Management of anterior cruciate ligament injuries Postępowanie w uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 18-29 Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 18-29 www.artroskopia.org Received: 2007.04.19 Accepted: 2007.05.08 Published: 2007.06.20 Management of anterior cruciate ligament injuries Postępowanie w uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego Artur Stolarczyk 1,2, Joanna Kalińska 1, Łukasz Nagraba 1, Tomasz Mitek 1, Paweł Kołodziejski 1 1 Department of Orthopedics and Rehabilitation, 2 nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw,Warsaw, Poland 2 Department of Clinical Rehabilitation, Division of Physiotherapy, 2 nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Injuries of the anterior cruciate ligament (ACL) are currently very common, which is associated with the popularity of active lifestyle, sports, as well as with the prolonged life span. ACL functions as a stabilizer of the knee joint in the sagittal plane. Instability due to ACL damage leads to recurrent episodes of subluxations, damage of the meniscus, articular cartilage, and early onset of degenerative changes. Therefore, appropriate treatment of ACL injuries is very important for correct function of the knee joint. There are various methods of management. Conservative methods are recommended primarily in patients with sedentary lifestyles, requiring no intensive physical activity, who practice no sports, or in patients above 30 years of age. In such patients, conventional treatment can be successful provided that moderate knee joint instability, and low risk of consequent meniscus damage, is acceptable for them. Surgical treatment is proposed to active patients, practicing sports and requiring the pre-trauma condition to be restored. ACL reconstruction can involve auto- or allograft implantation. Tendons of the semitendinous and gracilis muscles (hamstring tendons) are most commonly used as grafts. After surgical reconstruction, the patient must undergo an intensive and complex rehabilitation program, the aim of which is to restore active and passive stability of the knee joint. key words: słowa kluczowe: anterior cruciate ligament knee injury reconstruction więzadło krzyżowe przednie kolano uraz rekonstrukcja 18 Full-text PDF: http://www.artroskopia.org/fulltxt.php?icid=514400 Word count: 3479/3967 Tables: Figures: References: 83 Author s address: Adres autora: Artur Stolarczyk, Department of Clinical Rehabilitation, Division of Physiotherapy, Medical University of Warsaw, Kondratowicza 8, 03-242 Warsaw, Poland, e-mail: drstolarczyk@gmail.com

Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 18-29 ang BIOMECHANIKA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO Więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligament, ACL) jest biernym stabilizatorem stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej i wraz z pozostałymi więzadłami krzyżowymi, ukształtowaniem powierzchni stawowych i pracą mięśni zapewnia mu prawidłową kinematykę oraz stabilność [1,2]. Odgrywa podstawową rolę ograniczającą przednie przesunięcie kości piszczelowej i drugorzędową rolę ograniczającą nadmierną wewnętrzną czy zewnętrzną rotację. Odpowiedzialne jest ono za około 85% ograniczenia przedniego przesunięcia kolana zgiętego do 30 [3]. Przednio-przyśrodkowy pęczek jest najważniejszy dla stabilności kolana w zgięciu, natomiast tylno-boczny dla stabilności kolana w wyproście. Obciążenie ACL podczas codziennych aktywności jest zmienne. Siła rozciągająca więzadło wynosi 67N w czasie wchodzenia po schodach, a w czasie biegania 630N. Zbieganie z góry generuje największe obciążenie [4,5]. Duży wzrost obciążenia więzadła ma miejsce w czasie pełnego wyprostu ze zgięcia o wartości 30, szczególnie, gdy aktywności są wykonywane z obciążeniem położonym dystalnie [6]. Obciążenie maksymalne nie uszkodzonego więzadła wynosi 1700N gdy wektory działających sił przebiegają wzdłuż osi kości piszczelowej i 2400N gdy przebiegają one wzdłuż osi więzadła, co oznacza, że jest ono bardzo wytrzymałe. Wydaje się więc kwestią dyskusyjną fakt, iż więzadło może ulec uszkodzeniu podczas codziennych aktywności o obciążeniu rzędu 500 700N. Niektórzy autorzy podają, że wąski dół międzykłykciowy może mieć na to wpływ [7 9]. MECHANIZM USZKODZENIA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO Wydłużenie się okresu życia, wzrost oczekiwań, co do jakości życia i poziomu aktywności fizycznej, moda na sport powodują, że częstość uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego wzrasta w szybkim tempie. Statystyki pokazują, że w Stanach Zjednoczonych urazowi ACL ulega około 240 tysięcy osób rocznie [10]. Uszkodzenia ACL szczególnie mają miejsce u osób czynnie uprawiających sport. Powodują one zaburzenie równowagi pomiędzy ruchomością i stabilnością stawu kolanowego [11]. Jednak nawet około 75% sportowców z uszkodzonym więzadłem schodzi z boiska o własnych siłach czy zjeżdża ze stoku na nartach. Powstałą destabilizację urazową maskują na początku odruchowe napięcie antagonistycznych mięśni i spowolnienie ruchów [12 15]. Uszkodzenie zdarza się częściej u kobiet uprawiających sport i poddanych takiemu samemu urazowi jak mężczyźni [16]. Wyróżnia się cztery mechanizmy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Z pełną siłą, skośna, zewnętrzna rotacja kolana powoduje przerwanie ACL oraz uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego i łąkotki. Uszkodzenie to pojawia się najczęściej w czasie jazdy na nartach, kiedy to kolano ustawia się w pozycji skośnej z zewnętrzną rotacją kości piszczelowej. Drugi mechanizm uszkodzenia to szpotawa, wewnętrzna rotacja kolana spotykana najczęściej u graczy piłki ręcznej i koszykowej. Trzeci mechanizm to wewnętrzna rotacja kości piszczelowej przy wyprostowanym kolanie. Może to wywołać gwałtowny konflikt ACL z przednią powierzchnią przyśrodkowego kłykcia kości udowej, powodując jego przerwanie. Ostatni, czwarty mechanizm związany jest z jazdą na nartach. Gdy narciarz upada do tyłu z ciężarem ciała przesuniętym na stopy, próbuje on utrzymać wyprostowaną postawę poprzez silne napięcie BIOMECHANICS OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT The anterior cruciate ligament (ACL) function as a passive stabilizer of the knee joint in the sagittal plane, and together with the other cruciate ligaments, shape of the articular surfaces and muscles provides correct kinematics and stability of the knee [1,2]. It plays a crucial role in limitation of anterior displacement of the tibia and a secondary role in limitation of excessive inward or outward rotation. It is responsible for ca. 85% limitation of anterior displacement of the knee bent at 30 angle [3]. The anteromedial strand is most important for stability of the knee in flexion, whereas the posterolateral one plays the most important role in knee stability in extension. The load borne by the ACL during everyday activities is variable. The tensile force acting on the ligament amounts to 67N while the subject is walking up the stairs and to 630N while running. Running down generates the highest load values [4,5]. The load on the ACL increases considerably during full extension from 30 o flexion, particularly if the activity is performed with distal load bearing [6]. The maximum load that the intact ligament can be exposed to is 1700N if the vectors of the forces involved are directed along the tibial axis and 2400N if they are directed along the axis of the ligament, which indicates its considerable strength. Therefore, the fact that the ligament injury can occur during everyday activities associated with 500 700N load range is disputable. Some authors claim that such situations can be favored by a narrow intercondylar notch [7 9]. MECHANISM OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY Extended life span, increased expectations concerning the quality of life and level of physical activity and popularity of sports have lead to a rapid increase in the incidence of anterior cruciate ligament injuries. As it follows from the statistics, ca. 240 thousand subjects a year suffer from ACL injuries [10]. They are particularly frequent among subjects actively participating in sports. An injury of the ACL disturbs the balance between the mobility and stability of the knee joint [11]. However, even 75% of sportsmen with ACL injuries leaves the sports grounds or the mountain slope unaided. The post-traumatic instability is initially masked by reflex tension of antagonistic muscles and movement slowdown [12 15]. The injuries are more common in women practicing sports and suffering the same trauma as men [16]. Four mechanisms of ACL injury can be distinguished. Full-impact oblique, outward rotation of the knee causes rupture of the ACL as well as damage of the collateral medial ligament and the meniscus. The injury occurs most frequently while skiing, when the knee assumes an oblique position with outward rotation of the tibial bone. Another ACL injury mechanism involves inward rotation of the knee occurring most commonly in handball and basketball players. The third mechanism involves inward rotation of the tibia with the knee joint in extension. This may cause a violent interaction between the ACL and the anterior surface of the medial femoral condyle, causing rupture of the ligament. The last, fourth mechanism of ACL injury is associated with skiing. When the skier falls backwards with the gravity center of the body shifted towards the feet, in an attempt to resume erect 19

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 18-29 pol mięśnia czworogłowego. Odruch ten wraz z tylną częścią narciarskiego buta popycha kość piszczelową do przodu w rotacji w stosunku do kości udowej [17]. Uszkodzenie ACL jest determinowane przez dwie zmienne: maksymalne obciążenie więzadła i mechaniczne obciążenie wywierane na więzadło. Wszystkie czynniki mające wpływ na uszkodzenie więzadła oddziałują przynajmniej na jedną z tych zmiennych. Niektóre czynniki, takie jak hormony płciowe czy przebudowa tkanek mają wielokierunkowy wpływ na wymienione parametry. Badania przeprowadzone przez Hewett pokazały, że kobiety uprawiające sporty lekkoatletyczne mogą być bardziej narażone na uszkodzenia więzadła w czasie trwania fazy przedowulacyjnej cyklu menstruacyjnego [18,19]. Około 70% wszystkich uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego nie wynika z bezpośredniego kontaktu. Poznanie czynników ryzyka ma ważną role jeśli chodzi o prewencję tych uszkodzeń. Należą do nich czynniki środowiskowe np.: wysoki poziom tarcia pomiędzy butem a powierzchnią stopy oraz czynniki anatomiczne np.: wąski udowy dół międzykłykciowy czy osłabienie więzadłowych struktur stawu kolanowego [20]. DIAGNOSTYKA Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego powinny być diagnozowane na podstawie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego. Uważa się, że około 90% uszkodzeń może być rozpoznanych przez doświadczonych klinicystów w ostrej fazie urazu. Charakterystyczne dla uszkodzenia ACL jest silny ból w obrębie stawu kolanowego w tej fazie [21]. Obrzęk pojawia się zazwyczaj wraz z utratą możliwości wykonywania ruchów biernych w stawie wciągu paru godzin, gdyż tętnica zaopatrująca ACL jest niedużego kalibru i krwawienie ma postać cieknącego kranu. Adalberth i wsp. pokazali, że około 85% pourazowych wylewów krwi do stawu jest związanych z rozerwaniem więzadła. Pozytywny wynik testu Lachman a pozwala na zweryfikowanie diagnozy. Test Lachman a opiera się głównie na doświadczeniu klinicysty, który potrafi rozpoznać i odróżnić tzw. miękki i twardy punkt końcowy podczas próby napięcia ACL. Testem bardzo ważnym, aczkolwiek nie zawsze wykonalnym u chorych nieznieczulonych, są testy pivota [22]. Wiele uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego jest jednak nierozpoznawanych, co jest bardzo niekorzystne nawet dla pacjentów leczonych nieoperacyjnie, wymagają oni bowiem modyfikacji aktywności ruchowej. MRI jest bardzo dokładnym badaniem charakteryzującym się dużą czułością oraz swoistością w diagnostyce uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego [23]. Wykonanie MRI w ostrej fazie uszkodzenia więzadła ma szczególne znaczenie dla lokalizacji przerwania, co pozwala na wczesne wdrożenie leczenia [24,25]. Jest to najbardziej odpowiednie narzędzie skriningowe przed terapeutyczną artroskopią. MRI jest również bardziej preferowane niż diagnostyczna artroskopia ze względu na możliwość ominięcia ryzyka, jakie wiąże się z zastosowaniem chirurgicznej metody diagnostycznej [26]. Uważa się, że jeśli nie wykonano tego badania w ostrej fazie to ma ono sens dopiero po kilku tygodniach, kiedy to część tkanek uległa wygojeniu i ocena przez radiologa wyniku MRI jest łatwiejsza i bardziej dokładna. 20 Wykonanie zdjęć rentgenowskich jest rutynową procedurą pozwalającą na wykrycie współistniejących z uszkodzeniem więposition, a reflex increase of the quadriceps muscle tone occurs. This reflex reaction, together with the posterior part of the skier s boot pushes the tibia forward in rotation against the femur [17]. ACL injury is determined by two variables: the maximal load of the ligament and mechanical load the ligament id exposed to. All the factors influencing ACL injury affect at least one of these variables. Some factors, such as sex hormones or tissue remodeling, have multidirectional effect on the above parameters. A study by Hewett demonstrated that women practicing sports can be more susceptible to ACL injuries in the pre-ovulation phase of the menstrual cycle [18,19]. Ca. 70% of all ACL injuries are no-contact injuries. Identification of the risk factors plays an important role on prevention of these injuries. They include both environmental factors, e.g. high level of friction between footwear and the foot surface, and anatomical factors, e.g. narrow femoral intercondylar notch or weakened ligamentous structures of the knee joint [20]. DIAGNOSTICS Anterior cruciate ligament injuries should be diagnosed on the basis of detailed examinations. It is believed that experienced clinicians can diagnose ca. 90% of ACL injuries In the acute phase of the trauma. Severe pain within the knee joint is a characteristic symptom of ACL injury in this phase [21]. Edema usually appears together with the loss of passive mobility of the knee joint within a few hours, because the artery supplying the ACL Has a small diameter and the resultant intraarticular bleeding occurs in a tap leak form. Adalberth et al. Demonstrated that ca. 85% of posttraumatic intraarticular hemorrhages is associated with ACL rupture. Positive result of Lachman s test allows to verify the diagnosis. Lachman s test is based primarily on the clinician s experience, allowing to identify and differentiate the so-called soft and hard endpoints during ACL tone test. Pivot tests are very important, but not always applicable in non-anesthetized patients [22]. However, many ACL injuries are undetectable, which is very disadvantageous even for patients receiving nonoperative treatment, because they require modification of physical activity. MRI is a very accurate technique characterized by high sensitivity and specificity in the diagnostics of ACL injuries [23]. MRI performed in the acute phase of ACL injury is particularly important for rupture localization, which allows early institution of treatment [24,25]. It is the most appropriate screening test before arthroscopy-assisted therapy. MRI is preferable rather than diagnostic athroscopy because of the possibility of avoiding the risk associated with this invasive diagnostic method [26]. It is believed that if the scan has not been performed in the acute phase, it makes sense after a few weeks, when some of the tissues hale already healed and the results of MRI can be assessed by a radiologist more easily and accurately. X-ray radiography is a routine procedure allowing to detect bone fractures coincident with ACL injury. Bone contusions can be also identified with MRI [27]. They occur in 60 70% of casus and usually involve the lateral aspect of

Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 18-29 ang zadła złamań kości. Stłuczenia kości mogą być również identyfikowane przy użyciu MRI [27]. Pojawiają się one w 60 70% i zwykle dotyczą bocznej strony bocznego kłykcia kości udowej lub tylno-bocznej stawowej powierzchni kości piszczelowej. LECZENIE NIEOPERACYJNE Leczenie.zachowawcze należy wdrążyć w zasadzie już w momencie uszkodzenia. Znajduje tu zastosowanie uniwersalna zasada RICE (R Rest odpoczynek i odciążanie kończyny, I Ice okłady z lodu, C Compression opatrunek uciskowy w celu zmniejszenia krwawienia z uszkodzonych naczyń, E. Elevation uniesienie kończyny). Farmakoterapię w celu zmniejszenia objawów stanu zapalnego z użyciem niesterydowych leków przeciwzapalnych i leków poprawiających odpływ żylny rozpoczyna się jak najszybciej od momentu urazu. Fizjoterapia ma zmniejszyć objawy stanu zapalnego, stworzyć optymalne środowisko dla gojenia się uszkodzonych tkanek, zapobiegać zanikom mięśniowym i niepożądanym przykurczom. W następnych etapach ma odtworzyć siłę i wytrzymałość mięśni oraz przywrócić poczucie równowagi oraz koordynacji nerwowo-mięśniowej [28]. Jest ono przeznaczone głównie dla osób z siedzącym trybem życia, niewymagających dużej aktywności ruchowej i nieuprawiających wyczynowo sportu. U tych pacjentów konwencjonalne leczenie może przynieść zadawalające rezultaty pod warunkiem zaakceptowania przez nich umiarkowanej niestabilności stawu czy lekkiego ryzyka dalszego uszkodzenia łąkotki [29]. Daniel i wsp. w swoich badaniach pokazali, że jeśli uprawienie sportów wyczynowych nie przekracza 50 godzin na rok lub jeśli ocenione na podstawie testów KT-1000 przemieszczenie piszczeli względem kości udowej nie było większe niż 7 mm w ciągu dwóch tygodni od urazu to istnieje duże prawdopodobieństwo na uzyskanie pozytywnych wyników leczenia nieoperacyjnego. Jeśli natomiast liczba godzin w ciągu roku przeznaczona na sport wynosi ponad 200 godzin lub jeśli niestabilność mierzona przez testy KT-1000 była większa niż 7 mm to leczenie konwencjonalne miało średnie lub złe wyniki [30]. W pierwszej fazie leczenia nieoperacyjnego zdestabilizowane kolano powinno być unieruchomione na 2 3 tygodnie, aby umożliwić nagromadzenie się fibroblastów i proliferację włókien kolagenowych. Można to osiągnąć przez założenie ortezy w zgięciu do 40 45. Powolne, kontrolowane uruchamianie jest wskazane w celu zapobieżenia szkodliwym skutkom unieruchomienia mogącym manifestować się w obrębie chrząstki, kości, mięśni, ścięgien i więzadeł oraz w celu wzmocnienia ukierunkowania włókien kolagenowych. Postępowanie to ma doprowadzić do powrotu do normalnego funkcjonowania wciągu 4 8 tygodniu od uszkodzenia [31]. Pacjenci, u których zastosowano leczenie nieoperacyjne powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia pogłębiającej się niestabilności stawu, dalszych uszkodzeń łąkotki czy wczesnych zmian zwyrodnieniowych. W przypadku zastosowania tego leczenia, wykonanie artroskopii może być potrzebne, gdy pojawi się podejrzenie zaistnienia innych wewnątrzstawowych uszkodzeń. WSKAZANIA DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest rekomendowana dla młodych, aktywnych osób z funkcjonalną niestabilnością stawu. Określenie młode osoby jest the lateral femoral condyle or the posterolateral articular surface of the tibia. NONOPERATIVE TREATMENT Conservative treatment should be instituted immediately after the trauma, according to the universal RICE principle (R Rest, I Ice compresses, C Compression by appropriate dressing to reduce bleeding from the damaged blood vessels, E Elevation of the extremity). Pharmacotherapy with nonsteroid antiinflammatory drugs and agents improving venous drainage, aimed at reducing the inflammatory symptoms, is started as soon as possible after the trauma. Physiotherapy also is intended to reduce the inflammatory symptoms and to create optima environment for healing of the damaged tissues, to present muscular atrophy and undesirable contractures. At the next stages, the aim of physiotherapy is to restore the balance and neuromuscular coordination [28]. Nonoperative treatment is applied primarily in patients with sedentary lifestyles, low levels of physical activity, not participating in any sports. In such patients, conventional treatment can be successful provided that moderate knee joint instability, and low risk of consequent meniscus damage, is acceptable for them [29]. Daniel et al. demonstrated in their study that if sports activities do not exceed 50 hours a year, or if the tibia displacement in relation to the femur assessed on the basis of KT- 1000 tests did not exceed 7 mm within two weeks after the trauma, there is a high probability of obtaining good results of nonoperative treatment. However, if the amount of time devoted to sports exceeds 200 a year, or if joint instability measured with KT-1000 tests exceeded 7 mm, conventional treatment is likely to yield average or poor results [30]. In the first phase of nonsurgical treatment, the unstable knee should be immobilized for 2 3 weeks to allow accumulation of fibroblasts and proliferation of collagen fibers. It can be achieved by application of an orthesis in up to 40 45 degree flexion. Slow, controlled movement is indicated in order to prevent the adverse effects of immobilization, which may manifest in the cartilages, bones, muscles, tendons and ligaments, as well as to reinforce the orientation of collagen fibers. Such management is expected to lead to restoration of normal function within 4-8 weeks after the trauma [31]. The patients offered nonsurgical treatment should be informed about potential risk of aggravation of knee instability, further damage of the meniscus, or early onset of degenerative changes. In case of such method of treatment, arthroscopy may be necessary if other intraarticular injuries are suspected. INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT Arthroscopy-assisted ACL reconstruction is recommended for young, active patients with functional knee joint instability. The term young is certainly relative: even 50-year- 21

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 18-29 pol oczywiście względne: nawet 50-latkowie bez zmian degeneracyjnych w stawie mogą być kwalifikowani do operacji [32]. Heier i wsp. pokazał, że u osób w średnim wieku z dobrą aktywnością ruchową możliwy jest powrót do przedoperacyjnej sprawności w 76% [33]. Najważniejszym bowiem kryterium kierowania na zabieg rekonstrukcyjny jest właśnie aktywność ruchowa pacjenta. Jeśli pacjent chce powrócić do pełnej aktywności i uprawiania sportu powinien zdecydować się na rekonstrukcję więzadła. W badaniach przeprowadzonych przez Barber-Westin nie zaobserwowano lepszych wyników po zabiegach ani u kobiet ani u mężczyzn [34]. W przypadku uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego połączonych z uszkodzeniami łąkotki zalecana jest rekonstrukcja więzadła [35 37]. Jeśli leczenie uszkodzenia łękotki odbywa się wraz z rekonstrukcją więzadła powrót do zdrowia możliwy jest w 80 95% przypadków. Jeśli natomiast przeprowadzone jest ona w kolanie z niestabilnym więzadłem wyleczenie możliwe jest jedynie w 50 60% [38,39]. Współistnienie przerwania więzadła krzyżowego przedniego z więzadłem pobocznym piszczelowym pretenduje do wybrania leczenia chirurgicznego. Wiadomo bowiem, że w tym przypadku leczenie nieoperacyjne może doprowadzić do wzrostu niestabilności stawu kolanowego [30]. Shelbourne pokazał, że można uzyskać dobre wyniki po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego i zachowawczym leczeniu uszkodzonego więzadła pobocznego piszczelowego [40]. Przewlekłe uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego mogą być bardziej skomplikowane do leczenia ze względu na pojawienie się artrozy. Jednak pacjenci z umiarkowaną artrozą osiągają korzyści z zabiegu operacyjnego. Można u nich zaobserwować obniżenie bólu i objawów niestabilności stawu, a także podwyższenie sprawności ruchowej [41]. CHIRURGICZNA REKONSTRUKCJA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO Narastająca niestabilność, prowadząca do powtarzających się epizodów podwichnięć, prowadzi do rozwinięcia się pełnego obrazu niestabilności, uszkodzenia łąkotek, chrząstki stawowej i wystąpienia wczesnych zmian zwyrodnieniowych [42,43]. Wiele badań pokazało, że rekonstrukcje ACL nie powinny być przeprowadzane w ostrej fazie uszkodzenia ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia zrostów w stawie kolanowym. Rekonstrukcja uszkodzonego więzadła powinna być przeprowadzana po ustąpieniu obrzęku, gdy pacjent odzyska pełną kontrolę mięśniową oraz pełen zakres ruchu w stawie. Powodzenie operacji zależy od: pozycji, umocowania i początkowego napięcia przeszczepu, mechanicznej odpowiedzi na przeszczep oraz odpowiedniej rehabilitacji [44,45]. Ze względu na niezadowalające wyniki naprawy czy protezowania ACL najlepszym rozwiązaniem okazują się być przeszczepy biologiczne, które mają zdolność modelowania się i wbudowywania do stawu [46]. Idealny przeszczep więzadła krzyżowego przedniego powinien posiadać strukturalne i biomechaniczne cechy podobne do rekonstruowanego więzadła, umożliwić bezpieczne umocowanie, zapewnić szybką, biologiczną inkorporację oraz ograniczyć chorobowość dawcy. Wybór przeszczepu zależy od preferencji i doświadczenia chirurga, dostępności tkanek, poziomie 22 old subjects without degenerative articular changes can be qualified for the surgery [32]. Heier et al. demonstrated that physically active middle-aged patients can return to preoperative fitness levels in 76% of cases [33]. The most important criterion of qualification for ACL reconstruction is the patient s physical activity. If the return to full activity and sports is desired, the patent should consent to the surgical procedure. In the studies by Barber-Westin, no superior results were observed either in women or in men [34]. In case of ACL injuries coincident with meniscus damage, surgical reconstruction of the ligament is recommended [35 37]. If the meniscus is treated in combination with ACL reconstruction, recovery is possible in 80 95% of cases, whereas if it is treated in an unstable knee, the cure is achieved only in 50 60% [38,39]. Coincident rupture of the anterior cruciate and collateral tibial ligaments prompts the choice of surgical treatment, as nonoperative treatment in such cases is known to be associated with potential increase of knee instability [30]. Shelbourne demonstrated that good results can be obtained by ACL reconstruction and conservative treatment of the injured collateral tibial ligament [40]. Chronic ACL injuries may be more difficult to treat because of the development of arthrosis. However, patients with moderate arthrosis benefit from the surgery. Reduced pain levels and symptoms of knee instability, as well as improvement of motor functions can be observed in such cases [41]. SURGICAL RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT Increasing instability, leading to recurrent episodes of subluxations, leads to full presentation of unstable knee symptoms, damage of the meniscus, articular cartilage, and development of early degenerative changes [42,43]. Numerous studies have shown that ACL reconstruction surgery should not be performed in the acute phase of the injury because of an increased risk of adhesions in the knee joint. Reconstruction of the injured ligament should therefore be performed after the edema subsides and the patient regains full mobility of the joint. The success of the surgery depends on positioning, fixation and initial tension of the graft, mechanical response to the graft and appropriate rehabilitation [44,45]. Because of unsatisfactory results obtained with repair or prostheses of the ACL, biological grafts, which are capable of modeling and integration with the articular structures are regarded as the best solution [46]. An ideal ACL graft should represent structural and biomechanical features similar to those of the reconstructed ligament, enable safe fixation, fast, biological incorporation, and limit the donor s morbidity. The choice of the graft depends on the surgeon s preferences and expertise, availability of tissues, the patient s level of activity, coincident disor-

Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 18-29 ang aktywności pacjenta, współistniejących chorób oraz preferencji pacjenta [47]. Istnieje wiele różnych rodzajów stosowanych alloprzeszczepów: więzadło rzepki, ścięgno Achillesa z bloczkiem kostnym kości piętowej czy ścięgno mięśnia piszczelowego oraz autoprzeszczepów: centralne pasmo więzadła rzepki czy ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego (hamstring tendons) [48,49]. Autoprzeszczep centralnego pasma więzadła rzepki wydaje się być związany ze wzrostem występowania bólu w przedniej części stawu w porównaniu do autoprzeszczepu ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego. Autoprzeszczep ścięgna mięśnia czworogłowego jest rzadziej stosowany, ale daje bardzo dobre wyniki. Poprawa technik sterylizacji spowodowało wzrost bezpieczeństwa i dostępności alloprzeszczepów, chociaż posiadają one wolniejszy wskaźnik biologicznej inkorporacji w stosunku do autoprzeszczepów. Nie ma jasnej odpowiedzi, który przeszczep jest najlepszy. Można jednak przyjąć, że autoprzeszczep centralnego pasma więzadła rzepki jest preferowany u wyczynowych sportowców lekkoatletycznych. Użycie auto- lub alloprzeszczepu ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego ma natomiast większe korzyści u pacjentów o mniejszym aktywności fizycznej [47]. Rekonstrukcja ACL za pomocą alloprzeszczepu cieszy się dużą popularnością. Obserwacje pokazały, że zastosowanie alloprzeszczepu ma porównywalne efekty, co zastosowanie autoprzeszczepu [50]. Badania przeprowadzone przez Zatop i wsp. pokazały, że przeszczepy ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego są najczęściej używanymi przeszczepami do rekonstrukcji ACL [51]. Za użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego przemawia dobra dostępność materiału do przeszczepu, niewielkie cięcie zapewniające dobry efekt kosmetyczny oraz niewielkie dolegliwości z miejsca pobrania. Za słabsze punkty należy uznać mocowanie wolnych ścięgien w kanale kostnym i wolniejsze wbudowywanie przeszczepu w tych kanałach. Pooperacyjna obserwacja wskazuje, że dobrą stabilność, funkcjonowanie i prawidłowy zakres ruchów w stawie kolanowym można uzyskać u większości pacjentów, u których zastosowano przeszczep ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego z fiksacją za pomocą śrub [52]. Badania przeprowadzone przez Williams a i wsp. wykazały, że rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego za pomocą ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego wyeliminowało w 89% przednie podwichnięcie u pacjentów obserwowanych co najmniej przez dwa lata od operacji [53]. Istotne znaczenie dla rekonstrukcji ACL ma początkowe napięcie przeszczepianego więzadła. Zbyt niskie napięcie może powodować rozluźnienie stawu kolanowego, wzrost obciążenia na staw kolanowy oraz gorsze gojenie się. Zbyt wysokie napięcie może doprowadzić natomiast do ograniczenia rozciągania w stawie kolanowym, nieprawidłowego umocowania stawu oraz trwałego wydłużenia przeszczepu. W badaniach z Vermont wykazano, że wysokie początkowe napięcie przeszczepianego więzadła prowadzi do jego osłabienia w ciągu jednego roku po operacji [54]. Słabym ogniwem w przeszczepianiu więzadła krzyżowego przedniego jest jego umocowanie do kości [55]. Istnieje wiele różnych metod umocowania przeszczepu: za pomocą tytanowych śrub, biowchłanialnych śrub, szwu i sztyftu oraz klamer. Beynnon w swoich badaniach pokazał, co ders and preferences [47]. Numerous types of allografts: the patellar tendon, Achilles tendon with calcanean bone block, tibia muscle tendon, as well as autografts: the central patellar tendon strand or hamstring tendons are used [48,49]. Autografts of the central patellar tendon strand seem to be associated with increased incidence of pain in the anterior part of the knee joint in comparison with hamstring tendons. The quadriceps muscle tendon is less frequently used as an autograft, but it gives very good results. Advances in sterilization techniques have led to improved safety and increased availability of allografts, which, however, are characterized by a slower biological incorporation rate than autografts. There is no unequivocal answer to the question which graft is the best. However, it can be assumed that central patellar tendon strand autografts are preferable in professional sportsmen. On the other hand, hamstring tendon auto- or allografts are more beneficial in patients with lower levels of physical activity [47]. ACL reconstructions with allografts are increasing in popularity. It has been observed that the use of allografts yields effects comparable to those obtained with autografts [50]. The studies by Zatop et al. have shown that hamstring tendon grafts are most often used for ACL reconstruction [51]. Their use is advantageous due to good availability of the material, small incision ensuring good cosmetic effect and low level of symptoms at the collection site. The shortcomings include fixation of free tendons in the bone canals and slower graft incorporation in these canals. Postoperative follow-up indicates that good stability, function and correct mobility range of the knee joint can be obtained in most patients after ACL reconstruction with hamstring tendon grafts fixed with screws [52]. As demonstrated by Williams et al., reconstruction of the ACL with hamstring tendons eliminated in 89% anterior subluxations in patients observed for at least two years after the surgery [53]. Initial tension of the tendon graft is important for the results of ACL reconstruction. If it is too low, it may cause loosening of the knee joint, increased load and deterioration of the healing process. On the other hand, if it is too high, it may lead to decreased flexibility, incorrect stabilization of the joint and permanent graft elongation. The Vermont study demonstrated that initial high tension of the graft leads to its weakening within the first postoperative year [54]. The weak element of ALC grafting procedure is fixation of the graft to the bone [55]. There are many various methods of fixation of the graft: with titanium or bioabsorbable screws, sutures, pins or clasps. Beynnon demonstrated in his studies what happens with an ACL graft immediately after its fixation. In 20 examined patients, the ligamentous tension pattern could not be reproduced during the first 15 cycles of passive movement. Only after 20 cycles the pattern stabilized and became similar to that of a normal cruciate ligament during passive movements [6]. The fact that ACL reconstruction procedures are performed primarily on outpatient basis is very important 23

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 18-29 pol dzieje się z przeszczepem pasma centralnego więzadła rzepki zaraz po jego umocowaniu. U 20 badanych pacjentów po przeszczepie wzór naprężenia więzadła nie mógł być powielany do 15 cyklów ruchów biernych. Dopiero po 20 cyklach wzór ten stabilizował się i był podobny do wzoru napięcia normalnego więzadła krzyżowego przedniego podczas wykonywania ruchów biernych [6]. Bardzo ważny w chirurgii więzadła krzyżowego przedniego jest fakt, że zabiegi wykonywane są głównie u pacjentów ambulatoryjnych. Powodzenie tych procedur ocenia się na około 95% [56]. Jednocześnie nie zauważono istotnych różnic w powodzeniu przeprowadzanych zabiegów u pacjentów ambulatoryjnych i szpitalnych. Możliwa jest również lepsza kontrola bólu po zabiegu. Zastosowanie wewnątrzstawowych i podskórnych środków anestetycznych pozwala na znaczne obniżenie bólu w przeciągu 24 godzin po operacji [57]. Ocenia się, że wkrótce zabiegi przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych staną się najbardziej akceptowanym sposobem chirurgicznego leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. REHABILITACJA Po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego intensywna i kompleksowa rehabilitacja jest zalecana w celu przywrócenia czynnej i biernej stabilności stawu kolanowego [58 60]. Zadaniem rehabilitacji jest również ochrona przeszczepu, a także zapobieganie powtórnym urazom i przeciążeniom innych części ciała, które kompensują niewydolność kolana w łańcuchu kinematycznym podczas różnorodnej aktywności. Wyniki najlepiej przeprowadzonej operacji mogą być zniweczone przez późniejsze niewłaściwe postępowanie pacjenta lub nieodpowiednią rehabilitację [61]. Badania przeprowadzone przez Fibiger i wsp. na grupie 80 osób po urazie ACL pokazały, że rehabilitacja ma duży wpływ na zakres ruchu, redukuje wysięk i powiększa masę mięśniową, co polepsza stabilność dynamiczną stawu kolanowego. Nie ma natomiast tak wyraźnego wpływu na bierną stabilność stawu oprócz wydłużenia czasu pojawienia się zmian degeneracyjnych [62]. U osób czynnie uprawiających sport, do ćwiczeń wcześnie włączane są elementy danej dyscypliny sportowej, co zapobiega zaburzeniom charakterystycznych stereotypów ruchowych a także pomaga przełamać barierę psychiczną i obawy przed powrotem do pełnej aktywności. Rehabilitacja kładąca nacisk na powrót do uprawiania sportu jest w stanie przywrócić sprawność sportowców sprzed uszkodzenia więzadła [63]. Pierwszy tydzień po operacji ACL przeznaczony jest na działania zmniejszające ból pooperacyjny i odczyn zapalny. Ból i obrzęk wynikają z mimowolnej blokady aktywności mięśnia czworogłowego. Jeśli w ciągu jednego lub dwóch tygodni rehabilitacja jest zbyt intensywna, większy obrzęk może spowodować dalsze zahamowanie odruchów z następczym osłabieniem mięśniowym, co blokuje ochronne działanie mięśni na staw kolanowy. Krioterapia stanowi tu istotny element leczenia. Randomizowane badania przeprowadzone przez Raynor i wsp. pokazały, że zastosowanie u pacjentów krioterapii pozwala na zmniejszenie bólu pooperacyjnego. Jednocześnie stwierdzono, że krioterapia 24 for ACL surgery. The success rate of these procedures is estimated at ca. 95% [56]. At the same time, no significant differences in success rates between the procedures performed on outpatient and inpatient basis have been noted. Better postoperative pain control is also available. The use of intraarticular and subcutaneous anesthetics allows considerable reduction of pain during the first 24 hours after the surgery [57]. Outpatient procedures are expected to become soon the most acceptable option of treatment of ACL injuries. REHABILITATION Intensive and complex rehabilitation is recommended after ACL reconstruction procedures in order to restore active and passive knee joint stability [58 60]. The purpose of rehabilitation is also protection of the graft as well as prevention of secondary traumas and strain of other parts of the body, compensating insufficiency of the knee joint in the kinetic chain during various types of activity. The results of the most successful surgery can be spoilt by later inappropriate behavior of the patient or incorrect rehabilitation [61]. Studies conducted by Fibiger et al. in a group of 80 patients after ACL injuries showed that rehabilitation has a considerable influence on the mobility range, reduces edema and increases the muscle mass, thus improving dynamic stability of the knee joint. However, it has no significant effect on passive joint stability, apart from delaying the onset of degenerative changes [62]. In subjects actively participating in sports, the elements of a particular sports discipline they practice are incorporated in the rehabilitation training program at an early stage, which prevents the disturbance of characteristic movement stereotypes and helps to overcome psychological barriers and fears associated with returning to normal activity. Rehabilitation focused on return to sports activity can restore the physical fitness of sportsmen to the pre-trauma level [63]. The first week after ACL reconstruction surgery is devoted to management reducing postoperative pain and inflammatory reaction. Pain and edema result from involuntary blockade of quadriceps muscle activity. If the rehabilitation is too intensive within the first postoperative week or two, increasing edema may cause further inhibition of the reflexes with subsequent muscle weakness, which blocks the protective effect of muscular activity on the knee joint. Cryotherapy constitutes an important element of treatment. Randomized studies conducted by Raynor et al. demonstrat-

Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 18-29 ang nie wpływa na pooperacyjne polepszenie zakresu ruchów biernych w stawie [64]. Oprócz krioterapii zastosowanie środków anestetycznych jest bardzo pomocne w redukowaniu bólu i wysięku. Dobra kontrola bólu pozwala na skrócenie okresu unieruchomienia i wcześniejsze wprowadzanie ćwiczeń z zakresu ruchów biernych. Agresywny program rehabilitacji zawiera takie elementy jak: osiąganie pełnego wyprostuj w stawie i ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Przyśpieszony program skupiający się na tym, co pacjent może zrobić zamiast na tym, czego nie może wykonać wydaje się być najlepszy. Zastosowanie ćwiczeń rehabilitacyjnych otwartego lub zamkniętego łańcucha kinematycznego ma porównywalny wpływ na wynik leczenia. Ostatnie badania pokazały, że szczytowe odkształcenie na przeszczep jest podobne w jednym jak i w drugim przypadku. Obie te metody mają pozytywny wpływ na wczesną rehabilitację zrekonstruowanego więzadła [65,66]. W zależności od pacjenta i jego potrzeb, ćwiczenia otwartego i zamkniętego łańcucha są odpowiednie dla symulującej aktywności. Jeśli polepszenie funkcji mięśniowej mięśnia czworogłowego jest podstawowym celem rehabilitacji, może istnieć potrzeba połączenia obu tych metod [67]. Niezwykle ważnym elementem usprawniania po rekonstrukcji ACL jest ćwiczenie propriocepcji. ACL jest jedną ze struktur stawowych zawierających mechanoreceptory. Jego uszkodzenie powoduje zaburzenie odczuwania pozycji stawowej i kinestezji, osłabia odruch nerwowo mięśniowy chroniący przed nadmiernym przednim przemieszczeniem piszczeli (opóźniona reakcja odruchowa mięśnia podkolanowego i zginaczy kolana) [68 71]. Znaczący wpływ na przebieg usprawniania ma czas od urazu do operacji. W przypadku, kiedy rekonstrukcja więzadła dokonywana jest bezpośrednio, lub w krótkim czasie po urazie, musimy złagodzić skutki nie tylko urazu, ale również samej interwencji chirurgicznej. Istnieje większe ryzyko powstania zwłóknień w stawie i ograniczenia zakresu ruchu. Faza ostra po operacji trwa w tym przypadku dłużej, rehabilitacja przebiega dużo łagodniej, a czas powrotu pacjenta do codziennej aktywności i uprawiania sportu wydłuża się [72]. Operacja przeprowadzona miesiąc, do dwóch po urazie, daje możliwość przygotowania pacjenta do operacji: zmniejszenia wysięku i bólu, odzyskania zakresu ruchu, siły mięśniowej i propriocepcji. Czas powrotu do pełnej aktywności rekreacyjnej i sportowej jest wtedy krótszy, a ryzyko wystąpienia powikłań dużo mniejsze. Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego często wykonywana jest pół roku, rok, a nawet kilka lat po urazie. W takich przypadkach, tj. u pacjentów z zastarzałym uszkodzeniem, pozostałe bierne stabilizatory stawu kolanowego oraz mięśnie, w większym stopniu przejmują kontrolą stabilności stawu i nie są w stanie przez tak długi okres zapewnić prawidłowej artrokinematyki [68,69,73]. W czasie pierwszego miesiąca po operacji występuje ograniczony efekt na siłę mięśniową i hipertrofia po ćwiczeniach mięśniowych. W tym okresie ma miejsce głównie poprawa aktywności nerwowej i rekrutacji nerwowo-mięśniowej. Objętość mięśniowa zaczyna wzrastać po około 3 4 tygodniach. W pierwszych tygodniach rehabilitacji, główna uwaga powinna być skupiona na zmniejszaniu mięśniowej inhibicji przez leczenie bólu i obrzęku [69,71]. ed that cryotherapy helps to reduce postoperative pain. On the other hand, it was not observed to improve the passive mobility range of the joint [64]. The use of anesthetics in addition to cryotherapy is very helpful in reduction of pain and exudate. Good pain control allows to reduce the time of immobilization and to introduce exercise involving passive movement earlier. An aggressive rehabilitation program includes such elements as achieving complete extension of the joint and includes such elements as: achieving full extension of the knee joint and closed kinetic chain exercises. The accelerated rehabilitation program focusing on what the patient can do instead of what he is unable to do seems to be the best. Using open or closed kinetic chain exercises has comparable effect on the treatment results. The latest studies have shown that graft deformation is similar in both cases. Both these methods exert a positive influence on early rehabilitation of the reconstructed ligament [65,66]. Depending on the patient, closed or open kinetic chain exercises are appropriate for activity simulation. If the primary aim is to improve the function of the quadriceps muscle, combination of both these methods can be necessary [67]. Proprioception training is a very important element of rehabilitation after ACL reconstruction. The ACL is one of articular structures containing mechanoreceptors. Its damage disturbs the sensation of articular position and kinesthesia, impairs the neuromuscular reflex protecting against excessive anterior displacement of the tibia (delayed reflex reaction of the popliteal muscle and knee flexors) [68 71]. The time between the trauma and surgery influence considerably the course of rehabilitation. If ACL reconstruction is performed immediately, or shortly after the trauma, it is necessary to alleviate the effects not only of the trauma itself, but also of the surgical procedure. There is a higher risk of arthrofibrosis and impaired mobility range impairment. The postoperative acute phase is prolonged In such casus, the course of rehabilitation is much less intensive, and the patient s complete recovery to normal everyday and physical activity level takes much longer time [72]. Surgery performer a month or two after the trauma allows to prepare the patent for the procedure: to reduce the exudate and pain, restore mobility, muscular strength and proprioception. The time until the patient can resume normal sports and recreation activity levels is then much shorter, and the risk of complications much lower. ACL reconstruction is often performed six months, a year, or even a few years after the trauma. In such cases, i.e. in patients with old injuries, the remaining passive knee joint stabilizers and muscles, take over the control of joint stability to a greater extent and are unable to ensure correct kinematics for such a long time [68 73]. During the first postoperative month, there is a limited effect on muscular strength and hypertrophy after muscle training. In this period, the improvement is seen primarily in neural activity and in neuromuscular conduction. The muscle volume starts to increase after ca. 3 4 weeks. During the first weeks of rehabilitation, attention should be focused primarily on reducing muscular inhibition by treatment of pain and edema [69,71]. 25

Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 18-29 pol POWIKŁANIA Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego stanowi jeden z najczęściej wykonywanych artroskopowych zabiegów w obrębie stawu kolanowego. Powikłania, choć pojawiające się stosunkowo rzadko, mogą doprowadzić do zniszczenia funkcji stawu kolanowego [74,75]. Komplikacje mogą być spowodowane użyciem zbyt krótkiego ścięgna lub złamaniem rzepki podczas pobierania pasma centralnego. Problemy z fiksacją takie jak: uszkodzenie przeszczepu podczas jego fiksacji czy pęknięcie śruby mogą pojawić się podczas zabiegu. Tylna korówka kości udowej może zostać złamana podczas umocowywania śrub. Do wczesnych pooperacyjnych komplikacji należą: krwiak, infekcja czy zator płucny. Późne komplikacje to zwłóknienie stawu, ból w stawie rzepkowo-udowym, niewydolność przeszczepu czy późne infekcje. Obraz kliniczny powikłań związanych z przeszczepem jest często niespecyficzny. Badanie rentgenowskie nie jest w stanie dokładnie uwidocznić przeszczepu i otaczających go tkanek. Dlatego też konieczne jest tu wykorzystanie MRI, które umożliwia właściwe diagnozowanie. Dzięki MRI możliwa jest wizualizacja takich zmian jak: pęknięcie przeszczepu, pooperacyjne infekcje, wysięk czy artrofibroza [76]. Zwłóknienie stawu jest jednym z najpoważniejszych komplikacji, jakie mogą pojawić się po rekonstrukcji więzadła. Dane z literatury wskazują, że może ono wystąpić w około 4 35% przypadków. Utrata ruchomości w kolanie spowodowana przez artrofibrozę może być bardziej upośledzająca niż sama niestabilność, z powodu której była przeprowadzona operacja [77]. Podstawowym sposobem uniknięcia śródstawowych zrostów jest operowanie po ustąpieniu obrzęku i przywrócenia zakresu ruchów biernych [44]. Następuje to po około 2 3 tygodniach po urazie. operacji do momentu ustania stanu zapalnego pozwala na zmniejszenie występowania pooperacyjnej sztywności stawu. Dzięki intensywnej rehabilitacji i modyfikacjach w ustawieniu ortezy kolana możliwe jest zmniejszenie liczby incydentów zapalenia błony maziowej stawu kolanowego [76]. Rehabilitacja kładąca nacisk na osiągniecie pełnego wyprostu a nawet przeprostu, jest więc bardzo ważna zarówno przed jak i po operacji. WYNIKI LECZENIA USZKODZEŃ WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO Więzadło krzyżowe przednie odgrywa podstawową role w prawidłowym funkcjonowaniu stawu kolanowego. Niezadowalające wyniki leczenia uzyskuje się u około 60 70% pacjentów, u których nie zostały zastosowane procedury chirurgiczne. Ze wzrostem niestabilności stawu wiąże się wzrost ryzyka uszkodzenia stawu, a zwłaszcza łękotki czy chrząstki stawowej [79]. Niewydolność więzadła powoduje różnego stopnia degeneracyjne zapalenie stawu. Obserwacje przeprowadzone przez Rolf na podstawie danych literaturowych dotyczących wyników leczenia chirurgicznego uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego pokazują, że dobre i bardzo dobre rezultaty uzyskuje aż w 75 95% przypadków, a u 8% pacjentów uzyskano niezadowalające wyniki spowodowane niestabilnością i uszkodzeniem przeszczepu [80]. W wielu pracach porównywana jest pooperacyjna jakość życia pa- 26 COMPLICATIONS Reconstruction of the anterior cruciate ligament is one of the most frequently performer arthroscopy-assisted procedures within the knee joint. Complications, although relatively rare, may lead to complete destruction of the joint function [74,75]. The complications can be due to the use of too short tendon or to patellar fracture during the central strand acquisition. Problems with fixation, such as damage of the graft in the process of fixation or cracking of the screw may occur during the procedure. The posterior femoral cortex may be damaged during screw fixation. Early postoperative complications include: hematomas, infections and pulmonary embolism. Late complications include arthrofibrosis, pain in the patellofemoral joint, graft insufficiency, or late infections. The clinical presentation of graft-related complications is frequently nonspecific. X-ray radiography is incapable of precise visualization of the graft and surrounding tissues. Therefore it is necessary to use MRI, which enables correct diagnosis. With MRI, it is possibile to visualize such changes as graft rupture, postoperative infections, exudate, or arthrofibrosis [76]. Fibrosis of the knee joint is one of the most serious complications that may develop after ACL reconstruction. As it follows from the literature data, it can occur in 4 35% of cases. The loss of knee mobility due to arthrofibrosis may be more burdensome than the knee instability which was the reason for surgical treatment [77]. The primary management method allowing to avoid intraarticular adhesions involves surgery after regression of the edema and restoration of passive mobility range [44]. This occurs ca. 2-3 weeks after the trauma. Postponing the operation until the regression of inflammatory condition allows to reduce the incidence of postoperative knee rigidity. Owing to intensive rehabilitation and modifications in the positioning of knee orthesis, it is possibile to reduce the number of incidents of synovitis of the knee joint [76]. Thus, rehabilitation which emphasizes obtaining full extension, or even hyperextension, of the knee, is very important both preand postoperatively. RESULTS OF TREATMENT OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURIES The anterior cruciate ligament plays a very important role in correct function of the knee joint. In ca. 60 70% of patients who hale not undergone surgical treatment, the obtained results are unsatisfactory. Increased instability of the knee joint is associated with the risk of further injuries, especially of the meniscus or the articular cartilage [79]. ACL insufficiency leads to degenerative arthritis of various extent. The observations made by Rolf on the basis of literature data concerning the results of surgical treatment of ACL injuries demonstrate that good and very good results are obtained even in 75 95% of cases, and unsatisfactory ones, obtained in 8% of patients, are due to instability and damage of the graft [80]. Numerous studies compare the postoperative quality of life of the patients after ACL reconstruction. In the study carried out in our Department, both patients after