Określenie norm przepływu krwi metodą LDF w naczyniach miazgi stałych siekaczy u dzieci w poszczególnych stadiach rozwoju korzeni*

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 7 Określenie norm przepływu krwi metodą LDF w naczyniach miazgi stałych siekaczy u dzieci w poszczególnych stadiach rozwoju korzeni* Evaluation of physiological levels of pulpal blood flow with the LDF technique in permanent incisors at different stages of root development Lesław Jacek Pypeć Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Streszczenie Celem pracy była ocena możliwości zastosowania techniki LDF u dzieci oraz ustalenie norm przepływu krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych szczęki i żuchwy w poszczególnych grupach wiekowych. Ocenę przepływu z użyciem urządzenia PeriFlux System 5010 wykonano w 1066 zdrowych zębach siecznych u 146 dzieci (80 dziewcząt i 66 chłopców) w wieku 7-12 lat. Badanie wykonano za pomocą sondy pomiarowej odizolowanej krążkami silikonowymi zabezpieczającymi przed niepożądanym wpływem tła. Sondę umieszczano na powierzchni językowej koron zębów okolicy 1/3 przyszyjkowej. Odnotowano istotne statystycznie różnice między wartościami przepływu w miazdze zębowej dla grupy dzieci 7-8 i 11-12 letnich oraz 9-10 i 11-12 letnich, zarówno dla zębów siecznych w szczęce, jak i w żuchwie. Stwierdzono, że technika LDF wydaje się być obiektywną oceną żywotności miazgi zębowej. Zęby sieczne w żuchwie wykazują wyższe wartości przepływu w porównaniu z zębami szczęki. Zakres wartości przepływu krwi w miazdze zębów jest zależny od wieku dziecka. Summary The aim of the study was to evaluate the possibility of using the LDF technique in children, and to determine physiological levels of pulpal blood flow in upper and lower permanent incisors at different ages. Pulpal blood flow was measured in 1066 healthy incisors in 146 children (80 girls and 66 boys) aged 7-12 years, using PeriFlux System 5010. The measurement was performed with a laser Doppler probe isolated with silicon discs to protect against background influence. The probe was placed on the lingual surface in the cervical 1/3 of the tooth. Differences between mean values of pulpal blood flow in children at age 7-8 vs. 11-12 year-olds and 9-10 vs. 11-12 year-olds were statistically significant, both for upper and lower incisors. LDF seems to be an objective method of assessing pulp vitality. Lower incisors show higher blood flow levels than upper teeth. The range of pulpal blood flow levels changes with children s age. HASŁA INDEKSOWE: przepływomierz laserowy, miazga zęba, pomiar przepływu naczyniowego KEYWORDS: Laser Doppler flowmetry, dental pulp, measurement pulpal blood flow *Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi z pracy własnej nr 502-12-271. 463

L. J. Pypeć Czas. Stomat., Poszukiwanie metod oceny stanu miazgi zębów w przebiegu różnych powikłań próchnicy i urazów stanowi istotny problem w stomatologii. W postępowaniu leczniczym bardzo ważna jest interwencja we wczesnym okresie pojawiania się powikłań, takich jak patologiczna resorpcja zewnętrzna i wewnętrzna, a także martwica miazgi. Szczególnie dotyczy to niedojrzałych stałych zębów dziecięcych dotkniętych urazem. Stosowane dotychczas metody badania klinicznego nie umożliwiają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Zwykle stosowane testy do oceny żywotności miazgi to reakcja na chlorek etylu, na bodźce elektryczne i testy nawiercania zębiny. Są one testami inwazyjnymi i opierają się na subiektywnych odczuciach pacjenta. W przypadkach zębów po urazach, zwłaszcza zwichniętych, w 50% przypadków miazga nie wykazuje reakcji na testy żywotności, co może skutkować przedwczesnym podjęciem leczenia endodontycznego. Wykazano, że nawet niewielkie urazy mają wpływ na fizjologię miazgi. Laserowa przepływometria jest nową metodą ciągłego i nieinwazyjnego pomiaru przepływu krwi przez tkanki z użyciem zjawiska Dopplera z wykorzystaniem strumienia światła laserowego jako nośnika informacji. Istotą przepływometrii laserowej jest przesyłanie światłowodem światła generowanego przez źródło laserowe do badanego obszaru tkanki. Strumień światła, który wnika do tkanki, jest w niej rozpraszany, częściowo pochłaniany, a częściowo ulega odbiciu. Ta część promieni, która napotka na swojej drodze poruszające się elementy morfotyczne (głównie czerwone komórki krwi) podlega zjawisku zmiany częstotliwości (efekt Dopplera), podczas gdy rozproszone na nieruchomych strukturach mają tę samą częstotliwość. Załamane światło przekazywane jest do fotodetektora, skąd otrzymany sygnał pomiarowy poddawany jest złożonej obróbce elektronicznej do dalszej analizy (2, 14, 15, 30, 27). Występuje korekta sygnału w sposób, który zapewnia liniowy wzrost odczytu perfuzji wraz ze wzrostem stopnia ukrwienia tkanki. Technika LDF daje w naturalny sposób pewnego rodzaju uśredniony pomiar ruchu krwi w obszarze penetracji światła laserowego (30, 36), tj. około 0,2 do 2 mm głębokości i 0,5 do 8 mm średnicy zależnie od rodzaju tkanki, typu sondy i długości fali zastosowanego światła. Koncepcję zastosowania LDF do pomiaru przepływu krwi w siatkówce oka wprowadzili Riva i wsp. w 1972 r. (26, 33, 41). W latach osiemdziesiątych (Holloway 1983 r., Bogget 1985 r.) ubiegłego wieku LDF używano do pomiaru oceny przepływu krwi w korze nerki i skórze (25, 33, 36). Udowodniono przydatność kliniczną tej metody w takich dziedzinach jak: dermatologia, chirurgia plastyczna, chirurgia gastroenterologiczna, w badaniach zaburzeń przepływu tętnic obwodowych i ocenie ukrwienia po zastosowaniu różnorakich leków wpływających na tonus mięśni naczyń krwionośnych (cukrzyca, choroba Raynauld) ortopedii, neurochirurgii, (15, 16, 17, 18, 19, 25). W eksperymencie na usuniętych zębach ludzkich i świńskich Vongsavan i Mathews (39) ocenili zastosowanie LDF do oceny przepływu krwi w miazdze. Ocenie poddano dwa urządzenia PeriFlux (PF3 i MBF3D). Przy zastosowaniu obu urządzeń uzyskano prawie liniową zależność pomiędzy tempem przepływu i sygnałem przepływu dla każdego stężenia krwinek od 0,5 do 10%. Wyniki liniowej zależności były zgodne z obserwacjami Nilsona z 1984 r. Badacze stwierdzili, że urządzenia te mogą znaleźć zastosowanie do pomiarów przepływu, gdy gęstość krwinek czerwonych wynosi do 1%. Dane z innych badań wskazują, że stężenie krwinek w powierzchownych warstwach miazgi wynosi <1%, w rdzeniu miazgi 10% i w dużych naczyniach 22% (39). Stwierdzono jednocześnie, że pomiary z użyciem LDF muszą być interpretowane z ostrożnością, lecz wydają się być bardziej rzetelne niż z innych tkanek z uwagi na niezłożoną budowę komory zęba, co ogranicza krótkotrwałe zmiany w średnim stężeniu krwinek. Fakt, że przepływ krwi może być oceniany przez relatywnie grube warstwy zębiny i szkliwa w porównaniu np. ze skórą może wynikać z więk- 464

2005, LVIII, 7 Przepływ krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych u dzieci szej przepuszczalności tych tkanek. Sprzyjać temu może także obecność kanalików zębinowych jako przewodników światła. Ta przezierność twardych tkanek zęba może spowodować, że na dokładność pomiaru może wpłynąć przepływ krwi w ozębnej i w tkankach przyległych do zęba. Po raz pierwszy De Rijk i wsp. (cyt. wg 30) zastosowali LD do oceny tkanek jamy ustnej. Baab i wsp. (5, 6, 7) wykonali pomiary przepływu krwi w dziąsłach pod wpływem różnych czynników: ciśnienia, bodźców termicznych, siły zgryzu. U zdrowych pacjentów występowały duże różnice, zależne od miejsca przyłożenia głowicy do dziąsła. W stomatologii LDF stosuje się głównie do pomiaru przepływu w dziąsłach i w miazdze zęba po urazach, w leczeniu próchnicy różnej głębokości, leczeniu ortodontycznym oraz chirurgii szczękowo-twarzowej (3, 4, 9, 10, 20, 24, 26, 28, 31, 33, 38, 40). Przepływ krwi w naczyniach miazgi Wczesna diagnoza uszkodzenia miazgi po urazie jest potrzebna, a wiarygodna metoda jej ustalania niezmiernie ważna. Martwica miazgi jest często trudna do rozpoznania. Zdarza się, że odkłada się diagnozę aż do wystąpienia pierwszych objawów powikłań martwicy, jednakże może to potrwać kilka miesięcy, a nawet lat i skutkować wielorakimi niepowodzeniami wynikającymi z opóźnienia w leczeniu. Pierwszym badaczem, który zastosował technikę LD w miazdze zębów do oceny mikrokrążenia krwi był Gazelius i wsp. w 1986r. Porównali oni zapisy w zębach siecznych po 2 tyg. od urazu z zębami zdrowymi jednoimiennymi (11). W innym doświadczeniu ci sami autorzy udowodnili, że możliwy jest powrót przepływu w zębie po urazie (13). Opublikowane wyniki eksperymentów na kotach prowadzone przez 25 lat, które dotyczyły klinicznych procedur stomatologicznych (szlifowanie zębiny, opukiwanie zębów) wykazały natychmiastową odpowiedź naczyniową w postaci znaczącego wzrostu przepływu krwi w miazdze (29). W badaniach Wilder-Smith (41) porównywano poziom przepływu krwi w miazdze w 55 zębach z próchnicą różnej głębokości i 183 zębach zdrowych u 60 pacjentów. Ze wzrostem głębokości ubytku wzrastał przepływ krwi w miazdze. Usunięcie zmian próchnicowych, zaopatrzenie ubytku wodorotlenkiem wapnia i czasowe wypełnienie powodowało powrót przepływu krwi w miazdze do normalnego poziomu we wszystkich zębach z próchnicą obejmującą powierzchowną warstwę zębiny i w 2/3 zębów z głęboką próchnicą zębiny. W większości zębów, w których przepływ po 14 dniach nie powrócił do poziomu wyjściowego miazga obumarła w przeciągu 6 miesięcy (41). Zapalenia miazgi, a w konsekwencji ich następstwa są ściśle związane z wartością przepływu krwi, który determinuje tempo dyfuzji pomiędzy krwią a płynami tkankowymi. Czym wyższy przepływ krwi tym szybsza dyfuzja, więcej tlenu i składników odżywczych jest dostarczane do miazgi oraz więcej dwutlenku węgla i produktów przemiany materii jest usuwane. Każdy stan zapalny powoduje wzrost przepływu krwi, co jest postrzegane jako odpowiedź obronna, która w pewnych granicach umożliwia tkankom powrót do normy. Spadek przepływu krwi powoduje opóźnienie w usuwaniu szkodliwych produktów z miazgi, co z kolei może prowadzić do uszkodzenia, a nawet martwicy miazgi. Bardzo ważne dla regulacji przepływu krwi są impulsy nerwowe. W regulacji przepływu krwi w miazdze istotną rolę odgrywają zarówno autonomiczne (efferentne) włókna czuciowe, które odpowiadają głównie za skurcz naczyń, jak i włókna afferentne mogące powodować rozkurcz naczyń podczas zapaleń miazgi (1, 11, 12, 21, 22, 23, 32, 34, 35). Z tego względu podczas badania reaktywności miazgi testów na ciepło, zimno i testów elektrycznych należy pamiętać, że oceniamy wtedy nie żywotność miazgi, lecz pobudliwość zakończeń nerwowych. Miazga może przeżyć znacznie dłużej. Jest to tzw. silna redukcja przepływu bez trwałego uszkodzenia miazgi (24). Tak więc, każda sytuacja kliniczna, która powoduje spadek 465

L. J. Pypeć Czas. Stomat., przepływu krwi wpływa na redukcję odpowiedzi miazgi na testy żywotności, chociaż żywotność miazgi może być niezmieniona. Na skutek tego, że miazga jest zamknięta w sztywnej (nierozszerzalnej) komorze, nawet niewielkie zmiany w objętości płynu miazgowego powodują zmiany w przepływie wewnętrznym. Niska dostosowalność tego systemu powoduje, że wzrost objętości płynu powoduje wzrost ciśnienia w płynie tkankowym i odwrotnie spadek ciśnienia jest poprzedzony spadkiem objętości płynów. Jeśli szkodliwe bodźce są usunięte, nie dochodzi do ogólnego wzrostu ciśnienia w miazdze i następuje jej wygojenie. Jednakże jeżeli bodźce drażniące działają nadal, wzrost ciśnienia dotyczy całej miazgi, co prowadzi do jej obumarcia (24, 29, 37). Na korzyści z zastosowania metody LDF wskazują wszyscy autorzy prowadzący badania nad oceną stanu miazgi zębów w przebiegu różnych powikłań próchnicy i urazów mechanicznych. Jako zalety autorzy badań podają: nieinwazyjność metody, ciągłość zapisu, ocenę dynamiki mikronaczyniowej, łatwość zastosowania i oceny, łatwe odniesienie do braku przepływu, brak wpływu subiektywnych odczuć pacjenta, rzetelność wyników badań ze względu na niezłożoność budowy komory zęba (8, 9, 11, 14, 15, 16, 24, 30). Wśród wad podaje się: trudność kalibracji i brak uniwersalizmu dla tkanek, liczne artefakty (ruchy ścian naczyń, obroty krwinek, wrażliwość na ruchy sondy, zmiany właściwości światła w trakcie badania mogą powodować błędy pomiarowe), brak wyraźnych powiązań pomiędzy zmianami przepływu a ich biologicznym znaczeniem (9, 28). W dostępnym piśmiennictwie brak jest szerszych badań prowadzonych na zębach dziecięcych, a wszyscy autorzy wskazują na brak standaryzacji danych. Cel pracy Celem pracy była ocena możliwości zastosowania techniki LDF u dzieci oraz ustalenie norm przepływu krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych szczęki i żuchwy w poszczególnych grupach wiekowych. Materiał i metoda pomiaru techniką LDF Badanie zostało wykonane aparatem PeriFlux System 5000 (Unit PF 5010) f-my Perimed Szwecja. Sondą pomiarową była optyczna sonda model 416 (316) PH 07-6 (tzw. dental probe) o średnicy wiązki światłowodu 1,5 mm i separacji włókna 0,5-0,25 mm. W naszym konkretnym przypadku emiterem światła laserowego o małej mocy 1 mw i długości 780 nm była dioda półprzewodnikowa. Głębokość penetracji została określona przez producenta na 0,6 do 1,5 mm w głąb tkanki dziąsłowej i skórnej. Ten rodzaj sondy jest wystarczający do odbioru sygnału z tkanki miazgowej. Sygnał dopplerowski jest szybkozmienny w funkcji czasu. Do celów użytecznych jest on w aparacie całkowany w funkcji czasu ze stałą czasową, do wyboru: 0,03 sek. 0,2 sek. lub 3 sek. Dłuższa stała czasowa daje wygładzenie obserwowanej krzywej i jest stosowana przy obserwacji wolniejszych zmian. Przy transmisji sygnału do komputera przez złącze szeregowe RS-232, sygnał pomiarowy jest mierzony z częstotliwością 32 Hz (32 razy/sek.). Częstotliwość ta może być zmniejszona do 1 Hz w programie PeriSoft for Windows opracowanym przez firmę Perimed. Na początku każdej sesji pomiarowej system LDF został rekalibrowany i skalibrowany przez użycie zerowego standardu ruchliwości (Delfin ring Perimed) za pomocą wykonanego przez firmę przyrządu (kalibratora) i zastosowanie techniki kalibracji poleconej przez producenta. Ocenę przepływu z użyciem urządzenia PeriFlux System 5010 przeprowadzono w 1066 zdrowych siekaczach szczęki i żuchwy u 146 dzieci (80 dziewcząt i 66 chłopców) w wieku 7-12 lat. Zbadano 271 zębów u 7-8 latków, 365 zębów u 9-10 latków i 430 zębów u 11-12 latków (tab. I). Badanie wykonano za pomocą sondy pomiarowej odizolowanej krążkami silikono- 466

2005, LVIII, 7 Przepływ krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych u dzieci wymi zabezpieczającymi przed niepożądanym wpływem tła (dziąsło, ślina). Sondę umieszczano na powierzchni językowej koron zębów w okolicy 1/3 przyszyjkowej, tj. 3-5 mm od brzegu dziąsła. Podczas poszczególnych pomiarów przepływu krwi w miazdze sondę utrzymywano na powierzchni zęba do momentu uzyskania regularnego zapisu trwającego co najmniej 30 sek. Wartości zostały podane w jednostkach przepływu (PU), z określeniem średniej, mediany oraz odchylenia standardowego. Wyniki badań i dyskusja Średnie wartości przepływu krwi w miazdze stałych zębów siecznych u dzieci w wieku 7-8 lat wynosiły 12,60 PU, u 9-10 letnich 12,74 PU oraz 14,726 PU u dzieci 11-12 letnich (tab. I). Różnice istotne statystycznie odnotowano między wartościami przepływu dla grupy wiekowej 7-8 i 11-12 lat, Z = -4,226 (Z statystyka w teście Manna-Whitneya) przy p = 0,000024 oraz dla grupy dzieci 9-10 i 11-12 letnich Z= -4,497 przy p = 0,00000. Średnie wartości PU w zębach stałych siecznych z podziałem na płeć przedstawiają się następująco: dla chłopców w wieku 7-8 lat wynoszą 12,55 PU, dla grupy 9-10 lat 13,43 PU, a dla 11-12 letnich 14,59 PU. Różnice istotne statystycznie wystąpiły u chłopców między grupami wiekowymi 7-8 lat i 11-12 lat Z= -2,589 przy p = 0,009625 oraz między grupami 9-10 i 11-12 latków Z= -2,171 przy p = 0,029929. U dziewcząt natomiast w grupie wiekowej 7-8 lat wartość PU wynosiła 12,626, w grupie 9-10 lat 11,98 PU, a w grupie 11-12 lat 14,832 PU. Różnice istotne statystycznie u dziewcząt zaobserwowano między wartościami przepływu dla grupy dziewcząt 7-8 i 11-12 lat Z= -3,236 przy p= 0, 001212 oraz 9-10 i 11-12 lat Z= -4,259 przy p= 0,000021. Dokonując porównań w układzie dziewczęta chłopcy różnice istotne statystycznie odnaleziono jedynie w grupie wieku 9-10 lat. Z= 2,219 przy p= 0,026492. Średnie wartości PU w stałych zębach siecznych w szczęce oraz w żuchwie u wszystkich badanych pacjentów przedstawiają tabele II i III. W szczęce wartość PU wynosi: dla 7-8 letnich dzieci 9,890 PU, dla 9-10 letnich 10,449 PU i dla 11-12 letnich 12,657 PU. Natomiast średnie wartości PU w stałych zębach siecznych w żuchwie wynoszą: dla 7-8 letnich dzieci 15,026 PU, dla 9-10 letnich 15,078 PU i dla 11-12 letnich 16,833 PU (tab. IV). Różnice istotne statystycznie odnotowano między wartościami przepływu w miazdze zębowej dla grup dzieci 7-8 i 11-12 lat oraz 9-10 i 11-12 letnich, zarówno dla zębów siecznych w szczęce, jak i w żuchwie. Dokonując porównań w układzie szczęka- -żuchwa (wszyscy badani) różnice istotne statystycznie odnaleziono w grupach wiekowych: 7-8 lat Z= -7,502 przy p= 0,000000 oraz 9-10 lat Z= -7,503 przy p= 0,000000, a także 11-12 lat Z= -6,956 przy p=0,000000. W szczęce u chłopców wartości te wynoszą dla 7-8 letnich dzieci 9,061 PU, dla 9-10 letnich 11,629 PU, a dla 11-12 letnich 12,798 PU. Różnice istotne statystycznie wystąpiły między grupą wieku 7-8 lat, a grupą 9-10 lat dla Z= -2,437 przy p= 0,014826 oraz między grupą wieku 7-8 lat a grupą wieku 11-12 lat dla Z= -3,870 przy p= 0,000109. W żuchwie u chłopców wartości te wynoszą odpowiednio dla 7-8 letnich dzieci 15,301 PU, 9-10 letnich 15,110 PU i dla 11-12 letnich 15,935 PU. W badaniach statystycznych u chłopców w żuchwie nie wykryto różnic istotnych statystycznie. Porównując w układzie szczęka-żuchwa (chłopcy) testem t-studenta dla dwóch prób niezależnych przy t = -5,803 i p = 0,000000 znaleziono różnice istotne statystycznie dla grupy wieku 7-8 lat oraz dla grupy wieku 9-10 lat Z = -4,241 przy p = 0,000022 i dla grupy 11-12 latków Z = 4,317 przy p = 0,000016. W szczęce w grupie wiekowej 7-8 lat PU wynosi 10,281, u 9-10 letnich 9,134 PU, a w grupie wiekowej 11- -12 lat 12,551 PU. Różnice istotne statystycznie stwierdzono pomiędzy grupą dzieci 7-8 letnich i 11-12 letnich Z= 2,784 przy p = 0,005368 i pomiędzy grupą wieku 9-10 lat i 11-12 lat Z= -4,241 przy p= 0,000022. W żuchwie u dziewcząt w grupie dzieci 7-8 letnich PU wyniosło 467

L. J. Pypeć Czas. Stomat., T a b e l a I. Średnie wartości PU w stałych zębach siecznych podział na grupy wiekowe Wiek n Średnia Mediana SD 7-8 lat 271 12,600 11,900 5,889 9-10 lat 365 12,744 11,850 6,069 11-12 lat 430 14,726 13,940 6,314 Różnice istotne statystycznie: Grupa wieku 7-8 grupa wieku 11-12: Z=-4,226 p=0,000024 Grupa wieku 9-10 grupa wieku 11-12: Z=-4,497 p=0,000007 Z-statystyka w teście Manna-Whitney a. T a b e l a I I. Średnie wartości PU w stałych zębach siecznych w szczęce Wiek n Średnia Mediana SD 7-8 lat 128 9,890 9,470 4,636 9-10 lat 184 10,449 9,750 5,156 11-12 lat 217 12,657 11,830 5,559 Różnice istotne statystycznie: Grupa wieku 7-8 grupa wieku 11-12: Z=-4,614 p=0,000004 Grupa wieku 9-10 grupa wieku 11-12: Z=-4,202 p=0,000027. 14,868, u 9-10 letnich 14,862, a u 11-12 letnich 17,250 PU. Różnice istotne statystycznie zaobserwowano między grupą wieku 7-8 lat i 11-12 lat Z= -2,255 przy p= 0,024148 oraz między grupą wieku 9-10 lat i 11-12 lat Z= -2,270 przy p= 0,021626. Badanie porównawcze w układzie szczęka- -żuchwa (dziewczęta) przedstawiały się następująco: grupa wieku 7-8 lat t = -5,603 przy p = 0,000000, w grupie 9-10 lat Z = -6,459 przy p = 0,000000 i w grupie 11-12 latków Z = -5,445 przy p = 0,000000. Porównawcze badania w układzie chłopcy-dziewczęta (szczęka) wskazują na istotną statystycznie zależność w grupie wiekowej 9-10 lat Z = -3,011 przy p = 0,002607. Natomiast w układzie chłopcy-dziewczęta wykazują różnice nieistotne statystycznie we wszystkich grupach wiekowych. Rezultaty badań wielu autorów wskazują, że technika LDF może być pomocna w rozpoznaniu zębów z martwą miazgą, a metoda ta jest bardziej wiarygodna od pozostałych metod. Pozwala na szybszą diagnozę, wcześniejsze leczenie oraz zapobieganie rozwojowi choroby. Użycie LDF pozwala na ciągłe, nieinwazyjne monitorowanie przepływu strumienia krwi w naczyniach miazgi PBF. Aby uzyskać wiarygodność pomiarów, jest konieczne złagodzenie wpływu czynników środowiskowych, które ma zapewnić powtarzalność i odtwarzalność pomiaru. Należy stwierdzić, że tkanki zęba mają odpowiednią przezroczystość, co pozwala na swobodne przenikanie światła lasera do układu naczyniowego. Jednak zmienność tych tkanek, tj. grubość i przezroczystość pomiędzy poszczególnymi badanymi nie mogą bezpośrednio być porównywalne. Przy porównywaniu zapisów każdy badany jest jak gdyby własną kontrolą i różnica PBF stanowi procent zmiany od znormalizowanej wartości zapisu dla danego badanego (2). Wielu badaczy zwracało uwagę na umieszczenie oraz stabilizowanie sondy pomiarowej i powtarzalność zapisu. Stosowano: ortodontyczny utrzymywacz (Di Cerbo), otwór w szynie z masy silikonowej przykrywającej ząb zastosował Gazelius i wsp. (11, 13), licówki akrylo- 468

2005, LVIII, 7 Przepływ krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych u dzieci T a b e l a I I I. Średnie wartości PU w stałych zębach siecznych w żuchwie Wiek n Średnia Mediana SD 7-8 lat 143 15,026 15,340 5,847 9-10 lat 181 15,078 14,010 6,053 11-12 lat 213 16,833 16,010 6,352 Różnice istotne statystycznie: Grupa wieku 7-8 grupa wieku 11-12: Z=-2,358 p=0,018361 Grupa wieku 9-10 grupa wieku 11-12: Z=-2,629 p=0,00857. T a b e l a I V. Średnie wartości PU w zębach stałych siecznych w szczęce oraz w żuchwie w grupach wiekowych Wiek Szczęka Żuchwa Porównanie szczęka-żuchwa 7-8 lat 9,89 ± 4,64 15,03 ± 5,85 p = 0,000000 9-10 lat 10,45 ± 5,15 15,08 ± 6,05 p = 0,000000 11-12 lat 12,66 ± 5,56 16,83 ± 6,35 p = 0,000000 Porównania dla szczęki: 7-8 lat-9-10 lat: p>0,05 7-8 lat-11-12 lat: p=0,000004 9-10 lat-11-12 lat: p=0,000027 Porównania dla żuchwy: 7-8 lat-9-10 lat: p>0,05 7-8 lat-11-12 lat: p=0,018360 9-10 lat-11-12 lat: p=0,008570. we stabilizowane krótką rurką silikonowo-gumową Vongsavan i Mathews (39), elastomerowy materiał wyciskowy Wannors i Gazelius (40). Indywidualny zasięg współczynnika rozrzutu w zapisie LDF uzyskał Gazelius i wsp. (11, 13) umocowując sondę w klamrze koferdamu. Wynik wahał się od 2% do 14%, co wg autorów było wynikiem błędów popełnionych podczas umieszczania sondy i zewnętrznych czynników, np. temperatury. Podczas badań LDF w zębach siecznych przyśrodkowych szczęki przez Kimseya i wsp. (2) za pomocą ortodontycznego utrzymywacza opracowanego przez Di Cerbo, gdzie badania wykonano u pacjentów w pozycji leżącej w fotelu dentystycznym, mierzono ciśnienie krwi i tętno. Zapis wykonywano o tej samej porze każdego dnia w ciągu sesji 4 godzinnej, jak i w odstępach 2 tygodniowych. Uzyskane dane wykazały większy zasięg zmienności indywidualnej 13% i 25%. Mimo standaryzacji sondy pomiarowej oraz niewielkich różnic zmiennych tła (ciśnienie krwi, otaczające światło, temperatura), zapisy dla poszczególnych osób dokonywane ww. odstępach czasu były porównywalne. Wiarygodność Dopplera w testach na żywotność miazgi zęba badali także Ingolfsoon, Tronstad i Riva (15) w zależności od odległości włókien w końcówce sondy oraz miejsca jej przyłożenia na powierzchni korony zęba. Stwierdzono, że największe różnice w zapisie odbieranych bodźców zaobserwowano w sondzie z najmniejszą odległością włókien. Stwierdzono również, że różnica przyłożenia sondy może wpływać na wiarygodność pomiarów. Sygnały z okolicy siecznej są niższe niż z okolicy przydziąsłowej, mezjalnej i dystalnej. Przyczyną tego może być to, że średnica komory jest większa przydziąsłowo niż przy brzegu siecznym. Jednakże należy pamiętać o przepływie krwi w dziąśle, który może wpływać na odbiór bodźców. Za pomocą metody LDF było możliwe odróżnienie 10 zębów z martwą miazgą na 11, podczas kiedy z użyciem testera elektrycznego było to możliwe w 7 przypadkach na 11. 469

L. J. Pypeć Czas. Stomat., W badaniach Olgart, Gazelius i Strömberg (31) wykonanych na zębach zwichniętych stwierdzono, że synchroniczne oscylacje i wahania o niskiej częstotliwości odpowiadające rytmowi pracy serca obecne w zapisie sygnału zdrowych zębów były nieobecne w 29 z 33 martwych zębów. Wartości LDF były znacząco niższe dla zębów martwych niż dla kontrolnych. W zębach kontrolnych poziom przepływu wynosił od 1,6 PU do 10 PU, a w martwych od 0 PU do 3 PU. Wilder- Smith porównywali poziom przepływu krwi w miazdze zębów z różnym stopniem aktywności próchnicy w stosunku do uzębienia zdrowego. Wartość przepływu dla danego zęba podczas jednego zapisu, w zależności od miejsca (powierzchni zęba) przyłożenia sondy wahała się w granicach 4,6%FSD (procent skali przepływu krwi w miazdze PBF). Dokonywana ocena przepływu w grupie pacjentów ze zdrowymi zębami wykazała wartości przepływu od 15,8 do 18,4% FSD (wartość średnia 16,9). W badaniach tych nie znaleziono znamiennych statystycznie różnic w wartościach przepływu dla poszczególnych grup zębów. Nie było znamiennych statystycznie różnic w wartościach przepływu dla zębów szczęki i żuchwy, chociaż zęby szczęki wykazywały nieznacznie wyższy przepływ. Oceny tej dokonano w grupie pacjentów o średnim wieku 26,3 lat (41). Badania LDF w przypadkach złamań zębów siecznych szczęki wykonane przez Strobil i wsp. wskazują, że testy termiczne i elektryczne nie są wiarygodne po ich urazach, z uwagi na możliwość braku reakcji miazgi pomimo powrotu krążenia krwi w miazdze. Uzyskane dane wskazują na zależność między wartościami przepływu w przyśrodkowych zębach siecznych szczęki a rodzajem złamania. Znacząco niższe całkowite wartości PBF w złamaniach korzeni w porównaniu do złamań koron potwierdzają koncepcje zależności pomiędzy rodzajem złamania a obecnością czynnościowych lub strukturalnych zmian w miazdze. W pracy podano, że prawidłowe wartości PBF dla przyśrodkowych zębów siecznych u dorosłych wynoszą od 7,6 do 14 PU (38). Wnioski Średnia wartość przepływu krwi w miazdze górnych zębów siecznych u dzieci w wieku 7-8 lat wynosiła 9,89 PU, 10,45 PU u 9-10 letnich oraz 12,66 u dzieci 11-12 letnich. W zębach siecznych dolnych uzyskano następujące średnie wartości przepływu: 15,03PU, 15,08 PU i 16,83 PU odpowiednio dla grup wiekowych 7-8, 9-10 i 11-12 lat. Odnotowano istotne statystycznie różnice między wartościami przepływu w miazdze zębowej dla grup dzieci 7-8 i 11-12 letnich oraz 9-10 i 11-12 letnich, zarówno dla zębów siecznych w szczęce, jak i w żuchwie. Laser Doppler jest dokładną nieinwazyjną techniką oceny żywotności zębów po urazach, w porównaniu z dostępnymi obecnie pośrednimi metodami. Metoda Laser Doppler pozwala na podjęcie decyzji o leczeniu endodontycznym zębów, które utraciły żywotność wskutek urazu, zanim wystąpią radiologiczne i kliniczne oznaki choroby. Piśmiennictwo 1. Aars H., GazeliusB., Edwall L., Olgart Leif M.: Effects of autonomic reflexes on thooth pulp blood flow in man. Acta Physiol. Scand., 1992, 146, 423-429. 2. Anderson K. K., Vanarsdall R. L., Kim S. K.: Measurement of pulpal blood flow in humans using laser Doppler flowmetry: A technique allowing stability and repeatabillity of pulpal blood flow measurement during surgical manipulations. Int. Adult. Orthogn. Surg., 1995, 10, 247-254. 3. Andreasen J. O., Andreasen F. M.: Texbook and Colour Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. Third edition. Munsgard, Copenhagen, 1994. 4. Arata E., Yoshihiko T., Tsuneyasu I., Hideaki S.: Pulpal blood flow assessed by laser Doppler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Endod., 1996, 81, 229-233. 5. Baab D. A., Öberg P. Åke.: Laser Doppler measurement of gingival blood flow in dogs with increasting and decreasting inflammation. Arch. Oral Biol., 1987, 32, 8, 551-555. 6. Baab D. A., Öberg P. Åke, Holloway G. A.: Gingival blood flow measured with 470

2005, LVIII, 7 Przepływ krwi w naczyniach miazgi stałych zębów siecznych u dzieci a laser Doppler flowmeter. J. Periodontal Research., 1986, 21, 73-85. 7. Baab D. A., Öberg P. Åke.: The effect of cigarette smoking on gingival blood flow in humans. J. Clin. Periodontol., 1987, 14, 418-424. 8. Dahl B. L.: Dentin/pulp reactions to full crown preparation procedures. J. Oral Rehabil., 1977, 4, 247-254. 9. Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D.: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatised anterior teeth. Endond. Dent. Traumatol., 1999, 15, 284-290. 10. Firestone A. R., Wheatley A. M., Thüer U. W.: Measurement of Blood in dental Pulp with Laser Doppler flowmetry. Int. J. Microcirc., 1997, 17, 298-304. 11. Gazelius B., Olgart Leif M., Edwall B., Edwall L.: Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp. Endod. Dent. Traumatol., 1986, 2, 219-221. 12. Gazelius B., Edwall B., Olgart Leif M., Lundberg J. M., Hokfelt T., Fischer J. A.: Vasodilatory effects and coexistence of calcitonin gene-related peptide (CGRP) and substance P in sensory nerves of cat dental pulp. Acta Physiol. Scand., 1987, 130, 33-40. 13. Gazelius B., Olgart Leif M., Edwall B.: Restored vitality in luxated teeth assessed by laser Doppler flowmeter. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, 265-268. 14.Greitans M., Mikelsons A., Moller K. O.: A method for digital signal processing based laser-doppler flowmetry. Technology and Health Care, 1997, 7, 125-135. 15. Ingolfsson AE. R., Tronstad L., Hersh Elliot V., Riva C. E.: Effect of probe design on the suitabillity of laser Doppler flowmetry in vitality testing of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1993, 9, 65-70. 16. Ingolfsson AE. R., Tronstad L., Riva C. E.: Reliabillity of laser Doppler flowmetry in testing vitality of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1994, 10, 185-187. 17. Jasik M., Liebert A., Juskowa J., Karnafel W., Maniewski R.: Zastosowanie metody laserowo-dopplerowskiej dla oceny mikrokrążenia u chorych z cukrzycą typu I. Pol. Arch. Med. Wew., 1999, 8, 119-124. 18. Juliusson S., Bende Mats.: Allergic reaction of the human nasal mucosa studied with laser Doppler flowmetry. Clinical Allergy, 1987, 17, 301-305. 19. Juliusson S., Bende Mats.: Priming effect of a birch pollen season studied with laser Doppler flowmetry in patients with allergic rhinitis. Clinical Allergy, 1988, 18, 615-618. 20. Justus T., Chang B. J., Bloomquist D., Ramsay D. S.: Human gingival and pulpal blood flow during healing after Le Fort I osteotomy. J. Oral Maxilofac. Surg., 2001, 59, 2-7. 21. Kerezoudis N. P., Funato A., Olgart Leif M.: Activation of sympathetic nerves exerts an inhibitory influence on afferent nerve-induced vasodilation unrelated to vasoconstriction in dental pulp. Acta Physiol. Scand., 1993, 147, 27-35. 22. Kerezoudis N. P., Olgart Leif M., Gazelius B., Nomikos G. G.: Activation of sympathetic fibres in the pulp by electrical stimulation fat incisor teeth. Arch. Oral Biol., 1992, 12, 37, 1013-1019. 23. Kerezoudis N. P., Olgart Leif M., Funato A., Edwall L.: Inhibitory influence of sympathetic nerves on afferent nerve-induced extravasation in the rat incisor pulp upon direct electrical stimulation the tooth. Arch. Oral Biol., 1993, 6, 38, 483-490. 24. Kim S., Doscher-Kim J., Liu M., Grayson A.: Functional alteration in pulpal microcirculation in response to various dental procedures and materials. Proc. Finn. Dent. Soc., 1992, 88 (suppl. 1), 65-71. 25. Kvernebo K., Staxrud L. E., Salerud E. G.: Assessment of human muscle blood perfusion with single-fiber Doppler flowmetry. Microvascular Research, 1990, 39, 376-385. 26. McDonald F., Ford T. R. P.: Blood flow changes in permanent maxillary canines during retraction. Europ. J. Orthodont., 1994, 16, 1-9. 27. Maniewski R., Liebert A.: Laser-Doppler measurements of microvascular perfusion. Biocybernetics Biomed. Eng., 1998, 18, 49-57. 28. Mesaros S. V., Trope M.: Revascularisation of traumatized teeth assessed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod. Dent. Traumatol., 1997, 13, 1, 24-30. 29. Mjör J. A.: Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Quintessence Publishing Co., Inc., 2002. 30. Öberg P. Åke.: Laser-Doppler Flowmetry. Biomedical Engineering, 1990, 18, 2, 125-163. 31. Olgart Leif M., Gazelius B., Lindh-Strömberg U.: Laser Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Int. Endodont. J., 1988, 21, 300-306. 32. Olgart Leif M., Edwall L., Gazelius B.: Involvement of afferent nerves in pulpal bloodflow reactions in response to clinical and experimental procedures in the cat. Arch. Oral Biol., 1991, 8, 36, 575-581. 33. Olgart Leif M.: Laser Doppler flowmetry in vitality testing of teeth. Realites Cliniques, 1994, 3, 5, 283-291. 34. Olgart Leif M., Edwall B., Gazelius B.: Neurogenic Mediators in Control of Pulpal Blood Flow. J. Endodont., 1989, 9, 15, 409-412. 35. Raab W. H. M., Magerl W., Müller H.: Changes in dental blood flow following electrical tooth pulp stimulation influences of capsaicin and guanethidine. Agents and Actions, 1988, 3/4, 25, 237-239. 36. Salerud E. Göran., Öberg P. Åke.: 471

L. J. Pypeć Czas. Stomat., Single-fibre laser Doppler flowmetry. A methods for deep tissue perfusion measurements. Med. Biol. Eng. and Comput., 1987, 25, 329-334. 37. Stenvic A., Iversen J., Mjör I. A.: Tissue pressure and histology of normal and inflamed tooth pulps in Macaque monkeys. Arch. Oral Biol., 1972, 17, 1501-1511. 38. Strobil H., Emshoff I., Bertram S., Emshoff R.: Laser Doppler flow investigation of fractured permanent maxillary incisiors. J. Oral Rehabilit., 2004, 31, 23-28. 39. Vongsavan N., Matthews B.: Experiments on extracted teeth into the validity of using laser Doppler techniques for recording pulpal blood flow. Arch. Oral Biol., 1993, 5, 38, 431-439. 40. Wannfors K., Gazelius B.: Blood flow in jaw bones affected by chronic osteomyelitis. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg., 1991, 29, 147-153. 41. Wilder-Smith P. E. E. B.: A new method for the non-invasive measurement of pulpal blood flow. Int. Endodontic J., 1988, 21, 307-312. Otrzymano: dnia 22.III.2005 r. Adres autora: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. 472