Badanie polisomnograficzne w diagnostyce zaburzeń oddychania u dzieci Dr hab. n. med. Jolanta Wasilewska Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski III Klinika Chorób Dzieci AM w Białymstoku Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski Polysomnographic studies in infants and children S u m m a r y Sleep induces changes in the function and control of the respiratory system. These changes may result in clinically significant abnormalities in airway function and gas exchange. This paper describes the indications for polysomnographic studies in infants and children which includes the parameters of breathing, heart activity, blood gases and sleep state.... Zaburzenia oddychania u dzieci mają różne formy kliniczne, od nietypowych, manifestujących się np. obniżoną tolerancją wysiłku fizycznego i unikaniem ruchu, do stanów pełnoobjawowych, będących niekiedy zagrożeniem życia, takich jak bezdech, napad duszności wdechowej czy wydechowej. Mogą być skutkiem chorób układu oddechowego (pierwotne, lub innych schorzeń układowych i ogólnoustrojowych (wtórne. Następstwa przedłużających się zaburzeń przepływu powietrza przez drogi oddechowe i zaburzeń wymiany gazowej mają charakter ogólnoustrojowy (hipoksemia, hiperkapnia. Klinicznie jawne zaburzenia oddychania nie sprawiają problemów diagnostycznych, jednak wiele z nich przebiega subklinicznie, z nasileniem objawów nocą podczas snu. Rozpoznanie opiera się wówczas na analizie wywiadu, badaniu przedmiotowym i badaniach dodatkowych, wśród których rozstrzygające jest badanie polisomnograficzne (Fot... Polega ono na jednoczasowej rejestracji wybranych parametrów czynności układu oddechowego, układu krążenia, układu nerwowego i wymiany gazowej (SaO 2, pco 2 (Tab.. Całonocne badanie jest źródłem wielu cennych informacji, na temat jakości snu, liczby i rodzaju zaburzeń oddychania oraz wzajemnych relacji pomiędzy czynnością monitorowanych układów, pod warunkiem prawidłowego wykonania badania pod względem technicznym. Pracownia polisomnograficzna składa się z 2 pomieszczeń, z których jedno spełnia funkcję sypialni pacjenta, a drugie, sąsiadujące przeznaczone jest dla osoby na bieżąco nadzorującej poprawność zapisu z poszczególnych czujników. Po zakończeniu rejestracji dane są analizowane m.in. pod kątem struktury snu (faz snu, liczby przebudzeń, całkowitej liczby bezdechów centralnych, obturacyjnych, mieszanych, epizodów spłyconego oddychania (hypowentylacji oraz ich średniej liczby w ciągu godziny snu wyrażonej jako tzw. wskaźnik bezdechów i spłyceń oddychania (AHI apnea/ hyponea index, liczby epizodów desaturacji (i ewentualnie hiperkapnii, zaburzeń rytmu serca, częstości i intensywności chrapania, zmian wartości ph-śródprzełykowego, częstości zmiany pozycji ciała podczas snu (. Wskazania kliniczne do wykonania badania u dzieci różnią się w pewnym stopniu od wskazań u osób dorosłych, co wynika z odrębności wiekowych (Tab.2.. Podstawowym wskazaniem, niezależnie od wieku, jest bezdech senny, czyli ustanie czynności oddechowej podczas snu prowadzące do zaburzeń wymiany gazowej FOTO Pacjentka po założeniu elektrod - przygotowana do nocnej polisomnografii Jesień 2003 ALERGIA 53
(hipoksemii, hiperkapnii. W zależności od mechanizmu odpowiedzialnego za zatrzymanie oddychania wyróżnia się bezdech centralny (central sleep apnea i obturacyjny (obstractive sleep apnea, lub jeśli jeden następuje po drugim mamy do czynienia z bezdechem mieszanym (mixed apnea. Bezdech centralny jest skutkiem braku impulsów z ośrodków oddychania do efektorów czyli mięśni oddechowych, co klinicznie charakteryzuje się ustaniem ruchów oddechowych. Bezdech obturacyjny wynika z wystąpienia przeszkody częściowo lub całkowicie zamykającej światło górnych drogach oddechowych, a próbą pokonania tej przeszkody jest wzmożony wysiłek mięśni oddechowych, co klinicznie odróżnia bezdech obturacyjny od centralnego (Ryc.. Obywa rodzaje bezdechów rzadko występują w izolacji, i tak większość pacjentów z bezdechem centralnym ma również okresowo bezdech obturacyjny. Zaburzenia oddychania podczas snu są zjawiskiem fizjologicznym i występują u zdrowych dzieci i dorosłych (częściej mężczyzn oraz u kobiet po menopauzie. Patologią stają się wówczas jeśli ich częstość wzrasta na tyle, że powoduje konsekwencje kliniczne np.: bezsenność, częste przebudzenia, wzmożoną senność dzienną, bóle głowy, przewlekłe zmęczenie. Wpływ snu na regulację oddychania Dlaczego trzeba wykonywać całonocne badanie polisomnoograficzne? Dlaczego nie wystarczy obserwacja oddychania w ciągu dnia, kiedy zapotrzebowanie na pracę układu oddechowego jest większe niż podczas nocnego odpoczynku? Nocą widać więcej okazuje się być prawdą w przypadku badania czynności układu oddechowego. Sen ma znaczny modulujący wpływ na oddychanie, zwłaszcza faza snu paradoksalnego, z szybkimi ruchami gałek ocznych - REM (rapid eye movement. Jest to faza snu ontogenetycznie najstarsza i związana z niedojrzałością tworu siatkowatego w rdzeniu. U donoszonych noworodków stanowi 50% snu, podczas gdy u dorosłych 20% (2. Skracanie czasu trwania snu REM obserwowane po urodzeniu towarzyszy prawidłowemu rozwojowi OUN. Faza REM charakteryzuje się m.in. zmniejszeniem wentylacji (u dorosłych wentylacja minutowa spada o ok.3-5% i odpowiedzi na CO 2 oraz częstszym występowaniem bezdechów centralnych, obturacyjnych i oddychania okresowego (periodic breathing (2. Podczas snu REM zmniejsza się również napięcie oddechowych mięśni międzyżebrowych oraz mięśni górnych dróg oddechowych, co sprzyja ich zapadaniu się podczas snu i tłumaczy większą częstość bezdechów obturacyjnych w tej fazie. Noworodki i niemowlęta spędzające znaczną część doby w stanie snu, w którym REM stanowi fizjologicznie znaczny odsetek są bardziej narażone na występowanie bezdechów sennych. Zespół bezdechu centralnego Bezdech centralny jest definiowany jako ustanie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, trwające 0 sekund lub dłużej, z jednoczesnym brakiem jest ruchów oddechowych. Wśród przyczyn wymienia się uszkodzenia ośrodków oddechowych w następstwie urazów okołoporodowych, infekcji, zmian naczyniowych. U noworodków i niemowląt główną przyczyną jest jednak niedojrzałość OUN. Dlatego najczęściej występuje u dzieci urodzonych przedwcześnie, z niską masą urodzeniową, z ciąż patologicznych, podczas których płód rozwijał się w suboptymalnych warunkach, narażony na przewlekłą hipoksemię np. u matek palących. Bezdech niemowlęcy uznany jest za jeden z czynników prowadzących do wystąpienia nagłego zgonu podczas snu (SIDS - Sudden Infant Death Syndrome (3. Bezdech jest też wiodącym objawem zespołu ALTE u niemowląt (Apparent Life Threatening Event (2,4. ALTE czyli nagły epizod zagrożenia życia polega na nagłym wystąpieniu bezdechu (najczęściej centralnego, któremu towarzyszą zmiany napięcia mięśniowego (zwiotczenie, sztywność, drgawki, zamiany zabarwienia skóry (zblednięcie, zsinienie i różnego stopnia zaburzenia świadomości. Objawy te ustępują spontanicznie lub pod wpływem interwencji, niekiedy niemowlęta wymagają pomocy w OIOM. ALTE może być objawem różnych chorób, jest też czynnikiem ryzyka SIDS i dlatego zawsze wymaga hospitalizacji i jest jednym z podstawowych wskazań do wykonania polisomnografii w wieku niemowlęcym. U niemowląt z ALTE wskazana jest opcja badania polisomnograficznego z ph-metrią, z uwagi na częste występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego w tym wieku i jego przyczynową rolę w wywoływaniu zespołu ALTE (5 Zespół obturacyjnego bezdechu i spłycenia oddychania podczas snu (Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS Zespół ten jest zaburzeniem oddychania wynikającym z przedłużonej częściowej/całkowitej obturacji górnych dróg oddechowych, która zaburza prawidłową wentylację podczas snu. Sen wyzwala zmiany w ośrod- Standardowe parametry monitorowane w polisomnografii Elekroencefalografia C3/A2 I C4/A (EEG Elektrookulografia (EOG Elektromiografia z mięśni okolicy podbródkowej (EMG Przepływ powietrza przez nozdrza przednie Ruchy oddechowe klatki piersiowej Ruchy oddechowe powłok brzusznych Pomiar odgłosów oddechowych chrapania (mikrofon Rejestracja czynności serca Rejestracja saturacji krwi tętniczej (SaO 2 Rejestracja pco 2 : przezskórna (tc pco 2 lub w powietrzu wydychanym (ETCO 2 Czujnik pozycji ciała Czujniki ruchu kończyn Pomiar ph śródprzełykowego (jednokanałowy 54 ALERGIA Jesień 2003
kach kontrolujących czynność układu oddechowego, które mogą powodować klinicznie istotne następstwa w funkcjonowaniu górnych dróg oddechowych i wymianie gazowej, zarówno u zdrowych dzieci, jak i u dzieci z istniejącymi już chorobami układu oddechowego i centralnego układu nerwowego. Bezdech obturacyjny, w przeciwieństwie do bezdechu centralnego, występuje znacznie rzadziej u zdrowych dzieci. Ocenia się, że OSAHS występuje u około -3% ogółu dzieci oraz u około 7-27% dzieci przewlekle chrapiących (6. W populacji osób dorosłych OSAHS rozpoznawany jest znacznie częściej, u dzieci natomiast problem ten jest jeszcze niedoceniany i rozpoznawany jest zbyt rzadko. Większość dzieci z zespołem bezdechu sennego prawidłowo oddycha w ciągu dnia, u części jednak występuje objaw głośnego oddychania przez otwarte usta, z wyraźnie zaznaczonym wysiłkiem oddechowym, chrapaniem i niespokojnym snem. U niektórych dzieci z OSAHS chrapanie jest słabo wyrażone lub nie występuje w ogóle, objaw ten nie ma więc u dzieci tak wysokiej wartości diagnostycznej jak u dorosłych. Sen dziecka z OSAHS charakteryzują natomiast częste wybudzenia i mikroprzebudzenia (7, 8. Kliniczne następstwa długo trwającego zespołu mają charakter ogólnoustrojowy. Wyszczególnia się 3 główne grupy zagrożeń: /wpływ na układ krążenia, 2/zaburzenia rozwoju dzieci i 3/trudności w uczeniu się wskutek obniżenia zdolności neuropoznawczych (9-2. OSAHS wiąże się z częstszym występowaniem zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (attention-deficit/hyperactivity disorder ADHD. Zaburzenia zachowania i deficyty w nauce u dzieci szkolnych przynajmniej częściowo ustępują po leczeniu operacyjnym (obserwacje po roku od wykonania zabiegu adeno-tonsilektomii. Niektórzy autorzy opisują moczenie nocne w przebiegu OSAHS. Obecność wyżej wymienionych objawów, nawet przy braku obecności nasilonego chrapania, powinna zwrócić uwagę na możliwość związku z nocnymi zaburzeniami oddychania. Czynniki predysponujące do OSAHS: Przerost tkanki limfatycznej gardła Otyłość Nieprawidłowości twarzoczaszki (niedorozwój żuchwy Zaburzenie drożności nosa Zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, akromegalia Występowanie rodzinne Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia OSAHS u dzieci jest przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego. Warto zaznaczyć w tym miejscu, że klinicznie oceniana wielkość migdałków nie koreluje z ciężkością przebiegu OSAHS, co oznacza, że dziecko z niewielkim nawet przerostem migdałków może mieć liczne i długotrwałe bezdechy obturacyjne a wynika to ze złożonej patogenezy zespołu, w której odgrywają rolę różne mechanizmy. Zalicza się do nich m.in. otyłość, choroby nerwowo-mięśniowe zarówno ze zwiększonym, jak i zmniejszonym napięciem mięśniowym, zespoły. 2 Choroby układu oddechowego Zespół centralnego bezdechu sennego, zespół bezdechu obturacyjnego i spłyconego oddychania podczas snu, zespół hypowentylacji pęcherzykowej, nocne zaostrzenia astmy oskrzelowej, przewlekła choroba płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna, przewlekłe oporne na leczenie infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, restrykcyjne choroby płuc, zaburzenia rozwojowe układu oddechowego (np. deformacje klatki piersiowej - kyphoscoliosis Choroby układu krążenia Wrodzone wady serca, zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatie Choroby układu nerwowo-mięśniowego i psychogenne Nocna epilepsja, dyssomnie, parasomnie, stany pourazowe, choroby nerwowomięśniowe i neurodegeneracyjne, choroby genetyczne z obniżeniem napięcia mięśniowego (Z. Prader-Willi, moczenie nocne, zaburzenia zachowania (np. hiperaktywność lub nadmierna senność dzienna, zaburzenia uwagi i deficyty sprawności (np. koncentracji Choroby przewodu pokarmowego i zaburzenia przemiany materii Wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy, mukowiscydoza, mukopolisacharydozy, choroby endokrynologiczne przebiegające z zaburzeniami snu (akromegalia, niedoczynność tarczycy Zespoły czaszkowo-twarzowe Wskazania do badania polisomnograficznego u dzieci. Wrodzone niedorozwoje żuchwy (mikrognatia, retrognatia, Z. Pierre-Robin, Downa, Crouzona, pourazowe zahamowanie rozwoju żuchwy Zespół nagłej śmierci niemowlęcia (SIDS Niemowlęta z grupy ryzyka wystąpienia zespołu nagłego zgonu (Sudden Infant Death Syndrome - SIDS: / z rodzin obciążonych zgonem rodzeństwa, 2/ z objawami klinicznymi zaburzeń oddychania (zespół ALTE Apparent Life Threatening Event genetycznym, szczególnie z hypoplazją nosogardła, mikrognatią (Z. Downa, Z. Pierre Robin (3, 4. Choroby alergiczne górnych dróg oddechowych (np. alergiczny nieżyt nosa oraz wirusowe infekcje układu oddechowego nie są zaliczane do pierwotnych czynników ryzyka, ale mogą w istotny sposób nasilać objawy u dzieci z już istniejącym OSAHS i ich obecność należy uwzględnić w leczeniu. Rozpoznanie OSAHS stawia się w oparciu o dane z wywiadu, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe, w tym polisomnografię (Tab.3. (5. Wywiad jest ważną częścią rozpoznania, jednak nawet wywiad przeprowadzony przez specjalistów z zakresu medycyny snu jest obarczony ok. 30% wyniku fałszywie ujemnego. W badaniu przedmiotowym szczególną uwagę zwraca się na drożność górnych dróg odde- Jesień 2003 ALERGIA 55
chowych, wielkość migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych, obecność blokady nosa. Badaniami dodatkowymi potwierdzającymi upośledzenie drożności są: badanie wziernikowe i endoskopowe górnych dróg oddechowych, rynomanometria i rynometria akustyczna oraz badania obrazowe głowy i szyi w I 3 Nadmierna senność w ciągu dnia nie spowodowana innymi czynnikami II Dwa lub więcej z poniższych nie spowodowane innymi czynnikami Przerwy w oddychaniu podczas snu Powtarzające się wybudzenia podczas snu Częste zmiany pozycji ciała podczas snu Sen nie dający wypoczynku poranne zmęczenie, poranne bóle głowy Zmęczenie w ciągu dnia, trudności w uczeniu się Zaburzenia koncentracji uwagi, nadpobudliwość, wiąże się z zespołu nadpobudliwości i deficytu uwagi RYCINA Kryteria diagnostyczne OSAHS Zaburzenia rozwoju, m.in. wzrostu III Objawy polisomnograficzne projekcji bocznej: rtg, CT i MRI (6. Rozstrzygającą wartość diagnostyczną ma jednak badanie polisomnograficzne (z ph-metrią lub bez. Umożliwia ono ocenę stopnia nasilenia choroby i następstw ogólnoustrojowych, to jest stopnia zaburzeń utlenowania, (wyrażonych wskaźnikiem desaturacji, wpływu na układ krążenia (brady-tachyarytmie, niemiarowości, jakości snu. Na rozpoznanie zespołu wskazuje obecność 5 lub więcej epizodów bezdechu obturacyjnego (>0 sekund /h snu lub 30 epizodów podczas 6 godzinnego snu, którym towarzyszy zmniejszenie saturacji o więcej niż 3% i/lub wybudzenie się ze snu. Polisomnografia umożliwia różnicowanie OSAHS Zależność pomiędzy przepływem powietrza przez drogi oddechowe i wysiłkiem oddechowym w bezdechu centralnym i obturacyjnym. z chrapaniem pierwotnym (primary snoring, któremu nie towarzyszą ani bezdech ani spłycone oddychanie (7. Domowe monitorowanie oddychania dostępne w wielu krajach jest metodą tańszą obarczoną jednak większym błędem niż badanie wykonane w pracowni polisomnograficznej (8. Rozpoznanie OSAHS w pierwszej kolejności obliguje do rozważenia wskazań do tonsilektomii i/lub tonsilotomii i/lub adenoidektomii czyli chirurgicznego usunięcia powiększonych migdałków, będących mechaniczną przyczyną obturacji. U dzieci z przerostem układu chłonnego gardła zabieg adenotonsilektomii jest skuteczny u ok. 85% operowanych. Z badań Niemenena wynika, że dzieci poddane wybiórczej adenoidektomii mogą w późniejszym czasie wymagać dodatkowego zabiegu tonsilektomii. Chirurdzy znacznie częściej decydują się więc na wykonanie obydwu zabiegów w jednym czasie. Po zabiegu operacyjnym kontrolne badanie polisomnograficzne wykonuje się po 6 tygodniach. Dzieci z rodzinnym wywiadem zaburzeń snu, dzieci z otyłością oraz dzieci z mniejszości narodowościowych mają wyższe ryzyko wystąpienia resztkowego OSAHS (przetrwałego OSAHS po zabiegu tonsilektomii / adenoidektomii. Nawrót objawów po leczeniu operacyjnym dotyczyć może 20% dzieci i występuje po zabiegu częściej niżby się spodziewano. Inne techniki leczenia chirurgicznego obejmują zabiegi uwulopalatopharyngoplastyki (UPPP, uwulektomii, epiglottoplastyki, wysunięcia żuchwy, zmniejszenia języka i stosowane są głównie u dorosłych. Opisywane metody leczenia zachowawczego u dzieci to steroidoterapia (systemowa i miejscowa, suplementacja tlenem, nieinwazyjna wentylacja (CPAP. Leczenie OSAHS współistniejącego z chorobami alergicznymi przebiegającymi z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych wymaga jednoczesnego leczenia antyalergicznego. Podkreślając dużą wartość diagnostyczną polisomnografii należy jednocześnie zwrócić uwagę, że trudniej wykonać to badanie u małych, nie współpracujących dzieci niż u osób dorosłych. Polisomnografia zaliczana jest do technik nieinwazyjnych, wymaga jednak unieruchomienia dziecka, stabilnego umiejscowienia na skórze głowy i tułowia wielu elektrod i czujników, co mimo największej nawet delikatności osoby przeprowadzającej badanie i mimo stałej obecności najbliższych, wzbudza wiele lęku u małych dzieci. Dlatego m.in. wskazania do polisomnografii ograniczone są do ściśle określonych stanów klinicznych, chociaż samo badanie ma charakter interdyscyplinarny i leży w kręgu zainteresowań m.in. pediatrów i neonatologów, pulmonologów i fizjologów oddychania, otolaryngologów i neurologów, psychiatrów i psychologów oraz kardiologów. Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na potrzebę wczesnego rozpoznania polismnograficznego nocnych zaburzeń oddychania, zwłaszcza u dzieci w wieku szkolnym, przewlekle zmęczonych, niekiedy chrapiących w nocy, z problemami w nauce i zaburzeniami zachowania. piśmiennictwo na str. 44 56 ALERGIA Jesień 2003
c.d. artykułu dr. hab. Grzegorza Lisa Wzrost zachorowań... ze str. 6 w obu ośrodkach dotyczyły istotnie wyższego odsetka dzieci w drugim badaniu w porównaniu z pierwszym badaniem. W obu okresach nieznacznie częściej objaw ten stwierdzano u dzieci krakowskich. Częstość rozpoznawania astmy wzrosła prawie trzykrotnie w Krakowie i ponad dwukrotnie w Poznaniu. W drugim badaniu częstości te wynosiły odpowiednio 6.8% i 5.2%. Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (azbśn i spojówek U dzieci młodszych w badaniu przeprowadzonym w latach 200/2002 objawy azbśn zgłaszane zarówno kiedykolwiek jak i w ciągu ostatniego roku odnotowano w obu ośrodkach z istotnie wyższą częstością w porównaniu do badania pierwszego. W Krakowie częstość ta wzrosła z 28.5% do 33.6% dla objawów występujących kiedykolwiek i z 24.6% do 28.3% dla objawów, które wystąpiły w ciągu ostatniego roku. W Poznaniu wzrost ten był jeszcze bardziej znaczący: odpowiednio dla objawów obserwowanych kiedykolwiek z 3.0% do 3.3%, dla objawów w ostatnim roku z.3% do 25.4%. Współwystępowanie w ciągu ostatniego roku azbśn i spojówek odnotowano istotnie częściej w drugim badaniu. Dolegliwościom tym towarzyszyło na ogół pogorszenie jakości życia: w pierwszym badaniu potwierdzone u 22.3% dzieci krakowskich i 3.8% dzieci poznańskich, w drugim wartości te wynosiły odpowiednio 27.2% i 25.2%. Rozpoznanie azbśn było potwierdzone przez lekarza w pierwszym badaniu w Krakowie u 5.3% badanych, w Poznaniu tylko u 5.0%, a u dzieci badanych w latach 200/ 2002 odpowiednio u 2.% i 9.5% badanych. U dzieci starszych w obu ośrodkach odnotowano istotny wzrost odsetka odczuwających objawy typowe dla azbśn i to zarówno kiedykolwiek jak i w ciągu ostatniego roku. Objawy kiedykolwiek zgłosiło 4.% dzieci krakowskich i 39.6% dzieci poznańskich. Objawy w ciągu ostatniego roku u dzieci ocenianych w latach 200/2002 występowały z prawie identyczną częstością w obu ośrodkach. W Krakowie częstość ta wynosiła 33.%, w Poznaniu 32.8%. Odsetek dzieci z towarzyszącymi objawami zapalenia spojówek w drugim badaniu był zbliżony i wynosił odpowiednio 20.9% i 20.3%. W równym stopniu w obu ośrodkach choroba pogarszała jakość życia. Odsetek dzieci, które w ten sposób oceniały wpływ choroby wynosił w Krakowie 30.% i w Poznaniu 30.6%. Ograniczenie aktywności z powodu choroby było znacznie częstsze w drugim badaniu niż w pierwszym. W obu ośrodkach w obu analizowanych przedziałach czasowych liczba ustalonych rozpoznań azbśn była niższa niż częstość występowania objawów kiedykolwiek. Jednocześnie jednak E P I D E M I O L O G I A odnotowano wzrost liczby dzieci z ustalonym rozpoznaniem tego schorzenia: w Krakowie z 9.7% do 29.9%, w Poznaniu z 2.0% do 32.6%. W grupie dzieci 6-7 letnich w obu ośrodkach zaznaczyły się dwa okresy zwiększonej częstości występowania objawów azbśn wiosenny w Krakowie od marca do czerwca, w Poznaniu od lutego do maja i jesienny w obu ośrodkach od września do listopada. W grupie dzieci starszych najwyższy odsetek dzieci chorował w Krakowie w kwietniu i maju. W Poznaniu najwyższą częstość odnotowano od maja do września. Atopowe zapalenie skóry Częstość występowania objawów atopowego zapalenia skóry kiedykolwiek wzrosła w grupie dzieci młodszych z 5.% do 24.3% w Krakowie i z 9.3% do 26.2% w Poznaniu. Podobny wzrost odnotowano u dzieci starszych: w Krakowie z 2.3% do 2.2%, w Poznaniu z.7% do 20.%. W obu grupach wieku i w obu ośrodkach zwiększyła się liczba dzieci z ustalonym kiedykolwiek rozpoznaniem choroby: w grupie dzieci 6-7 letnich w Krakowie z 9.6% do 28.9%, w Poznaniu z 9.5% do 34.5%; w grupie dzieci 3-4 letnich: w Krakowie z 4.6% do 5.6%, w Poznaniu z 3.2% do 20.8%. Podsumowanie Polska należy do grupy byłych krajów socjalistycznych, w których częstość występowania chorób alergicznych była dotąd niższa niż w wysoko rozwiniętych krajach kapitalistycznych. Takie obserwacje poczyniliśmy w badaniach polsko -szwedzkich, w których porównaliśmy występowanie chorób alergicznych w Sundsvall i w Koninie (9. Spostrzeżenia te potwierdzono w ramach pierwszej fazy badania ISAAC (4, 5, 6, 7. Podobna sytuacja dotyczyła byłych Niemiec Wschodnich, co wykazała von Mutius i wsp. (0 w badaniach przeprowadzonych w Monachium i Lipsku. Spostrzeżenia poczynione w tych badaniach były jednym ze źródeł tzw. higienicznej teorii rozwoju alergii (, 2. W ostatniej dekadzie XX wieku w Polsce i innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej rozpoczął się proces stopniowej zmiany warunków i stylu życia. Zwiększyła się ekspozycja na zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego związane miedzy innymi z rozwojem motoryzacji, stosowaniem środków chemicznych w przemyśle, rolnictwie, a także w gospodarstwach domowych. Zmieniły się nawyki żywieniowe, tryb życia, ograniczyła się aktywność fizyczna. Ujawniony w aktualnym badaniu wzrost liczby zachorowań może sugerować, że rzeczywiście zmiana stylu życia na tzw. styl zachodni może odgrywać istotną rolę w rozwoju astmy oskrzelowej (3. Adres autora Dr hab. n. med.grzegorz Lis Klinika Chorób Dzieci Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii 30-663 Kraków ul. Wielicka 265 milis@cyf_kr.edu.pl Piśmiennictwo:. Lebowitz MD, Spinaci S: The epidemiology of asthma. Eur Respir J 993; 3: 45-423. 2. Sears MR: Epidemiology. W: Asthma: basic mechanisms & clinical management.. Ed. Barnes PJ, Rodger IW, Thomson NC. Academic Press Ltd 992, -20. 3. Asher MI i wsp: International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC rationale and methods. Eur Respir J 995; 8: 483-49. 4. Strachan D i wsp: Worldwide variations in the prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC. Pediatr Allergy Immunol 997; 8: 6-76. 5. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Eur Respir J 998; 2: 35-335. 6. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 998; 35: 225-232. 7. Hywel W i wsp: Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the international study of asthma and allergies in childhood. J Allergy Clin immunol 999; 03: 25-38. 8. Lis G i wsp: Występowanie chorób alergicznych u dzieci szkolnych w Krakowie i Poznaniu (na podstawie badań ankietowych ISAAC. Pneum Alergol Pol 997; 65: 62-627.. 9. Braback L i wsp: Risk factors for respiratory symptoms and atopic sensitization in Baltic area. Arch Dis Child 995; 72: 487-493. 0. Von Mutius E i wsp: Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 994; 49: 358-364.. Strachan DP: Family size, infection and atopy: the first decade of the hygiene hypothesis Thorax 2000; 55 (supp.: S2-S0. 2. Strannegard O, Strannegard IL: The cause of the increasing prevalence of allergy: is atopy a microbial deprivation disorder? Allergy 200; 56: 9-02. 3. Platts-Mills T.A.E., Blumenthal K., Perzanowski M., Woodfolk J.A.: Determinants of clinical allergic disease. The relevance of indoor allergens to the increase in asthma. Am. Rev. Respir. Crit. Care Med., 2000, 62, S28-S33. Jesień 2003 ALERGIA 57