data wydania: marzec 2013 Wytyczna Ekspertów Zalecenia odnośnie wskazań, wdrożenia i stosowania jako metody z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i osłabionej kurczliwości/braku kurczliwości wypieracza MG Wytyczna Ekspertów 3 Opracowano przy udziale Ekspertów
Zalecenia odnośnie wskazań, wdrożenia i stosowania jako metody z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i osłabionej kurczliwości/braku kurczliwości wypieracza Autorzy: Prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski, urologia Prof. dr hab. n. med. Andrzej Chmura, chirurgia, transplantologia Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger, ginekologia i położnictwo Prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek, neurologia Prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski, urologia
W obrazie klinicznym pojawiają się zaleganie moczu po mikcji, zatrzymanie moczu oraz nawracające infekcje dróg moczowych. Może dojść do rozwoju ka- -3- Spis treści Wprowadzenie 3 Definicje 3 Obraz kliniczny niedoczynności wypiercza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej 3 Etiologia i epidemiologia 4 Rozpoznanie 6 Leczenie i rokowanie w przypadku czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/braku czynności skurczowej wypieracza 7 Rola w przypadku w przypadku pęcherza lub ponadpęcherzowego odprowadzania moczu 8 Wskazania do rozpoczęcia 8 Częstotliwość 8 Rodzaje, edukacja pacjenta 9 Wybór cewnika 9 Wnioski końcowe 10 Piśmiennictwo 10 Wykaz autorów 11 Wprowadzenie Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych pod postacią czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i osłabionej bądź zniesionej czynności skurczowej mięśnia wypieracza stanowią główną przyczynę zalegania oraz zatrzymania moczu z przyczyn innych niż anatomiczne zaburzenia w obrębie cewki moczowej. Jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, prowadzą nieuchronnie do nawracających infekcji dróg moczowych i niewydolności nerek. Z tego względu ważne jest ich wczesne rozpoznanie, a także wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. W przypadku czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności wypieracza/braku kurczliwości wypieracza, postępowaniem z wyboru u pacjentów z klinicznie istotnym zaleganiem moczu po mikcji jest samocewnikowanie. Definicje Niedoczynność wypieracza definiowana jest jako skurcz o zmniejszonej sile i/lub czasie trwania, skutkujący przedłużonym czasem opróżniania pęcherza i/lub niepowodzeniem w osiągnięciu prawidłowego opróżnienia pęcherza w jednostce czasu. Niekurczliwy wypieracz to taki, którego skurczu nie można pokazać podczas badania urodynamicznego, synonimem tego określenia jest atonia wypieracza. Nieprawidłowa funkcja cewki moczowej może być spowodowana albo zamknięciem cewki nadreaktywnej, albo nieprawidłowościami anatomicznymi (przerost gruczołu krokowego lub zwężenie cewki), które uniemożliwiają otwarcie cewki. Dyssynergia wypieracz zwieracz jest definiowana jako skurcz wypieracza równoczesny z niezależnymi od woli skurczami cewkowych i/lub okołocewkowych mięśni poprzecznie prążkowanych. Okazjonalnie przepływ moczu przez cewkę może nie wystąpić. Dyssynergia wypieracz zwieracz zazwyczaj występuje u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia powyżej okolicy krzyżowej, np. po wysokim uszkodzeniu rdzenia kręgowego i jest rzadka w uszkodzeniach dolnego odcinka rdzenia kręgowego. Zazwyczaj odpowiedzialne są za to: wewnątrzcewkowe i okołocewkowe mięśnie poprzecznie prążkowane, mięśnie gładkie szyi pęcherza moczowego i/lub cewki moczowej mogą brać w tym udział. Ostre zatrzymanie moczu jest definiowane jako bolesny, wyczuwalny lub dający się opukać pęcherz, gdy pacjent nie może oddać moczu. Chociaż uważa się, że ostre zatrzymanie moczu jest zazwyczaj bolesne, w określonych okolicznościach ból może nie wystąpić, np. przy wypadnięciu krążka międzykręgowego, po porodzie lub po znieczuleniu regionalnym, takim jak znieczulenie zewnątrzoponowe. Objętość zalegania powinna być znacząco większa niż oczekiwana pojemność pęcherza. U pacjentów po operacji, z powodu bandażowania podbrzusza lub bólu brzucha może być trudno zauważalny bolesny, badalny lub dający się wypukać pęcherz moczowy. Przewlekłe zatrzymanie moczu jest definiowane, jako bezbolesny pęcherz, który daje się wyczuć w badaniu palpacyjnym lub opukiwaniem po mikcji. U takiego pacjenta może również wystąpić nietrzymanie moczu. ICS nie rekomenduje już używania terminu nietrzymanie moczu z przepełnienia. Wydaje się, że termin ten jest niejednoznaczny i brak jego jasnych definicji. Jeśli już jest używany, powinno się dodatkowo zaznaczyć patofizjologię np. zaburzona relaksacja cewki lub nadreaktywność wypieracza/słaba funkcja pęcherza. Termin przewlekłe zatrzymanie moczu wyklucza przejściowe kłopoty z mikcją i sugeruje znaczną objętość zalegającą. Obraz kliniczny niedoczynności wypieracza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej
-4- -5- micy pęcherza, poszerzenia górnych dróg moczowych, a w skrajnych przypadkach do wodonercza i niewydolności nerek. W początkowym okresie trwania przeszkody podpęcherzowej mogą dominować objawy nadreaktywności pęcherza moczowego. Przeszkoda podpęcherzowa (zarówno strukturalna, jak i czynnościowa) prowadzi do wtórnych zmian w strukturze i czynności mięśnia wypieracza. W początkowym okresie rozwoju przeszkody podpęcherzowej dochodzi do próby jej kompensacji przez mięsień wypieracz. Dochodzi do jego przerostu kompensacyjnego, zaburzeniu ulega unerwienie mięśnia i rozwija się nadreaktywność. W kolejnej fazie nieskompensowania mięsień wypieracz włóknieje początkowo zmniejsza, a następnie zwiększa się podatność (elastyczność) pęcherza. Zaburzeniu ulega też kurczliwość mięśnia wypieracza, rozwija się jego niedoczynność, a w końcowej fazie brak kurczliwości. W zaawansowanym stadium niedoczynności wypieracza i przeszkody podpęcherzowej może pojawić się ischiuria paradoxa (wykapywania moczu, przy braku możliwości oddania moczu) i całkowite zatrzymanie moczu. Etiologia i epidemiologia Przyczyny neurogenne Uraz rdzenia kręgowego Według danych amerykańskich, około 10 000 osób każdego roku doznaje urazu rdzenia kręgowego (spinal cord injury - SCI), co daje w przybliżeniu około 40 przypadków na milion mieszkańców. Wszystkie uszkodzenia rdzenia (urazowe, naczyniowe wrodzone i jatrogenne) dają rocznie ryzyko 30-40 nowych przypadków pęcherza neurogennego na 1 mln populacji USA, natomiast rozpowszechnienie wynosi 906 przypadków na milion. W grupie chorych z SCI zaburzenia pęcherzowe w odpowiednich grupach wiekowych (0-29, 30-59 i powyżej 60 lat) występują odpowiednio u: 8,8%, 32,8%, 58,3%. W grupie 30-59 dominują mężczyźni: 40,8 vs 27,4%, a w grupie powyżej 60 r.ż. dominują kobiety: 67,2% vs 45,3%. Zaburzenia w oddawaniu moczu w uszkodzeniach rdzeniowych wynikają z anatomicznego przerwania, przede wszystkim przywspółczulnych dróg regulacji wydalania moczu. Większość chorych po SCI rozwija obraz pęcherza neurogennego. Przed erą nowoczesnych metod leczenia u większości chorych prowadziło to do wzrostu ciśnienia moczu w pęcherzu, wtórnie przenoszącego się na drogi moczowe, uszkodzenia nerek i śmierci z powodu ich niewydolności. Zaburzenia w oddawaniu moczu mogą wynikać ze zbyt wiotkiego mięśnia wypieracza bądź nadmiernie aktywnego mięśnia zwieracza, co prowadzi do gromadzenia się i zalegania moczu w pęcherzu. Lokalizacja uszkodzenia układu nerwowego jest kluczowa dla rodzaju obserwowanej patologii opróżniania pęcherza. W okresie tzw. szoku rdzeniowego dominuje pęcherz wiotki, atoniczny, ale kilka miesięcy później dochodzi do rozwoju pęcherza nadreaktywnego i/lub dyssynergii wypieraczowo -zwieraczowej. Przepuklina oponowo-rdzeniowa Przepuklina oponowo-rdzeniowa (meningomyelocele - MMC) należy do grupy wad wrodzonych rdzenia kręgowego, przebiegających z tzw. torbielowatym rozszczepem kręgosłupa. Rozszczep kręgosłupa, będący jej przyczyną, występuje w 8-9 przypadkach na 10 000 urodzeń. W znakomitej większości, przepukliny lokalizują się w odcinku lędźwiowym, a rzadziej także szyjnym kręgosłupa. Lokalizacja w części lędźwiowo-krzyżowej to zaburzenia w oddawaniu moczu i odcinkowe niedowłady, głównie o charakterze dystalnym. Dzięki operacjom neurochirurgicznym (zamknięcie worka oponowego, założenie zastawki) wielu chorych przeżywa do wieku dorosłego. To powoduje także ewolucję innych objawów. Zaburzenia w oddawaniu moczu pod postacią osłabienia bądź braku kurczliwości wypieracza i/lub dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej mogą, gdy nieleczone, prowadzić do ciężkich powikłań w postaci zakażeń, refluksu pęcherzowo-moczowodowego i rozwoju niewydolności nerek. Szacuje się, że wyjściowo 90% cho- rych nie ma problemów z oddawaniem moczu, ale w miarę trwania choroby problem ten pojawia się aż u 63% chorych. Stwardnienie rozsiane Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex - SM) jest demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Jego występowanie ocenia się na 50-100/100 000 osób. Stwardnienie rozsiane powoduje upośledzenie funkcji różnych szlaków nerwowych. W odniesieniu do dolnych dróg moczowych, zaburzenia czynności występują jako objaw prodromalny u 10-15% pacjentów, a u 2% mogą być jedynym objawem choroby. Ocenia się, że do zaburzeń mikcji w przebiegu SM dochodzi u 33-52% pacjentów, a stopień zaburzeń ściśle koreluje ze stopniem niesprawności. W przypadku pojawienia się zaburzeń poruszania u prawie 100% pacjentów rozwijają się zaburzenia w oddawaniu moczu. U 44-58% pacjentów stwierdza się nadreaktywność wypieracza, której w prawie 90% przypadków towarzyszy dyssynergizm wypieraczowo-zwieraczowy ze współistniejącą w 13%-38% przypadków niedoczynnością wypieracza w trakcie mikcji. Z racji tego, że przebieg choroby nie jest stały i przewidywalny, ocena czynności dolnych dróg moczowych powinna być wykonywana u pacjentów z SM okresowo. Cukrzyca Cukrzyca jest jedną z najczęstszych przyczyn polineuropatii. Wśród pacjentów chorych na cukrzycę z różnymi typami polineuropatii, cystopatia cukrzycowa występuje u 43-87% przyjmujących insulinę, niezależnie od wieku i płci. U pacjentów z cystopatią cukrzycową stwierdza się osłabioną kurczliwość wypieracza i zwiększone zaleganie moczu po mikcji, w związku z tym nawracające zakażenia układu moczowego mogą stanowić stały problem. U wszystkich chorych na cukrzycę, co roku powinno się oceniać zaleganie moczu po mikcji oraz wykonywać badanie ogólne moczu (lub posiew moczu). Neuropatia obwodowa spowodowana urazem jatrogennym (neuropatia ogniskowa) Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych mogą być spowodowane uszkodzeniem nerwów unerwiających narządy miednicy mniejszej (w tym pęcherz i cewkę moczową). Uszkodzenie unerwienia pęcherza/zwieracza ma miejsce u 30-50% pacjentów po rozległych operacjach w obrębie miednicy. Uszkodzenie ogniskowe powoduje upośledzenie kurczliwości wypieracza i niewydolność zwieracza zewnętrznego cewki lub dyssynegię wypieraczowo-zwieraczową. Uszkodzenie u części pacjentów ma charakter przemijający, natomiast u około 30% pacjentów dysfunkcja jest trwała. Przerywane samocewnikowanie jest postępowaniem z wyboru w tej grupie chorych w przypadku atonii wypieracza lub znacznej czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. Przyczyny nieneurogenne Przeszkoda podpęcherzowa Przeszkoda podpęcherzowa może być objawem różnych schorzeń okolicy podpęcherzowej oraz zaburzeń w miejscowym unerwieniu dolnych dróg moczowych (zaburzenia koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej). Rozróżniamy przeszkodę czynnościową lub anatomiczną. Przykładami przeszkody strukturalnej (anatomicznej) są np. łagodny rozrost stercza, zwężenie cewki czy też obniżenie przedniej ściany pochwy. Przeszkoda czynnościowa to zaburzenie relaksacji zwieracza poprzecznie prążkowanego i/lub gładkiego (wewnętrznego) cewki moczowej. W wielu przypadkach przyczyna zaburzonej relaksacji nie jest znana (idiopatyczna). Anatomiczna przeszkoda podpęcherzowa dotyczy najczęściej mężczyzn (przerost stercza, zwężenie cewki moczowej), u kobiet może być związana z obniżeniem ścian pochwy i/lub macicy albo być powikłaniem operacji uroginekologicznych. Czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa u pacjentów z dyzurią, bez objawów neurologicznych jest rozpoznawana rzadziej niż u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. Niemniej jednak uważa się, że mo-
-6- -7- że dotyczyć nawet do 50% pacjentów z objawami w fazie opróżniania, bez zaburzeń strukturalnych. Niedoczynność wypieracza (atonia wypieracza) Niedoczynność wypieracza oznacza osłabienie siły i/lub czasu trwania skurczu, powodujące przedłużone opróżnianie się pęcherza lub niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza w normalnym czasie. Atonia wypieracza oznacza brak jakiejkolwiek jego czynności skurczowej. Najczęstszą nieneurogenną przyczyną osłabienia czynności wypieracza jest długo trwająca przeszkoda podpęcherzowa i spowodowane nią zmiany w strukturze i unerwieniu wypieracza. Ponadto uszkodzenie samej struktury mięśniowej wypieracza może prowadzić do jego osłabionej kurczliwości. U starszych osób może pojawić się zaburzenie określane mianem nadreaktywności wypieracza z osłabioną jego kurczliwością. Jest to związane z tzw. zespołem starzejącego się pęcherza, który coraz słabiej reaguje na acetylocholinę i zawiera mniej włókien cholinergicznych. Niektóre leki (antycholinergiczne, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne) oraz substancje psychoaktywne (amfetamina, heroina) mogą również wywoływać niedoczynność mięśnia wypieracza. Rozpoznanie Na podstawie samego wywiadu rozpoznanie niedoczynności wypieracza i/lub czynnościowej przeszkody podpęcherzowej jest bardzo trudne. Zbierając wywiad, powinno się poszukiwać obecności innych objawów ze strony dolnych dróg moczowych, takich jak: trudności w oddawaniu moczu, uczucie zalegania moczu po mikcji, krwiomocz, ból, nawracające zakażenia układu moczowego. Przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza w obrębie miednicy mniejszej), stosowane w przeszłości lub obecnie leczenie farmakologiczne (w tym leki, mające wpływ na czynność dolnych dróg moczowych, a niezwiązane z leczeniem zaburzeń dróg moczowych), to niezwykle istotne informacje, które należy uzyskać podczas zbierania wywiadu. Informacje na temat przyjmowanych leków powinny dotyczyć głównie takich grup farmakologicznych, jak: leki antycholinergiczne, antydepresyjne, alfaadrenolityczne, przeciwpsychotyczne, psychostymulujące (część z nich może wywoływać zaleganie i zatrzymanie moczu). Badanie fizykalne Badanie fizykalne, a zwłaszcza palpacja oraz opukiwanie jamy brzusznej i pęcherza, pozwala na wykrycie zalegania moczu/zatrzymania moczu. Istotna jest też ocena odruchów i podstawowe badanie neurologiczne, a także badanie per vaginam i per rectum. Badanie moczu Badanie ogólne moczu lub test paskowy są tanimi, prostymi badaniami, pozwalającymi wykryć infekcję dróg moczowych. Badanie to może być wykonywane w warunkach domowych. Badanie biochemiczne surowicy krwi Badania biochemiczne krwi, zwłaszcza oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika, są prostymi testami, sprawdzającymi wydolność nerek. Badanie urodynamiczne Badania urodynamiczne dzielimy na inwazyjne i nieinwazyjne. Do badań nieinwazyjnych zaliczamy: dzienniczek mikcji, test podpaskowy, ocenę zalegającego moczu po mikcji, uroflowmetrię. Dzienniczek mikcji Dzienniczek mikcji pozwala na zobiektywizowanie danych z wywiadu i umożliwia diagnostykę różnicową czynnościowych zaburzeń mikcji. Ponadto dzienniczek mikcji pozwala na ustalenie jak często pacjent powinien się samocewnikować i umożliwia monitorowanie tego postępowania. Dla potrzeb pacjentów, praktykujących samocewnikowanie, powinno stosować się zmodyfikowany dzienniczek mikcji, według wzoru poniżej. Odnotowuje się w nim: objętość zalegającego moczu (w trakcie ), objętość moczu oddanego w trakcie mikcji Godzina zdarzenia Ilość przyjętych płynów Ryc. 1 Wzór zmodyfikowanego dzienniczka mikcji Ilość wydalonego moczu w trakcie mikcji spontanicznej, liczbę samocewnikowań/dobę. Pomiar obvjętości moczu zalegającego po mikcji Pomiar ten jest szczególnie ważny u pacjentów z przeszkodą podpęcherzową i z niedoczynnością wypieracza. Pozwala na ustalenie właściwego sposobu postępowania oraz stanowi jedno z kluczowych badań przy kwalifikacji i monitorowaniu pacjenta do. Pomiaru zalegania moczu można dokonywać przy pomocy badania ultrasonograficznego, urządzeniem automatycznym typu bladder scan lub cewnikiem. Uroflowmetria (UFL) jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na ocenę strumienia moczu. Uroflowmetria pozwala na określenie pojemności czynnościowej pęcherza oraz przepływu maksymalnego i średniego. Pośrednio kształt krzywej mikcyjnej pozwala na wnioskowanie o rodzaju patologii (czynnościowej lub strukturalnej) w obrębie dróg moczowych.\ Inwazyjne badanie urodynamiczne Inwazyjne badania urodynamiczne pozwalają, w ostateczny sposób, na rozpoznanie dysfunkcji dróg moczowych i zróżnicowanie czy mamy do czynienia z przeszkodą podpęcherzową, czy z osłabioną kurczliwością (brakiem kurczliwości) wypieracza. Służy do tego badanie ciśnieniowo-przepływowe. Ilość moczu oddana w trakcie Nietrzymanie moczu Obecność parcia przed odaniem moczu / samocewnikowaniem Leczenie i rokowanie w przypadku czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/braku czynności skurczowej wypieracza Farmakoterapia niedoczynności wypieracza nie istnieje. Leki cholinomimetyczne są zbyt nieselektywne i obarczone zbyt dużym odsetkiem działań niepożądanych. W przypadku przeszkody podpęcherzowej na tle anatomicznym należy zawsze dążyć do jej usunięcia, ale efekt zabiegowego usunięcia przeszkody podpęcherzowej na czynność wypieracza nie zawsze jest pozytywny. Rokowanie, co do przywrócenia czynności skurczowej wypieracza, jest złe. W przypadku czynnościowej przeszkody, leki relaksujące mięśnie oraz substancje o działaniu alfaadrenolitycznym mają umiarkowaną skuteczność działania. Z kolei postępowanie zabiegowe obarczone jest różnymi powikłaniami, z których do najpoważniejszych należy wysiłkowe nietrzymanie moczu. Dlatego rozcięcie zwieracza (sfinkterotomia), ostrzyknięcie zwieracza toksyną botulinową, czy wprowadzenie stentu do cewki moczowej, nie są zalecane u pacjentów, którzy nie akceptują tego powikłania. Oddawanie moczu przy pomocy tłoczni brzusznej, oddawanie moczu poprzez wzbudzanie tzw. automatyzmu pęcherza (opukiwanie pęcherza) lub wyciskanie ręczne moczu z pęcherza są przeciwwskazane, ponieważ mogą prowadzić do uszkodzenia nerek. U wszystkich pacjentów z przeszkodą podpęche
-8- -9- rzową i/lub niedoczynnością (atonią) wypieracza, na należy za wszelką cenę unikać cewnika założonego na stałe, który nie jest bezpieczną metodą odprowadzenia moczu.w przypadku konieczności utrzymywania cewnika na stałe, lepszym wyjściem jest założenie cewnika nadłonowego (mniejszy uraz cewki, mniejsza liczba infekcji dróg moczowych). Należy jednak podkreślić, że również cystostomia nadłonowa nie jest bezpiecznym rozwiązaniem długoterminowym. Samocewnikowanie jest obecnie złotym standardem w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej oraz osłabienia czynności skurczowej wypieracza/atonii wypieracza. W przypadku, gdy czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa współistnieje z nadreaktywnością mięśnia wypieracza, należy dążyć do zupełnego wyeliminowania czynności skurczowej wypieracza (leki antycholinergiczne, toksyna botulinowa) w połączeniu z opróżnianiem pęcherza za pomocą. Samocewnikowanie jest bezpieczne, pozwala na kontrolę ciśnień w pęcherzu (jeśli jest wykonywane według ścisłego harmonogramu czasowego) oraz kontrolę zakażeń dróg moczowych. Tylko jeśli samocewnikowanie nie jest możliwe, wówczas należy rozważyć inny sposób odprowadzenia moczu (cewnik na stałe, cystostomia, inne ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu). Rola w przypadku w przypadku pęcherza lub ponadpęcherzowego odprowadzania moczu Powiększenie pęcherza (najczęściej wstawką jelitową) stosuje się w przypadku zmniejszonej pojemności i podatności pęcherza, a także w przypadku znacznej i opornej na leczenie nadreaktywności. Odprowadzenie moczu do wytworzonego de novo pęcherza jelitowego to metoda postępowania u pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego, po cystektomii. W każdym z omawianych wyżej przypadków, mocz może być oddawany przez cewkę moczową lub przez stomię (szczelny zbiornik jelitowy, odprowadzenie moczu przez wstawkę Mitrofanoffa).W przypadku szczelnego zbiornika i odprowadzenia moczu przez kontynentną wstawkę (np. Mitrofanoffa) oddawanie moczu odbywa się poprzez (samo) cewnikowanie zbiornika. Przeciwwskazany jest cewnik założony na stałe. Jeśli pacjent nie chce lub nie może się cewnikować, wówczas stosuje się odprowadzenie moczu do wstawki jelitowej (typu Brickera). W przypadku pęcherza moczowego powiększonego jelitem, jeśli pacjent nie jest w stanie opróżnić pęcherza lub jeśli współistnieje przeszkoda podpęcherzowa, należy zawsze stosować samocewnikowanie. Wskazania do rozpoczęcia Za wskazanie do uważa się klinicznie istotne zaleganie moczu w przypadku czynnościowej przeszkody podpęcherzowej lub osłabienia czynności skurczowej wypieracza. Wartości powyżej 150 ml są uważane za sprzyjające infekcjom dróg moczowych. Należy również brać pod uwagę wartość zalegającego moczu, w stosunku do pojemności czynnościowej pęcherza. Wartości zalegania moczu wynoszące powyżej 25% pojemności czynnościowej pęcherza uważa się za znamienne klinicznie. Przy zaleganiu moczu poniżej 100 ml samocewnikowanie jest przeciwwskazane. Częstotliwość Częstość cewnikowania przerywanego należy ustalić, biorąc pod uwagę dobową diurezę, pojemność czynnościową pęcherza oraz zaleganie moczu po mikcji (jeśli pacjent może oddawać mocz spontanicznie). Przyjmuje się, że ilość moczu w pęcherzu nie powinna przekraczać 400-500 ml. W przypadku mikcji spontanicznych dopuszczalne jest opróżnianie pęcherza 1-2 x dziennie, jeśli zaleganie resztkowe nie przekracza 100 ml po każdej mikcji, a zaleganie zbiorcze ze wszystkich mikcji 500 ml. W przypadku, gdy cewnikowanie przerywane jest jedyną metodą opróżniania pęcherza, należy opróżniać w ten sposób pęcherz 5-6 razy na dobę. Przerwa nocna jest uzależniona od nocnej produkcji moczu i od ciśnień panujących w pęcherzu. Również ilość moczu ewakuowana z pęcherza po nocy nie powinna przekraczać 500 ml. Rodzaje, edukacja pacjenta Cewnikowanie przerywane może być wykonywane przez pacjenta lub osobę trzecią. Rozróżniamy cewnikowanie: sterylne, aseptyczne i czyste. Zdecydowanie preferowane są cewniki jednorazowe i obecnie uważa się, że (poza krajami trzeciego świata o ograniczonych możliwościach ekonomicznych) tylko takie powinny być stosowane. Istnieją też różnice w cewnikach stosowanych u kobiet i u mężczyzn. W odniesieniu do edukacji pacjenta, należy przed wdrożeniem ocenić osobnicze zdolności pacjenta w zakresie zrozumienia potrzeby oraz możliwości wykonywania przez niego. Należy ocenić zdolności poznawcze pacjenta, jego sprawność motoryczną i zdolności manualne, umożliwiające poprawne wykonanie. Przeprowadzenie pierwszego zabiegu powinno odbyć się pod kontrolą przeszkolonego personelu (pielęgniarki), a kolejne przeprowadzone przez samego pacjenta, powinny być okresowo nadzorowane przez wykwalifikowany personel medyczny. Pacjenci z pęcherzem neurogennym powinni umieć rozpoznawać objawy autonomicznej hiperrefleksji (bóle głowy, pocenie się, rumień skóry) spowodowanej rozciągnięciem pęcherza moczowego. Wybór cewnika Wyróżnia się 3 podstawowe typy cewników, używanych do : 1. Jednorazowy cewnik pokryty substancją hydrofil ną zamoczenie w wodzie przez okres 30 sek. aktywuje pokrywę hydrofilną, nawilżając cewnik przed użyciem. 2. Jednorazowe cewniki hydrofilowe gotowe do użycia po otwarciu. 3. Cewniki niepowlekane konieczne nawilżenie (przy pomocy sterylnego żelu) przed użyciem. Zalecaną techniką cewnikowania, która związana jest z najmniejszym odsetkiem powikłań infekcyjnych i traumatycznych, jest tzw. aseptyczna technika bezdotykowa, wykonywana jednorazowymi cewnikami hydrofilowymi. Za najwygodniejsze dla pacjentów i powodujące najmniej urazów cewki uważane są cewniki o małej średnicy (10-12FR). Cewniki stosowane u kobiet powinny być krótsze i bardziej sztywne niż te stosowane u mężczyzn.
-10- -11- Wnioski końcowe 1. Cewnikowanie przerywane/samocewnikowanie jest postępowaniem z wyboru w: czynnościowej przeszko dzie podpęcherzowej, niektórych przypadkach przeszkody anatomicznej, niedoczynności wypieracza i atonii wypieracza. 2. Zaleganie moczu powyżej 150 ml jest wskazaniem do rozpoczęcia diagnostyki i, w przypadku gdy jest istot ne klinicznie, do wdrożenia cewnikowania przerywanego/. 3. Częstotliwość cewnikowania przerywanego należy ustalić w oparciu o pojemność czynnościową pęcherza, zaleganie moczu po mikcji i diurezę dobową. [6]P. Radziszewski. Samocewnikowanie jako leczenie z wyboru atonii wypieracza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. [7]A. Chmura. Przeszczepianie nerek u pacjentów, niemających możliwości opróżnienia pęcherza. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/ atonii wypieracza. Warszawa 2013. [8]T. Rechberger, P. Radziszewski. Technika, techniczne aspekty cewników. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. 4. Aseptyczna technika bezdotykowa jest preferowaną techniką, dającą najmniejszy odsetek infekcji dróg moczowych. Wykaz autorów 5. Preferowane są cewniki pokryte wstępnie środkiem poślizgowym (hydrofilowe), jako dające najmniej ura zów cewki moczowej i związane z najmniejszym odsetkiem infekcji dróg moczowych. Piśmiennictwo [1] T. Rechberger. Terminologia zaburzeń mikcji. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. [2]P. Radziszewski. Diagnostyka zaburzeń mikcji. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. [3]J. Sławek. Neurogenne schorzenia i zespoły przebiegające z atonią wypieracza i czynnościową przeszkodą podpęcherzową. Przepuklina oponowo-rdzeniowa i uraz rdzenia kręgowego. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. [4]P. Radziszewski. Inne przyczyny pęcherza neurogennego przebiegające z czynnościową przeszkodą podpęcherzową i/lub niedoczynnością wypieracza. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Chmura Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantologii Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Nowogrodzka 59 02-006 Warszawa Prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski Katedra I Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej I Czynnościowej Warszawski Uniwersytet Medyczny Ul. Lindleya 4 02-005 Warszawa Prof. dr hab. n. med., prof. zw. Tomasz Rechberger II Katedra i Klinika Ginekologii Akademia Medyczna w Lublinie Ul. Jaczewskiego 8 20-954 Lublin Prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Wydział Nauk o Zdrowiu Gdański Uniwersytet Medyczny Oddział Neurologii Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha Ul. Al. Jana Pawła II 50 80-462 Gdańsk Prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski I Klinika Urologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Żeromskiego 113 90-549 Łódź [5]P. Radziszewski. Schorzenia i zespoły przebiegające z atonią wypieracza i czynnościową przeszkodą podpęcherzową. Zaburzenia nieneurogenne. W: Samocewnikowanie jako metoda z wyboru w leczeniu czynnościowej przeszkody podpęcherzowej i niedoczynności/atonii wypieracza. Warszawa 2013.