Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl Myszków, dnia...... Pieczęć zakładu pracy WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY DOTYCZĄCEJ REFUNDACJI PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY PRZEZ OKRES 12 MIESIĘCY CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYMAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA Na zasadach określonych w art. 150f i 150g ustawy z dnia. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(tj. Dz.U. z 2007r Nr59 poz. 404 z póź. zm.), w przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) oraz Rozporządzenia Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014). A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy/ przedsiębiorcy..... 2. Adres siedziby.. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy/Przedsiębiorcy i zaciągania zobowiązań umownych:. (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel). (imię i nazwisko) (zajmowane stanowisko) (pesel) 5. NIP 6. REGON.. 7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności 8. Data rozpoczęcia działalności.pkd (podstawowe)...... lub numer KRS. 9. Termin zapłaty składek na ubezpieczenie społeczne. 10. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe (np. 1,80%) 1
11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc*: Mikro Mały Średni Inny 12. Forma opodatkowania*: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%, PK18%, PK19%, PK32%, RPE, KP 13. Nazwa Banku i numer konta, na które przekazywana będzie refundacja: 14. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP:........................................ tel................................................. *właściwe zakreślić X /miejscowość, data /... /pieczątka, podpis wnioskodawcy/ 2
B. STAN ZATRUDNIENIA W OSTATNICH 6 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU - stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku.. Lp. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy) Liczba zwolnionych pracowników Przyczyna zmniejszenia zatrudnienia */ art. z kodeksu pracy Liczba osób wykonujących pracę w ramach umów cywilnoprawnych (dzieło, zlecenie) / inne 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 *W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem lub na mocy porozumienia stron wskazać czy nastąpiło to na wniosek pracownika czy pracodawcy. Pouczenie: do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych. 3
C. DANE DOTYCZĄCE OFEROWANEGO STANOWISKA PRACY Nazwa stanowiska... Rodzaj wykonywanej pracy.... Preferowane wykształcenie........................................................... Wymagane uprawnienia.............................................................. Niezbędne kwalifikacje i umiejętności... Proponowane wynagrodzenie... Miejsce wykonywania pracy.. Zmianowość: jedna zmiana/dwie zmiany/trzy zmiany* Planowany termin rozpoczęcia zatrudnienia.na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy. Termin wypłaty wynagrodzenia. Wysokość wynagrodzenia.. Wnioskowana kwota refundacji.. *właściwe podkreślić 4
Zobowiązuję się do utrzymania zatrudnienia, w pełnym wymiarze czasu pracy, skierowanego/ych bezrobotnego/ych przez okres, za który dokonana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po jej zakończeniu. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w art. 150f ustawy z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) Zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawianie danych osobowych. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 K.K. - kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... /miejscowość, data / /pieczątka, podpis wnioskodawcy/ W załączeniu: 1. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki. 2. Statut podmiotu gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu. 3.Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 5. Załącznik nr 1 - Informacja. 6. Załącznik nr 2 Oświadczenia Wnioskodawcy Wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą: 1. Załącznik nr 3 Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 2. Załącznik nr 4 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (Dz. U. z 2014, poz. 1543). 5
Załącznik nr 1 do wniosku INFORMACJA Zgodnie z art. 150f ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.) starosta może zawrzeć umowę, na podstawie której refunduje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. Wysokość refundacji nie przekroczy wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę i składki na ubezpieczenie społeczne. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do utrzymania zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres, za który dokonana jest refundacja, oraz przez okres 12 miesięcy po jej zakończeniu. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem 12 miesięcy - starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy następnego bezrobotnego. W sytuacji odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca lub przedsiębiorca zwraca uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn zakładu pracy. Refundacja jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niezawierające pełnych, wymaganych informacji, bądź kompletu załączników, nie będą rozpatrywane. 6
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeks Karny, oświadczam że: 1. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy; 2. Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych; 3. Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 5. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany** prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy; 6. Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 7. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1). 9. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 10. Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014). 11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 12. Zapoznałem się z przepisami dotyczącymi refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia zawarte w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm). 13. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nie zawieszałem działalności gospodarczej.......... ( data ) ( pieczątka, podpis Wnioskodawcy) ** niewłaściwe skreślić *** pkt 8, 9, 10 wypełnia podmiot będący przedsiębiorcą 7
Załącznik nr 3 do wniosku Myszków, dnia pieczęć firmowa zakładu Oświadczenie o pomocy de minimis dla podmiotów ubiegających się o refundacje kosztów zatrudnienia osób do 30 roku życia. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2 lata podatkowe poprzedzające złożenie wniosku uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis. *niewłaściwe skreślić W przypadku otrzymania pomocy de minimis w w/w okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru oraz dołączyć wszystkie zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie: ----------- Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 K.K., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... /data, podpis i pieczątka uprawnionej bądź upoważnionej osoby/ 8
D. ADNOTACJA URZĘDOWA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MYSZKOWIE Potwierdzam /nie potwierdzam* prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku złożonego przez.. (podpis pracownika Powiatowego Urzędu Pracy) Dział Centrum Aktywizacji Zawodowej Opinia na temat osób bezrobotnych figurujących w ewidencji pod względem wskazanych we wniosku wymogów:.......... (data) (pieczęć i podpis) Wniosek został rozpatrzony w dniu.. negatywnie/pozytywnie* w zakresie zawarcia umowy dotyczącej refundacji przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. *niepotrzebne skreślić (podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie) 9