Standardy szkolenia i kompetencji oraz ich uwierzytelniania dotyczące diagnostycznej angiografii naczyń szyjnych i mózgowych, stentowania naczyń szyjnych oraz interwencji mózgowo-naczyniowych Wspólne stanowisko American Academy of Neurology, American Association of Neurological Surgeons, American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, AANS/CNS Cerebrovascular Section oraz Society of Interventional Radiology* John J. Connors III, MD; David Sacks, MD; Anthony J. Furlan, MD; Warren R. Selman, MD; Eric J. Russel, MD; Philip E. Stieg, PhD, MD, oraz Mark N. Hadley, MD, za Neurovascular Coalition Writing Group Odpowiednie i wystarczające szkolenie teoretyczne oraz praktyczno-techniczne, a także profesjonalizm i doświadczenie są podstawą bezpiecznego wykonywania zabiegów niosących ryzyko dla życia i zdrowia chorego. Zasada ta stanowi podstawę całego wykształcenia medycznego i jest szczególnie ważna w odniesieniu do krążenia mózgowego, nie podlega bowiem wątpliwości, że każda procedura wewnątrznaczyniowa w zakresie tego łożyska naczyniowego obarczona jest realnym ryzykiem udaru. Pomimo najnowszych postępów w metodach nieinwazyjnego obrazowania układu nerwowego diagnostyczna angiografia naczyń szyjnych i mózgowych pozostaje podstawą i złotym standardem w ocenie i leczeniu chorych na choroby naczyń mózgowych 1. Dodatkowo, oprócz odpowiednio wysokiego poziomu umiejętności technicznych wykonywanie oraz interpretacja angiografii diagnostycznej w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych wymaga zdobycia wiedzy z neuropatofizjologii, anatomii naczyń mózgowych, anatomii ośrodkowego układu nerwowego oraz jego patologii. Konieczne jest również zrozumienie i poznanie całego zakresu możliwości obrazowania i neurodiagnostyki. Diagnostyczna angiografia naczyń szyjnych i mózgowych jest podstawą bezpiecznych i skutecznych interwencji wewnątrznaczyniowych w zakresie tych naczyń, takich jak angioplastyka tętnic szyjnych wraz z ich stentowaniem w przebiegu miażdżycy, leczenie interwencyjne udaru, angioplastyka i stentowania naczyń wewnątrzmózgowych, embolizacja tętniaków mózgowych oraz leczenie krwawień i malformacji naczyniowych. Wszystkie te procedury są wykonywane coraz częściej, a ich złożoność w związku z ostatnimi postępami technologicznymi zwiększa wymagania dotyczące odpowiedniego wyszkolenia, zarówno jeżeli chodzi o wiedzę, jak i umiejętności techniczne. Szkolenie w zakresie neurologii, jak również odpowiednie szkolenie i doświadczenie w dziedzinie procedur inwazyjnych są podstawą kompetencji diagnostycznej dotyczącej wykonywania angiografii szyjnej i mózgowej patrz również: str. 10, 14 * Wymienione organizacje reprezentują wszystkie specjalności medyczne uwzględniające w swoich programach specjalizacyjnych oficjalnie uznane i zaakceptowane przez ACGME szkolenie w dziedzinie diagnostyki i leczenia naczyń szyjnych i mózgowych oraz patofizjologii układu nerwowego związanej z czynnością tych naczyń. Przedstawiany dokument został zaakceptowany przez komisje wykonawcze i ciała zarządzające każdej z tych organizacji. Autorów/recenzentów NeuroVascular Coalition Writing Group wymieniono w Dodatku. Praca wpłynęła 30 lipca 2004 r.; przyjęto do druku 7 października 2004 r. Korespondencję oraz prośby o kopie oryginału należy kierować do: Dr. John J. Connors III, Director of Interventional Neuroradiology, Baptist Cardiac and Vascular Institute, Baptist Hospital Miami, 8900 N. Kendall Avenue, Miami, FL 33133; e-mail: budmancon@aol.com NEUROLOGY 2004;63:190 198 Copyright 2004 by AAN Enterprises, Inc. 29
oraz procedur interwencyjnych, w tym stentowania tętnic szyjnych, zapewniając możliwie najlepsze wyniki leczenia. Założenia te przedstawiono w opracowanych przez Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) wymaganiach dotyczących szkolenia, a także w opublikowanych wcześniej oficjalnych stanowiskach towarzystwa. Celem tego dokumentu jest określenie minimalnych wymagań dotyczących szkolenia i doświadczenia niezbędnych do świadczenia odpowiedniej jakości opieki nad chorym w zakresie interwencji pozaczaszkowych na tętnicach mózgowych, a zwłaszcza stentowania tętnic szyjnych. Certyfikacja szpitali jest mechanizmem zapewniającym odpowiedni poziom kompetencji. 30 NEUROLOGY wydanie polskie 2/2005 Ryzyko procedur angiograficznych w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych. Ryzyko diagnostyki w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych. Uważa się, że w porównaniu z innymi stanami chorobowymi udar mózgu w największym stopniu ogranicza funkcjonowanie chorego i generuje największe koszty. 2 Wśród wszystkich powikłań jatrogennych i zabiegowych udaru obawiamy się najbardziej. Związane z zabiegiem ryzyko udaru może być powodem, dla którego wielu lekarzy nie zaleca wykonywania procedur wewnątrznaczyniowych, a niektórzy chorzy odmawiają poddania się takim zabiegom. 3-6 Z przyczyn medycznych i etycznych jakąkolwiek procedurę, której rzeczywistym, określonym ryzykiem jest udar, powinni wykonywać tylko lekarze odpowiednio przeszkoloni i doświadczeni. Ryzyko rozwoju trwałego ubytku neurologicznego w następstwie angiografii diagnostycznej jest znaczące wynosi 0,3 5,7%. 5,7-20 W przypadku doświadczonych specjalistów w dziedzinie interwencji neurowaskularnych powikłania zdarzają się u miej niż 1% pacjentów. 20 Istnieje także ryzyko powstania przemijających ubytków neurologicznych wynoszące 0,3 6,8%. Ubytki przemijające są średnio 2 3 razy częstsze niż trwałe. 7-20 Chorzy, u których stwierdzono miażdżycę tętnic mózgowych objawiającą się objawami neurologicznymi (przemijający napad niedokrwienia mózgu lub udar po tej samej stronie), wykazują 2 3 razy większe ryzyko udaru związanego z angiografią diagnostyczną naczyń mózgowych (ryzyko trwałego ubytku neurologicznego: 0,5 5,7%) niż chorzy ze zmianami bezobjawowymi (ryzyko wynoszące 0,1 0,2%). 5-10,15-20 W jednym badaniu 1000 kolejnych chorych poddawanych diagnostycznej angiografii tętnic mózgowych oceniono pod względem ubytków neurologicznych związanych z zabiegiem. 5 Udar mózgu wystąpił u 1% chorych. U 9 z 10 chorych, u których wystąpiły powikłania neurologiczne, stwierdzono jednak udar lub przemijający napad niedokrwienia mózgu w wywiadzie, a dziesiąty miał bezobjawowy szmer nad tętnicą szyjną. 5 Najwyższego poziomu wyszkolenia należy zatem wymagać od lekarzy wykonujących procedury wewnątrznaczyniowe u chorych, którzy mieli objawy neurologiczne wcześniej, a więc należących do grupy największego ryzyka wystąpienia powikłań. Doświadczenie operatora mierzone mniejszą liczbą powikłań i skróceniem czasu fluoroskopii poprawia się liniowo do czasu wykonania około 100 badań. 10 Analiza krzywej uczenia się sugeruje, że lekarz powinien przeprowadzić 200 badań, aby stać się kompetentnym i bezpiecznym wykonawcą procedur diagnostycznych w zakresie tętnic szyjnych i wewnątrzczaszkowych. 10 Zależne od operatora czynniki ryzyka powikłań niedokrwiennych związanych z angiografią (przemijające i[lub] trwałe poudarowe) są dobrze znane. Obejmują długi czas trwania badania i stosowania fluoroskopii, dużą liczbę zużytych cewników oraz wykonanie angiografii łuku aorty. 6-8 Angiografię łuku aorty, która może być przyczyną większej liczby zatorów, zwiększając w porównaniu z wybiórczą angiografią szyjną częstość występowania powikłań zabiegowych, dość często wykonują mniej doświadczeni lekarze zabiegowi. 8-21 Wszystkie wyżej wymienione czynniki, w tym czas trwania zabiegu i zużywanie wielu cewników, nie są czynnikami niezależnymi i zwykle wynikają z braku doświadczenia i specjalistycznego szkolenia w dziedzinie krążenia szyjnego i mózgowego. 8-12 Efekt wyszkolenia i doświadczenia (jak również ich braku) jednoznacznie wykazano w badaniu, w którym przeanalizowano 5000 angiografii. Stwierdzono, że lekarze specjalizujący się w angiografii tętnic szyjnych i mózgowych rzadziej odnotowują powikłania neurologiczne (0,5%) niż doświadczeni specjaliści w dziedzinie angiografii (0,6%). Obie te grupy mają zaś o wiele mniej powikłań niż lekarze szkolący się pod nadzorem (2,8%). 7,18,19 W badaniu Asymptomatic Cartoid Atherosclerosis Study (ACAS) częstość występowania udaru jako powikłania diagnostycznej angiografii mózgowej wynosiła około 1,2%. 17 Dla wielu chorych z bezobjawowym zwężeniem ryzyko udaru jatrogennego może być zatem większe niż rzeczywiste ryzyko udaru związanego ze zwężeniem. 17 Fakt ten skłonił niektórych chirurgów naczyniowych do wysunięcia hipotezy, że diagnostyczna angiografia naczyń szyjnych i mózgowych, nawet przeprowadzona przez dobrze wyszkolonego specjalistę w dziedzinie interwencji neurowaskularnych, może być zbyt niebezpieczna w przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. 22 Nowsze dane wskazują jednak, że ryzyko wystąpienia udaru w czasie rutynowej angiografii diagnostycznej tętnic mózgowych (pod warunkiem wykonania badania przez odpowiednio przeszkolonego i doświadczonego specjalistę w dziedzinie interwencji neurowaskularnych) jest mniejsze o połowę od danych uzyskanych w badaniu ACAS. 20 Jawny klinicznie udar mózgu może być tylko wierzchołkiem góry lodowej pod względem powikłań angiografii tętnic szyjnych i mózgowych. Nieme następstwa neuropatologiczne zatorowości mózgowej są częstsze niż jawne klinicznie powikłania neurologiczne. 20.21,23-25 W dwóch przeprowadzonych niedawno badaniach, w których po angiografii wykonywano badanie RM metodą obrazowania dyfuzji (doskonale nadającą się do wykrywania niewielkich udarów), wykazano, że nieme klinicznie powikłania zatorowo-zakrzepowe powodowały poważne uszkodzenia strukturalne mózgu. 23,24 W jednym z tych badań nie-
wielkie, świeże ogniska zawału mózgu bez współistniejących objawów klinicznych stwierdzono u 25% z 66 chorych, którzy przebyli diagnostyczną angiografię mózgową. 23 Zmiany spowodowane najprawdopodobniej zatorami wykrywano w badaniu RM częściej u chorych, u których cały zabieg i fluoroskopia trwały dłużej (p <0,01) i u których w czasie jednego zabiegu stosowano wiele cewników (p = 0,02). 23 Wykazano, że oba te czynniki wiążą się z niewystarczającym szkoleniem i doświadczeniem osób wykonujących zabieg. 24 Badania neuropsychologiczne, przeprowadzane po endarterektomii i stentowaniu tętnic szyjnych, wykazały, że subkliniczne zawały mózgu powodują rozwój zaburzeń poznawczych. 25 Podobne uszkodzenia powstałe w sercu w następstwie interwencji wieńcowych zostały dokładnie opisane i udokumentowane na podstawie zwiększenia stężenia troponiny (tzw. wyciek troponiny). Uzasadniają one obowiązujące obecnie ścisłe wymogi odnośnie do szkolenia w dziedzinie interwencji wieńcowych. 26,27 Oprócz ryzyka technicznego związanego z procedurami w zakresie naczyń mózgowych występuje także ryzyko nieprawidłowego rozpoznania, jeżeli obrazy uzyskane w czasie badania zostały błędnie zinterpretowane. Uzasadnia to konieczność odpowiedniego szkolenia w dziedzinie anatomii układu nerwowego i układu naczyń ośrodkowego układu nerwowego, a także obrazowania neurodiagnostycznego i neuropatofizjologii. Lekarze muszą umieć prawidłowo rozpoznać etiologię udaru i przemijającego napadu niedokrwienia mózgu oraz ocenić urazowe i miażdżycowe zmiany neurowaskularne, a także zmiany zapalne w ośrodkowym układzie nerwowym. Liczne badania dotyczące koronarografii wykonywanej przez doświadczonych kardiologów dowiodły, że różnice w ocenach poszczególnych operatorów dotyczyły 15 45% badań w odniesieniu do jednego tylko parametru występowania choroby niedokrwiennej serca. 28 Były to zatem różnice znaczące. Błędna interpretacja wyników oznacza, że niektórzy chorzy przejdą leczenie wewnątrznaczyniowe niepotrzebnie, inni zaś nie zostaną poddani niezbędnemu zabiegowi, a u jeszcze innych nieprawidłowości w ogóle nie zostaną rozpoznane. 28 Skutki takiego stanu rzeczy dla chorych są bardzo poważne, zwłaszcza że lekarze wykonujący takie zabiegi mogą to robić, wykraczając poza zakres swojego wyszkolenia specjalizacyjnego, a wykonywanie tych procedur może się wiązać z istotnym ryzykiem wystąpienia udaru. Nawet jeżeli angiografię tętnic szyjnych i mózgowych wykonuje się wyłącznie w celu oceny miażdżycy tętnic szyjnych, interpretacja nieoczekiwanych wyników (takich jak zapalenie naczyń, wrodzone malformacje naczyniowe, guz, ucisk naczynia, powikłania zatorowe, ostre, podostre lub przewlekłe rozwarstwienie tętnicy w odróżnieniu od zmiany miażdżycowej, tętniaki, przetoka tętniczo-żylnych i inne) wymaga dużej wiedzy w dziedzinie neurodiagnostyki i angiografii tętnic mózgowych, którą można uzyskać tylko podczas odpowiedniego szkolenia. Ryzyko interwencji wewnątrznaczyniowych dotyczących tętnic szyjnych i mózgowych. Interwencje wewnątrznaczyniowe wiążą się z większym ryzykiem powikłań niż angiografia diagnostyczna we wszystkich łożyskach naczyniowych. American College of Cardiology (ACC) rozpoznało to zagrożenie, zalecając lekarzom ukończenie w pierwszej kolejności szkolenia w dziedzinie koronarografii diagnostycznej, a dopiero później rozpoczęcie nauki interwencji wieńcowych. 29 Ryzyko planowego wszczepienia stentu do tętnicy szyjnej jest większe niż ryzyko związane z planowym zabiegiem w zakresie tętnic wieńcowych, które wynosi zwykle mniej niż 2% w odniesieniu do ratunkowego wszczepienia zespoleń aortalno-wieńcowych i mniej niż 2% w odniesieniu do zgonu. 30,31 Badania kliniczne z randomizacją wykazały, że częstość występowania udaru lub zgonu w ciągu 30 dni po zabiegu stentowania tętnic szyjnych wynosi 4,4 12%, a w ciągu 1 roku nie przekracza 12%. 32-41 Za pomocą obrazowania RM zmiany niedokrwienne wykrywano w 22 29% mózgów po zabiegu stentowania tętnic szyjnych. 42,43 W odniesieniu do stentowania tętnic szyjnych wykazano znaczący efekt krzywej uczenia się. 44 Potencjalne korzyści wynikające ze stosowania urządzeń chroniących przed zatorowaniem mogą zwiększyć bezpieczeństwo stentowania tętnic szyjnych. Udary i zgony związane z tym zabiegiem nadal jednak występują często: od co najmniej 2,8% w jednym z badań do ponad 6% w ciągu 30 dni według innych, niepublikowanych danych dotyczących zarówno chorych objawowych, jak i bezobjawowych. 34,36,37,40 W dwóch badaniach z randomizacją porównujących wszczepianie stentów z protekcją i bez protekcji wyniki dotyczące stosowania protekcji były sprzeczne. W jednym z tych badań nie wykazano różnic, w drugim gorsze wyniki w grupie, w której stosowano protekcję. 45-47 Prawdopodobne korzyści związane ze stosowaniem urządzeń do protekcji wykazano w jednym artykule przeglądowym oraz w odniesieniu co najmniej do jednego rejestru chorych poddawanych stentowaniu tętnic szyjnych w badaniu porównującym ten zabieg z endarterektomią szyjną. 40,48,49 Konieczność odpowiedniego wyszkolenia teoretycznego w neurologii oraz wystarczającego doświadczenia i treningu praktycznego, prowadzących do osiągnięcia doskonałej techniki zabiegowej, potwierdzają sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności urządzeń protekcyjnych w zabiegach stentowania tętnic szyjnych, niemożność wyeliminowania wszystkich powikłań, w tym udaru i zgonu, a także udowodnione ryzyko, jakim obarczony jest chory, większe niż w przypadku planowych interwencji wieńcowych. Interwencje dotyczące tętnic szyjnych i mózgowych obejmują nie tylko angioplastykę i stentowanie tętnic szyjnych i zewnątrzczaszkowych, ale również angioplastykę i stentowanie naczyń wewnątrzczaszkowych oraz inne zabiegi. Angioplastyka i stentowanie naczyń wewnątrzczaszkowych oraz wszczepianie spiral embolizacyjnych do tętniaków naczyń mózgowych obarczone są dużym ryzykiem powikłań neurologicznych. Częstość powikłań neurologicznych angioplastyki i stentowania naczyń wewnątrzczaszkowych 2/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 31
wynosi od 5% w ciągu 30 dni do 36%. 50-59 Znaczący efekt krzywej uczenia się zaobserwowano również w przypadku procedur embolizacji tętniaków mózgowych. Częstość powikłań neurologicznych tego zabiegu wynosi według opublikowanych danych 5 14%. 60-64 Podobnie jak w przypadku stentowania tętnic szyjnych badania RM wykonywane metodą obrazowania dyfuzji wykazały, że po zabiegu częściej występowała niema embolizacja dystalna (u prawie 61% chorych) niż powikłania objawowe. 21,23,24,65 Szkolenie. Wstęp. Oficjalne standardy szkolenia dla wszystkich specjalności istnieją od ponad 25 lat. Stanowią wyznacznik procedur zdobywania uprawnień lekarskich, programów szkolenia oraz egzaminów specjalizacyjnych, a także uprawnień i przywilejów poszczególnych lekarzy lub akredytacji szpitali. Są one uznawane przez takie instytucje jak: Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), Federation of State Medical Boards of the United States, Inc., American Board of Medical Specialties (ABMS) oraz National Board of Medical Examiners (NBME ). 66-68 Stałą ocenę kompetencji w tej dziedzinie zapewniają Centers for Medicaid i Medicare Services, a także stanowe komisje specjalizacyjne przyznające punkty szkoleniowe Continuing Medical Education (CME). 69-71 Joint Commission on Approval for Healthcare Organizations (JCAHO) pracuje wspólnie z dwiema innymi organizacjami akredytującymi National Committee for Quality Assurance oraz URAC (znaną uprzednio jako Utilization Review Accreditation Commission) nad koordynacją i dostosowaniem standardów bezpieczeństwa. 72-74 JCAHO sformułowała wytyczne dla ośrodków leczenia udaru na podstawie zaleceń Brain Attack Coalition, zawierających standardy jakości diagnostycznej angiografii szyjnej i mózgowej. 75 Brain Attack Coalition ustaliła również zalecenia dla Comprehensive Stroke Centers, wymagające przeszkolenia teoretycznego i technicznego oraz kwalifikacji praktycznych jako warunków, które musi spełniać osoba wykonująca stentowanie tętnic szyjnych (Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, et al. Recommendations for Comprehensive Stroke Centers: A Consensus Statement from the Brain Attack Coalition. Zgłoszono do publikacji). Wytyczne dotyczące sposobu szkolenia w dziedzinie angiografii diagnostycznej i interwencji wewnątrznaczyniowych są niezbędne dla zapewnienia chorym optymalnej i bezpiecznej opieki medycznej. Takie wytyczne opracowały i oficjalnie uznały liczne towarzystwa lekarskie, w tym American Heart Association (AHA), ACC, Society for Vascular Surgery (SVS), Society of Interventional Radiology (SIR), American Society of Neuroradiology (ASNR) oraz American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (ASITN). 76-98 Wytyczne AHA, ACC, SVS, SIR, ASNR i ASITN wymagają wykonania co najmniej 100 angiografii diagnostycznych niezależnie od łożyska naczyniowego. ACC uwzględniło 32 NEUROLOGY wydanie polskie 2/2005 i opisało zróżnicowany stopień trudności poszczególnych procedur i wynikające z tego niejednakowe ryzyko dla pacjenta. 79 Doceniając znaczenie faktu, że niektóre zabiegi cewnikowania wymagają szczególnych umiejętności i doświadczenia, ACC opublikowało Revised Recommendations for Training in Adult Cardiovascular Medicine Core Cardiology Training II (COCATS 2). 29 Aby przyznać lekarzowi zabiegowemu akredytację w dziedzinie koronarografii diagnostycznej, do wymaganych przez COCATS 2 co najmniej 24 miesięcy szkolenia klinicznego należy dodać minimum 8 miesięcy przeznaczonych na szkolenie w pracowni angiokardiograficznej w zakresie patofizjologii oraz leczenia choroby niedokrwiennej serca, a zwłaszcza wykonanie pod nadzorem doświadczonego kolegi co najmniej 300 koronarografii. 29 Przedstawione zasady są co najmniej tak samo ważne w diagnostyce naczyń mózgowych i wykonywaniu angiografii tętnic szyjnych i mózgowych. ACC ustaliło, że szkolenie teoretyczne na temat patofizjologii serca oraz uwierzytelnienie umiejętności w zakresie koronarografii jest warunkiem wstępnym szkolenia w dziedzinie interwencji wieńcowych. 80,84,86,87 ACC zaleca ponadto, aby minimalny wymagany zakres szkolenia lekarza wykonującego zabiegi interwencyjne dotyczące naczyń wieńcowych obejmował poza podstawowym 24-miesięcznym szkoleniem i wykonaniem 300 koronarografii 20-miesięczne nadzorowane szkolenie w pracowni angiokardiograficznej i wykonanie przynajmniej 250 nadzorowanych procedur założenia stentu do naczyń wieńcowych. 88-92 ABMS nie tylko uznało, że bezpieczna i właściwa opieka nad chorym na chorobę serca lub naczyń wymaga uzyskania dobrego, specjalistycznego wyszkolenia, ale potwierdziło wysoki poziom kwalifikacji w formie dyplomu Certificate of Added Qualification (CAQ) for Interventional Cardiology. 99 Te same zasady są równie istotne dla jakości procedur interwencyjnych w naczyniach szyjnych i mózgowych, włącznie ze stentowaniem tętnic szyjnych. Istniejące standardy. Szkolenie teoretyczne dotyczące chorób tętnic mózgowych. Egzaminy specjalizacyjne w dziedzinie radiologii diagnostycznej organizowane przez American Board of Radiology oceniają w formie ustnej i pisemnej wiedzę specjalistyczną dotyczącą obrazowania diagnostycznego, anatomii i patofizjologii układu nerwowego oraz naczyń mózgowych. 100 Wiedza ta dotyczy objawów i przyczyn udaru i przemijającego napadu niedokrwienia mózgu, zmian w układzie nerwowym i naczyniowym spowodowanych urazem i(lub) miażdżycą oraz chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego. Zakres i złożoność neuroradiologii, obrazowania neurodiagnostycznego i procedur angiograficznych dotyczących naczyń szyjnych i mózgowych była powodem ustanowienia przez ABMS dyplomu CAQ w dziedzinie neuroradiologii diagnostycznej. 101 Warunkiem uzyskania tego dyplomu jest odbycie co najmniej 12-miesięcznego szkolenia ustalonego i zaakceptowanego przez ACGME po szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie radiologii oraz zaliczenie egza-
minu ustnego. 101 Takiej wiedzy i doświadczenia nie można zdobyć w ramach nieformalnego lub okazjonalnego szkolenia. W związku z szerokim zakresem wiedzy medycznej, który obejmuje neurologia naczyniowa, w celu uzyskania kwalifikacji w tej dziedzinie należy odbyć dodatkowe roczne szkolenie dotyczące patofizjologii i objawów klinicznych chorób naczyń szyjnych i mózgowych po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego z neurologii. Potwierdzając złożoność tego obszaru wiedzy, ACGME zaakceptował stworzenie nowej podspecjalizacji w dziedzinie neurologii naczyniowej. 102 Dopiero po ukończeniu rocznego szkolenia w neurologii naczyniowej i uzupełnieniu wiedzy neuroradiologicznej można rozpocząć kształcenie w dziedzinie chirurgicznej neuroradiologii wewnątrznaczyniowej. 103 Wiedzy i umiejętności zdobytych co najmniej podczas 2 pełnych lat dodatkowego szkolenia podyplomowego po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego z neurologii nie można uzyskać w ramach nieformalnego lub okazjonalnego szkolenia. Szkolenie w angiografii diagnostycznej tętnic szyjnych i mózgowych. ACC i AHA uznają za konieczne i wymagają odpowiedniego, 24-miesięcznego przeszkolenia teoretycznego dotyczącego chorób serca przed dopuszczeniem do wykonywania koronarografii lub interwencji w naczyniach wieńcowych. 29 Zgodnie z zasadami przyjętymi przez ACC i AHA stowarzyszenia neurologiczne również uznają, że odbycie odpowiedniego szkolenia teoretycznego w zakresie anatomii i patofizjologii mózgu jest koniecznym warunkiem wykonywania angiografii diagnostycznej oraz interwencji w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych. Diagnostyka i leczenie zmian w naczyniach szyjnych i mózgowych jest trudne technicznie, a błędy są często klinicznie nieodwracalne. Niezbędne są zatem odpowiednie kwalifikacje do wykonywania jakichkolwiek zabiegów dotyczących tego zakresu unaczynienia. Z tego powodu American Academy of Neurology opublikowała wytyczne dotyczące angiografii szyjnej i mózgowej, wymagające przeprowadzenia 100 odpowiednio nadzorowanych angiografii diagnostycznych jako niezbędnego minimum do uzyskania akredytacji upoważniającej do wykonywania tej inwazyjnej procedury. 95,96 Wytyczne dotyczące szkolenia w wykonywaniu angiografii tętnic szyjnych i mózgowych u dorosłych oraz poprawy jakości tej procedury zostały opracowane i oficjalnie opublikowane przez American College of Radiology, ASITN, ASNR oraz SIR. 77,82 Radiologia i jej podspecjalizacja neuroradiologia były wcześniej jedynymi specjalnościami medycznymi, które ujmowały w programach specjalizacyjnych przyjętych przez ACGME szkolenie w dziedzinie angiografii tętnic szyjnych i mózgowych. 101,104 Zarówno angiografia, jak i leczenie interwencyjne w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych są obecnie włączone do nowego programu szkolenia w dziedzinie chirurgicznej neuroradiologii wewnątrznaczyniowej. Program ten został zaakceptowany przez ACGME i dotyczy lekarzy neurochirurgów, neurologów i neuroradiologów. 103 Szkolenie dotyczące interwencji w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych. ACC, AHA i SIR opublikowały wytyczne wymagające wykonania 100 angiografii diagnostycznych jako warunku uwierzytelnienia w dziedzinie angioplastyki naczyń obwodowych. 76,78-81 Wytyczne te wymagają odpowiedniej kompetencji niezależnie od wcześniej zdobytych podspecjalizacji lub doświadczenia w dziedzinie zabiegów wewnątrznaczyniowych dotyczących jakiegokolwiek innego łożyska naczyniowego, także serca. Doceniając fakt, że procedury interwencyjne w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych są złożone i wymagają szczególnych kwalifikacji i doświadczenia, American Association of Neurological Surgery (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), AANS/CNS Cerebrovascular Section, American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology oraz American Society of Neuroradiology opublikowały jednogłośnie zaaprobowane stanowisko, przedstawiające szczegółowe wymagania szkoleniowe zapewniające bezpieczne leczenie wewnątrznaczyniowe chorób mózgu, m.in. za pomocą stentowania tętnic szyjnych. 97 Zgodnie z tym stanowiskiem, opublikowanym jako Program Requirements for Residency/Fellowship Education in Neuroendovascular Surgery/Interventional Neuroradiology: A Special Report on Graduate Medical Education, warunkiem rozpoczęcia szkolenia w dziedzinie neurointerwencji konieczne jest wykonanie co najmniej 100 diagnostycznych angiografii szyjnych i mózgowych, podobnie do wytycznych COCATS 2. 29 Wymóg ten jest niezależny od wcześniejszego doświadczenia angiograficznego dotyczącego jakiegokolwiek innego łożyska naczyniowego. ACGME uznało potrzebę zaawansowanego szkolenia w dziedzinie interwencji wewnątrznaczyniowych dotyczących naczyń szyjnych i mózgowych, w tym wewnątrzczaszkowych, posługując się najważniejszym środkiem, jakim dysponuje, tzn. wprowadzając nową specjalizację chirurgiczną neuroradiologię wewnątrznaczyniową. 103 Złożoność tej gałęzi wiedzy medycznej i chirurgicznej wymaga co najmniej 7 8-letniego szkolenia podyplomowego, obejmującego naukę teoretyczną i praktyczną pod wykwalifikowanym nadzorem. Jest to dużo dłuższy okres niż w przypadku większości innych specjalizacji. Do rozpoczęcia tego szkolenia są uprawnieni odpowiednio przygotowani neurolodzy, neurochirurdzy i neuroradiolodzy. Zaakceptowany przez ACGME program podspecjalizacji w dziedzinie chirurgicznej neuroradiologii interwencyjnej obejmuje szkolenie w zakresie intensywnej opieki neurologicznej, a także pełne szkolenie dotyczące zaawansowanych technik wewnątrznaczyniowych stosowanych w neuroradiologii. 103 Ważnym składnikiem tego programu jest szkolenie w zakresie wskazań i przeciwskazań do stentowania tętnic szyjnych w przebiegu miażdżycy oraz zagadnień technicznych tej procedury. 103 Wiedza niezbędna do wykonywania interwencji wewnątrznaczyniowych. Zgodnie z zasadami przyjętymi przez ACC w COCATS 2 współpracujące towa- 2/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 33
rzystwa neurologiczne uznały za konieczne spełnienie trzech warunków prawidłowego szkolenia w dziedzinie procedur diagnostycznych i interwencyjnych dotyczących naczyń szyjnych i mózgowych. Warunki te obejmują: (1) odbycie szkolenia teoretycznego dotyczącego budowy i czynności mózgu oraz patofizjologii naczyń mózgowych z uwzględnieniem leczenia powikłań procedur wewnątrznaczyniowych, (2) uzyskanie odpowiednich umiejętności zabiegowych w czasie szkolenia praktycznego pod nadzorem doświadczonego instruktora w akredytowanym ośrodku medycznym oraz (3) osiągnięcie odpowiedniej sprawności w diagnostyce i leczeniu, w tym umiejętności rozpoznawania i leczenia powikłań zabiegowych, poprzez naukę, wykonywanie i prawidłową interpretację dużej liczby procedur diagnostycznych pod właściwym nadzorem szkoleniowym. Podobnie jak w przypadku koronarografii i interwencji dotyczących naczyń wieńcowych rozległa wiedza na temat budowy i czynności mózgu oraz umiejętność prawidłowej interpretacji wyników angiografii szyjnej i mózgowej są podstawą i warunkiem wstępnym dopuszczenia do technicznego wykonywania zabiegu. Umiejętność odpowiedniej oceny całego zakresu badań diagnostycznych obrazujących mózg oraz odpowiednia wiedza na temat jego patofizjologii jest koniecznym atrybutem każdego lekarza wykonującego procedury w zakresie tętnic szyjnych i mózgowych, niezależnie od tego, jaka jest jego podstawowa specjalizacja. Chociaż umiejętność interpretacji wyników badań obrazowych ma ważne znaczenie, wiedza dotycząca epidemiologii, diagnostyki i leczenia chorych na choroby naczyniopochodne mózgu jest warunkiem sine qua non dobrej opieki nad chorym, bezpieczeństwa i właściwego doboru metod leczenia. Wszystkie badania dotyczące stentowania tętnic szyjnych oraz interwencji w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych u chorych bezobjawowych, objawowych i z grupy dużego ryzyka chirurgicznego, finansowane zarówno przez National Institutes of Health (NIH), jak i przemysł, wymagały niezależnej oceny stanu chorego przez specjalistę neurologa o potwierdzonych kwalifikacjach w dziedzinie badania neurologicznego, w tym oceny za pomocą skali udaru NIH (NIH Stroke Scale). Nie tylko zalecamy wprowadzenie tej zasady do ogólnej praktyki, ale wymagamy również, aby wszyscy lekarze wykonujący procedury neuroendowaskularne zostali odpowiednio przeszkoleni w zakresie objawów udaru i uzyskali kwalifikacje w stosowaniu skali udaru NIH. Uzyskanie kompetencji w rozpoznawaniu wszystkich powikłań zabiegowych i umiejętności ich najwłaściwszego leczenia jest jednym z podstawowych celów szkolenia, zwłaszcza w odniesieniu do angiografii i interwencji w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych. Kompetencja ta dotyczy rozpoznawania śródzabiegowych lub pozabiegowych objawów neurologicznych oraz istotnych objawów angiograficznych, jak również stosowania optymalnego leczenia na podstawie odpowiedniej wiedzy teoretycznej 34 NEUROLOGY wydanie polskie 2/2005 i umiejętności praktycznych. Chociaż takie leczenie może obejmować procedury wewnątrznaczyniowe ratunkowego udrożnienia tętnic wewnątrzczaszkowych, konieczne może być również zastosowanie odpowiedniego leczenia hemodynamicznego wymagającego wiedzy z zakresu intensywnej opieki neurologicznej. Według wiedzy naszych współpracujących towarzystw neurologicznych lekarze specjaliści różnych dziedzin szkolą się lub chcieliby podjąć szkolenie w zakresie technik wewnątrznaczyniowych. Wyrażamy wspólne stanowisko, że lekarz wykonujący angiografię szyjną i mózgową oraz zabiegi interwencyjne dotyczące tych naczyń powinien zdobyć określoną minimalną wiedzę teoretyczną na temat udaru i chorób naczyń mózgowych. Poza uzyskaniem odpowiedniego doświadczenia i umiejętności technicznych wymagane jest zatem odbycie co najmniej 6-miesięcznego szkolenia teoretycznego w zakresie neurologii w ramach zaakceptowanych przez ACGME programów specjalizacji z radiologii, neuroradiologii, neurochirurgii, neurologii i(lub) neurologii naczyniowej. Takie szkolenie muszą odbyć wszyscy lekarze, którzy chcą zdobyć uprawnienia do wykonywania diagnostycznej angiografii szyjnej i mózgowej i(lub) interwencji w zakresie tętnic szyjnych, niezależnie od tego, czy ACGME uwzględnił w programach ich specjalizacji szkolenie w dziedzinie neurologii klinicznej. Wspomaganie szkolenia. Wykazano, że szkolenie na symulatorach jest skuteczne w medycynie jedynie w ograniczonym zakresie. 105-112 Obecnie odpowiednie szkolenie teoretyczne poparte doświadczeniem klinicznym w zakresie angiografii diagnostycznej i interwencji dotyczących naczyń szyjnych i mózgowych nie ma swojego odpowiednika. W przyszłości osoby szkolone będą być może mogły skorzystać z pomocy szkoleniowej w postaci odpowiednich symulatorów. Dostępne obecnie urządzenia nie są doskonałe, a poza tym nie zweryfikowano ich przydatności do celów szkoleniowych w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych. Oczekuje się jednak, że w przyszłości urządzenia te mogą pomagać w zdobywaniu doświadczenia zabiegowego. Nawet wówczas nie będzie można za ich pomocą zdobyć więcej niż 20% niezbędnego doświadczenia. Nasze współpracujące towarzystwa, w zgodzie ze standardami szkolenia ACGME i ACC (COCATS 2), podkreślają, że seminaria organizowane przez przemysł, podyplomowe kursy szkoleniowe (continuing medical education CME) ani nauka własna nie wystarczają do uzyskania uprawnień do wykonywania diagnostycznej angiografii szyjnej i mózgowej, interwencji w zakresie naczyń zewnątrz- lub wewnątrzmózgowych ani stentowania tętnic szyjnych. Zapewnienie i utrzymanie ciągłości prawidłowej jakości opieki medycznej. Zabiegi, które wiążą się z realnym ryzykiem udaru, wymagają najlepszych możliwych kwalifikacji. Biegłość uzyskuje się poprzez stałe, dożywotnie poszerzanie swojej wiedzy medycznej oraz ciągłe wykonywanie zabiegów cechujących się odpowiednią skutecznością i jak najmniejszą licz-
bą powikłań. Zapewnienie odpowiedniej jakości opieki i stała jej poprawa są warunkami optymalnej opieki zdrowotnej niezależnie od dziedziny medycyny. Proces poprawy jakości jest ukierunkowany na chorego i zaplanowany w taki sposób, aby zapewnić podstawowy poziom jakości opieki i oczekiwanych wyników leczenia. Pod wieloma względami zależy także od odpowiedniego systemu weryfikacji umiejętności lekarzy. Kontrola post-hoc jakości opieki nie zastępuje odpowiedniego szkolenia lekarza, będącego wstępnym warunkiem uzyskania uprawnień. Celem procesów kontroli jakości powinno być potwierdzenie, że zabiegi wykonywane są z odpowiednich wskazań, a ich skuteczność i częstość powikłań mieszczą się w granicach przyjętych standardów. Opublikowano stosowane standardy poprawy jakości diagnostycznej angiografii naczyń mózgowych i stentowania tętnic szyjnych pozaczaszkowych. 77,82,95,113 Takie standardy są niezbędne dla zapewnienia odpowiedniej jakości zabiegów o tak poważnych możliwych następstwach. Określoną w tych standardach skuteczność zabiegów należy osiągać zarówno w czasie szkoleń, jak i po uzyskaniu uprawnień, tak aby zapewnić podtrzymanie odpowiedniej kompetencji. Nie ma wystarczających danych, aby określić, czy podtrzymanie odpowiedniej kompetencji wymaga wykonania określonej liczby procedur rocznie. Dane dotyczące innych procedur zabiegowych, takich jak stentowanie naczyń wieńcowych, wykonywanie zespoleń aortalno- -wieńcowych i endarterektomii szyjnych, sugerują, że większe doświadczenie wiąże się zwykle z lepszymi wynikami leczenia. 114-116 Wspólne stanowisko współpracujących towarzystw neurologicznych 1. Wszystkie współpracujące towarzystwa neurologiczne wyrażają jednomyślne przekonanie, że bezpieczeństwo chorego jest najważniejsze. 2. Zdefiniowane szkolenie i doświadczenie dotyczące zarówno teoretycznych, jak i praktycznych aspektów zagadnień neurologicznych stanowi podstawę do zdobycia uprawnień, pozwalających na wykonywanie i interpretację procedur diagnostycznych i leczniczych w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych. Z tego powodu, poza odpowiednim doświadczeniem praktycznym w wykonywaniu i technice zabiegów, wymaga się, aby każdy lekarz wykonujący zabiegi interwencyjne w zakresie tętnic szyjnych, obejmujące także stentowanie, odbył co najmniej 6-miesięczne szkolenie teoretyczne w dziedzinie neurologii w ramach zaakceptowanych programów specjalizacji z radiologii, neuroradiologii, neurochirurgii, neurologii i(lub) neurologii naczyniowej. Zalecenie to odnosi się do lekarzy wszystkich specjalności niezależnie od tego, czy takie szkolenie znajdowało się w zaakceptowanym przez ACGME programie ich specjalizacji. 3. Wszystkie współpracujące towarzystwa neurologiczne popierają i akceptują zasady określone w wielu opracowanych przez różne towarzystwa standardach dotyczących szkolenia i zapewnienia odpowiedniej jakości angiografii i interwencji w zakresie naczyń szyjnych i mózgowych. 77,82,95-97,113 Potwierdzamy konieczność posiadania odpowiedniej wiedzy teoretycznej oraz wyszkolenia praktycznego i doświadczenia, zgodnie z zasadami przedstawionymi w tym dokumencie, jako podstawy do uzyskania uprawnień do wykonywania angiografii naczyń szyjnych i mózgowych. Uprawnienie do wykonywania (i w niektórych przypadkach interpretacji) angiografii naczyń szyjnych i mózgowych w jednym określonym celu (np. ocena miażdżycy tętnic szyjnych) teoretycznie zakłada umiejętność wykonywania i oceny wyników tego badania we wszystkich innych sytuacjach klinicznych i chorobach naczyń układu nerwowego. Niektóre z nich (np. zmiany pourazowe naczyń mózgowych, zapalenie naczyń, wrodzone malformacje naczyniowe, guzy, ucisk na naczynie, rozpoznanie powikłań zatorowych, różnicowanie ostrego/podostrego/ /przewlekłego rozwarstwienia tętnic w przebiegu miażdżycy, rozpoznanie tętniaków wewnątrzczaszkowych i zapalenia tętnic i in.) wymagają umiejętności diagnostycznych/interpretacyjnych, których nie można uzyskać w czasie doraźnego szkolenia i praktyki. Z tego powodu nie można zaakceptować ograniczonego uwierzytelniania w zakresie pojedynczych procedur lub chorób z ograniczeniem zakresu szkolenia. 4. Wszystkie współpracujące towarzystwa neurologiczne zalecają odpowiednio nadzorowane szkolenie w zakresie angiografii naczyń szyjnych i mózgowych wraz ze stosownym uwierzytelnieniem zdobytych umiejętności oraz wykonaniem łącznie co najmniej 100 takich zabiegów przed rozpoczęciem szkolenia podyplomowego w dziedzinie leczenia interwencyjnego, obejmującego także stentowanie tętnic szyjnych, zgodnie z zasadami przedstawionymi w tym dokumencie. 29,97 5. Wszystkie współpracujące towarzystwa neurologiczne akceptują zasady szkolenia i zapewnienia odpowiedniej jakości wyrażone we wspólnych zaleceniach Quality Improvement Guidelines for the Performance of Carotid Angioplasty and Stent Placement. 113 Zalecenia te określają wymagania szkoleniowe stawiane każdemu lekarzowi zainteresowanemu wykonywaniem stentowania tętnic szyjnych. 6. Wszystkie współpracujące towarzystwa neurologiczne zalecają w szczególności zasady ACGME i programów specjalizacyjnych w dziedzinie chirurgicznej neuroradiologii wewnątrznaczyniowej, 103 neurologii naczyniowej 102 i neuroradiologii. 101 Wnioski. Wszystkie profesjonalne stowarzyszenia medyczne bezpośrednio lub pośrednio związane z wykonywaniem angiografii tętnic szyjnych i mózgowych zgadzają się co do konieczności zapewnienia odpowiedniej jakości i bezpieczeństwa tej procedury. Komisje uwierzytelniające działające w każdej instytucji medycznej muszą promować odpowiednie standardy szkolenia i kwalifikacji w potwierdzaniu 2/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 35
uprawnień lekarzy do wykonywania angiografii tętnic szyjnych i mózgowych. Standardy te są wspólne dla lekarzy wszystkich specjalności, gwarantują bezpieczeństwo chorego i zapewniają stałą wysoką jakość wykonywanych procedur. Komisje uwierzytelniające umiejętności lekarzy powinny zatwierdzać i wprowadzać prospektywne programy poprawy jakości, zgodne z wymaganymi i zaakceptowanymi standardami szkolenia opracowanymi przez takie organizacje, jak ACGME, American Medical Association, ABMS oraz stanowe kwalifikacyjne komisje lekarskie. Oczekuje się, że komisje uwierzytelniające zagwarantują, iż każdy lekarz zajmujący się procedurami wewnątrznaczyniowymi stosowanymi w leczeniu chorób tętnic szyjnych i mózgowych będzie posiadał odpowiednią wiedzę teoretyczną w neurologii oraz zostanie przeszkolony i zdobędzie doświadczenie w wykonywaniu oraz interpretacji angiografii diagnostycznej. Powinien także rozumieć znaczenie różnych możliwych obrazów diagnostycznych w celu optymalizacji leczenia i zapewnienia bezpieczeństwa chorego. Ze względu na poważne konsekwencje niewystarczającego lub niepełnowartościowego szkolenia niezbędne są ścisłe kryteria uwierzytelniania lekarzy wykonujących interwencje wewnątrznaczyniowe w zakresie tętnic szyjnych, kręgowych i wewnątrzczaszkowych (podobnie jak w przypadku interwencji wieńcowych). Kryteria te, przedstawione w opublikowanych zaleceniach, zostały wyjaśnione w tym dokumencie. 83-94,97,113 Dodatek Następujące osoby brały udział w pracach NeuroVascular Coalition Writing Group jako autorzy lub recenzenci: John J. Connors, III, MD (ASITN), Miami Cardiac & Vascular Institute, Baptist Hospital of Miami, Miami, FL; David Sacks, MD (SIR), The Reading Hospital and Medical Center, West Reading, PA; Anthony J. Furlan, MD (AAN), Cerebrovascular Center, The Cleveland Clinic Foundation; Warren R. Selman, MD (AANS), Department of Neurosurgery, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, OH; Eric J. Russell, MD (ASNR), Department of Radiology, Northwestern University, Chicago, IL; Philip E. Stieg, MD, PhD (AANS/CNS Cerebrovascular Section), Department of Neurological Surgery, New York Presbyterian Hospital, New York, NY; Mark N. Hadley, MD (CNS), University of Alabama Division of Neurosurgery, Birmingham, AL; Joan C. Wojak, MD (ASITN), Neuroscience Center, Our Lady of Lourdes Regional Medical Center, Lafayette, LA; Walter J. Koroshetz, MD (AAN), Neurosurgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Roberto C. Heros, MD (AANS), Department of Neurological Surgery, University of Miami School of Medicine, Miami, FL; Charles M. Strother, MD (ASNR), Neuroradiology, The Methodist Hospital, Houston, TX; Gary R. Duckwiler, MD (ASITN), Department of Radiology, UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA; Janette D. Durham, MD, MBA (SIR), Department of Radiology, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO; Thomas O. Tomsick, MD (ASNR), Radiology Department, University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Robert H. Rosenwasser, MD, FACS (AANS/CNS Cerebrovascular Section), Division of Cerebrovascular Surgery and Interventional Neuroradiology, Department of Neurosurgery, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA; Cameron G. McDougall, MD (ASITN), Barrow Neurological Institute, Phoenix, AZ; Victor M. Haughton, MD (ASNR), Department of Radiology, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, WI; Colin P. Derdeyn, MD (ASITN), Mallinckrodt Institute of Radiology and the Departments of Neurology and Neurological Surgery, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO; Lawrence R. Wechsler, MD (AAN), Stroke Institute, Presbyterian University Hospital, UPMC Stroke Institute, Pittsburgh, PA; Patricia A. Hudgins, MD (ASNR), Neuroradiology, Emory University School of Medicine; Mark J. Alberts, MD (AAN), Department of Neurology, Northwestern University Medical School, Chicago, IL; Rodney D. Raabe, MD (SIR), Department of Radiology, Sacred Heart Medical Center, Spokane, WA; Camillo R. Gomez, MD (AAN), Alabama Neurological Institute, Birmingham, AL; C. Michael Cawley, III, MD (CNS), The Emory Clinic/ Neurosurgery, Atlanta, GA; Katharine L. Krol, MD (SIR), Vascular and Interventional Radiology, Indianapolis, IN; Nancy Futrell, MD (AAN), Intermountain Stroke Center, Salt Lake City, UT; Robert A. Hauser, MD, MBA (AAN), Neurology, The Harborside Medical Tower, Tampa, FL; and Jeffrey I. Frank, MD, FAAN, FAHA (AAN), Department of Neurology, The University of Chicago, Chicago, IL, USA. Piśmiennictwo 1. Science Advisory Committee. Cerebral angiography: a report for health professionals by the Executive Committee of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation 1989;79:474. 2. Wein TH, Hickenbottom SL, Alexandrov AV. Thrombolysis, stroke units and other strategies for reducing acute stroke costs. Pharmacoeconomics 1998;14:603 611. 3. Berteloot D, Leclerc X, Leys D, et al. Cerebral angiography: a study of complications in 450 consecutive patients. J Radiol 1999;80:843 848. 4. Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Complications of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischaemia being considered for carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:542 548. 5. Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR 1994;15:1401 1407. 6. Davies KN, Humphrey PR. Complications of cerebral angiography in patients with symptomatic carotid territory ischemia screened by carotid ultrasound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:9647 9672. 7. Mani RL, Eisenberg RL. Complications of catheter cerebral arteriography: analysis of 5000 procedures. II. Relation of complication rates to clinical and arteriographic diagnoses. AJR 1978;131:867 869. 8. McIvor J, Steiner TJ, Perkins GD, et al. Neurological morbidity of arch angiography in cerebrovascular disease. The influence of contrast medium and the radiologist. Br J Radiol 1987;60:117 122. 9. Earnest RL, Forbes G, Sandok BA, et al. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk. AJR 1984;142:247 253. 10. Dion JE, Gates PC, Fox AJ, et al. Clinical events following neuroangiography: a prospective study. Stroke 1987;18:997 1004. 11. Moran CJ, Milburn JM, Cross DT, et al. Randomized controlled trial of sheaths in diagnostic neuroangiography. Radiology 2001;218:183 187. 12. Grzyska U, Freitag J, Zeumer H. Selective cerebral intraarterial DSA. Complication rate and control of risk factors. Neuroradiology 1990;32: 296 299. 13. Horowitz MB, Duton K, Purdy PD. Assessment of complication types and rates related to diagnostic angiography and interventional neuroradiologic procedures. Interventional Neuroradiology 1998;4:27 37. 14. Vitek JJ. Femorocerebral angiography: analysis of 2000 consecutive examinations, special emphasis on carotid arteries in older patients. AJR 1973;118:633 646. 15. Willinsky RA, Taylor SM, terbrugge K, et al. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2,899 procedures and review of the literature. Neuroradiology 2003;227:522 528. 16. Kerber CW, Cromwell LD, Drayer BP, et al. Cerebral ischemia. I. Current angiographic techniques, complications, and safety. AJR 1978;130: 1097 1103. 17. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421 1428. 18. Mani RL, Eisenberg RL, McDonald EJ Jr, et al. Complications of catheter cerebral angiography: analysis of 5000 procedures. I. Criteria and incidence. AJR 1978;131:861 865. 19. Mani RL, Eisenberg RL. Complication of catheter cerebral arteriography. Analysis of 5000 procedures. III. Assessment of arteries injected, contrast medium used, duration of procedure and age of patient. AJR 1978;131:871 874. 20. Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB. Low rate of complications of cerebral angiography in routine clinical practice. Neurology 2001;57: 2012 2014. 21. Dagirmanjian A, Davis DA, Rothfus WE, et al. Detection of clinically silent intracranial emboli ipsilateral to internal carotid artery occlusions during cerebral angiography. AJR 2000;174:367 369. 36 NEUROLOGY wydanie polskie 2/2005
22. Kuntz KM, Skillman JJ, Whittemore AD, Kent KC. Carotid endarterectomy in asymptomatic patients Is contrast angiography necessary? A morbidity analysis. J Vasc Surg 1995;22:706 716. 23. Bendszus M, Koltzenberg M, Burger R, et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999;354:1594 1597. 24. Britt PM, Heiserman JE, Snider RM, et al. Incidence of postangiographic abnormalities revealed by diffusion-weighted MR imaging. AJNR 2000;21:55 59. 25. Crawley F, Stygall J, Lunn S, et al. Comparison of microembolism detected by transcranial Doppler and neuropsychological sequelae of carotid surgery and percutaneous transluminal angioplasty. Stroke 2000;31:1329 1334. 26. Abbas SA, Glazier JJ, Wu AH, et al. Factors associated with the release of cardiac troponin T following percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin Cardiol 1996;19:782 786. 27. Johansen O, Brekke M, Stromme JH, et al. Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements. Eur Heart J 1998;19:112 117. 28. Leape LL, Park RE, Bashore TM, et al. Effect of variability in the interpretation of coronary angiograms on the appropriateness of use of coronary revascularization procedures. Am Heart J 2000;139:106 113. 29. Beller GA, Bonow RO, Fuster V. Core Cardiology Training Symposium (COCATS). ACC revised recommendations for training in adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training II (COCATS 2) (Revision of the 1995 COCATS training statement). J Am Coll Cardiol 2002;39:1242 1246. 30. Jamal SM, Shrive FM, Ghali WA, et al. In-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention in Canada: 1992/93 to 2000/01. Can J Cardiol 2003;19:782 789. 31. Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG, et al. A contemporary overview of percutaneous coronary interventions. The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). J Am Coll Cardiol 2002;39:1096 1103. 32. Roubin GS, Yadav S, Iyer SS, Vitek J. Carotid stent-supported angioplasty: a neurovascular intervention to prevent stroke. Am J Cardiol 1996;78:8 12. 33. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB, et al. Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients. J Endovasc Surg 1996;3:42 62. 34. Wholey MH, Wholey M, Bergeron P, et al. Current global status of carotid artery stent placement. Cathet Cardiov Diag 1998;44:1 6. 35. Jordan WD Jr, Voellinger DC, Fisher WS, Redden D, McDowell HA. A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28:397 403. 36. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al., and Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risks patients. N Engl J Med 2004;351:1493 1501. 37. Wholey M. ARCHER Trial: one-month results. Presented at the Society of Interventional Radiology 29th Annual Scientific Meeting, Phoenix, March 25 30, 2004. 38. Alberts MJ for the Publications Committee of the Wallstent Trial. Results of a multicenter prospective randomized trial of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Stroke 2001;32:325. Abstract. 39. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729 1737. 40. Wholey MH, Wholey M, Mathias K, et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Cathet Cardiovasc Intervent 2000;50: 160 167. 41. Yadav J. SAPPHIRE Trial: one year results. Presented at the Trans Catheter Therapeutics Meeting, Washington DC, September 15 19,2003. 42. Jaeger HJ, Mathias KD, Hauth E, et al. Cerebral ischemia detected with diffusion-weighted MR imaging after stent implantation in the carotid artery. AJNR 2002;23:200 207. 43. Jaeger HJ, Mathias KD, Drescher R, et al. Diffusion-weighted MR imaging after angioplasty or angioplasty plus stenting of arteries supplying the brain. AJNR 2001;22:1251 1259. 44. Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarek N, et al. Carotid artery stenting: technical considerations. AJNR 2000;21:1736 1743. 45. Mathias K. Results of European trials. Presented at the Society of Interventional Radiology 29th Annual Scientific Meeting, Phoenix, March 25 30, 2004. 46. Macdonald S, Cleveland TJ, Gaines P, et al. Neuropsychometric outcomes of unprotected and protected carotid stenting (EmboShield ): a randomized trial. J Vasc Intervent Radiol 2004;15(2,Part 2):S184 S185. Abstract. 47. Macdonald S, Cleveland TJ, Gaines PA, et al. Diffusion-weighted imaging (DWI) to compare protected and unprotected carotid stenting: a randomized trial. J Vasc Intervent Radiol 2004;15(2,Part 2):S185. Abstract. 48. EVA-3S Investigators. Carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection. Stroke 2004;35:e18 e20. 49. Kastrup A, Groschel K, Krapf H, et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with or without protection devices: a systematic review of the literature. Stroke 2003;34:813 819. 50. Lee JH, Kwon SU, Lee JH, et al. Percutaneous transluminal angioplasty for symptomatic middle cerebral artery stenosis: long-term follow-up. Cerebrovasc Dis 2003;15:90 107. 51. Gress DR, Smith WS, Dowd CF, et al. Angioplasty for intracranial symptomatic vertebrobasilar ischemia. Neurosurgery 2002;51:23 27; discussion 27 29. 52. Lylyk P, Cohen JE, Ceratto R, et al. Angioplasty and stent placement in intracranial atherosclerotic stenoses and dissections. AJNR 2002;23: 430 436. 53. Levy EI, Horowitz MB, Koebbe CJ, et al. Transluminal stent-assisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory, posterior circulation ischemia: early results. Neurosurgery 2001;48:1215 1221; discussion 1221 1223. 54. Alazzaz A, Thornton J, Aletich VA, et al. Intracranial percutaneous transluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis. Arch Neurol 2000;57:1625 1630. 55. Nahser HC, Henkes H, Weber W, et al. Intracranial vertebrobasilar stenosis: angioplasty and follow-up. AJNR 2000;21:1293 1301. 56. Rasmussen PA, Perl J 2nd, Barr JD, et al. Stent-assisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar atherosclerosis: an initial experience. J Neurosurg 2000;92:771 778. 57. Connors JJ 3rd, Wojak JC. Percutaneous transluminal angioplasty for intracranial atherosclerotic lesions: evolution of technique and shortterm results. J Neurosurg 1999;91:415 423. 58. Marks MP, Marcellus M, Norbash AM, et al. Outcome of angioplasty for atherosclerotic intracranial stenosis. Stroke 1999;30:1065 1069. 59. Callahan AS 3rd, Berger BL. Balloon angioplasty of intracranial arteries for stroke prevention. J Neuroimaging 1997;7:232 235. 60. Singh V, Gress DR, Higashida RT, et al. The learning curve for coil embolization of unruptured intracranial aneurysms. AJNR 2002;23: 768 771. 61. Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years experience. J Neurosurg 2003;98:959 966. 62. Lozier AP, Connolly ES Jr., Lavine SD, Solomon RA. Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms: a systematic review of the literature. Stroke 2002;33:2509 2518. 63. Malek AM, Halbach VV, Phatouros CC, et al. Balloon-assist technique for endovascular coil embolization of geometrically difficult intracranial aneurysms. Neurosurgery 2000;46:1397 1406; discussion 1406 1407. 64. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: Perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg 1997;86:475 482. 65. Soeda A, Sakai N, Sakai H, et al. Thromboembolic events associated with Guglielmi detachable coil embolization of asymptomatic cerebral aneurysms: evaluation of 66 consecutive cases with use of diffusionweighted MR imaging. AJNR 2003;24:127 132. 66. Armbruster JS. Accreditation of residency training in the US. Postgrad Med J 1996;72:391 394. 67. Redman HC. The route to subspecialty accreditation. Radiology 1989;172:893 894. 68. Langsley DG. What is the American Board of Medical Specialties? Pathologist 1985;39:30 32. 69. Fader T, Gunzburger LK, Hartmann J, et al. Implementing meaningful CME as an essential component in a community hospital quality assurance plan. J Contin Educ Health Prof 1988;8:231 237. 70. Cleves MA, Weiner JP, Cohen W, et al. Assessing HCFA s Health Care Quality Improvement Program. Jt Comm J Qual Improv 1997;23: 550 560. 71. Kremer BK. Physician recertification and outcomes assessment. Eval Health Prof 1991;14:187 200. 72. Pelletier LR, Tackett S. The Performance Measurement Coordinating Council: a town meeting. J Healthc Qual 2000;22:24 31. 73. Hernandez AM. Trends in healthcare practitioner credentialing. J Health Care Finance 1998;24:66 70. 74. Skolnick AA. JCAHO, NCQA, and AMAP establish council to coordinate health care performance measurement. JAMA 1998;279:1769 1770. 75. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, et al. Recommendations for the establishment of Primary Stroke Centers. JAMA 2000;283:3102 3109. 76. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology. Angioplasty standard of practice. J Vasc Intervent Radiol 1992;3:269 271. 77. Cooperative Study between the ASNR, ASITN, and SCVIR. Quality improvement guidelines for adult diagnostic neuroangiography. AJNR 2000;21:146 150. 78. Levin DC, Becker GJ, Dorros, et al. Training standards for physicians performing peripheral angioplasty and other percutaneous peripheral vascular interventions. A statement for Health Professionals from the Special Group of Councils on Cardiovascular Radiology, Cardio- Thoracic and Vascular Surgery, and Clinical Cardiology, the American Heart Association. Circulation 1992;86:1348 1350. 2/2005 NEUROLOGY wydanie polskie 37
79. Spittell JA, Nanda NC, Creager MA, et al. Recommendations for peripheral transluminal angioplasty: training and facilities. J Am Coll Cardiol 1993;21:546 548. 80. White RA. Endovascular credentialing. Endovascular Surgery Credentialing and Training Subcommittee. J Vasc Intervent Radiol 1995;6: 287 289. 81. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular and Interventional Radiology. Standard for diagnostic arteriography in adults. J Vasc Intervent Radiol 1993;4:385 395. 82. Standard for the performance of diagnostic cervicocerebral angiography in adults. Res. 5 1999. American College of Radiology Standards 2000 2001. Reston VA: American College of Radiology, 2000, pp. 415 426. 83. Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. Guidelines for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories. J Am Coll Cardiol 1991;18:1149 1182. 84. Training Program Standards Committee. Standards for training in cardiac catheterization and angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1980;6:345 348. 85. Friesinger GC, Adams DF, Bourassa MG, et al. Optimal resources for examination of the heart and lungs: cardiac catheterization and radiographic facilities. Circulation 1983;68:893 930A. 86. Conti CR, Faxon DP, Gruentzig AR, et al. 17th Bethesda Conference: adult cardiology training. Task Force III: training in cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol 1986;7:1205 1206. 87. Hodgson JM, Tommaso CL, Watson RM, et al. Core curriculum for the training of adult invasive cardiologists: Report of the Society for Cardiac Angiography and Interventions Committee on Training Standards. Cath Cardiovasc Diagn 1996;37:392 408. 88. Hirshfeld JW Jr, Ellis SG, Faxon DP, et al. Recommendations for the assessment and maintenance of proficiency in coronary interventional procedures. Statement of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1998;31:722 743. 89. Ryan TJ, Bauman WB, Kennedy JW, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1993;22: 2033 2054. 90. Weaver WF, Myler RK, Sheldon WC, et al. Guidelines for physician performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1985;11:109 112. 91. William DO, Gruentzig A, Kent KM, et al. Guidelines for the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1982;66:693 694. 92. Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1988;12:529 545. 93. Cowley MJ, King SB III, Baim D, et al. Guidelines for credentialing and facilities for performance of coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15:136 138. 94. Ryan TJ, Klocke FJ, Reynolds WA. Clinical competence in percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1990;81:2041 2046. 95. Gomez CR, Kinkel P, Masdeu JC, et al. American Academy of Neurology guidelines for credentialing in neuroimaging. Report from the task force on updating guidelines for credentialing in neuroimaging. Neurology 1997;49:1734 1737. 96. Bakshi R, Alexandrov AV, Gomez CR, Masdeu JC. Neuroimaging curriculum for neurology trainees: Report from the Neuroimaging Section of the AAN. J Neuroimaging 2003;13:215 217. 97. Higashida RT, Hopkins LN, Berenstein A, et al. Program requirements for residency/fellowship education in neuroendovascular surgery/ /interventional Neuroradiology: a Special Report on Graduate Medical Education. AJNR 2000;21:1153 1159. 98. White RA, Hodgson KJ, Ahn SS, et al. Endovascular interventions training and credentialing for vascular surgeons. J Vasc Surg 1999;29: 177 186. 99. American Board of Internal Medicine Committee on Interventional Cardiology. Certificate of Added Qualifications in Interventional Cardiology. [ABIM Web site]. Available at: www.abim.org/subspec/ ic.htm. Accessed October 8, 2004. 100. American Board of Radiology. Certificate in Diagnostic Radiology. [American Board of Radiology Web site]. 2004. Available at: www.theabr.org/ DRAppandFeesinFrame.htm. Accessed October 8, 2004. 101. ACGME. Program Requirements for Residency Education in Neuroradiology. [ACGME Web site]. Available at: www.acgme.org/downloads/ RRC_progReq/423pr602.pdf. Accessed October 8, 2004. 102. ACGME. Program Requirements for Residency Education in Vascular Neurology. [ACGME Web site]. Available at: www.acgme.org/ downloads/rrc_progreq/188pr202.pdf. Accessed October 8, 2004. 103. ACGME. Program Requirements for Residency Education in Endovascular Surgical Neuroradiology [ACGME Web site]. Available at: www.acgme.org/downloads/rrc_progreq/422pr403.pdf. Accessed October 8,2004. 104. ACGME. Program Requirements for Graduate Medical Education in Diagnostic Radiology [ACGME Web site]. Available at: www.acgme.org/ downloads/rrc_progreq/420pr703_u804.pdf. Accessed October 8,2004. 105. Murray WB, Good ML, Gravenstein JS, et al. Learning about new anesthetics using a model driven, full human simulator. J Clin Monit Comput 2002;17:293 300. 106. Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al. Evaluation of anesthesia residents using mannequin-based simulation: a multiinstitutional study. Anesthesiology 2002;97:1434 1444. 107. Watterson JD, Beiko DT, Kuan JK, Denstedt JD. Randomized prospective blinded study validating acquisition of ureteroscopy skills using computer based virtual reality endourological simulator. J Urol 2002;168:1928 1932. 108. Rowe R, Cohen RA. An evaluation of a virtual reality airway simulator. Anesth Analg 2002;95:62 66. 109. Forrest FC, Taylor MA, Postlethwaite K, Aspinall R. Use of a highfidelity simulator to develop testing of the technical performance of novice anaesthetists. Br J Anaesth 2002;88:338 344. 110. Byrne AJ, Greaves JD. Assessment instruments used during anaesthetic simulation: review of published studies. Br J Anaesth 2001;86: 445 450. 111. Issenberg SB, McGaghie WC, Hart IR, et al. Simulation technology for health care professional skills training and assessment. JAMA 1999;282:861 866. 112. Riley RH, Wilks DH, Freeman JA. Anaesthetists attitudes towards an anaesthesia simulator. A comparative survey: USA and Australia. Anaesth Intensive Care 1997;25:514 519. 113. Barr JD, Connors JJ, Sacks D, et al. Quality Improvement Guidelines for the Performance of Cervical Carotid Angioplasty and Stent Placement. J Vasc Interv Rad 2003;14:1079 1093. 114. McGrath PD, Wennberg DE, Dickens JD Jr., et al. Relation between operator and hospital volume and outcomes following percutaneous coronary interventions in the era of the coronary stent. JAMA 2000;284: 3139 3144. 115. Wennberg DE, Lucas FL, Birkmeyer JD, Bredenberg CE, Fisher ES. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics. JAMA 1998;279:1278 1281. 116. Hannan EL, Wu C, Ryan TJ, et al. Do hospitals and surgeons with higher coronary artery bypass graft surgery volumes still have lower risk-adjusted mortality rates? Circulation 2003;108:795 801. 38 NEUROLOGY wydanie polskie 2/2005