ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Podobne dokumenty
ANKIETA DLA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH I OBIEKTÓW USŁUGOWYCH

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI W GMINIE ULHÓWEK

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY I MIASTA LWÓWEK ŚLĄSKI

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAZIMIERZA WIELKA

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY DĘBE WIELKIE

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Łobez

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Suchań

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Przybiernów

Ankieta skierowana do przedsiębiorców Gminy Dziwnów

Opracowanie Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Boleszkowice

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Proszę zaznaczyć X przy właściwej odpowiedzi i podać wymagane dane.

zakup, modernizacja, montaż instalacji wewnętrznej w nieruchomości, jeżeli taka konieczność wynika z audytu energetycznego

Załącznik 6 Ankietyzacja obiektów mieszkalnych jednorodzinnych i wielorodzinnych

A N K I E T A D L A M I E S Z K A Ń C Ó W MIASTA I G M I N Y SOLEC KUJAWSKI Ograniczenie niskiej emisji - wymiana pieców c.o.

Załącznik Nr 1 do Deklaracji Ankieta dla potrzeb realizacji projektu w zakresie zakupu i montażu instalacji kolektorów słonecznych

Ankietyzacja obiektów mieszkalnych jednorodzinnych i wielorodzinnych

Załącznik nr 1. Lista obecności uczestników podczas spotkań z mieszkańcami

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY CZARNA DĄBRÓWKA

Ankieta BUDYNKI na potrzeby opracowania strategii niskoemisyjnej dla Gminy Purda

ANKIETA. a. dom jednorodzinny:...rok budowy... b. budynek wielorodzinny:...rok budowy... c. tytuł prawny do nieruchomości: Miejscowość...

ANKIETA. w sprawie dofinansowania mikroinstalacji odnawialnych źródeł energii

Ankieta do opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej (PGN) dla Gminy Lubliniec I. CZĘŚĆ INFORMACYJNA. Nazwa firmy. Adres. Rodzaj działalności

Formularz ankiety na potrzeby opracowania (PGN) PRZEDSIĘBIORSTWA USŁUGOWE I PRODUKCYJNE

Dane o budynku, w którym planowana jest wymiana źródła ciepła:

Ankieta do opracowania "Planu Gospodarki Niskoemisyjnej na terenie Gminy Konstancin-Jeziorna"

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Wykorzystanie odnawialnych źródeł energii w Mieście Puławy

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA MIASTA KONIN. 12 Załączniki

ANEKS NR 2 DO PLANU GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ

GMINA GDÓW ZAPRASZA DO WYPEŁNIENIA ANKIETY WYMIANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA W INDYWIDUALNYCH GOSPODARSTWACH DOMOWYCH

Raport z inwentaryzacji emisji wraz z bilansem emisji CO2 z obszaru Gminy Miasto Płońsk

GMINA MARKUSZÓW ANKIETA. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Markuszów

A N K I E T A D L A O B I E K T Ó W S A K R A L N Y C H

Formularz danych dotyczących przedsiębiorstwa ciepłowniczego na potrzeby opracowania "Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Kudowa Zdrój"

Analiza zastosowania alternatywnych/odnawialnych źródeł energii

WYMIANA URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH + MONTAŻ INSTALACJI OZE W GMINIE SZELKÓW DATA

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w gminie Krasnystaw

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu: Eco Energia w Gminie Ostrówek II Etap

PROGRAM OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI DLA GMINY BIAŁOBRZEGI ZAŁĄCZNIK NR 1

Kogo dotyczy obowiązek przeprowadzenia audytu energetycznego przedsiębiorstwa? Dyrektywa Unii Europejskiej 2012/27/UE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie pn.: Modernizacja kotłowni na terenie Gminy Kowala

Wojciech Piskorski Prezes Zarządu Carbon Engineering sp. z o.o. 27/09/2010 1

I. CZĘŚĆ INFORMACYJNA. Nazwa firmy. Adres. Rodzaj działalności

Wpływ elementów budynku na jego charakterystykę energetyczną

... Adres:... Osoba wypełniająca ankietę:... Telefon:

URZĄD GMINY SADOWNE OGRANICZENIE ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ WYMIANĘ CZYNNIKÓW GRZEWCZYCH I MONTAŻ INSTALACJI OZE W GMINIE SADOWNE

URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel , fax

jednorodzinny 120 wielorodzinny 105 budynek zamieszkania zbiorowego

Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Miasta Opola ANKIETA DLA BUDYNKÓW UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ - DANE ZA LATA

Technologie efektywnego wykorzystania i odnawialnych źródeł energii w budynkach

Arkusz1. Dotychczasowy sposób. Paliwo stosowane po wymianie Lp. ogrzewania. Moc kotła (KW) Obecnie stosowane paliwo Planowany sposób ogrzewania.

PROGRAM CZYSTE POWIETRZE

INFORMACJA. do ankiety dotyczącej projektu: Energia przyjazna środowisku w Mieście Krasnystaw

jednorodzinny 120 wielorodzinny 105 budynek zamieszkania zbiorowego

WNIOSEK. o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną

Szanowni Państwo, SZACUNKOWY UDZIAŁ WŁASNY 1.500, , , , ,00. Instalacja C.O. powierzchni dachu lub ogrodu możliwej

Analiza zastosowania alternatywnych/odnawialnych źródeł energii

Numer telefonu Adres Seria i nr dowodu osobistego. Lokalizacja wykonania instalacji (ulica, nr domu) Numer księgi wieczystej

Plan Gospodarki Niskoemisyjnej

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW I POMP CIEPŁA DLA MIASTA NOWY TARG. Kwestionariusz osobowy


ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH I POMP CIEPŁA DLA GMINY BYSTRA-SIDZINA. Kwestionariusz osobowy

Jakość energetyczna budynków

ANKIETA dla potrzeb realizacji Poddziałania Wytwarzanie energii z odnawialnych źródeł energii

Sposoby poszanowania energii inwestycje modernizacyjne w powiecie dzierżoniowskim

Jaki jest optymalny wybór technologii OZE?

Założenia do planu zaopatrzenia w ciepło, energię elektryczną i paliwa gazowe miasta Kościerzyna. Projekt. Prezentacja r.

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ GMINY ŁASZCZÓW

Opracowanie planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Święciechowa

DOFINANSOWANIE ZADAŃ ZWIĄZANYCH OCHRONY ŚRODOWISKA Z EFEKTYWNOŚCIĄ ENERGETYCZNĄ Z UWZGLĘDNIENIEM OZE ZE ŚRODKÓW WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU

Likwidacja niskiej emisji wspierającą wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii - KAWKA III nabór 2015 r.

ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW

Zasady przygotowania SEAP z przykładami. Andrzej Szajner Bałtycka Agencja Poszanowania Energii SA

ANKIETA Nr.. dla potrzeb realizacji projektu:.

tel.: wew. 43 nr rejestracji: ANKIETA dla potrzeb realizacji projektu: Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny

Meandry certyfikacji energetycznej budynków

Uchwała Nr.. Rady Gminy Zębowice z dnia... w sprawie zmiany Planu gospodarki niskoemisyjnej Gminy Zębowice

ANKIETA ZAKUP I INSTALACJA KOTŁÓW NA BIOMASĘ

I Kongres Ekologii Powietrza. Kielce, r.

1. KRYTERIA WYBORU PRZEDSIĘWZIĘĆ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w KIELCACH

Plan gospodarki niskoemisyjnej dla miasta Mielca

Użyteczność publiczna/infrastruktura komunalna

Załącznik Nr 1 do Deklaracji dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych A N K I E T A POTENCJALNY UCZESTNIK PROJEKTU

Szkolenie III Baza emisji CO 2

Plan gospodarki niskoemisyjnej dla Gdańskiego Obszaru Metropolitalnego

Burmistrz Dzierzgonia

DOFINANSOWANIE ZADAŃ ZWIĄZANYCH OCHRONY ŚRODOWISKA Z EFEKTYWNOŚCIĄ ENERGETYCZNĄ Z UWZGLĘDNIENIEM OZE ZE ŚRODKÓW WOJEWÓDZKIEGO FUNDUSZU

Modelowe rozwiązanie budynek wielorodzinny Wspólnota Mieszkaniowa Właścicieli nieruchomości położonej w Krosnowicach

DOM ENERGOOSZCZĘDNY PROJEKT INFORMACYJNO-EDUKACYJNY PROMUJĄCY BUDOWNICTWO ENERGOOSZCZĘDNE I EKOLOGICZNE WŚRÓD MIESZKAŃCÓW GMINY PSARY

Informacja o krajowym programie Czyste Powietrze

PROTOKÓŁ ODBIORU ROBÓT WYKONAWCY

PROTOKÓŁ ODBIORU ROBÓT WYKONAWCY

Audyt termomodernizacyjny i remontowy w procesie projektowym budynków zabytkowych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA I OGRANICZENIE NISKIEJ EMISJI NA TERENIE MIASTA GARWOLINA

Transkrypt:

ANKIETA DLA GOSPODARSTWA DOMOWEGO dla potrzeb opracowania Planu gospodarki niskoemisyjnej dla Gminy Wilków współfinansowanego ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. Plan gospodarki niskoemisyjnej (PGN) to dokument strategiczny, opisujący kierunki działań zmierzających do osiągnięcia celów pakietu klimatyczno-energetycznego tj. redukcji emisji gazów cieplarnianych, zwiększania udziału energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych, zwiększenia efektywności energetycznej oraz poprawy jakości powietrza. Dobrze opracowany PGN pozwoli podnieść szanse Gminy i jej Mieszkańców na uzyskanie dofinansowania ze środków krajowych i Unii Europejskiej, w tym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 Wszystkie dane uzyskane poprzez niniejszą ankietę zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji. Proszę o podkreślenie właściwej odpowiedzi lub uzupełnienie danych liczbowych/opisowych. I. CZĘŚĆ INFORMACYJNA: Lokalizacja: Imię: Nazwisko: Miejscowość, kod pocztowy: Ulica, nr domu: II.DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU: 1. Rodzaj budynku: a) wolnostojący b) bliźniak. c) szeregowiec, wielorodzinny. 2. Rok budowy (lub orientacyjnie wiek budynku):... 1

3. Powierzchnia użytkowa budynku (w przypadku budynku wielorodzinnego proszę podać powierzchnię lokalu):... m 2 4. Liczba osób zamieszkujących budynek:. 5. Czy i kiedy wykonana była termomodernizacja budynku w zakresie: a) ocieplenie dachu/stropu -... rok b) ocieplenie ścian -... rok c) wymiana stolarki okiennej...rok d) wymiana stolarki drzwiowej...rok III.CENTRALNE OGRZEWANIE: 1. Sposób ogrzewania budynku (w podziale na rok 2012 i 2013): a) ciepło z kotłowni lokalnej a) ciepło z kotłowni lokalnej b) ogrzewanie elektryczne b) ogrzewanie elektryczne c) ogrzewanie gazowe c) ogrzewanie gazowe d) kocioł na węgiel d) kocioł na węgiel e) kocioł na biomasę e) kocioł na biomasę f) kominek f) kominek g) pompa ciepła g) pompa ciepła h) kolektory słoneczne h) kolektory słoneczne i) inne, jakie?.. i) inne, jakie?.. 2. Roczne zużycie paliwa(w podziale na rok 2012 i 2013): a) węgiel (tony) b) węgiel (tony).. b) gaz (m 3 )... c) gaz (m 3 )... c) olej opałowy (dm 3 ).. d) olej opałowy (dm 3 ).. d) drewno (kg).. e) drewno (kg).. e) inne, jakie (ilość i jednostka)... f) inne, jakie (ilość i jednostka)... 3. Roczne zużycie paliwa ciepło sieciowe z systemu ciepłowniczego(w podziale na rok 2012 i 2013): a) moc zamówiona(kw)... a) moc zamówiona(kw). b) zakup energii cieplnej (GJ) b) zakup energii cieplnej (GJ) 2

IV. CIEPŁA WODA UŻYTKOWA 1. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u): a) kotłownia gazowa b) kotłownia olejowa c) kotłownia węglowa d) kotłownia na drewno e) elektrycznie (bojler, podgrzewacz przepływowy) f) ogrzewacz przepływowy g) solary h) pompa ciepła i) inne/ jaki?: 2. Roczne zużycie ciepłej wody użytkowej(w podziale na rok 2012 i 2013): a) roczne zużycie ( m 3 )... a) roczne zużycie ( m 3 )... V. OŚWIETLENIE BUDYNKU 1. Sposób oświetlenia budynku(w podziale na rok 2012 i 2013): a) żarówki tradycyjne a) żarówki tradycyjne b) energooszczędne świetlówki b) energooszczędne świetlówki c) LED c) LED VI. ENERGIA ELEKTRYCZNA 1. Roczne zużycie energii elektrycznej(w podziale na rok 2012 i 2013): 2012 2013 r. a) roczne zużycie (kwh)... a) roczne zużycie (kwh)... VII. ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII 1. Czy w budynku zainstalowane jest OZE na potrzeby c.w.u?: 2. Proszę wskazać rodzaj zainstalowanego OZE i rok instalacji: a) kolektory słoneczne...rok b) pompa ciepła...rok c) inne, jakie?...rok 3

VIII. PLANY INWESTYCYJNE 1. Czy planują Państwo termomodernizację budynku?: 2. Zakres planowanej termomodernizacji: a) ocieplenie ścian b) ocieplenie stropu/dachu/stropodachu c) wymiana okien d) wymiana drzwi e) inne, jakie?... 3. Czy planują Państwo wymianę źródła ciepła?: 4. Rodzaj planowanego źródła ciepła: a) kocioł na biomasę b) ogrzewanie gazowe c) ogrzewanie elektryczne d) odnawialne źródło energii e) inne, jakie?... 5. Czy planują Państwo instalację odnawialnego źródła energii?: 6. Rodzaj OZE planowanego do wykorzystania: a) energia słoneczna b) fotowoltaika c) biomasa d) biogaz e) biopaliwa f) pompy ciepła g) inne, jakie?... 7. Czy planują Państwo wymianę oświetlenia w domu na energooszczędne?: 4

8. Gotowość wykonania planów inwestycyjnych przy współfinansowaniu ze środków zewnętrznych:, maksymalny wkład własny...pln 9. Gotowość wykonania planów inwestycyjnychześrodków własnych:, maksymalna kwota...pln 5