AUTORZY Dr n. med. Monika Bigos Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Marian Brocki Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Andrzej Denys Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi Dr n. med. Paweł Denys Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Katarzyna Kowalczyk-Amico Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Krzysztof Lik Prywatna Praktyka Lekarska Dr n. med. Monika Łysakowska Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Aneta Renata Mamos Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Ryszard Marciniak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Prof. dr hab. n. med. Michał Marczak Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Jacek Michalak Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Dr hab. n. med. Waldemar Różański Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. ekon. Jadwiga Suchecka Uniwersytet Medyczny w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Jacek Suzin Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. med. Maria Szubert Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dr n. hum. Zbigniew Tokarski Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi Szczepan Wytrych Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ZAKAŻENIA SZPITALNE W WYBRANYCH ODDZIAŁACH CZĘŚĆ II redakcja naukowa Andrzej Denys Warszawa 2013
Stan prawny na 1 kwietnia 2013 r. Recenzent Prof. dr hab. n. med. Andrzej Szkaradkiewicz Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Ewa Fonkowicz Opracowanie redakcyjne Katarzyna Rojek Łamanie Wolters Kluwer Polska Projekt graficzny okładki i stron tytułowych Maciej Sadowski Ta książka jest wspólnym dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, byś przestrzegał przysługujących im praw. Książkę możesz udostępnić osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A jeśli musisz skopiować część, rób to jedynie na użytek osobisty. SZANUJMY PRAWO I WŁASNOŚĆ Więcej na www.legalnakultura.pl POLSKA IZBA KSI KI Copyright by Wolters Kluwer Polska SA, 2013 ISBN: 978-83-264-4256-8 Wydane przez: Wolters Kluwer Polska SA Redakcja Książek 01-231 Warszawa, ul. Płocka 5a tel. 22 535 82 00, fax 22 535 81 35 e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl www.wolterskluwer.pl księgarnia internetowa www.profinfo.pl
Spis treści Wykaz skrótów... 11 Przedmowa... 17 Rozdział 1. Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym (Jacek Michalak)...19 Piśmiennictwo...38 Rozdział 2. Odpowiedzialność prawna a zakażenia szpitalne (Jacek Michalak, Szczepan Wytrych)...42 1. Odpowiedzialność lekarza i pielęgniarki...46 2. Odpowiedzialność pozostałego personelu medycznego...50 3. Przesłanki odpowiedzialności cywilnej i szkoda...50 4. Wina...53 5. Związek przyczynowo-skutkowy...57 6. Wynagrodzenie szkody...58 7. Zadośćuczynienie...61 8. Roszczenia osób pośrednio poszkodowanych...65 9. Przyczynienie się poszkodowanego...69 Piśmiennictwo...70 Rozdział 3. Możliwości wykorzystania metod ekonometrycznych w zakażeniach szpitalnych (Jadwiga Suchecka, Jacek Michalak)...73 1. Ekonometria w analizach działalności systemu zdrowia. uwagi ogólne...74 2. Problemy doboru i kwantyfikacji zmiennych w modelowaniu. opieki zdrowotnej...77 3. Wykorzystanie metod ekonometrycznych w badaniach. nad zakażeniami szpitalnymi...82 Piśmiennictwo...87
6 Spis treści Rozdział 4. Zarządzanie ryzykiem zakażeń szpitalnych (Michał Marczak, Jacek Michalak)...89 Piśmiennictwo...97 Rodział 5. Grzyby jako czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych (Piotr Kurnatowski)...100 Piśmiennictwo...123 Rozdział 6. Pasożyty przyczyną zarażeń szpitalnych (Aneta Renata Mamos)...128 Piśmiennictwo...138 Rozdział 7. Zakażenia łożyska krwionośnego (Monika Bigos, Monika Łysakowska)...140 Piśmiennictwo...156 Rozdział 8. Szybka diagnostyka mikrobiologiczna jako element zapobiegania zakażeniom szpitalnym (Monika Łysakowska, Monika Bigos)...162 1. Testy lateksowe...163 2. Metody immunoenzymatyczne...164 3. Łańcuchowa reakcja polimerazy...166 3.1. PCR w czasie rzeczywistym Real-Time PCR (RT PCR)...167 3.2. Badanie polimorfizmu konformacji jednoniciowych fragmentów DNA Single Strand Conformation. Polimorphism (SSCP)...170 4. Sekwencjonowanie...171 5. Hybrydyzacja...172 6. Mikromacierze DNA...174 7. Spektrometria mas...176 7.1. SELDI-TOF MS...180 7.2. PCR/ESI-MS PCR z jonizacją przez rozpylanie. w polu elektrycznym...181 8. Podsumowanie...182 Piśmiennictwo...182 Rozdział 9. Zakażenia w lecznictwie otwartym (Krzysztof Lik)...195 1. Wymagania prawne...196 2. Epidemiologia...196
Spis treści 7 3. Drogi przenoszenia drobnoustrojów...197 4. Główne patogeny...198 4.1. Staphylococcus aureus...198 4.2. Pseudomonas aeruginosa...199 4.3. Streptococcus pneumoniae...200 4.4. Klebsiella pneumoniae...201 4.5. Mycobacterium tuberculosis...202 4.6. Haemophilus influenzae...203 4.7. Legionella pneumophila...204 4.8. Chlamydophila pneumoniae...204 4.9. Mycoplasma pneumoniae...205 4.10. Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)...206 4.11. Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)...207 4.12. Ludzki wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)...208 4.13. Rotawirusy...209 4.14. Varicella...209 4.15. Rubella...210 4.16. Parotitis epidemica...211 5. Podsumowanie...212 6. Wnioski...214 Piśmiennictwo...214 Rozdział 10. Zapobieganie zakażeniom w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (Paweł Denys)...216 Piśmiennictwo...228 Rozdział 11. Zakażenia na bloku operacyjnym (Zbigniew Tokarski)... 233 Piśmiennictwo...245 Rozdział 12. Zakażenia szpitalne u osób w wieku podeszłym (Dariusz Moczulski)...247 1. Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych u osób starszych...247 2. Szpitalne zakażenia układu moczowego...248 3. Szpitalne zakażenia układu oddechowego...249 4. Szpitalne zakażenia przewodu pokarmowego...250 5. Szpitalne zakażenia skóry...250 6. Zakażenia w ośrodkach opieki długoterminowej...251 7. Metody zapobiegania zakażeniom szpitalnym u osób starszych...251
8 Spis treści 8. Wytyczne dotyczące szczepienia osób starszych...252 9. Wytyczne prawne dotyczące opieki nad osobami starszymi...253 10. Podsumowanie...254 Piśmiennictwo...254 Rozdział 13. Zakażenia szpitalne w Oddziale Intensywnej Terapii (Wojciech Gaszyński)...257 1. Specyfika leczonych pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii...265 2. Inwazyjne techniki monitorowania i leczenia...270 3. Wentylacja mechaniczna...273 4. Szczególne cechy flory bakteryjnej...276 5. Zapobieganie zakażeniom...284 6. Monitorowanie zakażeń w Oddziale Intensywnej Terapii...290 Piśmiennictwo...301 Rozdział 14. Zakażenia szpitalne w ginekologii, położnictwie i neonatologii (Jacek Suzin, Maria Szubert, Katarzyna Kowalczyk-Amico)...303 1. Zakażenia szpitalne w ginekologii...303 1.1. Postępowanie w zakażeniach miejsca operowanego. w ginekologii...304 1.2. Profilaktyka zakażeń w ginekologii...306 2. Zakażenia szpitalne w położnictwie...310 3. Zakażenia szpitalne w neonatologii...314 3.1. Definicja i czynniki ryzyka...315 3.2. Czynniki ryzyka...318 3.3. Charakterystyka patogenów oraz objawy. zakażeń szpitalnych...319 3.4. Postępowanie profilaktyczne...323 Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w ginekologii... 324 Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w położnictwie... 326 Piśmiennictwo do podrozdziału Zakażenia szpitalne w neonatologii... 326 Rozdział 15. Zakażenia szpitalne na oddziale torakochirurgicznym (Marian Brocki)...330 1. Ropień płuca...330 2. Ropniak opłucnej...337 3. Zapalenie śródpiersia...341
Spis treści 9 Piśmiennictwo...346 Rozdział 16. Zakażenia u chorych w klinice chorób płuc (Tadeusz Płusa)...347 1. Przyczyny zakażeń układu oddechowego...347 2. Zakażenia wirusowe...350 3. Zakażenia bakteryjne...356 4. Zakażenia grzybicze...361 5. Zakażenia pasożytnicze...361 6. Obraz kliniczny zakażeń układu oddechowego...362 7. Wybór antybiotyku w leczeniu zakażeń szpitalnych...365 7.1. Penetracja antybiotyków do układu oddechowego...365 7.2. Wpływ stanu zapalnego na stężenie terapeutyczne antybiotyku...366 8. Zalecenia terapeutyczne...366 Piśmiennictwo...368 Rozdział 17. Powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne w praktyce chirurga (Ryszard Marciniak)...371 Piśmiennictwo...384 Rozdział 18. Zakażenia szpitalne chorych leczonych w oddziałach urologicznych (Waldemar Różański)...388 1. Definicja zakażenia układu moczowego...388 2. Podział zakażeń układu moczowego...389 3. Objawy kliniczne zakażenia układu moczowego...390 3.1. Badanie podmiotowe...390 3.2. Badanie przedmiotowe...391 3.3. Dodatkowe objawy zgłaszane przez chorych...391 4. Zasady postępowania z chorymi w różnym stopniu zaawansowania zakażenia układu moczowego...392 5. Podstawowe pojęcia w diagnostyce zakażenia układu moczowego...394 6. Zakażenie szpitalne...395 7. Inne postaci zakażenia układu moczowego i męskich. narządów płciowych...398 7.1. Zakażenie układu moczowego u chorych. z cewnikiem moczowym...398 7.2. Zasady cewnikowania pęcherza moczowego...399 7.3. Zapalenie cewki moczowej...399 7.4. Zapalenie gruczołu krokowego...400
10 Spis treści 8. Podsumowanie...401 Piśmiennictwo...402 Rozdział 19. Leczenie trudnych przypadków zakażeń szpitalnych (Andrzej Denys)...406 Piśmiennictwo...423 Streszczenie...427
wykaz skrótów ABHR (Alcohol-Based Hand Rub) AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) BAL (Bronchoalveolar Lavage) CA-MRSA (Community- -Acquired MRSA) CCD (Charge Coupled Device) CFU (Colony Forming Unit) CMV (Cytomegalovirus) CNS (Coagulase-Negative Staphylococci) EDTA (Ethylenediaminetetraacetic Acid) ELBW (Extremely Low Birth Weight) ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ESBL (Extended Spectrum β-lactamases) ESI (Electrospray) przemywanie dłoni alkoholem w celu dezynfekcji zespół nabytego niedoboru odporności zespół ostrej niewydolności oddechowej płukanie oskrzelowo-płucne pozaszpitalne zakażenie MRSA matryca CCD jednostka tworząca kolonię wirus cytomegalii gronkowce koagulazo-ujemne kwas edetynowy ekstremalnie niska masa urodzeniowa odczyn immunoenzymatyczny β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym elektrorozpylanie
12 wykaz skrótów FISH (Fluorescent in situ Hybridization) FTIR (Fourier Transform Infrared) GBS (Group B Streptococci) G-CSF (Granulocyte Colony- -Stimulating Factor) GKS (Glucocorticosteroids) GM-CSF (Granulocyte- -Macrophage Colony-Stimulating Factor) GNB (Gram-negative bacilli) GUS GVHD (Graft-Versus-Host Disease) HAI (Healthcare-Associated Infection, Hospital-Acquired Infection) HA-MRSA (Hospital-Acquired MRSA) HAP (Hospital-Acquired Pneumonia) HAV (Hepatitis A Virus) HBV (Hepatitis B Virus) HCAP (Healthcare-Associated Pneumonia) HCMV (Human Cytomegalovirus) HCV (Hepatitis C Virus) hybrydyzacja in situ z wykorzystaniem znakowanych fluorochromem oligonukleotydów spektroskopia fourierowska paciorkowce grupy B czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów glikokortykosteroidy czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów Gram-ujemne pałeczki Główny Urząd Statystyczny choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi zakażenie szpitalne szpitalne zakażenie MRSA szpitalne zapalenie płuc wirus zapalenia wątroby typu A wirus zapalenia wątroby typu B zapalenie płuc związane ze służbą zdrowia ludzki wirus cytomegalii wirus zapalenia wątroby typu C
wykaz skrótów 13 HEPA (High Efficiency Particulate Air) wysoko wydajne filtrowanie powietrza HHV (Human Herpesvirus) ludzki herpeswirus typu 1 HIV (Human Immunodeficiency Virus) HLAR (High-Level Aminoglycoside Resistance) ICP (Infection Control Professional) IEF (Isoelectric Focusing) KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) LPS (lipopolysaccharides) MALDI (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization) MBL (Metallo-β-lactamases) MDR (Multidrug Resistance) MIC (Minimum Inhibitory Concentration) MLSB (Macrolide-Lincosamide- -Streptogramin B Resistance) MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) MRSA (Methicillin-Resistant. S. aureus) MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules) MSSA (Methicillin-Sensitive. S. aureus) NFZ ludzki wirus nabytego niedoboru odporności wysoka oporność na aminoglikozydy standardowa kontrola zakażeń ogniskowanie izoelektryczne karbapenemaza Klebsiella pneumoniae lipopolisacharydy desorpcja laserowa z udziałem matrycy metalo-β-laktamazy oporność wielolekowa najmniejsze stężenie hamujące konstytutywna i indukcyjna oporność na makrolidy, linkozamidy i streptograminy B zespół niewydolności wielonarządowej metycylinooporny S. aureus ludzkie białka pokrywające powierzchnię sztucznego polimeru S. aureus wrażliwy na metycylinę Narodowy Fundusz Zdrowia
14 wykaz skrótów NIZP-PZH OIOM OIT PAP (Primary Atypical Pneumonia) PCR (Polymerase Chain Reaction) PIS POChP Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Oddział Intensywnej Terapii pierwotnie atypowe zapalenie płuc reakcja łańcuchowa polimerazy Państwowa Inspekcja Sanitarna przewlekła obturacyjna choroba płuc PTG Polskie Towarzystwo Ginekologiczne PTZS REP-PRC (Repetitive Sequence- -Based PRC) RSV (Respiratory Syncytial Virus) SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) SELDI (Surface-Enhanced Laser Desorption/Ionization) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) SN SOR SSI (Surgical Site Infection) SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) TOF (Time of Flight) Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych PRC z wykorzystaniem sekwencji repetytywnych wirus syncytialny zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej powierzchniowo wzmocniona laserowa desorpcja/jonizacja zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej Sąd Najwyższy Szpitalny Oddział Ratunkowy zakażenie miejsca operowanego tzw. choroba Rittera; gronkowcowy zespół skóry oparzonej czas przelotu
wykaz skrótów 15 VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) VHF (Viral Hemorrhagic Fever) VILI (Ventilatory Induced Lung Injury) VISA (Vancomycin-Intermediate S. aureus) VLBW (Very Low Birth Weight) VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus) VRSA (Vancomycin-Resistant. S. aureus) ZKZSZ ZMO ZUM respiratorowe zapalenie płuc wideotorakoskopia wirusowe gorączki krwotoczne uszkodzenie płuca na poziomie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej S. aureus o obniżonej wrażliwości na wankomycynę bardzo niska masa urodzeniowa Enterococcus oporny na wankomycynę S. aureus oporny na wankomycynę Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych zakażenie miejsca operowanego zakażenie układu moczowego
Przedmowa Niniejsza książka jest kontynuacją wcześniej wydanej, zatytułowanej Zakażenia szpitalne wybrane zagadnienia. Życzliwe przyjęcie pierwszego opracowania spowodowało naszą aprobatę realizacji kolejnej propozycji wydawnictwa Wolters Kluwer Polska w zakresie kontynuacji zaproponowanej problematyki. Książka składa się z trzech części. Jest część dotycząca uwarunkowań prawnych, odpowiedzialności lekarzy i szpitali za wystąpienie zakażeń. Omówiona została także organizacja zapobiegania zakażeniom szpitalnym oraz zarządzanie ryzykiem w odniesieniu do nich. Kolejna część dotyczy etiologii, patogenezy i szybkiej diagnostyki zakażeń, a także specyfiki zakażeń w wybranych oddziałach klinicznych. Proponujemy Czytelnikom skoncentrowanie się na interesujących ich zagadnieniach spośród wachlarza prezentowanych. Mamy nadzieję, że takie podejście zostanie uznane przez Czytelników za logiczne i przydatne. Książka stanowi przykład wielospecjalistycznego podejścia do zagadnień jakże ważnych dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce i w Europie. Może więc stać się źródłem wiedzy dla członków zespołów ds. zakażeń szpitalnych, komitetów zakażeń, jak również wszystkich innych pracowników ochrony zdrowia. Częstość występowania zakażeń szpitalnych świadczy o jakości i bezpieczeństwie opieki medycznej, dlatego między innymi konieczne jest prowadzenie edukacji w środowisku medycznym; praktyka pokazuje, że przynosi to wymierne korzyści. Zakażenia szpitalne mają swoją specyfikę zależną od specjalizacji oddziału, z którego pochodzą; mogą też zależeć od rodzaju zabiegu i od ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W tym kontekście wzrastającym problemem jest pojawianie się nowych drobnoustrojów. Zakażenia stanowią ryzyko dla całego szpitala, także dla personelu medycznego. W ostatnich latach wzrosła częstość pozwów sądowych przeciwko placówkom ochrony zdrowia; aż jedna trzecia przypadków dotyczy właś-
18 Przedmowa nie zakażeń szpitalnych. Sytuacja epidemiologiczna w polskich szpitalach jednak będzie mogła zostać właściwie oceniona po stworzeniu Narodowego Programu Czynnej Rejestracji Zakażeń, który byłby kompatybilny z programami realizowanymi w Europie. Przy czym już sama świadomość istnienia zakażeń szpitalnych i ich następstw oraz poznanie przyczyn, epidemiologii i objawów może doprowadzić do prawidłowej ich kontroli. Warszawa, luty 2013 r. prof. Andrzej Denys
Jacek Michalak Rozdział 1 Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym Zagadnienia związane z organizacją ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej 1 rzadko budzą zainteresowanie lekarzy praktyków. Funkcjonuje przekonanie, że lekarz powinien robić swoje, zaś administracja powinna zapewnić właściwe środki, zwłaszcza finansowe. Wówczas efekt leczenia pojawi się niejako sam z siebie. Konsekwencją tego podejścia do spraw organizacji jest przekonanie, że zapewnienie właściwego (tzn. wystarczającego) finansowania rozwiąże wszystkie problemy lecznictwa przede wszystkim szpitali. W Polsce od ponad 20 lat toczy się dyskusja o wyższości systemu ubezpieczeniowego nad budżetowym, a pojawiające się cyklicznie koncepcje (wprowadzenia ograniczeń, dopłat od pacjentów, prywatyzacji, oddzielenia ratownictwa medycznego, usprawniania kolejek, centralizacji na zmianę z decentralizacją płatników itd.) są poszukiwaniem uniwersalnego sposobu rozwiązania problemów opieki zdrowotnej. Skądinąd wiadomo, że w żadnym kraju na świecie nie udało się stworzyć optymalnego systemu ochrony zdrowia [9, 24]. Jedna z popularnych propozycji uzdrowienia szpitali sprowadza się do zatrudnienia profesjonalnych menedżerów zamiast lekarzy jako dyrektorów placówek. Interesujące jest, że wbrew pozorom sposoby podejmowania decyzji przez menedżera i przez lekarza mają wspólne cechy: obaj bowiem działają pod presją czasu, mają ograniczone zasoby ludzkie 1 Chociaż używane wymiennie są to różne pojęcia. Ochrona zdrowia ma na celu zapobieżenie utracie zdrowia, a opieka zdrowotna głównie przywracanie utraconego zdrowia. W rzeczywistości restitutio ad integrum zdarza się niezmiernie rzadko, a dzięki postępom diagnostyki można wykrywać ślady nawet dawno przebytych chorób.
20 Rozdział 1 i materialne, dysponują niepełnymi informacjami i ponoszą osobistą odpowiedzialność (zarówno cywilną, jak i karną) za popełnione błędy. Nic dziwnego, że wśród najlepszych dyrektorów szpitali w Polsce znajduje się wielu lekarzy. Istnieją jednak poważne różnice w podejściu menedżera i lekarza do problemów zdrowotnych, m.in. zakażeń szpitalnych. W opinii zarządzających zakażenie szpitalne jest błędem wynikającym z nieprzestrzegania właściwych procedur higienicznych 2. Nie negując roli higieny, trzeba pamiętać, że źródłem zakażenia szpitalnego mogą być np. świeżo przyjęty pacjent czy głębsze warstwy ścian, których nie sposób skutecznie zdezynfekować. Szpital, przyjmując ludzi chorych, ponosi ryzyko zakażenia, a im dłużej funkcjonuje, tym większe ryzyko wyhodowania drobnoustrojów odpornych na antybiotyki, zwłaszcza w tych oddziałach ( czarnych punktach ), gdzie są leczeni najciężej chorzy [7]. Zakażenia szpitalne występują na całym świecie i nigdzie nie udało się ich całkowicie wyeliminować. Można jednak zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia (do kilku procent) również poprzez działania organizacyjne, gdyż zakażenia szpitalne są m.in. problemem zarządczym [8]. Warto tu przytoczyć kilka podstawowych wiadomości na temat organizacji i zarządzania. Przede wszystkim organizacja jest to grupa ludzi (niekoniecznie sformalizowana) działających wspólnie w sposób systematyczny na rzecz jakiegoś celu. Organizacja powinna osiągać cele, przechowywać i tworzyć wiedzę, wytyczać ścieżki kariery pracowników. Należy pamiętać, że do zasobów organizacji należą nie tylko ludzie, pieniądze czy budynki i aparatura, lecz także informacja. Należy odróżniać cele deklarowane od celów rzeczywistych, gdyż tylko cele rzeczywiste są realizowane. W przypadku organizacji, jaką jest szpital, cel deklarowany stanowi leczenie pacjentów, natomiast realizowanych jest szereg celów rzeczywistych 3, które powinny, ale nie muszą się przekładać na leczenie. Okazuje się więc, że istnieją sprzeczności między poszczególnymi celami realizowanymi przez szpital. Ich wyrazem są np. nadwykonania, czyli przyjmowanie i leczenie pacjentów ponad kontrakt z NFZ. Lekarze nie mogą nie przyjąć pacjentów, co oczywiście 2 Opinię tę podzielają prawnicy, a zwłaszcza sądy. Jest to wyraz deterministycznego podejścia do problemu. 3 Szpital jest także przedsiębiorstwem, pracodawcą, czynnikiem miastotwórczym, ośrodkiem wiedzy, generuje koszty, często zastępuje lecznictwo otwarte czy pogotowie itd.
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 21 skutkuje wzrostem kosztów, ale zarządzający jest rozliczany z zadłużenia szpitala. Ciekawe, że nie są analizowane skutki nieprzyjęcia pacjenta do szpitala oczywiście do chwili ujawnienia jakiegoś skandalu. Kolejnym przykładem rzekomych oszczędności jest zmniejszanie liczby zatrudnionych pielęgniarek w celu obniżenia kosztów (płac), co jednocześnie zwiększa ryzyko gorszej opieki, przepracowania i wypalenia zawodowego personelu, a także wzrostu ryzyka zakażeń szpitalnych. Zespół ratownictwa medycznego typu P (bez lekarza) nie ma uprawnień do leczenia pacjentów, zatem rośnie liczba tzw. nieuzasadnionych wezwań pogotowia, co z kolei jest skutkiem utrudnionego dostępu np. do specjalistów czy do badań obrazowych (CT). Innymi słowy, konflikty między poszczególnymi strukturami szpitala (oddziały, izba przyjęć itd.) czy grupami zawodowymi (lekarze, pielęgniarki, administracja) są wbudowane w samą organizację szpitala. Sztuka zarządzania polega więc na tym, aby konflikty te nie paraliżowały działalności, co nie każdemu zarządzającemu się udaje. Składowymi każdego systemu zarządzania, zwłaszcza zarządzania jakością a kontrola zakażeń szpitalnych do tego należy są: struktura budynki, sprzęt, personel, kwalifikacje personelu itd. (zasoby według poprzedniej klasyfikacji); proces sposób funkcjonowania struktury; wynik (ang. output) rozumiany jako liczba wykonanych procedur; wynik zdrowotny (ang. outcome) rozumiany jako zmiana stanu zdrowia pacjentów; kultura rozumiana jako kultura organizacyjna (normy społeczne i systemy wartości stymulujące pracowników, właściwy klimat organizacyjny, sposób zarządzania, podzielane znaczenia i symbole, schematy poznawcze, wymogi zachowania) i jako kultura osobista personelu. Prawidłowa struktura i sposób funkcjonowania struktury nie wystarczają do uzyskania właściwego wyniku zdrowotnego, ale są warunkami koniecznymi. W większości szpitali w Polsce niedobory i niesprawności dotyczą zarówno struktur, jak i procesów. Przedmiotem kontraktów z NFZ są zaś wyniki rozumiane jako liczba wykonanych procedur. Konsekwencje okazują się poważne, gdyż zamiast leczyć pacjentów, szpital realizuje umowę na wykonanie procedur. O wyniku zdrowotnym w ogóle się nie wspomina. W publicznych zakładach opieki zdrowotnej i tych
22 Rozdział 1 niepublicznych, które utrzymują się z kontraktów z NFZ, pacjent jest konsumentem, a nie klientem. Klientem stał się monopson NFZ. Kolejnym pojęciem jest otoczenie organizacji, czyli całokształt zjawisk, procesów oraz instytucji kształtujących stosunki wymienne, możliwości sprzedaży, zakresy działania i perspektywy rozwojowe. Otoczenie wewnętrzne to warunki i siły wewnątrz organizacji: zarząd, pracownicy, kultura organizacji. Otoczenie zewnętrzne dzielimy zaś na: bliższe (mikrootoczenie) konkretne organizacje i grupy, które mogą wpływać na organizację jako całość; dalsze (makrootoczenie) niezbyt dokładnie określone czynniki, które mogą wpływać na organizację. Wyróżnia się następujące wymiary makrootoczenia: ekonomiczny, techniczny, kulturowy, prawny, polityczny, międzynarodowy. Z punktu widzenia zakażeń szpitalnych do składowych mikrootoczenia można zaliczyć wspomniane wyżej konflikty wbudowane w organizację, a do makrootoczenia regulacje prawne, zwłaszcza dotyczące finansów szpitala. Przede wszystkim problemem szpitali publicznych są koszty leczenia traktowane jak fetysz. Tylko szpitale publiczne muszą bowiem składać półroczne lub roczne sprawozdanie o finansach MZ-03. Sprawozdanie to objęte jest programem badań statystyki publicznej. Nie ma natomiast sprawozdania dotyczącego skuteczności leczenia pacjentów. Co interesujące, szpitale niepubliczne nie muszą składać sprawozdania MZ-03. Chcąc się zorientować, jakie zagadnienia są istotne dla organów państwowych zarządzających opieką zdrowotną, należy ocenić zakres sprawozdawczości i statystyki publicznej w obszarze ochrona zdrowia, co reguluje ustawa z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 591 z późn. zm.) i program badań statystycznych ustanawiany corocznie przez Prezesa Rady Ministrów. Wśród zagadnień tych znajdują się następujące 2 (wyróżnione tłustym drukiem) spośród 182 sprawozdań prowadzonych przez Prezesa GUS oraz 4 (wyróżnione tłustym drukiem) spośród 40 prowadzonych przez Ministra Zdrowia, w których powinny znajdować się informacje o zakażeniach związanych z opieką zdrowotną, w tym o zakażeniach szpitalnych: 1) ZD-2 sprawozdanie z lecznictwa uzdrowiskowego, stacjonarnych zakładów rehabilitacji leczniczej,
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 23 2) ZD-3 sprawozdanie z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, 3) ZD-4 sprawozdanie z pomocy doraźnej i ratownictwa medycznego, 4) ZD-5 sprawozdanie apteki i punktu aptecznego. Ponadto Minister Zdrowia prowadzi 40 następujących sprawozdań: 1) MZ-03 sprawozdanie o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, 2) MZ-06 sprawozdanie z realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach, 3) MZ-10A sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, 4) MZ-10B sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej, 5) MZ-10C sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu farmaceuty, 6) MZ-10D sprawozdanie o uprawnionych do wykonywania zawodu diagnosty laboratoryjnego, 7) MZ-11 sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, 8) MZ-12 sprawozdanie o działalności i pracujących w ambulatoryjnej, specjalistycznej opiece zdrowotnej, 9) MZ-13 roczne sprawozdanie o leczonych w poradni gruźlicy i chorób płuc, 10) MZ-14 roczne sprawozdanie o leczonych w poradni skórno-wenerologicznej, 11) MZ-15 sprawozdanie z działalności jednostki lecznictwa ambulatoryjnego dla osób z zaburzeniami psychicznymi, osób uzależnionych od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych, 12) MZ-19 sprawozdanie z działalności zespołu/oddziału leczenia środowiskowego/domowego, 13) MZ-24 roczne sprawozdanie o przerwaniach ciąży wykonanych w placówkach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, 14) MZ-29 sprawozdanie o działalności szpitala ogólnego, 15) MZ-29A sprawozdanie o działalności podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie długoterminowej, stacjonarnej opieki zdrowotnej,
24 Rozdział 1 16) MZ-30 sprawozdanie podmiotu wykonującego działalność leczniczą w zakresie psychiatrycznej opieki stacjonarnej, 17) MZ-35 sprawozdanie z działalności wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, 18) MZ-35A sprawozdanie lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne pracujących, 19) MZ-35B sprawozdanie z działalności podmiotu wykonującego działalność leczniczą realizującego świadczenia z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, 20) MZ-42 sprawozdanie z działalności regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, 21) MZ-45 sprawozdanie o działalności kontrolno-represyjnej oraz w zakresie zapobiegawczego nadzoru sanitarnego, 22) MZ-45A sprawozdanie z zatrudnienia, 23) MZ-46 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny komunalnej, 24) MZ-48 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny żywności, żywienia i przedmiotów użytku, 25) MZ-49 sprawozdanie z działalności oświatowo-zdrowotnej i promocji zdrowia, 26) MZ-50 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny pracy, 27) MZ-52 sprawozdanie z zakresu higieny radiacyjnej, 28) MZ-53 sprawozdanie z działalności w zakresie higieny dzieci i młodzieży, 29) MZ-54 roczne sprawozdanie ze szczepień ochronnych, 30) MZ-55 meldunek o zachorowaniach na grypę, 31) MZ-56 dwutygodniowe, kwartalne, roczne sprawozdanie o zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach, 32) MZ-57 roczne sprawozdanie o zachorowaniach na wybrane choroby zakaźne według płci, wieku, miejsca zamieszkania oraz ich sezonowości, 33) MZ-58 roczne sprawozdanie o zachorowaniach na wybrane choroby zakaźne według stanu zaszczepienia, płci, wieku oraz miejsca zamieszkania, 34) MZ-88 sprawozdanie o pracujących w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, 35) MZ-88A sprawozdanie o zatrudnieniu wybranej kadry medycznej w administracji i szkołach wyższych,
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 25 36) MZ-89 sprawozdanie o specjalistach zatrudnionych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, 37) MZ/N-1a karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, 38) MZ/Szp-11 karta statystyczna szpitalna ogólna, 39) MZ/Szp-11B karta statystyczna psychiatryczna, 40) PARPA-G1 sprawozdanie z działalności samorządów gminnych w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. W żadnym z powyższych sprawozdań nie wspomina się o zakażeniach szpitalnych. Co oznacza, że nie są one istotnym problemem przynajmniej dla prawodawcy gdyż zbiera się tylko ważne informacje. Zatem zakres wiedzy o zakażeniach szpitalnych musi być ograniczony. Świadczą o tym również chociażby szacunkowe dane a nie dokładne obliczenia dotyczące skali występowania zakażeń szpitalnych w Polsce. Regulacje prawne odnoszące się do zakażeń szpitalnych znajdują się w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.), na podstawie której wydano 17 aktów wykonawczych, z czego 15 obowiązuje w kwietniu 2013 r. Warto zauważyć, że wydana w 2008 r. ustawa była nowelizowana pięciokrotnie w ciągu 5 lat. Nie świadczy to dobrze o jakości stanowionego prawa. Do zakażeń szpitalnych odnosi się definicja z art. 2 pkt 33 powołanej ustawy: zakażenie szpitalne zakażenie, które wystąpiło w związku [wyróżnienie J.M.] z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Jak widać, ustawodawca przyjął deterministyczne, a nie stochastyczne, podejście do definicji zakażenia szpitalnego. Jednocześnie określenie w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych jest nieprecyzyjne, gdyż zakres świadczeń zdrowotnych według ustawy o działalności leczniczej jest bardzo szeroki. Z kolei dla niektórych chorób (np. AIDS) najdłuższy okres wylęgania trwać może nawet kilkanaście lat. Szczegółowe regulacje związane z zakażeniami m.in. szpitalnymi zawiera rozdział 3 wspomnianej ustawy, który warto przytoczyć in extenso, wyróżniając tłustym drukiem szczególnie istotne fragmenty, które zostaną omówione poniżej.
26 Rozdział 1 Rozdział 3 Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich Art. 11. 1. Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności: 1) ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych; 2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; 3) opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b) wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro i aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679), oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; 4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych; 5) wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; 6) prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji działań, o których mowa w ust. 1. Art. 12. 1. Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych prowadzą dokumentację realizacji działań, o których mowa w art. 11.
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 27 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, sposób dokumentowania realizacji działań, o których mowa w art. 11, oraz warunki i okres przechowywania tej dokumentacji, uwzględniając skuteczność zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Art. 13. 1. Realizacja działań, o których mowa w art. 11 i 12, oraz prowadzenie dokumentacji tych działań, w tym wyniki kontroli wewnętrznej, podlegają, zgodnie z właściwością, kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, zakres i sposób prowadzenia kontroli wewnętrznej, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 6, częstotliwość jej przeprowadzania, sposób jej dokumentowania, a także warunki udostępniania i przechowywania tej dokumentacji, mając na względzie zapewnienie skuteczności zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz cele nadzoru epidemiologicznego. Art. 14. 1. Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego: 1) powołanie i nadzór nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych; 2) ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; 3) organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający: a) zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych, b) warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakaźną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne, c) możliwość wykonywania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby, d) wykonywanie badań laboratoryjnych, umożliwiających identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących
28 Rozdział 1 zakażenia i choroby zakaźne, oraz ich weryfikację przez podmioty, o których mowa w art. 9 ust. 2, e) ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej; 4) monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; 5) sporządzanie i przekazywanie właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala; 6) zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. 2. Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. 3. W odniesieniu do podmiotów leczniczych dla osób pozbawionych wolności, wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, do powołania zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych są obowiązani dyrektorzy właściwych zakładów karnych i aresztów śledczych. 4. Informacje o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych zawierają: 1) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego; 2) charakterystykę podstawowych objawów klinicznych; 3) okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika zakaźnego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej. 5. Rejestr zawiera następujące dane osób, u których rozpoznano zakażenie szpitalne lub czynnik alarmowy: 1) imię i nazwisko; 2) datę urodzenia; 3) numer PESEL, a w przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 29 dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych; 4) płeć; 5) adres miejsca zamieszkania; 6) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego oraz charakterystykę podstawowych objawów klinicznych oraz okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika chorobotwórczego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej. 6. Rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych może być prowadzony w formie papierowej lub w systemie elektronicznym, a dane w nim zgromadzone są udostępniane podmiotom, o których mowa w art. 30 ust. 1. 7. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: 1) listę czynników alarmowych, 2) sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania, 3) wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 5, oraz tryb i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu mając na względzie zapewnienie skuteczności zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz cele nadzoru epidemiologicznego. Art. 15. 1. W skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą: 1) lekarz jako przewodniczący zespołu; 2) pielęgniarka lub położna jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych; 3) diagnosta laboratoryjny jako specjalista do spraw mikrobiologii, jeżeli lekarz, wymieniony w pkt 1, nie posiada specjalizacji z dziedziny mikrobiologii lekarskiej.
30 Rozdział 1 2. Do zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1) opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2) prowadzenie kontroli wewnętrznej, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 6, oraz przedstawianie wyników i wniosków z tej kontroli kierownikowi szpitala i komitetowi zakażeń szpitalnych; 3) szkolenie personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych; 4) konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną. 3. W skład komitetu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą pracownicy szpitala: 1) kierownik szpitala lub jego przedstawiciel oraz wyznaczeni przez niego kierownicy komórek organizacyjnych szpitala, w tym działu diagnostyki mikrobiologicznej, centralnej sterylizatorni, apteki szpitalnej jeżeli szpital posiada takie komórki organizacyjne; 2) przewodniczący oraz członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych; 3) osoba kierująca pracą pielęgniarek w szpitalu; 4) lekarz wykonujący zadania służby medycyny pracy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy. 4. Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1) opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2) ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych; 3) opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu. 5. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wymagane kwalifikacje członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, uwzględniając konieczność realizacji zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Art. 16. 1. Osoby inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych podejmujące czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, są obowiązane do wdrożenia i stosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniami oraz chorobami zakaźnymi.
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 31 2. Procedury, o których mowa w ust. 1, powinny regulować sposób postępowania przy wykonywaniu czynności, w trakcie których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich, zasady stosowania sprzętu poddawanego sterylizacji oraz sposoby przeprowadzania dezynfekcji skóry i błon śluzowych oraz dekontaminacji pomieszczeń i urządzeń. 3. Na wniosek podmiotu obowiązanego do wdrożenia i stosowania procedur, o których mowa w ust. 1, państwowy powiatowy inspektor sanitarny opiniuje te procedury. Ustawodawca słusznie nie oczekuje od kierowników zakładów opieki zdrowotnej wyeliminowania zakażeń (wyniku), ograniczając się do kilku rodzajów procesów. Najważniejszym z punktu widzenia organizacji jest art. 11 ust. 2 pkt 6 o prowadzeniu kontroli wewnętrznej. Oznacza bowiem podjęcie kolejnych działań profilaktycznych i ich starannego udokumentowania. Nadzór inspekcji sanitarnej siłą rzeczy musi polegać przede wszystkim na kontroli wspomnianej dokumentacji. Utrzymano wprowadzony nieobowiązującą już ustawą z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) zarówno zespół, jak i komitet kontroli zakażeń szpitalnych (art. 15). W art. 14 ust. 1 pkt 3 szczegółowo określono wyniki, jakie należy osiągnąć. Wątpliwości budzi sformułowanie sposób zapewniający zapobieganie zakażeniom szpitalnym, gdyż według współczesnej wiedzy medycznej możliwe jest jedynie zmniejszenie częstości występowania takich zakażeń. Jak dotychczas w żadnym szpitalu nie udało się całkowicie wyeliminować MRSA bez stosowania metod sterylizacji powietrza (mikrofiltrami) czy bez wyburzenia pawilonu szpitalnego, w którego murach stwierdzono obecność MRSA. Całkowitą zagadką jest to, jak ustawodawca wyobraża sobie ograniczenia metodami administracyjnymi narastania lekooporności (...) w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej. Powoływanie się na zasady współczesnej wiedzy medycznej należy jednak przyjąć z uznaniem. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz. 1741) zawiera listę czynników alarmowych liczącą 17 pozycji: 1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony;
32 Rozdział 1 2) enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony; 3) pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AmpC, KPC) lub oporne na karbapenemy, lub inne dwie grupy leków, lub polimyksyny; 4) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 5) pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; 6) szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B; 7) laseczka beztlenowa Clostridium perfringens; 8) dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę; 9) grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn; 10) grzyby Aspergillus; 11) rotawirus (rotavirus); 12) norowirus (norovirus); 13) wirus syncytialny (respiratory syncytial virus); 14) wirus zapalenia wątroby typu B; 15) wirus zapalenia wątroby typu C; 16) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV); 17) biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. Podstawowym narzędziem dla kontroli jest dokumentacja. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) wylicza poniższe rodzaje potrzebnej dokumentacji. 1. Dokumentację z realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, zwaną dalej dokumentacją, stanowią:
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 33 1) dokumenty zawierające opis sposobu postępowania w przypadku podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych; 2) oświadczenia pracowników podmiotów prowadzących dokumentację o zaznajomieniu się z dokumentami, o których mowa w pkt 1; 3) dokumenty zawierające opis wyników kontroli realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, wniosków pokontrolnych oraz zaleceń; 4) dokumenty zawierające opis działań mających na celu monitorowanie zagrożeń, czynników alarmowych, w szczególności w związku z pojawieniem się biologicznych czynników chorobotwórczych o szczególnej zjadliwości lub odporności na leczenie; 5) dokumenty zawierające opis działań mających na celu monitorowanie stanu zdrowia pracowników podmiotów prowadzących dokumentację, narażonych na działanie biologicznych czynników chorobotwórczych w miejscu pracy; 6) wyciągi, odpisy lub kopie dokumentów, o których mowa w pkt 1 5. Należy podkreślić, że procedura to dokument, który musi zawierać następujące elementy: co należy robić, kto ma obowiązek to czynić, kiedy stosuje się daną procedurę, czyim jest to obowiązkiem oraz kiedy i czym daną procedurę się przeprowadza. Jako dokument każda procedura powinna zawierać następujące informacje: kto ją opracował; kiedy została opracowana; kto ją zatwierdził; na jakiej podstawie została opracowana, wraz z podaniem źródeł (legislacja, wytyczne, publikacje itd.). Jeśli świadczeniodawca wytwarza odpady medyczne, musi mieć opracowaną procedurę postępowania z odpadami medycznymi 4. Jeśli w gabinecie udziela się świadczeń, w których dochodzi do przerwania ciągłości tkanek, muszą być opracowane procedury dezynfekcji narzędzi, powierzchni, dezynfekcji skóry przed zabiegiem, profilaktyki poekspozycyjnej itp. Należy pamiętać o dokonaniu przeglądu procedur minimum co pół roku, jak również o ich aktualizowaniu. Interesujące są sposoby weryfikowania danych przez inspektorów inspekcji sanitarnej. W grę wchodzą tzw. testy wiarygodności. Inspekcja 4 Nie należy mylić poszczególnych rodzajów odpadów np. medycznych z komunalnymi, zwanymi również bytowymi.
34 Rozdział 1 może sprawdzić (przeglądając faktury), jaka ilość preparatu do dezynfekcji została kupiona czy też ile kupiono jednorazowych rękawiczek. Następnie inspektorzy mogą sprawdzić, ilu pacjentów zostało przyjętych w danym czasie. Wiadomo, ile mililitrów preparatu do dezynfekcji używa się jednorazowo, zatem można wyliczyć, ile powinno zostać zużyte po przyjęciu określonej liczby pacjentów. Na podstawie liczby przyjętych pacjentów można też wyliczyć, ile powinno być zużytych jednorazowych rękawiczek [25]. Zatem można przyjąć, że każdy zakład opieki zdrowotnej i każdy gabinet winien przygotować wspomniane procedury. Na rynku dostępne są gotowe publikacje [3] zawierające m.in.: wzorcowe raporty z prowadzenia kontroli wewnętrznej nad zakażeniami; gotowe do wykorzystania procedury i instrukcje sanitarne; zasady postępowania w sytuacjach wystąpienia zakażenia; listy kontrolne, które pozwolą ocenić poziom dostosowania placówki do aktualnych wymagań. Niepokoi jedynie to, że prowadzona dokumentacja związana z zakażeniami szpitalnymi uznawana jest za narzędzie obrony przed roszczeniami pacjentów. Kolejnym aktem prawnym jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646), które powinno doprecyzować wymagania zawarte w ustawie. W rzeczywistości: 3. 1. W ramach kontroli dokonuje się oceny działań określonych w 2 w zakresie: 1) poprawności realizacji poszczególnych działań; 2) skuteczności realizacji tych działań. 2. Ocena, o której mowa w ust. 1, jest oparta o: 1) ogólnodostępne standardy i wytyczne ośrodków referencyjnych, 2) zasady współczesnej wiedzy medycznej, 3) wytyczne konsultantów krajowych w odpowiednich dziedzinach medycyny znajdujących zastosowanie w działalności świadczeniodawcy dotyczące zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych.
Organizacyjne uwarunkowania zapobiegania zakażeniom szpitalnym 35 Jak widać, prawodawca pozostawia dużą swobodę działania kontrolerom, nie precyzując, na czym polega ogólna dostępność ani szczegółowe wytyczne dla poszczególnych dziedzin medycyny. Innymi słowy, kontrolowany szpital lub oddział powinien najpierw uzyskać wytyczne, a dopiero potem może być kontrolowany. Jeżeli jednak potraktować zakażenia szpitalne jako problem zarządczy, to można skorzystać z istniejących narzędzi wykorzystywanych w zarządzaniu jakością. Należą do nich: diagram Pareto, wykres przyczynowo- -skutkowy Ishikawy i tzw. diagram spaghetti wykorzystywany w tzw. lean management [6]. Diagram Pareto jest to względny i bezwzględny rozkład ważności przyczyn, problemów i błędów związanych z jakością. Narzędzie to pozwala na ustalenie, które typy problemów trzeba rozwiązać najpierw. Diagram opracowuje się w następujący sposób. Zdefiniuj kategorie i jednostki miary dla porównywania danych. W każdej kategorii wpisz dane wyjściowe i je podsumuj. Ustaw kategorie od najliczniejszych do najmniej licznych. Oblicz skumulowane procenty dla każdej kategorii. Na lewej osi pionowej zaznacz jednostki, na prawej osi pionowej zaznacz procenty. Na osi poziomej umieść kategorie według ich liczebności. Dla jednostek miary zastosuj wykres słupkowy. Dla procentów zastosuj wykres liniowy. Zazwyczaj 80% zdarzeń niepożądanych (błędów) można uniknąć, usuwając 20 30% przyczyn. Wykres przyczynowo-skutkowy Ishikawy pozwala na ustalenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn danego zjawiska (zazwyczaj problemu z produktem) w tym przypadku zdarzeniem będzie zakażenie szpitalne. Naszkicuj ości ryby. Zestaw listę problemów, które znajdują się w głowie ryby, najlepiej wybierz tylko jeden z nich. Oznacz każdą ość ryby według głównych kategorii przyczyn, np. ludzie, miejsce, materiały, procedury. Kategorie można łączyć według własnych potrzeb i znajomości zagadnienia.