1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ DANE OSOBOWE Wypełniający Poręczyciel Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki Data urodzenia Dokument tożsamości Obywatelstwo (nazwa, seria, nr) Stan cywilny Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5 Ustrój majątkowy ** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5 Relacja między wnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa Nr umowy Nazwa firmy Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres e-mail REGON DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELI/ WSPÓŁMAŁŻONKA (JEŚLI DOTYCZY) Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki Data urodzenia Dokument tożsamości Obywatelstwo (nazwa, seria, nr) Stan cywilny Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5 Ustrój majątkowy ** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5 Relacja między wnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres e-mail Właściciel firmy Imię Nazwisko Adres zamieszkania Adres korespondencyjny nr telefonu kontaktu adres e-mail Wnoszę o restrukturyzację ekspozycji kredytowej w zakresie (podanie nowych warunków spłaty): Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
2/6 Uzasadnienie wniosku (dlaczego spłata ma następować na powyżej zaproponowanych warunkach): Przyczyny powstania problemów finansowych: Data powstania problemów finansowych Podjęte/planowane działania w celu poprawy sytuacji ekonomiczno-finansowej - program naprawczy firmy - ważne: Proponowane dodatkowe zabezpieczenie płatności kredytu: INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ w zł Wyszczególnienie Za ubiegły rok 201 Za bieżący rok (proszę podać liczbę miesięcy) Przychody ogółem Koszty ogółem w tym: a) zakup towarów b) pozostałe wydatki - w tym odsetki od kredytów Zysk (- strata) netto DANE O POSIADANYM MAJĄTKU (prywatnym i posiadany w ramach prowadzonej działalności): RUCHOMOŚCI Rodzaj, adres nieruchomości Nr księgi wieczystej Udział w % Szacunkowa wartość w zł Obciążenia Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
3/6 INNE AKTYWA Rodzaj Opis Szacunkowa wartość w zł Obciążenia Pojazdy Lokaty/Fundusze Inne MOŻLIWI DODATKOWI PORĘCZYCIELE: Imię i Nazwisko ustrój majątkowy stan cywilny imię i nazwisko,, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy) * w przypadku wskazania dodatkowych poręczycieli prosimy o wypełnienie przez poręczyciela załącznika o nazwie Kwestionariusz wraz z kopią dokumentacji potwierdzającej osiągane przez Poręczyciela dochody wg wskazanych w kwestionariuszu osobowym źródeł dochodów. NALEŻNOŚCI OD KONTRAHENTÓW Kontrahent Kwota w zł INNE ŹRÓDŁA DOCHODÓW (uzyskiwane poza prowadzoną działalnością gospodarczą) Nazwa pracodawcy Forma zatrudnienia Daty (od kiedy do kiedy/ czas nieokreślony) Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy w zł Wymiar czasu pracy Inne źródła dochodów (rolnictwo, emerytura, renta) Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
4/6 ZOBOWIĄZANIA ZADŁUŻE W INNYCH BANKACH Nazwa Banku Rodzaj transakcji Aktualne zadłużenie (saldo kapitału w zł) Kwota miesięcznej raty w zł Zabezpieczenie transakcji Czy występują opóźnienia w terminowej spłacie rat (TAK/) ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO KONTRAHENTÓW Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł 1 miesiąca od 1-3 miesięcy od 3-6 miesięcy powyżej 6 miesięcy Zobowiązania przeterminowane (po upływie terminu płatności) ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO URZĘDU SKARBOWEGO (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ ZOBOWIAZANIA W STOSUNKU DO ZUS (zaznaczyć właściwe) POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY SĄ WSZCZĘTE POSTĘPOWANIA SĄDOWE LUB EGZEKUCYJNE (zaznaczyć właściwe) TAK Nazwa sądu lub organu egzekucyjnego Z jakiego tytułu Nazwa wierzyciela Kwota wierzytelności Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
5/6 Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i w z załączonych dokumentach są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień złożenia wniosku. Składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art. 297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami). Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie w Banku kopie rozliczeń podatkowych są prawdziwe, rzetelne i zgodne z danymi złożonymi w Urzędzie Skarbowym, jestem świadomy/a, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji do pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej. Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Upoważniam do wystąpienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań na potrzeby niniejszego procesu restrukturyzacji moich zobowiązań w Dodatkowe dokumenty: 1) prognoza przychodów, kosztów i dochodów zgodnie z załącznikiem, 2) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w należnościach publicznoprawnych(nie starsze niż 1 miesiąc), 3) Deklaracja podatkowa za poprzedni rok jeżeli była składana do US, 4) Inne dokumenty dotyczące sytuacji majątkowo-finansowej wnioskodawcy: - wydruk z Książki Przychodów i Rozchodów narastająco za poprzedni rok oraz bieżący wraz z szczegółową Książką Przychodów i Rozchodów za ostatni rozliczony miesiąc. 5) W przypadku wskazania możliwego dodatkowego Poręczyciela: - kopia dokumentu tożsamości wraz z kwestionariuszem osobowym, - dokumentacją potwierdzającą osiągane przez Poręczyciela dochody. 6) W przypadku zmiany Pani/Pana stanu cywilnego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów: a) Zmiana z kawalera/panny na osobę żonatą/zamężną kwestionariusz osobowy małżonka/małżonki wraz z kopią dokumentu dowodu osobistego poświadczoną za zgodność z oryginałem przez pracownika b) Zmiana z osoby zamężnej/żonatej na rozwiedziony lub separacja kopia wyroku sądu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank S.A. 7) W przypadku zmiany Pani/Pana ustroju majątkowego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów: - Zmiana z wspólności majątkowej na kopia aktu notarialnego lub wyroku sądu w przypadku rozwodu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
6/6 PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ NA CAŁY OKRES KREDYTOWANIA RACHUNEK WYNIKÓW Nazwa i siedziba firmy Lp. Prognoza na rok: Wyszczególnienie Zmiana przychodów względem poprzedniogo roku obrachunkowego [%] x Przychody ogółem 1. a) przychody ze sprzedaży w tym: b) pozostałe przychody operacyjne c) przychody finansowe Zmiana kosztów względem poprzedniego roku obrachunkowego [%] x Koszty ogółem a) koszty działalności operacyjnej - amortyzacja 2. b) pozostałe koszty operacyjne w tym: c) koszty finansowe - odsetki od kredytów udzielonych w tym odsetki od kredytów w 3. Zysk (-strata) ze sprzedaży 4. Zyski (-straty) nadzwyczajne (jeśli występują) 5. Zysk (- strata) brutto 6. Obowiązkowe obciążenia (podatki, ZUS ) 7. Zysk (- strata) netto PODPIS! Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności. Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy Data i czytelny podpis Wnioskodawcy WNIOSKODAWCA BANK Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie,,, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,