CYTODIAGNOSTYKA I KOLPOSKOPIA DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. MED. MIROSŁAW WIELGOŚ
RAK SZYJKI MACICY Rak szyjki macicy (RSM): 2. rak narządów płciowych u kobiet (2002) Stany przedrakowe i rak przedinwazyjny 30-40 rż 80% zachorowań w krajach III świata Rak inwazyjny szyjki macicy > 40 rż Czynna profilaktyka możliwe zachorowalności na RSM o 80% CIS <20% Ca II, III, IV stopień 70% zachorowań
ZMIANY W NABŁONKU PŁASKIM SZYJKI MACICY SPOWODOWANE INFEKCJĄ WIRUSOWĄ Prawidłowa szyjka macicy Infekcja HPV / CIN* 1 CIN 2 / CIN 3 / Rak szyjki macicy Na podstawie Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555 1564.
RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU RAKA Infekcja HPV po kontakcie płciowym Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich żadne objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN U 3-5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy
http://gineko-logicznie.pl/stany-przedrakowe-rak-szyjki-macicy/
STANY PRZEDRAKOWE SZYJKI MACICY NABŁONEK WIELOWARSTWOWY PŁASKI NABŁONEK GRUCZOŁOWY CIN ROGOWACENIE PRZEROSTOWE BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY WEWNĄTRZSZYJKOWY POLIP WEWNĄTRZSZYJKOWA GRUCZOŁOWA DYSPLAZJA (EGD) KŁYKCINY KOŃCZYSTE
zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki nabłonkowej polegające na zmianie: ~ wielkości komórek ~ kształtu komórek DYSPLAZJA (DYSPLASIA) ~ wielkości jądra ~ stosunku objętości jądra do cytoplazmy na korzyść jądra
KLASYFIKACJA ROZPOZNAŃ HISTOLOGICZNYCH: CIN I RAK CIN 1: śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy stopnia 1, inaczej dysplazja małego stopnia. Do tej grupy należą także kłykciny kończyste CIN 2: Dysplazja średniego stopnia CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS Medwave 2010 Jul;10(7):e4619 doi: 10.5867/medwave.2010.07.4619 Virus papiloma humano: de la biología a la clínica Human papillomavirus: from biology to the clinic José Manuel Ojeda F.
DYSPLAZJA SZYJKI MACICY CIN 2+ (HSIL) Immunohistochemia Wykorzystanie białka p16 http://www.e-histopatologia.pl/aktualnosci/algorytmy-postepowania-klinicznego-dla-patologii-szyjki-macicy
Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV 1,2 Trwała obopólna monogamia 2,3 Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się monogamiczny, obie strony są zagrożone. 3 Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale nie zapewnia pełnej ochrony. 4,5 ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HPV Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u mężczyzn obrzezanych. 6 1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4 6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248 259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326 S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218 226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725 735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105 1112.
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY PREWENCJA PIERWOTNA Szczepionki profilaktyczne Unikanie narażenia na zakażenie HPV: - oświata zdrowotna PREWENCJA WTÓRNA Skrining cytologiczny Test na obecność HPV Ich kombinacja - higiena osobista - higiena życia seksualnego
CYTODIAGNOSTYKA: ZASADY POBIERANIA MATERIAŁU
POBIERANIE WYMAZU CYTOLOGICZNEGO
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY - POLSKA POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA 70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych ulega samoistnej remisji w ciągu 2 lat U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji CIN rozwija się w ciągu 3 5 lat po zakażeniu HPV Wcześniejszy początek skriningu niepotrzebne interwencje diagnostyczne i terapeutyczne
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM: Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu OC > 5 lat Wieloródki (> 7) 2 x Palaczki tytoniu 2 x Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x HIV (+) Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ZAKOŃCZENIE SKRININGU - Polska 59 rż - ACS 70 rż, gdy: 3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat Bez CIN lub RSM w wywiadzie HIV (-) Bez immunosupresji CIN cytologia przez 10 lat, RSM do końca życia
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Redukcja zachorowania u kobiet w wieku 35 64 lata zależy od czasu pomiędzy badaniami 64,1% - badanie co 10 lat 83,6% - co 5 lat 90,8% - co 3 lata 93,5% - co rok Finlandia co 5 lat od 20 rż Inne kraje co 1 5 lat
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych i brak czynników ryzyka RSM badanie co 3 lata Kontrola co 12 miesięcy: 1. HIV (+) 2. Immunosupresja 3. Zakażenie HPV (wysokoonkogenny) 4. CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy przejściowej, obraz nieczytelny
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn innych niż stany przedrakowe lub RSM nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku RSM.
CEL POPULACYJNYCH BADAŃ PRZESIEWOWYCH Wykrywanie bezpośrednich prekursorów raka: CIN 2, CIN 3, AIS (rak gruczołowy in situ) i wczesnych postaci raka szyjki macicy. W programach przesiewowych nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego stanowią 1 8% wszystkich ocenianych rozmazów. Polska 2008: 2,43% z 795 288 rozmazów
WYNIK CYTOLOGICZNY Jedyna obowiązująca klasyfikacja wg rekomendacji PTG z 2008 to system Bethesda 2001. Prawidłowy wynik = brak śródnabłonkowej neoplazji oraz raka (NILM No Intraepithelial Lesion or Malignancy)
WYNIK CYTOLOGICZNY WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE - ASC atypowe komórki nabłonka płaskiego o różnym stopniu nasilenia zmian - ASC-US atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu - ASC-H atypowe komórki nabłonkowe, gdzie nie można wykluczyć obecności zmian HSIL
WYNIK CYTOLOGICZNY WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE LSIL zmiany małego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego HSIL zmiany dużego stopnia w komórkach nabłonka płaskiego AGC atypowe zmiany w komórkach gruczołowych Komórki raka płaskonabłonkowego Komórki raka gruczołowego
RYZYKO CIN 2+ W BADANIU HISTOPATOLOGICZNYM W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW ROZMAZÓW ASC-US i LSIL 6-12% HSIL i ASC-H 60-100%
http://ginekomedika.com.mk/al/?p=281
ZMIANY CIN OBSERWOWANE W KOLPOSKOPII CIN 1: Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy niskiego stopnia CIN 2: Dysplazja średniego stopnia CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0,2, 3 CIN 1 CIN 2 CIN 3 1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120 2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557 596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne nat: http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with permission from Sellors JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2003.
KOLPOSKOPIA INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY Photos courtesy of Dr. J. Monsonego From IARC, 2003. 1
METODY DIAGNOSTYCZNE STOSOWANE W ETAPIE WERYFIKACJI NIEPRAWIDŁOWYCH WYNIKÓW CYTOLOGICZNYCH 1. Powtórne badanie cytologiczne 2. Test HPV (DNA HPV HR i mrna HPV HR) 3. Kolposkopia z biopsją 4. Diagnostyczno terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce macicy z oceną histologiczną uzyskanego materiału
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH METOD Test HPV HR Ujemny wynik testu oceniający wszystkie znane wysokoonkogenne typy wirusa brodawczaka wyklucza obecność CIN 3 i raka szyjki macicy i wskazuje, że u danej kobiety w ciągu 6 lat nie rozwinie się rak szyjki macicy ; Ujemny wynik nie wyklucza obecności CIN 1 i CIN 2. Test mrna Pozwala różnicować zakażenie przygodne od przetrwałego Dodatni wynik oznacza, że kobieta jest w grupie bardzo wysokiego ryzyka rozwoju CIN i raka szyjki macicy. Dotychczas dostępny test identyfikujący zakażenie typami: 16,18, 31,33,45 Nie powtarza się testu wcześniej niż za 12 miesięcy
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH METOD NucliSENS EasyQ HPV to test HPV oparty na wykrywaniu aktywnych onkogenów E6 i E7 wirusów HPV poprzez analizę transkryptów mrna. Badanie umożliwia wykrycie i rozróżnienie mrna pięciu najczęściej występujących genotypów wirusa HPV należących do grupy wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 45. Pozwala na diagnostykę infekcji tzw. przetrwałych, związanych z bezpośrednim ryzykiem rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH METOD BADANIE KOLPOSKOPOWE umożliwia pobranie wycinka celowanego z miejsca najbardziej podejrzanego, czyli o największym nasileniu zmiany wraz z fragmentem podścieliska. Do badania histologicznego należy pobrać również pobrać materiał z kanału szyjki macicy. Rekomenduje się także przeprowadzenie kolposkopii z pobraniem materiału do oceny histologicznej w przypadku klinicznego podejrzenia raka szyjki macicy przy prawidłowym wyniku badania cytologicznego. http://cel-kursy.pl/terminy-kursow/31-20-21-05-2016-kolposkopia-dla-zaawansowanych
Kolposkopia jest badaniem uzupełniającym dla cytologii w prowadzonym skriningu potwierdzenie zmiany patologicznej stwierdzonej w rozmazie cytologicznym. Kolposkopia + cytologia podwyższenie swoistości skriningu z 95% do 99,4%.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH METOD W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii niedopuszczalne jest leczenie zmian na szyjce przy użyciu destrukcji tkankowej (krioterapia, koagulacja chemiczna, elektrokoagulacja, laserowaporyzacja), ponieważ brak materiału do oceny HP, co wszystkie ww metody dyskwalifikuje.
OMÓWIENIE PRZYDATNOŚCI POSZCZEGÓLNYCH METOD KONIZACJA diagnostyczno terapeutyczne wycięcie zmiany w celu dalszej diagnostyki i jednoczesnego leczenia zmiany podejrzanej o CIN. http://www.my-personaltrainer.it/salute/conizzazione.html
LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie całej strefy przekształceń (strefy transformacji). http://www.cmdrc.com/womens-health/gynecologic-health/pap-smears/leep-lletz-procedure/
SZYJKA MACICY PO ELEKTROKONIZACJI
STOŻEK SZYJKI PO KONIZACJI
SZYJKA PO KONIZACJI SZYJKI MACICY 1 MIESIĄC 3 MIESIĄCE
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO ASC- ryzyko raka szyjki macicy małe: 0,1-0,2% ASC-US- zalecane wykonanie 1. Dwóch badań cytologicznych w odstępach 6 m-cy lub 2. Test molekularny HR HPV Wskazanie do kolposkopii: nieprawidłowy wynik cytologiczny (kolejny) lub dodatni wynik HPV HR Ujemny wynik kolposkopii u pacjentki HPV HR (+) wskazanie do powtórnego testu HPV za rok lub powtórzenie cytologii dwukrotnie co 6 miesięcy.
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO LSIL - zalecane 1. Dwa badania cytologiczne w odstępach 6 m-cy lub 2. Badanie kolposkopowe z zamiarem wykonania biopsji lub 3. Test molekularny HR HPV (rekomendowane jako 1. wybór u kobiet po menopauzie)
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO HSIL i ASC-H zalecane 1. Badanie kolposkopowe z biopsją zmian podejrzanych o CIN oraz pobranie materiału z kanału szyjki lub 2. Diagnostyczno terapeutyczne wycięcie zmiany na szyjce z biopsją kanału Wykonanie testu HPV HR nie ma wartości diagnostycznej ani terapeutycznej w tej grupie. Jeśli wyniki H-P po wycięciu zmiany lub biopsji nie wykazują CIN ani raka szyjki kolposkopia i cytologia powinna być wykonywana co 6 miesięcy.
HSIL i ASC-H W przypadku niesatysfakcjonującej kolposkopii wykonuje się diagnostyczno terapeutyczne wycięcie zmiany (np. LEEP, LLETZ). Ponowne rozpoznanie HSIL lub ASC-H w kolejnej cytologii weryfikuje się w kolposkopii. Dwukrotne prawidłowe wyniki cytologii i kolposkopii pozwalają na powrót do badania przesiewowego
REKOMENDOWANE POSTĘPOWANIE U KOBIET Z NIEPRAWIDŁOWYM WYNIKIEM BADANIA CYTOLOGICZNEGO U 9-38% kobiet z AGC stwierdza się CIN 2+ lub AIS, u 3-17% inwazyjnego raka szyjki macicy, endometrium, jajnika lub jajowodu. ZALECANA PODSTAWOWA DIAGNOSTYKA 1. KOLPOSKOPIA 2. BIOPSJA ENDOCERVIX 3. BIOPSJA ENDOMETRIUM/ biopsja aspiracyjna endometrium
DALSZA DIAGNOSTYKA AGC (-) Kolposkopia, brak zmian CIN 2+ w kanale: test HR HPV (-) Wynik testu: cytologia za 12 miesięcy (-) Cytologia: powrót do badania przesiewowego (-) wynik biopsji bez testu HR HPV: 4 x cytologia co 6 miesięcy
PORÓWNANIE KLASYFIKACJI PAPANICOLAU I BETHESDA