UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 21.10.2016 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) L. dz. (Confirmation No.) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU Imie i nazwisko (name and surname) 300224440 PESEL/REGON POZNAŃSKA 79 62-800 KALISZ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer Polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 CITROEN/JUMPER NIEWIADÓW/B 1300 CITROEN/JUMPER pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład do do do do KPR5168 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 KZZ5602 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 KZZ5602 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 Strona 1 z 24
AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 CITROEN/JUMPER NIEWIADÓW/B 1300 CITROEN/JUMPER pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład do do do do KPR5168 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 KZZ5602 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 KZZ5602 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2011.05.12 2011.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2011.05.12 2011.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 NIEWIADÓW/B 1300 pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład do do do do KPR5168 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 Strona 2 z 24
NIEWIADÓW/B 1300 do PK91758 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 JO 2,0 TDI JO 2,0TDI 316DCI PK81447 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69793 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 FIAT/DUCATO 244 KUTNO VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA MULTICAR/M 2501 do do PK57227 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 AUTOSAN/D-732 03 KPR5168 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 FS LUBLIN/3372 do PK07433 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 Strona 3 z 24
338A539302 338A539303 338A539303 338A539304 338A539304 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA do do PK41924 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2014.01.06 2014.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2014.01.07 2014.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2014.01.07 2014.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2014.02.20 2014.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2014.02.20 2014.12.31 338A539305 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2014.02.25 2014.12.31 338A539306 338A539307 338A539308 338A539308 338A539308 338A539309 338A539310 338A539310 338A539310 JO 2,0 TDI JO 2,0TDI 316DCI PK48463 OC X ZK AC 2014.03.14 2014.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2014.03.27 2014.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK69793 OC X ZK AC 2014.09.14 2014.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 338A539311 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2014.10.05 2014.12.31 338A539312 338A539312 NIEWIADÓW/B 1300 PK32115 OC X ZK AC 2014.12.02 2014.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2014.12.02 2014.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 do PK41924 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 Strona 4 z 24
MULTICAR/M 2501 do do PK13881 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 AUTOSAN/D-732 03 FS LUBLIN/3372 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO do KPR5168 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK07433 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32115 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK48463 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 316DCI JO 2,0TDI JO 2,0 TDI PK69793 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 Strona 5 z 24
VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO do do PK41924 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK57227 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 316DCI JO 2,0TDI JO 2,0 TDI PK69793 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81447 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 338A665103 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC X ZK AC 2015.03.27 2015.12.31 338A665103 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC ZK AC X 2015.03.27 2015.12.31 338A689971 NIEWIADÓW/B1300 PK96246 OC X ZK AC 2015.07.10 2015.12.31 338A689972 NIEWIADÓW/B1300 PK96246 OC ZK AC X 2015.07.10 2015.12.31 Strona 6 z 24
NIEWIADÓW/B 1300 _114167 NIEWIADÓW/B 1300 FS LUBLIN/3372 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO do PK91758 OC X ZK AC 2016.01.01 2015.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.02.29 PK82208 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK07433 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32115 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK48463 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 316DCI JO 2,0 TDI PK69793 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 NIEWIADÓW/B1300 do do PK96246 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 Strona 7 z 24
VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO PK65654 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK57227 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 316DCI JO 2,0TDI JO 2,0 TDI PK69793 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81447 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 AUTOSAN/D-732 03 PK65654 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 KPR5168 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 MULTICAR/M 2501 do PK19123 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 do PK13881 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 Strona 8 z 24
JO 2,0TDI do PK41924 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer Polisy Policy No. [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2016-31.12.2016] 338A665103 [27.03.2015-31.12.2015] [01.01.2016-31.12.2016] [01.01.2016-31.12.2016] [01.01.2016-31.12.2016] 338A539302 [06.01.2014-31.12.2014] [01.01.2015-31.12.2015] 338A539307 [27.03.2014-31.12.2014] [01.01.2011-31.12.2011] 338A539306 [14.03.2014-31.12.2014] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2014-31.12.2014] [01.01.2010-31.12.2010] [01.01.2016-31.12.2016] Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X 2015.10.08 0 PLN 0 0 OC ZK AC X 2012.11.05 1651,77 PLN 0 0 OC ZK AC X 2015.12.08 468,58 PLN 0 0 OC ZK AC X 2016.02.29 15914,46 PLN 1 0 OC ZK AC X 2015.12.23 14771,86 PLN 0 0 OC X ZK AC 2016.02.29 22984,14 PLN 0 0 OC ZK AC X 2016.05.29 6505,74 PLN 1 0 OC X ZK AC 2016.05.29 4185 PLN 1 0 OC X ZK AC 2014.05.06 4495,75 PLN 0 0 OC X ZK AC 2015.11.09 586,8 PLN 0 0 OC X ZK AC 2014.06.10 0 PLN 0 0 OC X ZK AC 2011.07.19 1085 PLN 0 0 OC X ZK AC 2014.12.11 700 PLN 0 0 OC X ZK AC 2012.11.16 172,75 PLN 0 0 OC ZK AC X 2012.11.16 1278,03 PLN 0 0 OC X ZK AC 2015.12.10 2739,29 PLN 0 0 OC ZK AC X 2014.05.06 4699,83 PLN 0 0 OC X ZK AC 2010.12.30 2352,3 PLN 0 0 OC X ZK AC 2016.01.21 1582,15 PLN 0 0 Strona 9 z 24
Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 21.10.2016 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer Strona 10 z 24
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 21.10.2016 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record L. dz. (Confirmation No.) UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU Imie i nazwisko (name and surname) 300224440 PESEL/REGON POZNAŃSKA 79 62-800 KALISZ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer Polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make Rodzaj pojazdu Vehicle's type Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 CITROEN/JUMPER NIEWIADÓW/B 1300 CITROEN/JUMPER pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład KPR5168 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 KZZ5602 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 KZZ5602 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2010.01.01 2010.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2010.01.01 2010.12.31 Strona 11 z 24
URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 CITROEN/JUMPER NIEWIADÓW/B 1300 CITROEN/JUMPER pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład KPR5168 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 KZZ5602 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2011.01.01 2011.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 KZZ5602 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2011.01.01 2011.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2011.05.12 2011.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2011.05.12 2011.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 AUTOSAN/D-732 03 MULTICAR/M 25 NIEWIADÓW/B 1300 pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład KPR5168 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2012.01.01 2012.12.31 Strona 12 z 24
NIEWIADÓW/B 1300 PK41924 OC X ZK AC 2012.01.01 2012.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 JO 2,0 TDI JO 2,0TDI 316DCI PK81447 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK69793 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 FIAT/DUCATO 244 KUTNO VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA MULTICAR/M 2501 PK57227 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 AUTOSAN/D-732 03 KPR5168 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 Strona 13 z 24
338A539302 338A539303 338A539303 338A539304 338A539304 FS LUBLIN/3372 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA PK07433 OC X ZK AC 2014.01.01 2014.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2014.01.01 2014.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2014.01.06 2014.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2014.01.07 2014.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2014.01.07 2014.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2014.02.20 2014.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2014.02.20 2014.12.31 338A539305 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2014.02.25 2014.12.31 338A539306 338A539307 338A539308 338A539308 338A539308 338A539309 338A539310 338A539310 338A539310 JO 2,0 TDI JO 2,0TDI 316DCI PK48463 OC X ZK AC 2014.03.14 2014.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2014.03.27 2014.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2014.04.04 2014.12.31 PK69793 OC X ZK AC 2014.09.14 2014.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2014.09.16 2014.12.31 338A539311 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2014.10.05 2014.12.31 338A539312 338A539312 PK32115 OC X ZK AC 2014.12.02 2014.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2014.12.02 2014.12.31 NIEWIADÓW/B 1300 PK91758 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 Strona 14 z 24
MULTICAR/M 2501 PK41924 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 AUTOSAN/D-732 03 FS LUBLIN/3372 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO KPR5168 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK07433 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32115 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK48463 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 316DCI JO 2,0TDI PK69793 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 Strona 15 z 24
JO 2,0 TDI SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2015.01.01 2015.12.31 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO PK41924 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK57227 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 316DCI JO 2,0TDI JO 2,0 TDI PK69793 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 PK81447 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2015.01.01 2015.12.31 338A665103 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC X ZK AC 2015.03.27 2015.12.31 338A665103 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC ZK AC X 2015.03.27 2015.12.31 Strona 16 z 24
338A689971 338A689972 NIEWIADÓW/B1300 NIEWIADÓW/B1300 _114167 NIEWIADÓW/B 1300 FS LUBLIN/3372 VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO PK96246 OC X ZK AC 2015.07.10 2015.12.31 PK96246 OC ZK AC X 2015.07.10 2015.12.31 PK91758 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.02.29 PK65654 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK07433 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK20204 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK20205 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32115 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32116 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK32237 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK40415 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK40416 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK48463 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK57227 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 316DCI JO 2,0 TDI PK69793 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69861 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69862 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK69863 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81445 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81447 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 NIEWIADÓW/B1300 PK96246 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 Strona 17 z 24
VOLKSWAGEN/LT 35 2,/TDI/KARETKA VOLKSWAGEN/LT35 2,8TDI /KARETKA FIAT/DUCATO 244 KUTNO PK13881 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK82208 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK20204 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK20205 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32115 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32116 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK32237 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK40415 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK40416 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK48463 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK57227 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA COMBI Samochody osobowe PK65474 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 316DCI JO 2,0TDI JO 2,0 TDI PK69793 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69861 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69862 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK69863 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81445 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81446 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PK81447 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 SKODA/OCTAVIA 2.0 TDI CR Samochody osobowe PK77764 OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 PEUGEOT/EXPERT Samochody osobowe PK9991A OC ZK AC X 2016.01.01 2016.12.31 AUTOSAN/D-732 03 KPR5168 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 MULTICAR/M 2501 PK19123 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 Strona 18 z 24
JO 2,0TDI PK13881 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 PK81446 OC X ZK AC 2016.01.01 2016.12.31 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer Polisy Policy No. [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2016-31.12.2016] 338A665103 [27.03.2015-31.12.2015] [01.01.2016-31.12.2016] [01.01.2016-31.12.2016] [01.01.2016-31.12.2016] 338A539302 [06.01.2014-31.12.2014] [01.01.2015-31.12.2015] 338A539307 [27.03.2014-31.12.2014] [01.01.2011-31.12.2011] 338A539306 [14.03.2014-31.12.2014] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2012-31.12.2012] [01.01.2015-31.12.2015] [01.01.2014-31.12.2014] [01.01.2010-31.12.2010] Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved OC ZK AC X 2015.10.08 0 PLN 0 0 OC ZK AC X 2012.11.05 1651,77 PLN 0 0 OC ZK AC X 2015.12.08 468,58 PLN 0 0 OC ZK AC X 2016.02.29 15914,46 PLN 1 0 OC ZK AC X 2015.12.23 14771,86 PLN 0 0 OC X ZK AC 2016.02.29 22984,14 PLN 0 0 OC ZK AC X 2016.05.29 6505,74 PLN 1 0 OC X ZK AC 2016.05.29 4185 PLN 1 0 OC X ZK AC 2014.05.06 4495,75 PLN 0 0 OC X ZK AC 2015.11.09 586,8 PLN 0 0 OC X ZK AC 2014.06.10 0 PLN 0 0 OC X ZK AC 2011.07.19 1085 PLN 0 0 OC X ZK AC 2014.12.11 700 PLN 0 0 OC X ZK AC 2012.11.16 172,75 PLN 0 0 OC ZK AC X 2012.11.16 1278,03 PLN 0 0 OC X ZK AC 2015.12.10 2739,29 PLN 0 0 OC ZK AC X 2014.05.06 4699,83 PLN 0 0 OC X ZK AC 2010.12.30 2352,3 PLN 0 0 [01.01.2016 - OC X ZK AC 2016.01.21 1582,15 PLN 0 0 Strona 19 z 24
31.12.2016] Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 21.10.2016 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer Strona 20 z 24
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 21.10.2016 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) L. dz. (Confirmation No.) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU Imie i nazwisko (name and surname) 300224440 PESEL/REGON POZNAŃSKA 79 62-800 KALISZ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer Polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make NIEWIADÓW/B 1300 MULTICAR/M 25 Rodzaj pojazdu Vehicle's type do do pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to PK91758 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 AUTOSAN/D-732 03 do do PK82208 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 KPR5168 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 Strona 21 z 24
2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer Polisy Policy No. BRAK SZKÓD Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 21.10.2016 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer Strona 22 z 24
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 21.10.2016 data (Date) POZNAŃ miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record L. dz. (Confirmation No.) UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA zaświadcza, że UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń SA hereby confirms for: WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU Imie i nazwisko (name and surname) 300224440 PESEL/REGON POZNAŃSKA 79 62-800 KALISZ Adres (adress) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer Polisy Policy No. Marka i model pojazdu Car make NIEWIADÓW/B 1300 MULTICAR/M 25 Rodzaj pojazdu Vehicle's type pow.3,5t DMC/dawne pow.2t ład Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to PK91758 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK41924 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK13881 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK19123 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 URSUS/C360 Ciągniki rolnicze KLC784S OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 AUTOSAN/D-732 03 PK82208 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK65654 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK82208 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 PK41924 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK13881 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 PK65654 OC ZK AC X 2013.01.01 2013.12.31 KPR5168 OC X ZK AC 2013.01.01 2013.12.31 Strona 23 z 24
2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mentioned policies): Numer Polisy Policy No. BRAK SZKÓD Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved Wartość rezerwy Reserved Uwagi (Remarks): Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 21.10.2016 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer Strona 24 z 24