załącznik nr 11 do SIWZ... ( pieczęć, nazwa i adres Wykonawcy)... dn. Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Domejki 2 59-220 Legnica KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MAJĄTKOWE MPK sp. z o.o. w Legnicy na lata 2017-2018 z możliwością przedłużenia na rok 2019 FORMULARZ CENOWY dla II części zamówienia Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. Dla ubezpieczeń komunikacyjnych należy podać stawki roczne w % dla ubezpieczenia AC oraz kwotowe dla ubezpieczania OC i NNW. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (B) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (groszy). Strona 1/6
II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA (A) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE 1 Autobus MAN NG 272 DL 45635 1994 WMAA110761B012648 54 237 915 0 2 Autobus MAN A 11 DL 45634 1995 WMAA111211B013424 53 220 610 0 3 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1494 1998 SU9340206WBPN1131 39 929 569 0 4 Autobus NEOPLAN N 4020 DL 81597 1998 SU9340206WBPN1134 39 788 714 0 5 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1498 1998 SU9340206WBPN1135 39 702 669 0 6 Autobus NEOPLAN N 4020 A LIB 1497 1998 SU9340206WBPN1136 39 666 046 0 7 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2093 1998 SU9340206WBPN1164 39 679 203 11800 0 8 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2092 1998 SU9340206WBPN1165 39 713 731 11800 0 9 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2091 1998 SU9340206WBPN1168 39 938 931 11800 0 10 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2089 1998 SU9340206WBPN1171 39 692 217 0 11 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2758 1998 SU9340206WBPN1167 39 905 560 0 12 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 2757 1998 SU9340206WBPN1172 39 733 931 0 13 Autobus NEOPLAN K 4016 WWO0279 1999 SU9240166XBPN1072 29 1 154 109 0 14 Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT 1436 2000 SU9241166XBPN1139 29 775 374 7200 0 15 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88115 2000 SU9241166XBPN1140 29 821 172 0 16 Autobus SOLARIS URBINO 12 WWT 2552 2000 SU9241166XBPN1141 29 1 039 969 0 17 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 04007 2000 SU9241166YBPN1183 29 857 446 0 18 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 04008 2000 SU9241166YBPN1184 29 1 081 570 0 19 Autobus MAN NL 223 DL 03849 2000 WMAA21ZZZYR000254 31 931 446 7080 0 20 Autobus MAN NL 223 DL 03851 2000 WMAA21ZZZYR000255 31 973 848 7080 0 21 Autobus MAN NL 223 DL 36231 2000 WMAA21ZZZYR000256 31 945 594 0 Strona 2/6
22 Autobus MAN NL 223 DL 10064 2001 WMAA21ZZZZR000605 31 914 693 7080 0 23 Autobus MAN NL 223 DL 10065 2001 WMAA21ZZZZR000606 31 861 638 7080 0 24 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10612 2001 SU92411661BPN1135 31 893 490 7200 0 25 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10613 2001 SU92411661BPN1137 31 893 017 7200 0 26 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 10614 2001 SU92411661BPN1138 31 931 654 7200 0 27 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17652 2003 SU92411063BPN1066 21 854 040 5600 60 000 zł 28 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17651 2003 SU92411063BPN1182 21 909 610 5600 60 000 zł 29 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 17653 2003 SU92411063BPN1183 21 864 571 5600 60 000 zł 30 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26393 2004 SUU2411065BPN1023 21 752 458 5600 70 000 zł 31 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26395 2004 SUU2411065BPN1024 21 780 483 5600 70 000 zł 32 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 26394 2004 SUU2411065BPN1025 21 831 239 5600 70 000 zł 33 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39003 2006 SUU2411036BPN1449 21 690 937 100 000 zł 34 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39004 2006 SUU2411036BPN1450 21 643 329 100 000 zł 35 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39516 2006 SUU2411036BPN1451 21 653 568 100 000 zł 36 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 39514 2006 SUU2411036BPN1452 21 694 963 100 000 zł 37 Autobus AUTOSAN A8V.03.01. DL 66324 2010 SUABH2MRCAS700042 18 384 534 100 000 zł 38 Autobus AUTOSAN A8V.03.01. DL 66325 2010 SUABH2MRCAS700041 18 383 267 100 000 zł 39 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 74695 2011 SUU241161BB010398 29 355 789 400 000 zł 40 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 83035 2013 SUU241163DB011938 29 273 851 480 000 zł 41 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 86709 2013 SUU241163DB012763 29 240 555 6800 500 000 zł 42 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 93985 2013 SUU241163DB011077 29 141 679 500 000 zł 43 Autobus SOLARIS URBINO 15 DL 92450 2014 SUU341201EB014052 37 101 062 9890 625 000 zł 44 Autobus MERCEDES BENZ SPRINTER DL 2800A 2015 WDB9066571P127398 14 11 455 312 000 zł 45 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0815A 2016 SUU241163GB016017 29 20 534 6900 851 000 zł 46 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0812A 2016 SUU241163GB016018 29 25 690 6900 851 000 zł Strona 3/6
47 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0813A 2016 SUU241163GB016019 29 23 211 6900 851 000 zł 48 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0811A 2016 SUU241163GB016020 29 26 736 6900 851 000 zł 49 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0816A 2016 SUU241163GB016021 29 24 810 6900 851 000 zł 50 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0810A 2016 SUU241163GB016022 29 26 570 6900 851 000 zł 51 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0818A 2016 SUU241163GB016023 29 26 273 6900 851 000 zł 52 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0817A 2016 SUU241163GB016024 29 25 430 6900 851 000 zł 53 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0814A 2016 SUU241163GB016025 29 24 553 6900 851 000 zł 54 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 0819A 2016 SUU241163GB016026 29 25 432 6900 851 000 zł 55 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 5914A 2016 SUU241163GB016364 29 300 6900 851 000 zł 56 Autobus SOLARIS URBINO 12 DWR 5915A 2016 SUU241163GB016365 29 300 6900 851 000 zł 57 Autobus SOLARIS URBINO 15 DWR 5916A 2016 SUU341201GB016366 37 300 9800 941 000 zł 58 Autobus SOLARIS URBINO 15 DWR 5913A 2016 SUU341201GB016367 37 300 9800 941 000 zł 59 Autobus SOLARIS URBINO 15 DWR 5912A 2016 SUU341201GB016368 37 300 9800 941 000 zł 60 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 88881 2013 SUU241103DB012953 22 87 156 6200 475 000 zł 61 Autobus SOLARIS URBINO 10 DL 88886 2013 SUU241103DB012954 22 94 270 6200 475 000 zł 62 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88884 2013 SUU241163DB012950 29 241 340 7100 480 000 zł 63 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88883 2013 SUU241163DB012951 29 135 239 7100 480 000 zł 64 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88882 2013 SUU241163DB012949 29 227 808 7100 480 000 zł 65 Autobus SOLARIS URBINO 12 DL 88885 2013 SUU241163DB012952 29 114 634 7100 480 000 zł 66 ciągnik rolniczy 67 specjalny IKARUS 280 URSUS C 385 DL 425C 1980 11176 2 660 POGOTOWIE TECHNICZNE WWO 0047 1983 2437 6 15 783 7000 68 ciężarowy PEUGEOT 307 KOMBI XR DL 20720 2003 VF33E8HZB83046346 4 190 566 533 69 przyczepa SANOK D47A DL 0167P 1980 77358-4500 70 osobowy RENAULT TRAFIC DL 65355 2010 VF1JLBHB6AV370156 9 183 862 30 000 zł 71 ciężarowy FORD TRANSIT DL 77295 2010 WF0XXXTTFXAB28758 3 65 405 1196 20 000 zł Strona 4/6
72 ciężarowy FORD TRANSIT DL 86494 2013 WF0XXXTTFXDJ48359 3 33 407 1015 25 000 zł 73 osobowy FORD CUSTOM DL 97188 2015 WF01XXTTG1FS12476 9 38 936 82 000 zł 74 osobowy SKODA OCTAVIA COMBI DW 626YG 2015 TMBJJ9NE2F0234398 5 14 156 58 000 zł 75 Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 3207 1998 SU9240166WBPN1192 29 977 342 0 76 Autobus NEOPLAN N 4016 LIB 3208 1998 SU9240166WBPN1194 29 1 262 403 7200 0 77 Autobus NEOPLAN K 4016 WWO0278 1999 SU9240166XBPN1037 29 1 164 783 0 78 Autobus NEOPLAN N 4020 LIB 1495 1998 SU9340206WBPN1132 39 928 311 0 RAZEM (A) *) Podstawa naliczania: dla ubezpieczenia AC suma ubezpieczenia (wartość netto), dla ubezpieczenia NNW liczba miejsc lub składka na pojazd, dla ubezpieczenia OC sumy ustawowe **) W polu wykonawca podaje: dla ubezpieczenia autocasco % sumy ubezpieczenia, stanowiący postawę naliczenia składki. Strona 5/6
(B) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: p. Opis (dot. składników oferty nie wyszczególnionych w pkt. (A), a wpływających na składkę) 1 2 3 Razem (B) II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA SKŁADKA ROCZNA ZA UBEZPIECZENIA OGÓŁEM Pozycja A... zł Pozycja B... zł Cena oferty (roczna) łączna składka (suma pozycji od A do B): Słownie:...... zł...... (miejscowość i data) (upoważniony przedstawiciel) Strona 6/6