Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:......... Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:..... Numer telefonu:...... Numer faksu:... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:............ Nr REGON:..... Nr NIP:..... Numer konta Wykonawcy:....... Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 61 8 419 294, nr faksu: 61 8 419 620 działający na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych także w imieniu i na rzecz n/w podmiotów: a. Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, Regon 000288834, NIP 779 20 33 466, b. Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań, REGON 000288828, NIP 778-13-43-588, c. Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, Regon 000288863, NIP 781 16 21 544. 1. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia 2016r. - numer na usługę odbioru, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów medycznych wytwarzanych przez szpitale kliniczne Uniwersytetu Medycznego, składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia za cenę: a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie:.... zgodną z wyliczeniem przedstawionym w Formularzu asortymentowo cenowym. 3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie... zł, słownie: złotych, zostało wniesione w postaci 1
4. Oferujemy wykonanie zamówienia na następujących zasadach: a. termin wykonania: 12 miesięcy od dnia 18.04.2016r. do dnia 17.04.2017r. b. miejsce unieszkodliwiania odpadów (lokalizacja spalarni). c. termin płatności: zapłata w terminie dni (wypełnia Wykonawca), od dnia prawidłowo wystawionej faktury na konto Wykonawcy ( termin płatności minimalny 30 dni; termin płatności maksymalny 60 dni). 5. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia:... (opisać zakres usługi lub wpisać nie dotyczy) 6. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy: (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 7. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa....... (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) 9. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres. osoba do kontaktu.... tel.:.. faks:... e-mail:... 10. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr 2
11. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 11.1..... 11.2... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2016r. 3
Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca:... Siedziba: Nr telefonu i faksu:... Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U z 2015r. poz. 2164) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2016r. 4
Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2164) Wykonawca:.. Siedziba: Nr telefonu i faksu:... Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2) wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5
8) osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowoakcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2016r. 6
Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie - wykaz usług Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. L. p. Przedmiot zamówienia Wartość usługi brutto Data wykonania Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane Uwagi Polegając na wiedzy i doświadczeniu innego (-ych) podmiotu (-ów) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia:.................. dnia 2016r. 7
Załącznik Nr 7 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie - Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia Wykonawca:. Siedziba: Nr telefonu i faksu: L. p. Nazwa Opis Ilość Informacja o podstawie dysponowania zasobami Inne informacje Polegając na potencjale technicznym innego(-ych) podmiotu (-ów ) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia:, dnia 2016r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 8
Załącznik Nr 8 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie - Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Wykonawca: Siedziba: Nr telefonu i faksu: L. p. Nazwisko i imię Zakres Informacja dotycząca kwalifikacji Informacja o podstawie Inne wykonywanych zawodowych, doświadczenia i do dysponowania tymi informacje czynności wykształcenia niezbędnego do osobami wykonania zamówienia Polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innego(-ych) podmiotu (-ów ) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia:.., dnia 2016r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 9
Załącznik Nr 9 do SIWZ ( oznaczenie Wykonawcy ) Oświadczenie dotyczące posiadania wymaganych uprawnień Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:... Niniejszym oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. dnia 2016 r. (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do 10
Załącznik Nr 10 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam/y, że: Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2016r. 11
Załącznik Nr 11 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2016r. 12
Załącznik Nr 12 do SIWZ INFORMACJA zgodnie z art. 91 ust.3a ustawy - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015r. poz.2164) Składając niniejszą ofertę, zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych informujemy, że wybór oferty: * skreślić niepotrzebną ramkę (A lub B) RAMKA A * NIE BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć RAMKA B * BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć w następującym zakresie: L.p. 1. Nazwa (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wartość bez kwoty podatku VAT (netto) UWAGA Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując jej wartość bez kwoty podatku. dnia 2016r. UWAGA!!!! Z dniem 1 lipca 2015r. weszła w życie ustawa z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o podatku od towarów i usług oraz ustawy Prawo zamówień publicznych, która w art. 2 zmienia art. 91 ust. 3a oraz art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych. Przepis art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych otrzymał następujące brzmienie: 3a. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.. W przepisie art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych po ust. 1b dodano ust. 1 c, który otrzymuje brzmienie: 1c. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt. 4, jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, do ceny najkorzystniejszej oferty lub oferty z najniższą ceną dolicza się podatek od towarów i usług, który zamawiający miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. 13