Załącznik nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju Znak sprawy ZP/DRM/5/2013 Formularz ofertowy dla zadań CZEŚCI DRUGIEJ zamówienia Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej: Adres wykonawcy*: Adres e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję:. FORMULARZ OFERTOWY DLA ZADAŃ CZĘŚCI DRUGIEJ ZAMÓWIENIA W związku z ogłoszonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Biłgoraju na okres 12 miesięcy, tj. od 01.01.2014r. do 31.12.2014r. składamy ofertę na realizację zadań CZĘŚCI DRUGIEJ zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i istotnymi postanowieniami, które zostaną wprowadzone do umowy. ŁĄCZNA CENA OFERTY: PLN Łączna cena oferty za okres ubezpieczenia wyrażona słownie: Rozbicie łącznej ceny na poszczególne ryzyka: LP. RODZAJ UBEZPIECZENIA SKŁADKA W PLN 1. ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej Posiadaczy Pojazdów Mechanicznych (OCPPM) 2. ubezpieczenie Auto Casco 3. ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadów kierowcy i pasażerów (NNW Strona 1 z 6
LP. RODZAJ UBEZPIECZENIA SKŁADKA W PLN 4. ubezpieczenie Assistance (ASS) Rozbicie łącznej ceny na poszczególne pojazdy: Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 1 LBL E 142 Lublin 2 LBL 31 PE Ford 3 ZMB 6211 Lublin 5 LBL C 197 Lublin 6 LBL 72 LH Volkswagen 7 LBL L 185 Hyundai 8 ZMB 6277 Daewoo 9 LBL 01228 10 LBL 03428 Peugeot 11 LBL 11718 12 LBL 35 LK 13 LBL 46 NW DAF 14 LBL 68 SA Renault 15 LBL U 912 Star Trucks 16 LBL 04976 Star Trucks 17 LBL U 918 Man 18 LBL 32 TY DAF 19 LBL K 071 Multicar 20 LBL K 766 Hyundai 21 LBL 91 KP Renault 22 LBL 85 XV 23 LBL 00715 24 LBL 01229 Strona 2 z 6
Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 25 LBL 58 XS Renault 26 LBL 04678 Star 27 LBL 13305 Jelcz 28 LBL 7G62 Ursus 29 BRAK NUMERU HSW 30 LBL R 652 Star 31 LBL W 979 Same Roller 32 LBL 12 CY Star 28 33 BRAK NUMERU HSW 34 LBL K 268 Multicar 35 ZMP 2091 PZL Świdnik 36 ZAB 128 R Autosan 37 LBL S 342 Jupol 38 ZAB 403 P FSC 39 LBL 35 TR Niewiadów 40 LBL 89 RE Niewiadów 41 LBL 79 JP Trailers 42 ZMR 2893 43 ZMR 1694 FMR Agrometr 44 LBL 35 GR Presko 45 ZAB 444 P WUKO 43 ZAB 407 P Autosan 47 LBL 11502-48 LBL 13268 DAF 49 BRAK NUMERU 50 LBL 18094 BOMAG Peugeot Partner 51 LBL 17285 Peugot Partner 52 LBL 17595 Man 53 LBL 19250 Citroen Jumper Strona 3 z 6
Lp. Nr rej. Marka SKŁADKA W PLN OC AC NW ASS 54 LBL 21902 IVECO 55 LBL21612 Mitsubishi 56 LBL 6L17 przyczepa 57 LBL 6L67 przyczepa Oświadczamy, iż: zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz jej załącznikami, akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do jej treści złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi zawarte w Załączniku nr 1 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Opis przedmiotu zamówienia - warunki ubezpieczenia otrzymaliśmy wszelkie dane i informacje niezbędne do przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia, jesteśmy związani z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składani ofert zapoznaliśmy się z postanowieniami projektu umowy generalnej, akceptujemy jej zapisy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do podpisania umowy generalnej w terminie i miejscu określonym przez Zamawiającego zamierzamy powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia do realizacji (w przypadku kiedy Wykonawca nie zamierza powierzyć do realizacji zamówienia żadnej z jego części należy wpisać DOTYCZY ) należymy/nie należymy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. Zm.) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt.5 Ustawy Prawo zamówień publicznych. (*niewłaściwe skreślić) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej: 1.. 2.. 3.. (W przypadku kiedy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy wypełnić listę podmiotów wchodzących w jej skład) Załączniki do oferty: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 2. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania Strona 4 z 6
3. Pełnomocnictwo osób podpisujących ofertę 4. Dokumenty potwierdzające posiadanie zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 roku Nr 124, poz. 1151 wraz z poź. zm.), w zakresie co najmniej tożsamym z przedmiotem zamówienia 5. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 6. Ogólne Warunki Ubezpieczeń: a). b). c). Strona 5 z 6
7. Pozostałe załączniki do oferty: (miejscowość i data) (podpis osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy) Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. *w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy Strona 6 z 6