Wywiad i badanie lekarskie I. Wywiad powinien być zebrany bardzo wnikliwie. II. III. IV. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem podczas badania lekarskiego. Stosunek lekarza do dziecka i rodziców powinien cechować się życzliwością, serdecznością i delikatnością oraz wyrozumiałością. Obserwacja zachowania się dziecka, ułożenia ciała, wyrazu twarzy, pierwsze spostrzeżenia dotyczące objawów chorobowych, rozwoju somatycznego i psychicznego. Doświadczony lekarz odstępuje niekiedy od ogólnie przyjętej kolejności w badaniu przedmiotowym, mając na względzie zachowanie kontaktu z dzieckiem ( np. badanie jamy ustno gardłowej ). Niezwykle ważne jest, ażeby dziecko podczas badania było rozebrane. 1
Wywiad Właściwie zebrany wywiad ma w procesie diagnozowania niekwestionowaną wartość. Dane przekazywane przez rodziców lub opiekunów dziecka powinny być uzupełnione lub skonfrontowane z informacjami zawartymi w książeczce zdrowia dziecka, karcie informacyjnej o leczeniu w szpitalu. Pierwszych informacji dostarczają zazwyczaj rodzice dziecka. I. Najpierw staramy się uzyskać informacje o obecnym zachorowaniu. Pytamy, które objawy choroby były dominujące?, jakie towarzyszyły im inne objawy?, jakie były okoliczności ich wystąpienia?, przebieg i ewentualne leczenie?. II. III. IV. Stawiamy pytania uzupełniające dotyczące objawów choroby i dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów. W przypadku dzieci starszych niektóre pytania kierujemy bezpośrednio do nich. Informacje o okresie przed zachorowaniem, przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego, rozwoju psychoruchowego i somatycznego, żywienia dziecka, jego trybu życia, przebytych chorób, szczepień ochronnych, zapobiegania krzywicy. Zbieramy wywiad rodzinny oraz o warunkach bytowych i środowiskowych. Wywiad rodzinny powinien być ukierunkowany na obciążenia dziedziczne i choroby rodzeństwa. Dużo uwagi poświęcamy informacji o przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego ( ocena w skali Agar, przebyte stany zagrożenia życia noworodka ), występowaniu w rodzinie wad i chorób uwarunkowanych genetycznie, chorób matki w okresie ciąży, chorób odzwierzęcych, przyjmowania leków i środków toksycznych, nałogów, żywienia w czasie ciąży. V. Ważnych informacji może nam dostarczyć wywiad o przebytych chorobach. Chorobach tym także zakaźnych, zabiegach, urazach, kontaktach z chorymi zakaźnie, szczepieniach ochronnych. VI. Pytania o rozwój psychiczny 2
VII. Pytania o rozwój psychoruchowy i somatyczny Masa ciała i wzrost w poprzednich okresach życia dziecka, tempo wzrostu i przyrost masy ciała, rozwój mowy, ząbkowanie, dojrzewanie płciowe, zwracamy uwagę na postępy w nauce i trudności wychowawcze. Badanie przedmiotowe - oglądanie - dotykanie - opukiwanie - osłuchiwanie W badaniu oceniamy : 1. stan ogólny 2. zachowanie się dziecka 3. budowę ciała 4. rozwój somatyczny i psychoruchowy 5. odżywienie 6. skórę 7. węzły chłonne. 8. głowę 9. szyję 10. klatkę piersiową 11. brzuch 12. narządy moczowo płciowe 13. układ kostno stawowy 14. układ nerwowy Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna. Ciężki stan dziecka = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona duszność, znaczna bladość powłok, uogólnione obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech, itp. ) Stan dziecka jest dobry lub zadowalający : lekarz może przystąpić do systematycznego badania dziecka. Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia służy : 1. pomiar masy ciała 2. pomiar wzrostu 3. pomiar grubości fałdów skórno tłuszczowych 3
4. ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie dziecka oraz postawa ciała Ocena skóry : - dziecko należy rozebrać - zapewnić odpowiednie oświetlenie - zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia Oceniamy jej : 1. zabarwienie 2. wilgotność 3. ocieplenie 4. elastyczność. Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą stanowić istotny objaw chorobowy. To samo dotyczy nadmiernej wilgotności lub suchości i szorstkości skóry, wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej. Ocena węzłów chłonnych badamy węzły chłonne potyliczne, zauszne, podżuchwowe, łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich wielkość, spoistość, ruchomość względem podłoża, bolesność. Badanie ogólne obejmuje również mierzenie temperatury ciała. U małych dzieci temperaturę ciała mierzy się w odbytnicy. 4
Badanie przedmiotowe szczegółowe Głowa Ocena : - kształtu czaszki - wielkości czaszki - obwodu czaszki ( dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których istnieje podejrzenie wodogłowia i małogłowia ) - wielkości i napięcia ciemiączka - szerokości szwów czaszkowych. - występowanie lub nie występowanie objawu czynnej krzywicy, jakim jest rozmiękania potylicy ( craniotabes ) ( w krzywicy zarastanie ciemiączka może być opóźnione. W wodogłowiu wymiary ciemiączka są zwiększone, a szwy czaszkowe poszerzają się. W odwodnieniu ciemiączko jest zapadnięte ) Oczy Oceniamy szpary powiekowe, rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek ocznych, wielkość i reakcję źrenic na światło. Ponadto badamy rogówki, twardówki, określając ich zabarwienie ( np. zażółcenie ), oraz spojówki i brzegi powiek. Sprawdzamy czy niemowlę wodzi oczami za przedmiotami. Zwracamy uwagę na ewentualną obecność fałdu nakątnego, zeza, oczopląsu. Nos Badanie polega na sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie. 5
Małżowiny uszne - wydzielinę w przewodach słuchowych zewnętrznych - ucisk na skrawki uszne - badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kości skroniowej - badanie otoskopowe - próby błędnikowe - badanie słuchu. Jama ustno gardłowa - oglądanie warg, przedsionka, uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej, ujść ślinianek, języka ( wielkość i stan brodawek ), podniebienia twardego i miękkiego oraz gardzieli - oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie, wydzielina, naloty, krypty ). Szyja - oglądanie szyi ( płetwistość szyi, kręcz karku, znaczne powiększenie gruczołu tarczowego ) - badanie mięśnia mostkowo obojczykowo sutkowego - badanie gruczołu tarczowego 6
Klatka piersiowa Noworodki i niemowlęta badamy w pozycji leżącej na plecach i brzuchu, natomiast dzieci w następnych okresach życia w pozycji siedzącej lub stojącej. Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość. ruchomość niemowląt zwracamy uwagę na objawy krzywicy ( różaniec krzywiczy, bruzdy Harisona ), zniekształcenia ( klatka piersiowa lejkowata zwana szewską, klatka piersiowa kurza ). Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej. Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności i amplitudy ruchów oddechowych. Częstość oddechów zmniejsza się z wiekiem dziecka. U noworodka częstość oddechów jest znaczna i wynosi około 40/min. W przypadku duszności : 1. zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej 2. przyspieszenie oddechów 3. wciąganie nadbrzusza 4. wcięcie mostkowe 5. dół jarzmowy 6. międzyżebrza Duszność może mieć charakter : - wdechowy ( przeszkoda w górnym odcinku dróg oddechowych ), - wydechowy ( przeszkoda w dolnym odcinku drzewa oskrzelowego - wdechowo wydechowy. 7
Opukiwanie : 1. Odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie położonych okolicach obu połów klatki piersiowej 2. Prawidłowy odgłos opukowy jest jawny 3. Odgłos opukowy nadmiernie jawny, a zwłaszcza bębenkowy ( rozdęcie płuc, odma opłucnowa ) lub stłumiony ( gorsza powietrzność tkanki płucnej, płyn w jamie opłucnej ), jest zjawiskiem nieprawidłowym. 4. Badanie drżenia głosowego oraz przewodnictwa głosu i szeptu u dzieci, które współpracują z lekarzem. Osłuchiwanie : Prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy ( u małych dzieci szmer pęcherzykowy jest głośniejszy i nieco bardziej szorstki niż u dzieci starszych ). Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest : 1. szmer oskrzelowy ( wydech jest dłuższy, głośniejszy w porównaniu z wdechem ) świadczy najczęściej o nacieku w tkance płucnej z zachowaną drożnością drzewa oskrzelowego. 2. rzężenia suche ( świsty i furczenia ) 3. rzężenia wilgotne ( drobnobańkowe, średniobańkowe, grubobańkowe ). 4. trzeszczenia ( wypełnianie powietrzem zapadniętych pęcherzyków płucnych ). 5. tarcie opłucnej ( suche zapalenie opłucnej ). 8
Serce Badamy stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i osłuchiwanie. - oglądanie serca w połączeniu z palpacją : 1. wzmożone tętnienie 2. uderzenie koniuszkowe ( w okresie niemowlęcym wyczuwalne jest w okolicy IV międzyżebrza, w linii środkowo obojczykowej, między 2 a 5 rokiem życia przesuwa się w okolicę V lewego międzyżebrza w lewej linii środkowo obojczykowej ) 3. zwiększone tętnienie w okolicy przedsercowej 4. garb sercowy ( następstwo przerostu komory prawej ) 5. mruk koci ( w okolicy przymostkowej lewej - w niektórych postaciach ubytku międzykomorowego ). - opukiwanie serca ma służyć ocenie wielkości serca przez ustalenie granic stłumienia sercowego na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Stłumienie bezwzględne zależy od części serca, która bezpośrednio przylega do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Granice stłumienia bezwzględnego : górna III żebro u młodszych dzieci i IV żebro u dzieci powyżej 5 roku życia lewa pomiędzy linią sutkową a przymostkową ( u dzieci młodszych bliżej linii sutkowej ) prawa lewy brzeg mostka - osłuchiwanie serca 1. Badanie : 9
- w pozycji leżącej - w pozycji siedzącej - ułożenie dziecka na lewym boku. 2. Osłuchujemy w 4 najważniejszych punktach : - nad koniuszkiem - w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrzu przy mostku ) - w polu aortalnym ( w II prawym międzyżebrzu ) - w polu zastawki trójdzielnej ( w IV lewym międzyżebrzu przy mostku ). 3. Oceniamy : - częstość i miarowość czynności serca - niemiarowość oddechową, zjawisko fizjologiczne, osłuchujemy również wstrzymania przez dziecko oddechu Następnie oceniamy tony serca. U zdrowego dziecka oprócz I i II tonu dość często wysłuchujemy ton III. Szmery : - skurczowe - rozkurczowe Wyróżniamy : - szmery przygodne - organiczne - czynnościowe Najczęściej mamy do czynienia ze szmerami przygodnymi ( m.in. klasyczny wyrzutowy, szmer Stilla ). Głośność szmeru ocenia się według skali Levine a. Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń obwodowych : tętniczych i żylnych. 10
Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotokowa. Szerokość mankietu powinna być dostosowana do wieku badanego i długości kończyny. Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zmieniają się z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia tętniczego. Brzuch 1. Małe dziecko : - źle umiejscawia swoje dolegliwości - napina mięśnie brzucha podczas badania. 2. Dziecko : układamy na plecach, a lekarz powinien usiąść po jego prawej stronie. 3. U noworodków i niemowląt ( mają cienkie powłoki brzuszne ) badamy pępek i pępowinę 4. Oglądamy okolicę odbytu. 5. Badanie palpacyjne powierzchowne rękę układamy płasko na brzuchu. Podczas badania obserwuje twarz dziecka. Badanie palpacyjne może wykazać obronę mięśniową. Sprawdzamy objaw otrzewnowy Blumberga. Szybkie uciśnięcie powłok, a następnie energiczne odjęcie ręki od brzucha, powoduje ostrą reakcję bólową. 6. Badanie szczegółowe polega na głębokim obmacywaniu brzucha. Badanie to przeprowadzamy jedną ręką. Pacjent powinien mieć przygięte w stawach biodrowych kończyny dolne. Badamy kolejno wątrobę, śledzionę, trzustkę, nerki i pęcherz moczowy. 7. Obmacując i opukując podbrzusze ponad spojeniem łonowym sprawdzamy wypełnienie pęcherza moczowego i bolesność w tej okolicy. Wstrząsamy również okolicę lędźwiową ( objaw Goldflamma ból przy wstrząsaniu ). Narządy płciowe U chłopców sprawdzamy, czy jądra znajdują się w mosznie. Oceniamy wielkość prącia i jąder oraz stan najądrzy. Staramy się wcześnie wykryć stulejkę, spodziectwo, wodniak jądra, przepuklinę mosznową. 11
U dziewcząt już w okresie noworodkowym oceniamy rozwój warg sromowych. W każdym okresie życia zwracamy uwagę na stan sromu i ujście cewki moczowej. Układ ruchu Badanie dotyczy układu kostno stawowego i mięśni. Oceniamy zakres ruchów stawów i kręgosłupa. Zwracamy uwagę na krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, badanie stawu biodrowego. Układ nerwowy Badanie neurologiczne : - ułożenie i zachowanie się dziecka - rozwój psychoruchowy - rozwój mowy - ruchy czynne i bierne, mimowolne - napięcie mięśniowe - odruchy ścięgniste w obrębie kończyn górnych i dolnych - odruchy brzuszne mosznowe - odruch podeszwowy - u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha z rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej może występować fizjologicznie ) - oceniamy czucie powierzchniowe ( czucie dotyku, bólu ) i głębokie ( czucie ułożenia i ruchu biernego ). 12
Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u każdego dziecka badamy objawy oponowe : 1. sztywność karku 2. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych oraz kończynach górnych w stawach łokciowych ) 3. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje rozszerzenie źrenic ) 4. objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w stawach biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach kolanowych ). U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne : Moro, pełzania, chwytania, toniczno kloniczne. 13
Semiotyka ogólna u dzieci Zajmuje się objawami chorobowymi i ich interpretacją Do najczęstszych objawów chorobowych należą : - gorączka - kaszel - duszność - wymioty - bóle brzucha GORĄCZKA Wysokość gorączki nie zawsze jest wykładnikiem ciężkości przebiegu choroby Gorączką jest to podwyższenie temperatury ciała > 38 o C Hypertermia : podwyższenie temperatury ciała > 40 o C Stan podgorączkowy : temperatura ciała 37 o C 38 o C Gorączka może być : 1. ciągła ( febris continua ) utrzymuje się stale na wysokim poziomie ( np. w płatowym zapaleniu płuc, ziarnicy złośliwej ) 2. zwalniająca ( febris remittens ) wahania dzienne wynoszą od 1.1 o C do 1.5 o C a krzywa gorączki jest ząbkowana ( np. posocznica, roponercze, zapalenie wsierdzia ) 3. trawiąca ( febris hectica ) lub septyczna wahania dobowe wynoszą do 4 o C, w ciągu tego samego dnia opada do normy z towarzyszącymi zlewnymi potami ( np. posocznica ) 4. przerywana ( febris intermittens ) o charakterze napadowym, w ciągu doby wzrosty do 40 o C 14
Stany podgorączkowe zazwyczaj po południu, mogą być związane z istnieniem utajonych ognisk zapalnych ( np. zapalenie zatok, zmiany zap. przywierzchołkowe zębów, zapalenie dróg moczowych ) KASZEL Spowodowany najczęściej przez zmiany chorobowe w układzie oddechowym ( np. gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc ) Również kaszel występuje : - przy drażnieniu przewodu słuchowego zewnętrznego - w chorobach układu krążenia - guzach śródpiersia - nerwicach Pokasływanie kaszel o niewielkim natężeniu ( np. w chorobach gardła ) Napady kaszlu - np. przy wchłonięciu ciała obcego do dróg oddechowych! W krztuśćcu kończy się wykrztuszeniem lepkiego śluzu i wymiotami Kaszel krtaniowy najczęściej szczekający suchy kaszel, towarzyszy mu często chrypka Kaszel bitonalny w zapaleniu tchawicy, oskrzeli i oskrzelików Kaszel wilgotny - skuteczny z odpluwaniem wydzieliny, np. zapalenie oskrzeli 15
DUSZNOŚĆ Duszność uczucie oddychania, połączone z ruchami oddechowymi wykonywanymi z wysiłkiem Duszność może być pochodzenia : Rodzaje duszności : - płucnego - sercowo naczyniowego - metabolicznego - psychogennego - nerwowo mięśniowego I. zaporowa lub obturacyjna utrudnienie dostępu powietrza do pęcherzyków płucnych w następstwie zwężenia dróg oddechowych II. III. restrykcyjna zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc lub utrudnienie rozszerzania klatki piersiowej blok pęcherzykowo włośniczkowy = utrudnienie przenikania tlenu Duszność rodzaje : 1. wdechowa 2. wydechowa 3. wdechowo wydechowa Ad. 1 wdechowa, np. w kurczu krtani, obrzęku głośni, ciało obce w krtani i tchawicy, wrodzona wiotkość nagłośni i krtani, niedorozwój żuchwy, atrezja nozdrzy tylnych Ad. 2 wydechowa w zwężeniu mniejszych oskrzeli, np. obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa Ad. 3 wdechowo wydechowa w zapaleniu płuc, chorobach opłucnej, przy ciężkiej obturacji 16
WYMIOTY Wymioty występują jako objaw wielu chorób Powtarzające się wymioty prowadzą do : - odwodnienia - zaburzeń elektrolitowych i kwasowo zasadowych - acetonemii - niedoborów energii Występują : - w chorobach przewodu pokarmowego ( biegunka, błędy żywieniowe, niewydolność wpustu, pylorostenozie ) - w ostrych chirurgicznych chorobach przewodu pokarmowego ( wgłobienie, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność ) - w chorobach zakaźnych ( angina, płonica, krztusiec ) - w chorobach OUN ( zapalenie opon mózgowo rdzeniowych, guzy OUN, urazy, wylewy, w migrenie, w porażeniu słonecznym ) - w chorobach układu moczowego - w zatruciach, chorobie lokomocyjnej, itp. 17
BÓLE BRZUCHA Objaw bardzo wielu chorób u dzieci Bóle : - napadowe ( kolkowe ) - przewlekłe, nawracające - o różnej lokalizacji - ze stolcami : - wolnymi ( płynnymi ) - zaparciami - nietrzymaniem stolca - z domieszką śluzu - z domieszką krwi - z wymiotami 18
BADANIA LABORATORYJNE Najczęściej wykonuje się tzw. profile badań laboratoryjnych, które mogą potwierdzić rozpoznanie. Najczęstsze badanie laboratoryjne to MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ, w skład której wchodzi ocena : - krwinek białych = leukocyty - krwinek czerwonych = erytrocyty - hemoglobiny ( Hb ) - hematokrytu ( Ht ) - MCV ( objętość krwinek czerwonych ) - MCH ( średnia masa Hb w krwince czerwonej ) - MCHC ( średnie stężenie Hb w krwince czerwonej ) - płytek krwi [ FOTO Bad. lab. str. XIII ] 19
DIAGNOSTYKA CYTOGENETYCZNA CHORÓB UWARUNKOWANYCH GENETYCZNIE Zajmuje się identyfikacją nieprawidłowości chromosomowych, stosowaną w diagnostyce niektórych chorób genetycznych Chromosomy występują we wszystkich komórkach jądrzastych. Zbudowane są z białek i DNA, który jest nośnikiem informacji genetycznej warunkującej cechy dziedziczne Kariotyp zestaw chromosomów charakterystycznych dla danego osobnika Prawidłowa komórka człowieka zawiera diploidalną liczbę chromosomów 46. Połowę od ojca i połowę od matki. Pary chromosomów od 1 do 22 stanowią tzw. autosomy. Para 23 są to chromosomy płci, tj. XX - u kobiet i XY u mężczyzn BADANIA RENTGENOWSKIE - Rtg : klatki piersiowej ( a-p, boczne ), jamy brzusznej, układu kostnego - Urografia, cystografia mikcyjna - Skopia TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA 20
BADANIA ULTRASONOGRAFICZNE - p-ciemiączkowe - serca - tarczycy - jamy brzusznej - stawów biodrowych DIAGNOSTYKA CHORÓB KRĄŻENIA - Badanie Holterowskie = 24-godzinny zapis Ekg - Ekg - Echo serca - Holter ciśnieniowy 21
22