeśli ostre cięŝkie niedokrwienie trwa długo lub gdy pojawiają się objawy narastania ciśnienia w przedziałach mięśniowych, niezaleŝnie do tego, jaką metodą usunięto skrzeplinę. Leczenie zmian leŝących u podłoŝa zamknięcia tętnicy