(miejscowość, data)... (Pieczęć Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Obrońców Helu 10 59-700 Bolesławiec W N I O S E K O ZORGANIZOWANIE I FINANSOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016, poz. 645). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 poz. 864). 3. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze zmianami). 4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, ze zmianami). 5. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). 6. Rozporządzenie Komisji (UE) NR 1407/2013z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. 7. Rozporządzenie Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa pracodawcy:...... 2. Adres siedziby...... 3. Telefon... fax... e-mail... 4. NIP... REGON... 5. Numer konta bankowego... 6. Forma organizacyjno-prawna... 7. Rodzaj prowadzonej działalności... PKD... data rozpoczęcia działalności... 8. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisywania umów:. nazwisko i imię. nazwisko i imię. stanowisko. stanowisko 1
9. Nazwisko i imię oraz zajmowane stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP:... telefon:... 10. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro małe średnie inne 11. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe... % 12. Forma i stawka opodatkowania... II. DANE DOTYCZĄCE NOWO TWORZONYCH MIEJSC PRACY: 1. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach pracy:... 2. Proponowany okres zatrudnienia... miesięcy. 3. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych:...... 4. Wymagany poziom i kierunek wykształcenia, staż pracy, wymagane kwalifikacje, dodatkowe umiejętności......... 5. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych... 6. Godziny pracy... 7. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych......... 8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych: kwota brutto... zł/miesięcznie. 9. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych... 10. Termin wypłaty wynagrodzenia: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 2
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 2. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrz zakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom. 4. Jestem / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 5. Nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 6. Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Bolesławcu otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy oraz powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 7. Upoważniam Powiatowy Urząd Pracy do sprawdzania zawartych we wniosku informacji oraz informacji składanych w czasie realizacji umowy o organizację prac interwencyjnych. Świadomy/i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (z art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam/y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) 3
Do wniosku dołączam: 1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych za ostatni miesiąc przed złożeniem wniosku. 2. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenia społeczne za ostatni miesiąc przed złożeniem wniosku. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta firmy. 5. Wypełnione zgłoszenie oferty pracy (załącznik do wniosku). 6. Sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych w przypadku podmiotów zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości (nie dotyczy jednostek sektora finansów publicznych). 7. Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej. 8. Załącznik nr 2 Oświadczenie o sytuacji finansowej podmiotu ubiegającego się o pomoc publiczną. 9. W przypadku spółek cywilnych kserokopię umowy spółki. 10. Kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis wystawione w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku. Wniosek niekompletny i ( lub ) nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrywany. Pracodawca w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku zostanie powiadomiony na piśmie o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) 4
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis, w tym pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie. W przypadku otrzymania w/w pomocy należy uzupełnić poniższą tabelę. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. Oświadczam, że otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. - Kodeks karny podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. *niewłaściwe skreślić (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) 5
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU PRZEDŁOŻENIA DOKUMENTÓW FINANSOWYCH FIRMY Oświadczam, iż sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania, należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Bolesławcu kserokopie podpisanych przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym za okres ostatnich 3 lat obrotowych dokumentów, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale własnym lub rachunek przepływów pieniężnych) 1. Wypełnia wnioskodawca, który sporządza sprawozdania finansowe Oświadczam, że złożone dokumenty finansowe, tj...... potwierdzają dobrą/trudną* sytuację finansową firmy w okresie ostatnich 3 lat obrotowych... (data, podpis i pieczęć osoby upoważnionej do oceny kondycji firmy ) * niepotrzebne skreślić 1 W okresie od 01.01. do 31.03. danego roku, w przypadku braku ostatecznych sprawozdań finansowych za ostatni rok obrotowy, można przedstawić sprawozdania wstępne, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale własnym lub rachunek przepływów pieniężnych. 6
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Oferta niezawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy TAK* NIE* I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów: Nazwisko i imię Stanowisko Telefon Miejscowość/ulica Telefon e-mail 4. Nr statystyczny pracodawcy (REGON) 5. Podstawowy rodzaj działalności PKD 2007-6. Nr NIP Miejscowość 7. Forma własności: Prywatna Publiczna II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia 8. Forma prawna 9. Liczba obecnie zatrudnionych pracowników 10. Nazwa zawodu 11. Nazwa stanowiska 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia w tym dla osób niepełnosprawnych 13. Kod zawodu 16. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania, dowóz przez pracodawcę do miejsca pracy) 18. Rodzaj zatrudnienia 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 6) umowa o dzieło 2) umowa o pracę na czas określony 7) umowa zlecenie 3) umowa o pracę na okres próbny 8) inne 4) umowa o pracę na zastępstwo 5) umowa o pracę tymczasową 21. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 22. System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja) 15. Wnioskowana liczba kandydatów 17. Zasięg ogłoszenia informacji o wolnym miejscu zatrudnienie: 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG 3) inny powiatowy urząd pracy 19. Zmianowość: 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inna.. 23. Data rozpoczęcia zatrudnienia 20. Forma kontaktu z pracodawcą: 1)Kontakt osobisty w godz. 2) Kontakt telefoniczny w godz. 24. Data ważności oferty 25. Wymagania - oczekiwania pracodawcy Wykształcenie Staż pracy 26. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy Uprawnienia/Umiejętności Inne III. Adnotacje Urzędu Pracy W przypadku wystąpienia trudności z realizacją oferty istnieje możliwość zmiany powyższych ustaleń 28. Numer pracodawcy 32. Data wycofania lub zrealizowania oferty 29. Data przyjęcia zgłoszenia 33. Podpis pracownika PUP 30. Numer zgłoszenia 34. Aktualizacja oferty 31. Sposób przyjęcia oferty 1) osobiście 2) telefonicznie 3) pisemnie, w tym fax 4) e-mail 6) inna forma.. * niepotrzebne skreślić 7
INFORMACJA DLA PRACODAWCY 1. Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. 2. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 3. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie prawa pracy lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 4. Pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku braku trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. Nr 177, poz. 1193).... (podpis i pieczątka pracodawcy) REALIZACJA ZGŁOSZENIA OFERTY PRACY O WOLNYM MIEJSCU PRACY Wypełnia pracownik PUP Data przedłożenia oferty Imię i nazwisko osoby proponowanej do pracy Osoba proponowana jest bezrobotną z grupy pobiera zasiłek Zatrudniony/data zatrudnienia niepełno - pozo - sprawni tak nie stali Wyniki skierowania Nie zatrudniony/ przyczyna 8