Powiatowy Urząd Pracy w Kielcach

Transkrypt

1 .. (pieczęć wnioskodawcy ) ( miejscowość i data ) Powiatowy Urząd Pracy w Kielcach WNIOSEK o zawarcie umowy refundację części kosztów poniesionych przez pracodawcę z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. 2015r., poz. 149 z późn. zm.), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych, oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014r., poz. 864). 1. Nazwa wnioskodawcy i adres siedziby oraz miejsca prowadzenia działalności Data rozpoczęcia działalności gospodarczej 3. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności. 4. Telefon/fax Wnioskuję o skierowanie.. osób bezrobotnych od dnia do dnia. oraz zrefundowanie części kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem skierowanych bezrobotnych w pełnym wymiarze czasu pracy. 6. Stanowisko, wykształcenie, dodatkowe kwalifikacje, deklarowane wynagrodzenie, liczba osób do zatrudnienia po okresie refundacji : Lp. Stanowisko Wykształcenie Dodatkowe kwalifikacje Wysokość proponowanego wynagrodzenia Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów Zobowiązanie do zatrudnienia po zakończeniu refundacji RAZEM 7. Miejsce wykonywania pracy......

2 Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy w imieniu podmiotu, który reprezentuję oświadczam o: - niezaleganiu przez podmiot w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; *Podstawa prawna żądania oświadczenia: 4 ust. 5 i 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych, oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014r., poz. 864), art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j Dz. U. 2007,59 poz. 404 z późn. zm.).. (pieczątka i podpis wnioskodawcy), Załączniki do wniosku: 1. Nr konta (z nazwą banku) Stopa procentowa składek na ubezpieczenia wypadkowe %. 3. Informacja dotycząca udzielonej pomocy de minimis (pomocy de minimis w sektorze rolnym, sektorze rybołówstwa i akwakultury).* 4. Oświadczenie/zaświadczenie o udzielonej pomocy de minimis (pomocy de minimis w sektorze rolnym, sektorze rybołówstwa i akwakultury).* *) dotyczy tylko podmiotów będących przedsiębiorcami Załączniki należy potwierdzić podpisem i pieczątką wnioskodawcy. Uwaga! Uzupełnienie wniosków nieprawidłowo wypełnionych lub niekompletnych może nastąpić w terminie do 7 dni po otrzymaniu powiadomienia przez starostę. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.

3 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. Forma prawna Przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Właściwą pozycję zaznaczyć X 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB POMOC DE MINIMIS W RYBOŁÓWSTWIE 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić.

5 Powiatowy Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej Kolberga 4, Kielce tel: fax: kiki@praca.gov.pl KRAJOWA OFERTA PRACY I. Informacje dotyczące oferty (wypełnia pośrednik pracy) 1. Nr rej.: 2. Data zgłoszenia oferty: 3. Rodzaj oferty: 4. Sposób przyjęcia oferty Nr oferty pracy: II. Informacje dotyczące pracodawcy (wypełnia pracodawca) 1. Nazwa pracodawcy: ZW. R.P. P.I. DOP. EOG INNY URZĄD OS NP 2. Adres siedziby pracodawcy: zgłoszono osobiście przesyłka pocztowa fax dostarczone w inny sposób Ulica/nr Numer identyfikacji podatkowej NIP Kod pocztowy miejscowość/poczta Gmina 4. Numer statystyczny pracodawcy REGON Miejscowość.. 5. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 6. Liczba zatrudnionych pracowników: Telefon... Faks strona internetowa.. ( Forma prawna prowadzonej działalności 7. Zgodnie z art. 36 ust. 5f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem/ am ukarany/a lub skazany/a prawomocnym wyrokiem za naruszanie przepisów prawa pracy ani nie jestem objęty/a postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.. (podpis pracodawcy) 10. Osoba reprezentująca pracodawcę: 8. Czy pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej?* TAK - nr. wpisu do rejestru... NIE 9. Czy pracodawca zgłosił tą ofertę pracy do innego powiatowego/ miejskiego/grodzkiego urzędu pracy?* Nazwisko i imię... Stanowisko. Telefon III. Informacje dotyczące oferty / zgłaszanego miejsca pracy TAK NIE Realizacja oferty w formie: Zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy (oferta otwarta*) Realizacja oferty w formie: Nie zawierającej danych umożliwiających identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta*) Okres aktualności oferty: Częstotliwość kontaktów z pracodawcą krajowym w sprawie oferty ustalona co: Preferowana forma kontaktów pośrednika pracy z pracodawcą krajowym ustalona w formie:.. dni 1. Nazwa zawodu:.. Kod zawodu wg KZiS 2. Nazwa stanowiska: Data rozpoczęcia zatrudnienia: 3. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia: w tym dla osób niepełnosprawnych: 4. Wnioskowana liczba kandydatów z ewidencji osób bezrobotnych PUP ( 1

6 6. Adres miejsca wykonywania pracy (przyczyny wykonywania pracy w miejscu innym niż siedziba pracodawcy):.. 9. Rodzaj umowy*: 1) umowa o pracę na czas nieokreślony; 2) umowa o pracę na czas określony; 3) umowa o pracę na zastępstwo; 4) umowa zlecenie; 5) umowa o dzieło; 6) umowa agencyjna; 7) inna.. 7. Dodatkowe informacje niezbędne ze względu na charakter wykonywanej pracy: 10. Zmianowość*: 1) jedna zmianowa; 2) dwie zmiany; 3) trzy zmiany; 4) ruch ciągły; 5) inna Wymiar czasu pracy:..... Godziny pracy: Okres zatrudnienia w przypadku pracy na podstawie umowy o pracę 8. Zasięg ogłaszania informacji o wolnym miejscu zatrudnienia*: 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EOG 12. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto): od.do System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja): Wymagania oczekiwania pracodawcy: Wykształcenie... Kierunek /Specjalność Doświadczenie zawodowe/staż pracy.. Uprawnienia/Umiejętności Dodatkowe wymagania Ogólny zakres obowiązków /charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy: 17. Znajomość języków obcych/ poziom: Język podstawowy komunikatywny dobry biegły Język podstawowy komunikatywny dobry biegły 18.Czy pracodawca zainteresowany jest przekazaniem oferty pracy do innych powiatowych urzędów pracy w celu jej upowszechnienia w ich siedzibach (tak/nie). Upowszechnienie w urzędzie pracy w : 19. Określenie przez pracodawcę możliwości i warunków sfinansowania lub dofinansowania kosztów podróży lub przeprowadzki, ponoszonych przez pracownika: 20. Upowszechnienie oferty pracy w wybranych państwach EOG (tak/nie). ** Upowszechnienie w państwach: Czy pracodawca jest zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG (tak/nie). ** Wymagania w zakresie znajomości języka polskiego z określeniem poziomu jego znajomości: 22. Oczekiwania pracodawcy wobec języka, w jakim kandydaci z państw EOG przekazywać będą podania o pracę, życiorysy lub inne wymagane dokumenty.** * właściwe zaznaczyć lub wpisać odpowiednią cyfrę ** dotyczy pracodawców zainteresowanych upowszechnieniem oferty w krajach EOG INFORMACJE DLA PRACODAWCÓW ZGŁASZAJĄCYCH KRAJOWĄ OFERTĘ PRACY: - Powiatowy Urząd Pracy wydaje skierowanie do pracy osobie bezrobotnej, wobec której oferta pracy spełnia kryterium ustawowe odpowiedniej pracy. Pracodawca odnotowuje wynik rozmowy kwalifikacyjnej na wydanym skierowaniu potwierdzając powyższe pieczątką oraz własnoręcznym podpisem. - Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. - Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego powiatowego urzędu pracy, właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. - Pracodawca niezwłocznie zgłasza do PUP fakt znalezienia odpowiedniego kandydata do pracy. data, pieczątka i podpis pośrednika przyjmującego ofertę data, podpis i pieczęć pracodawcy 2

7 IV. Ustalenia i aktualizacja 1. Ustalenia z pracodawcą: 2. Ustalenia z pracodawcą: 3. Ustalenia z pracodawcą: 4. Ustalenia z pracodawcą: 5. Ustalenia z pracodawcą: 6. Ustalenia z pracodawcą: V. Rozliczenie oferty Powód wycofania oferty* Data, pieczątka i podpis pośrednika wycofującego ofertę pracy 1) Zatrudnienie osoby bezrobotnej/poszukującej pracy 2) Rezygnacja pracodawcy z realizacji oferty 3) Zatrudniono osobę niefigurującą w rejestrze bezrobotnych 4) Zatrudniono osobę bezrobotną bez skierowania 5) Przekazanie oferty do innego urzędu 6) Inny powód... 3