88 Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92 Analiza postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa Diagnostics and management in post trauma epistaxis ANTONI BRUZGIELEWICZ, EWA OSUCH-WÓJCIKIEWICZ, KAZIMIERZ NIEMCZYK, ROBERT BARTOSZEWICZ, KATARZYNA KOZ OWSKA Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie Wprowadzenie. Krwotoki z nosa po przebytych obra eniach czaszkowo-mózgowych z racji obfitoœci i czêstoœci nawrotów stanowi¹ powa ny problem diagnostyczny jak i terapeutyczny. Cel pracy. Celem niniejszej pracy by³a retrospektywna analiza postêpowania diagnostycznego oraz terapeutycznego u pacjentów hospitalizowanych z powodu obfitych, nawracaj¹cych krwawieñ z nosa, maj¹cych zwi¹zek z urazem. Materia³ i metody. W pracy przedstawiono 18 chorych. U 10 chorych zastosowano leczenie zachowawcze a u 8 chorych leczenie chirurgiczne (embolizacja i podwi¹zanie naczyñ). Wyniki. U chorych, u których zastosowano leczenie zachowawcze czas hospitalizacji wynosi³ œrednio 11,2 dni, zaœ przy leczeniu chirurgicznym œrednio 19,8 dni. W wiêkszoœci przypadków pourazowych nawracaj¹cych krwawieñ z nosa wskazane by³o wykonanie tomografii komputerowej, a przy uporczywych nawracaj¹cych krwawieniach równie badañ naczyniowych. Krwawienia z nosa po przebytych urazach z racji obfitoœci i tendencji do nawrotów czêsto wymaga³y interwencji chirurgicznej. Wnioski. Metoda embolizacji têtnic ma wysok¹ skutecznoœæ lecznicz¹ w nawracaj¹cych pourazowych krwawieniach z nosa. Chory z pourazowym nawracaj¹cym krwawieniem z nosa wymaga zaanga owania lekarzy wielu specjalnoœci i ustalenia kolejnoœci czynnoœci diagnostycznych i leczniczych. Introduction. Epistaxis after craniofacial trauma is a serious diagnostic and therapeutic problem due to its abundance and recurrent character. Aim. The objective of this retrospective study was to analyse diagnostic and therapeutic management of patients referred to our ENT clinic for profuse, recurrent posttraumatic epistaxis. Material and methods. We reviewed medical records of 18 patients treated for recurrent posttraumatic nasal bleeding. Ten of them were managed conservatively and in 8 cases a surgical procedure was employed (embolization and vessel ligation). Results. In the group of patients treated conservatively, mean hospitalization time was 11.2 days, whereas in the group treated surgically it was 19.8 days. In most cases computed tomography imaging was desirable and in persistent cases angiographic examination was needed. Posttraumatic epistaxis often required surgical procedures due to its abundance and tendency to reoccurrence. Conclusions. Artery embolization is highly efficient in preventing recurrent posttraumatic nasal bleedings. Patients with posttraumatic epistaxis require a multidisciplinary approach and stepwise diagnostic and therapeutic management. Key words: epistaxis, trauma S³owa kluczowe: krwawienia z nosa, uraz Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92 www.mediton.pl/orl Nades³ano: 04.07.2006 Zakwalifikowano do druku: 15.06.2007 Adres do korespondencji / Address for Correspondence Dr med. Antoni Bruzgielewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa; tel. (022) 599 25 21, fax (022) 599 25 23 e-mail: antek@amwaw.edu.pl WSTÊP Wraz z rozwojem cywilizacji i komunikacji wzros³a liczba urazów czaszkowo-mózgowych, które obecnie stanowi¹ 60% wszystkich urazów wielonarz¹dowych spowodowanych wypadkami [1,2]. W wiêkszoœci przypadków urazom towarzyszy krwawienie z nosa [3-6]. Pourazowe krwawienia z nosa wspó³istniej¹ czêsto ze z³amaniami koœci nosa lub struktur przyleg³ych: czêœci twarzowej czaszki, szczêki, oczodo³u, podstawy czaszki [7]. Szczególnie niebezpieczne s¹ póÿne pourazowe krwotoki z nosa, które mog¹ byæ zwi¹zane z mechanicznym uszkodzeniem œciany t. szyjnej wewnêtrznej w miejscu jej przechodzenia przez otwór poszarpany. Nale y podkreœliæ, e pourazowe pêkniêcie syfonu t. szyjnej wewnêtrznej jest zwykle zwi¹zane z bardzo wysok¹ œmiertelnoœci¹ [8-10].
Bruzgielewicz A i wsp. Analiza postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa 89 Celem niniejszej pracy by³a retrospektywna analiza postêpowania diagnostycznego oraz terapeutycznego u pacjentów hospitalizowanych z powodu obfitych, nawracaj¹cych krwawieñ z nosa, maj¹cych zwi¹zek z urazem. MATERIA I METODY W okresie 10 lat w Klinice Otolaryngologii hospitalizowanych by³o 18 chorych z powodu nawracaj¹cych pourazowych krwawieñ z nosa. Wszyscy chorzy przyjêci byli w ramach ostrego dy uru. Wœród 18 chorych by³y 3 kobiety i 15 mê czyzn. Wiek chorych waha³ siê od 24 do 77 lat; dominowa³y osoby w przedziale wieku 20-40 lat, w okresie pe³nej aktywnoœci zawodowej. W wiêkszoœci przypadków przyczyn¹ krwawienia by³ wypadek komunikacyjny lub pobicie. U wszystkich chorych, bezpoœrednio po urazie wystêpowa³o krwawienie, które by³o opanowywane tamponad¹ przedni¹ po uprzednim nastawieniu koœci nosa, je eli by³y one przemieszczone. Okres od urazu do przyjêcia do Kliniki z powodu nawrotów krwawienia wynosi³ od 5 dni do 2 tygodni. Rozleg³oœæ i nastêpstwa urazu oceniano na podstawie badania otolaryngologicznego, badañ radiologicznych (rtg koœci nosa i twarzoczaszki, tomografia komputerowa twarzoczaszki, arteriografia têtnic szyjnych) oraz w wybranych przypadkach - konsultacji chirurga szczêkowego, neurologa i okulisty. W tabeli I przedstawiono lokalizacjê miejsc krwawienia. Tabela I. Lokalizacja miejsca krwawienia (n=18) Miejsce krwawienia Liczba przypadków Splot Kiesselbach a 3 Przednia czêœæ bocznej œciany jamy nosowej 6 Tylna czêœæ bocznej œciany jamy nosowej 3 Miejsce krwawienia trudne lub niemo liwe 6 do ustalenia Razem 18 WYNIKI W 6 przypadkach miejsce krwawienia by³o trudne lub niemo liwe do ustalenia. Byli to chorzy, u których ciê ki stan ogólny i masywne krwawienie nie pozwala³y na szczegó³owe obejrzenie jam nosa. Czêsto po wielokrotnych tamponadach b³ona œluzowa by³a zmacerowana, krwawi³a z kilku miejsc i lokalizacja w³aœciwego miejsca krwawienia by³a niemo liwa. Rtg koœci twarzoczaszki wykaza³, e z³amanie by³o ograniczone do koœci nosa u 13 chorych: u 9 z przemieszczeniem i u 4 bez przemieszczenia od³amów kostnych. U 5 chorych z³amanie koœci nosa wspó³istnia³o ze z³amaniem koœci sitowia przedniego i sitowia tylnego, które uwidoczni³o siê po wykonaniu tomografii komputerowej, a którego nie znaleziono w klasycznym badaniu radiologicznym czaszki. U adnego z chorych nie stwierdzono p³ynotoku nosowego. U 5 chorych z obfitym krwawieniem wykonano arteriografiê têtnic szyjnych, nie stwierdzaj¹c zmian patologicznych. W omawianym materiale u 10 chorych zastosowano leczenie zachowawcze, a u 8 chorych leczenie chirurgiczne (tab. II). Tabela II. Zastosowane metody leczenia (n=18) Metody leczenia Liczba przypadków Zachowawcze Tamponada przednia 5 Tamponada tylna 5 Chirurgiczne Embolizacja 5 Podwi¹zanie t. szyjnej zewnêtrznej i tt. sitowych 3 Razem 18 NajgroŸniejszym i najczêstszym powik³aniem w omawianej grupie pacjentów by³a niedokrwistoœæ wtórna. 7 chorych wymaga³o przetoczenia krwi, w wiêkszoœci przypadków wielokrotnego. Wszyscy chorzy z pourazowymi nawracaj¹cymi krwawieniami otrzymali antybiotyk. Czas hospitalizacji w du ej mierze zale a³ od rozleg³oœci urazu oraz od metody zastosowanego leczenia. Je eli dla ostatecznego opanowania nawracaj¹cego krwawienia z nosa zastosowane by³o leczenie zachowawcze i uraz by³ niedu y to czas hospitalizacji by³ krótszy (œrednio 11,2 dni) ni przy koniecznoœci leczenia chirurgicznego i w rozleg³ym urazie. Przy leczeniu chirurgicznym czas hospitalizacji by³ przed³u ony (œrednio 19,8 dni) z powodu zabiegu i uzale niony od przebiegu okresu pooperacyjnego. DYSKUSJA Wiêkszoœæ autorów zwraca uwagê na czêstsze wystêpowanie krwawieñ z nosa wœród mê czyzn [4,11]. W badanym materiale mê czyÿni stanowili 83,3% pacjentów hospitalizowanych z powodu pourazowego krwawienia z nosa. Krwawienia z nosa wystêpuj¹ u osób we wszystkich przedzia³ach wiekowych. Wœród pacjentów hospitalizowanych w Klinice przewa ali chorzy w wieku od 20 do 40 roku ycia. Zwraca uwagê ni szy wiek chorych w powy szej pracy
90 Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92 w porównaniu do danych innych autorów [2,4,5,6]. Byæ mo e ró nica ta wynika z faktu i wypadki komunikacyjne i bójki, bêd¹ce przyczyn¹ hospitalizacji badanej grupy pacjentów dotycz¹ przewa nie ludzi m³odszych. Krwawienia z nosa po urazach wed³ug literatury wystêpuj¹ w 2,7-37% przypadków [3,4]. Ustalenie miejsca krwawienia, a tym samym i Ÿród³a krwawienia ma istotne znaczenie dla w³aœciwego postêpowania leczniczego, jednak przy pourazowym krwawieniu z nosa sprawia to trudnoœci zwi¹zane z obfitoœci¹ krwawienia i koniecznoœci¹ natychmiastowego zaopatrzenia [15]. Niejednokrotnie w tych warunkach nie udaje siê dok³adnie ustaliæ miejsca krwawienia. W trybie ostrody urowym wykonywana jest zazwyczaj jedynie rynoskopia przednia przed opanowaniem krwawienia, któr¹ uzupe³nia siê w zale noœci od wskazañ dodatkowymi badaniami. Pourazowe krwawienia z nosa czêsto wspó³istniej¹ z uszkodzeniami twarzoczaszki (wg KaŸmierczaka i wsp. [5] w 10% przypadków) oraz z obra- eniami innych narz¹dów. W badanym materiale w 13 przypadkach z³amane by³y koœci nosa, a w 5 przypadkach oprócz z³amanych koœci nosa, stwierdzono z³amanie koœci sitowia. Dlatego dla oceny rozleg³oœci i nastêpstw urazu niezbêdne jest wykonanie badañ radiologicznych oraz konsultacja innych specjalistów. Trzeba przy tym zaznaczyæ, e na zdjêciach rentgenowskich z³amania nie zawsze s¹ widoczne. Przy utrzymuj¹cych siê krwawieniach i braku zmian w rtg koœci nosa wystêpuj¹ pe³ne wskazania do wykonania tomografii komputerowej w p³aszczyÿnie czo³owej i strza- ³kowej. Przy masywnych, nawracaj¹cych krwawieniach z nosa, dla wykluczenia uszkodzenia naczyñ, a szczególnie syfonu têtnicy szyjnej wewnêtrznej, têtniaka lub po³¹czenia miêdzy têtnic¹ i zatok¹ jamist¹ w celu diagnostyki lub jako badanie przed embolizacj¹ naczynia powinno siê wykonaæ badanie naczyniowe [12,13]. Cyfrowa subtrakcyjna angiografia umo liwia przeœledzenie przebiegu i nieprawid³owoœci nawet drobnych naczyñ [14]. Przy urazie krwawienie najczêœciej wystêpuje z przednio-górnej czêœci jamy nosowej i w 90% przypadków pochodzi z têtnicy sitowej przedniej [16]. Drugie miejsce pod wzglêdem czêstoœci zajmuje têtnica szczêkowa lub jej odga³êzienia. Malicka [6] uwa a, e póÿne têtnicze krwawienia z nosa mo na uwa aæ za jeden z wa nych objawów z³amania koœci twarzy i podstawy czaszki. Krwotok z nosa wystêpuj¹cy w kilka, a nawet kilkadziesi¹t dni po urazie czaszki mo e byæ zwi¹zany z mechanicznym uszkodzeniem œciany têtnicy szyjnej wewnêtrznej w okolicy jej syfonu w nastêpstwie z³amania podstawy czaszki id¹cego przez koœæ klinow¹ i czêœæ skalist¹ koœci skroniowej. Krwotoki te charakteryzuj¹ siê niezwyk³¹ obfitoœci¹ i czêsto prowadz¹ do zgonu chorego [8]. Do opanowania nieobfitego krwawienia, wystêpuj¹cego w przedniej czêœci jamy nosowej w wiêkszoœci przypadków wystarczaj¹cym leczeniem by³o za³o enie tamponady przedniej. Natomiast w przypadku intensywnego krwawienia z tylnej czêœci jamy nosowej lub gdy zawodzi³a tamponada przednia, zak³adano tamponadê tyln¹, któr¹ uzupe³niano tamponad¹ przedni¹. W przypadku krwotoków, które nie ustêpowa³y po za³o eniu tamponady tylnej, wykonywano podwi¹zanie naczyñ lub embolizacjê. W przedstawionej pracy koniecznoœæ interwencji chirurgicznej zaistnia³a w 8 przypadkach. Uwa amy, e je eli po pierwszym usuniêciu tamponady tylnej nadal utrzymuje siê krwawienie, które jest najczêœciej spowodowane przez uraz naczynia w wyniku uszkodzenia masywu kostnego powinno siê rozwa yæ chirurgiczne leczenie, poniewa jest to bardziej oszczêdzaj¹ce dla chorego ni wielokrotne zak³adanie tamponady tylnej. Podwi¹zanie naczyñ stosuje siê w przypadku uporczywych nawracaj¹cych krwawieñ z nosa; dotyczy ono tt. sitowych, t. szczêkowej lub tt. szyjnych. Podwi¹zanie tt. sitowych i t. szyjnej zewnêtrznej jest stosunkowo prostym zabiegiem chirurgicznym, podczas gdy podwi¹zanie t. szczêkowej, zw³aszcza po urazie twarzoczaszki, mo e byæ trudne lub wrêcz niemo liwe. Zawsze, gdy jest to mo liwe, jednoczeœnie z podwi¹zaniem t. szyjnej zewnêtrznej podwi¹zujemy tt. sitowe ze wzglêdu na po³¹czenia naczyniowe oraz z powodu tego, e przy urazach zazwyczaj Ÿród³em krwawienia, o czym wspominano wczeœniej, jest przednio-górna czêœæ jamy nosowej, tj. okolica ukrwiona przez tt. sitowe. Rozwój technik badañ angiograficznych pozwoli³ na zastosowanie ich do celów nie tylko diagnostycznych, ale równie leczniczych. Niepodwa- alnymi zaletami embolizacji s¹: mo liwoœæ zamkniêcia œwiat³a koñcowych odga³êzieñ naczyñ, mo liwoœæ zastosowania wraz z innymi technikami, mo liwoœæ powtarzania zabiegu oraz stosowanie znieczulenia miejscowego. Embolizacja têtnic stanowi metodê z wyboru u chorych z pourazowymi nawracaj¹cymi krwawieniami z nosa, u których masywne urazy szyi i twarzoczaszki nie pozwalaj¹ na podwi¹zanie naczyñ, u pacjentów po nieskutecznej próbie podwi¹zania naczynia, oraz w przypadku zbyt du ego ryzyka znieczulenia ogólnego [13,17]. Arteriografia z nastêpow¹
Bruzgielewicz A i wsp. Analiza postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa 91 embolizacj¹ uszkodzonych naczyñ jest równie metod¹ zalecan¹ w przypadku opóÿnionego krwawienia z nosa wystêpuj¹cego u chorych poddanych przezklinowym zabiegom neurochirurgicznym [18]. Zabieg embolizacji têtnic polega³ na przezskórnym wprowadzeniu cewnika do têtnic szczêkowych najczêœciej poprzez têtnicê udow¹ i podaniu materia³u, który zamyka³ œwiat³o tych naczyñ. Materia³em wykorzystywanym do embolizacji naczyñ by³y skrawki spongostanu. Zabieg wykonywany by³ w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem sedacji. Po zakoñczeniu embolizacji by³a wykonywana kontrolna angiografia, pozwalaj¹ca na ocenê skutecznoœci zamkniêcia naczynia. Inn¹, alternatywn¹ i równie ma³o inwazyjn¹ metod¹ tamowania krwawienia z nosa jest zabieg endoskopowy [19-21]. Powy sza metoda przynosi najwiêksze korzyœci u chorych z masywnym, nawracaj¹cym krwawieniem z tylnej czêœci jamy nosa, u których wystêpuj¹ znaczne trudnoœci z lokalizacj¹ miejsca krwawienia innymi metodami. Trzeba podkreœliæ, e z regu³y chory z urazem twarzoczaszki wymaga podejœcia wielospecjalistycznego i w pierwszej kolejnoœci powinny byæ zabezpieczone podstawowe czynnoœci yciowe [1]. Przed dokonaniem wyboru o sposobie zatamowania krwawienia, powinno siê podj¹æ próbê oceny stanu ogólnego chorego oraz iloœci utraconej przez pacjenta krwi. W warunkach pomocy doraÿnej jakie panuj¹ na ostrym dy urze szczegó³ow¹ diagnostykê przyczyny krwawienia i jego lokalizacjê odk³ada siê na póÿniej. W tej sytuacji na plan pierwszy wysuwa siê opanowanie krwawienia i uzupe³nienie utraconej krwi. WNIOSKI 1. Pourazowe nawracaj¹ce krwawienia wymagaj¹ hospitalizacji. 2. W wiêkszoœci przypadków pourazowych nawracaj¹cych krwawieñ z nosa wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej, a przy uporczywych nawracaj¹cych krwawieniach równie badanie naczyniowe. 3. Krwawienia z nosa po przebytych urazach z racji obfitoœci i tendencji do nawrotów czêsto wymagaj¹ interwencji chirurgicznej. 4. Metoda embolizacji têtnic ma wysok¹ skutecznoœæ lecznicz¹ w nawracaj¹cych pourazowych krwawieniach z nosa. 5. Chory z pourazowym nawracaj¹cym krwawieniem z nosa wymaga zaanga owania lekarzy wielu specjalnoœci i ustalenia kolejnoœci czynnoœci diagnostycznych i leczniczych. Piœmiennictwo 1. uczak K, Æwioro F, Korendowicz B. Ciê kie urazy twarzy wspó³istniej¹ce z obra eniami uk³adu wzroku i CUN. (w) Wybrane problemy urazów wielonarz¹dowych. Wroñski J, Abraszko R, Chodorski J (red.). Fundacja - Polski Przegl¹d Chirurgiczny, Wroc³aw 1997. 2. Buchanan RT, Holtmann B. Severe epistaxis in facial fractures. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 768. 3. Wedl JS. Massiver blutverlust bei polytrauma. Trauma Berufskrankh 2002; 4(2): 279-82. 4. Juselius H. Epistaxis: a clinical study of 1724 patients. J Laryngol Otol 1974; 88(4): 317-25. 5. KaŸmierczak H, Ukleja Z, Burduk D. Pourazowe krwawienia z nosa w materiale Kliniki w latach 1958-1978. Otolaryng Pol 1983; 37(2): 134. 6. Malicka K. Przyczynek do póÿnych pourazowych krwotoków z nosa. Otolaryng Pol 1963; 17(2): 215. 7. Daniel M, Raghavan U. Relation between epistaxis, external nasal deformity, and septal deviation following nasal trauma. Emerg Med J 2005; 22: 778-9. 8. Bhatoe HS, Suryanarayana KV, Gill HS. Recurrent massive epistaxis due to traumatic intracavernous internal carotid artery aneurysm. J Laryngol Otol 1995; 109(7): 650-2. 9. Luo CB, Teng MM, Yen DH, Chang FC, Lirng JF, Chang CY. Endovascular embolization of recurrent traumatic carotid-cavernous fistulas managed previously with detachable balloons. J Trauma 2004; 56(6): 1214-20. 10. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Bartnik W, Kwiatek G. Masywne krwawienia z nosa wskutek pourazowego rozdarcia têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Otolaryng Pol 1992; 46(2): 5. 11. Monux A, Tomas M, Kaiser C, Gavilan J. Conservative management of epistaxis. J Laryngol Otol 1990; 104(11): 868-70. 12. DeFilipp JG, Steffey D, Rubinstein M, Drake A, Koopmann Ch. The role of angiography and embolization in the management of recurrent epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 99(6): 597. 13. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 748-53. 14. Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, Sadanaga T, Uozumi H, Kawanaka K, Sumi S, Takahashi M. Superselective embolisation for intractable idiopathic epistaxis. Brit J Radiol 2000; 73: 1148-53. 15. Bruzgielewicz A. Problem diagnostyczny i leczniczy w nawracaj¹cych krwawieniach z nosa. Rozprawa na stopieñ dr n. med. Akademia Medyczna, Warszawa 1997. 16. Heermann J. Intranasales mikrochirurgisches Vorgehen bei Epistaxis der Riechspalte und weiteren Eingriffen in Hypotension. H N O 1986; 34(5): 208. 17. Klamut M, Semczuk B, Klonowski S, Szmigielski W. Zastosowanie embolizacji têtnic w hamowaniu krwawieñ i krwotoków w obrêbie twarzoczaszki i szyi. Otolaryng Pol 1983; 37(3): 265.
92 Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92 18. Cockroft KM, Carew JE, Trost D, Fraser RA. Delayed epistaxis resulting from external carotid artery injury requiring embolization: a rare complication of transsphenoidal surgery: case report. Neurosurgery 2000; 47(1): 236-9. 19. Bateman N, Jones NS. The use of nasal endoscopy to control profuse epistaxis from a fracture of the basi-sphenoid in a seven-year-old child. J Laryngol Otol 1999; 113(6): 561-3. 20. Voegels RL, Thome DC, Iturralde PP, Butugan O. Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124(4): 464-7. 21. Durr DG. Endoscopic electrosurgical management of posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryngol 2004; 33(4): 211-6.