Choroby tarczycy w ciąży

Choroby tarczycy w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM ul. Karowa 2 Anna Dąbrowska-Jakubiak

PLAN PREZENTACJI FIZJOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY ZNACZENIE JODU W CIĄŻY DIAGNOSTYKA CZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY PATOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY

FIZJOLOGIA TARCZYCY W CIĄŻY ESTROGENY TBG FT4 TSH przechodzenie J przez łożysko do płodu klirensu nerkowego J HCG NIEDOBÓR JODU OBJ.TARCZYCY PROD. HT

TBG W CIĄŻY - stęż. wzrasta 2x, plateau ok.15-20 tyg. ciąży - wzrost spowodowany jest działaniem estrogenów zwiększających syntezę TBG i zmniejszających klirens wątrobowy TBG - zwiększone stęż.tbg powoduje wzrost puli hor. związanych i wzrost prod. HT w ciąży o ok. 50%

produkcji HT o 50%: - pomaga utrzymać stałe stęż.wolnych HT - zapewnia dostępność matce i dziecku - wynika z: - częściowej degradacji przez dejodynazę łożyskową t.3, - przechodzenia niewielkiej ilości HT przez łożysko, - stymulacji HCG, - zwiększonej masy ciała ciężarnej.

TYREOTROPOWE DZIAŁANIE HCG - wynika z podobieństwa budowy do TSH (podjedn. α obu hormonów mają tę sama budowę) - wykazuje powinowactwo do receptora TSH - w I-szym trym. jest to główny czynnik tyreotropowy (szczyt wydz. HCG w 10 tyg. = spadek wydz. TSH) - HCG nie poddaje się hamowaniu zwrotnemu przez HT (u ok.20% ciężarnych w I trym.tsh < 0,2, u 5% również w II trym, a u 2%ciężarnych - tyreotoksykoza)

PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA MATKA PŁÓD TRH TSH T3,T4 TRAb atpo, atg J, 131J tyreostatyki ß-adrenalityki Ł o ż y s k o

Przepuszczalność łożyska dla HT jest ograniczona. Dziecko korzysta przez cały okres ciąży z HT matki. Nie da się leczyć niedoczynności tarczycy płodu podawaniem T4 lub T3 matce.

CZYNNOŚĆ TARCZYCY PŁODU 16-17 dzień ciąży formowanie się tarczycy ok. 5 tyg. ciąży prod. tyreoglobuliny ok.12 tyg. aktywny wychwyt jodu ok.12-14 tyg. prod. śladowych ilości T4 od ok.20tyg. rec.dla TSH na tyreocytach reaguja na TSH i na p/ciała p/recep. od 26 tyg. aktywna funkcja tarczycy płodu

W mózgu 9-10 tyg. zarodków obecność: T3 recep. dla T3 5 dejodynazy t.2 Wniosek: HT są niezbędne do prawidłowego rozwoju OUN.

METABOLIZM JODU U CIĘŻARNEJ Wzrost zapotrzebowania na jod spowodowany jest: - wzrostem prod.t4 - przechodzeniem J do płodu - wzrostem klirensu nerkowego U karmiącej dobowa utrata jodu w pokarmie to ok.100 µg/d (produkcja pokarmu 0,6-0,8 l/d, zawartość jodu 146 µg/l)

ZNACZENIE WŁAŚCIWEJ PODAŻY JODU U CIĘŻARNYCH I KARMIĄCYCH konieczność zapewnienia dziecku dostatecznych ilości jodu i HT wpływ HT na rozwój mózgu trwa od 2 m.ż. płodu do 2-3 lat po urodzeniu

NIEDOBÓR JODU W CIĄŻY jednoczesną przyczyną niedoczynności tarczycy u matki, niedoczynności tarczycy u płodu - wzrost TSH i tworzenie się wola - mały i umiarkowany niedobór J zaburzenia rozwoju psychoruchowego - duży niedobór J rozwój kretynizmu

Rekomendowane przez WHO dzienne spożycie jodu dla kobiet ciężarnych i karmiących wynosi 250 µg/dobę. Zapewnia to podanie dodatkowo 150-200µg jodu w postaci KJ lub prep. wielowitaminowych zawierających jod. Nie można przekraczać 2-krotnej rekomendowanej podaży, czyli 500µg jodu/dobę.

POLSKI PROGRAM PROFILAKTYKI JODOWEJ od 1997r. obowiązkowe jodowanie soli kuchennej 30 mg KJ/1kg soli jodowanie odżywek dla niemowląt 10 µg KJ/100ml suplementacja kobiet ciężarnych i karmiących 200µg jodu w tabletkach (+dieta bogata w jod nabiał, ryby, owoce morza)

O NIEDOBORZE JODU U CIĘŻARNEJ MOGĄ ŚWIADCZYĆ: - TSH - FT4 i FT3 ( T3/T4) - wzrost obj. tarczycy

OCENA CZYNNOŚCI TARCZYCY U CIĘŻARNYCH stęż. TSH stęż. wolnych HT lub całk. HT (norma dla ciężarnej = norma populacyjna x1,5 )

NORMY STĘŻEŃ TSH za górny zakres normy we wszystkich trymestrach ciąży przyjęto TSH 2,5mj.m/l (Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne 2011r.)

TSH > 2,5 mj.m/l diagnostyka w kier.przewlekłego lifocytowego zap.tarczycy (wht, atpo, atg, USG tarczycy)

Stwierdzenie w dowolnym czasie ciąży izolowanego obniżenia stęż. TSH < dolnej normy nie upoważnia do rozpoznania nadczynności tarczycy i wymaga dodatkowych oznaczeń FT4 i FT3.

NORMY STĘŻEŃ wht pod koniec I trym. mogą sięgać górnego zakresu normy populacyjnej, a nawet go nieco przewyższać w II i III trym. stęż. wht może spaść o 7-30% wartości z początku ciąży

CHOROBY TARCZYCY W CIĄŻY Niedoczynność tarczycy Nadczynność tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy Nowotwory tarczycy

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY W CIĄŻY JAWNA : TSH i FT4 w sur. wystepuje u 0,3-0,5% ciężarnych SUBKLINICZNA : TSH i stęż. FT4 w normie występuje u 2-3% ciężarnych

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY w skali światowej niedobór jodu w rejonach prawidłowej podaży jodu przewlekłe limfocytowe zap. tarczycy ( atpo wykrywa się u ok.50% pacj.z subkliniczną niedocz.t. i u ok. 80% z jawną) rzadziej jatrogenne (strumektomia, leczenie 131J, naświetlanie głowy i szyi lub niewłaściwe stosowanie tyreostatyków w lecz.nadczynności tarczycy)

PODEJRZENIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY sugerują: -obecność wola, przebyta tyreoidektomia, napromienianie szyi, 131J -wiek > 30 lat -leczenie niepłodności, przebyte poronienia, porody p/wczesne -urodzenie dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy -rozwój nadciśnienia tętniczego -niedokrwistość oporna na leczenie -choroby tarczycy w wywiadzie i w rodzinie -choroby z autoagresji, zwłaszcza cukrzyca t.1 -otyłość olbrzymia BMI>40kg/m2 -leczenie litem, amiodaronem

OBJAWY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY Najczęściej u ciężarnych niedoczynność ma charakter subkliniczny, objawy hypotyreozy skąpe lub nieuchwytne, maskowane przez ciążę: -osłabienie, senność, zaparcia, zwiększenie masy ciała Typowe dla niedoczynności tarczycy to: -szorstkość skóry i nietolerancja zimna

KONSEKWENCJE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY U CIĘŻARNEJ poronienie samoistne poród p/wczesny zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego (u 22% ciężarnych z jawną i 15% z utajoną niedoczynnością, 7,6% bez patologii tarczycy) zwiększone ryzyko rozwoju niedokrwistości przedwczesne odklejenie łożyska krwotok poporodowy Łącznie może to oznaczać nawet 60% ryzyko utraty płodu. (dotyczy jawnej niedoczynności tarczycy)

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY CIĘŻARNEJ A STAN DZIECKA Najistotniejszym aspektem są zaburzenia rozwoju umysłowego u dzieci. W subklinicznej postaci wpływ na rozwój psychomotoryczny dziecka jest nieistotny. U 2% dzieci matek z ch.hashimoto i niedoczynnością rozwija się wrodzona przemijająca niedoczynność tarczycy (przejście TBAb przez łożysko)

LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY Zgodnie z wytycznymi PTE z 2011r. leczenia wymaga zarówno jawna, jak i subkliniczna niedoczynność tarczycy u ciężarnych. Celem leczenia jest utrzymanie stęż. TSH < 2,5 mj.m/l

LECZENIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY U CIĘŻARNEJ polega na podawaniu preparatu LEWOTYROKSYNY Nie stosuje się w substytucji ciężarnych preparatu zawierającego L-T3.

Należy: LECZENIIE NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY U CIĘŻARNYCH u kobiety leczonej przed ciążą zwiększyć dawkę L-T4 o 30-50% po potwierdzeniu ciąży u kobiety z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną w ciąży podać L-T4 w dawce pokrywającej przypuszczalne dobowe zapotrzebowanie Po uzyskaniu prawidł. stęż.tsh kontrola co 4-6 tyg.

LECZENIE PO PORODZIE - zmniejszyć dawkę L-T4 do stosow. przed ciążą lub -zmniejszyć o połowę w stos. do dawki przed porodem. Kontrola po 6 tyg., a następnie po 3, 6, 12 m-cach od porodu. Nie ma p/wsk do karmienia piersią. L-T4 do mleka przechodzi w śladowych ilościach.

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY A CIĄŻA Rozwija się u 2-3% kobiet ciężarnych Najczęstsza przyczyna: -tyreotoksykoza ciężarnych (stanowi ok. 70% przyp. nadczynności tarczycy w ciąży) -chor. Graves-Basedowa Rzadziej: -wole guzowate nadczynne Wyjątkowo: - podostre zap.tarczycy - zaśniad groniasty

NASTĘPSTWA NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY DLA MATKI DLA DZIECKA -zastoinowa niewydol- - waga urodz. ność krążenia, - wad wrodz. -nadciś.tętnicze, - śmiertelności -poród p/wczesny, okołoporod. -stan p/rzucawkowy, - wrodz.nadczyn- -przełom tyreotok- ność tarczycy syczny w okr.okołoporodowym

ROZPOZNANIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY Rozpoznanie nadczynności tarczycy - klinicznie moze być utrudnione, w ciąży, nawet u kobiet w stanie eutyreozy, stwierdza się objawy hipermetaboliczne (nietolerancja ciepła, potliwość, nadpobudliwość emocjonalna) Ważne objawy: - brak przyrostu masy ciała lub chudnięcie - osłabienie siły mięśniowej - tachykardia > 100/min - obecność wola i orbitopatii tarczycowej

DIAGNOSTYKA NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY TSH diagnostyka różnicowa fizjologicznie TSH w I trym. - przejściowa ciążowa nadczynność tarczycy - rzeczywista nadczynność tarczycy (chor.graves-basedowa, wole guzowate toksyczne)

DIAGNOSTYKA NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY TSH w końcowym okresie I trym. może być wynikiem pobudzenia wydzielania HT wskutek wysokiego stęż. HCG (szczyt 10 tydz, niskie plateau od ok. 18tyg) TSH nie jest w tym przypadku dowodem istnienia nadczynności tarczycy. TSH w kolejnych tygodniach ulega normalizacji.

TYRETOKSYKOZA CIĘŻARNYCH - występuje w I-szym trym.ciąży - dotyczy 2-3% wszystkich ciąż - jest łagodną samoograniczającą się postacią nadczynności tarczycy - wynika z nadmiernego pobudzenia tarczycy przez HCG - usposabia do niej c.bliźniacza, ciążowa chor. trofoblastyczna - często towarzyszy niepowściągliwym wymiotom ciężarnych

TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH - ustępuje przed 20 tyg. ciąży - charakteryzuje się brakiem wola, wytrzeszczu i innych cech ch.graves- Basedowa - w sur. nie stwierdza się obecności TRAb - nie wpływa na przebieg ciąży i stan dziecka - lecz. tyreostatykami nie jest zalecane

Podstawą rozpoznania nadczynności tarczycy u ciężarnej jest stwierdzenie wht przy TSH + ocena stęż.trab - USG może być nierozstrzygające - bad. radioizotopowe p/wskazane!

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY Wskazaniem do leczenia jest jawna nadczynność tarczycy. Lecz. zachowawcze tyreostatykami, β-adrenolikami, rzadko tyreoidektomia. Leczenie 131J u ciężarnych jest bezwzględnie p/wskazne!

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY I TRYM. PROPYLOTIOURACYL (PTU) II i III TRYM. TIAMAZOL PTU - hepatotoksyczność ograniczenie stosowania do I trym później zamiana na Tiamazol

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY W trakcie leczenia FT4 zbliżone do górnej granicy normy. Kontrola TSH i FT4 co 2-4 tyg. Nie zaleca się stosowania terapii łączonej: leku p/tarczycowego i tyroksyny.

LECZENIE NADCZYNNOŚCI TARCZYCY W CIĄŻY LECZENIE OPERACYJNE optymalnie w II trym. jeśli ciężkie obj. uboczne w trakcie podawania tyreostatyków nieskuteczne lecz. małymi dawkami brak akceptacji pacjentki na proponowane lecz. zachowacze

Leczenie farmakologiczne nie jest p/wskazaniem do karmienia piersią. Metimazol < 20 mg/dobę bezpieczny dla dziecka. Przestrzeganie godzin karmienia i dawkowania leku! Monitorowanie czynności tarczycy noworodka.

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY Definiowane jest jako zaostrzenie bądź ujawnienie się autoimmunologicznej choroby tarczycy w ciągu 12 m-cy po porodzie lub poronieniu samoistnym lub sztucznym.

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY Może przebiegać pod postacią: przejściowej nadczynności ( związanej z destrukcją tyreocytów) przejściowej niedoczynności przejściowej nadczynności z następującą po niej niedoczynnością

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY występuje u ok. 1-21% kobiet po porodzie (zmienność kryteriów rozp., różnice genetyczne, zmienne zaopatrzenie w jod) częściej u kobiet: - z (+) mianem atpo - po przebytym epizodzie PZT (ryzyko po kolejnej ciąży 70%) - u kobiet z innymi ch. autoimmunologicznymi (ch.g-b, cukrzyca t.1,przewlekłe wirusowe zap.wątroby, toczeń)

POPORODOWE ZAPALENIE TARCZYCY - LECZENIE FAZA NADCZYNNOŚCI lecz.objawowe, ewent. ß-blokery ( destrukcyjna etiologia tyreostatyk nie ma uzasadnienia) FAZA NIEDOCZYNNOŚCI zastosowanie L- T4, po roku próba odstawienia poprzez redukcję dawki i kontr. TSH. 10-20% pacjentek z PZT rozwinie trwałą niedoczynność tarczycy.

NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY Częstość raka tarczycy w guzkach wykrytych w ciąży waha się w zakresie 15-50% (preselekcja i mała liczebność grup) Jeśli wynik hist.-pat. wskazuje na raka rozważyć zab. operacyjny Optymalny czas II trym. ciąży ( < 24 tyg.)

NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY Rak brodawkowaty oper. może być przełożona na okr. poporodowy. Rak rdzeniasty i uzasadnione podejrzenie raka pęcherzykowego tyreoidektomia w II trym. ciąży. Jeżeli rak tarczycy zostaniie wykryty w III trym. postępowanie operacyjne powinno być odroczone po porodzie. Wyjątek rak anaplastyczny. Ryzyko powikań strumektomii w czasie ciąży jest 2x większe niezależnie od przyczyny oper.

NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY W przypadku odroczenia operacji na okr. poporodowy monitorować stan tarczycy: - USG w każdym trymestrze - lecz. L-T4 TSH (0,1-0,5mj.m/l) Leczenie 131J można przeprowadzić dopiero 1-2 m-ce po zakończeniu laktacji

NOWOTWORY TARCZYCY W CIĄŻY U ciężarnych leczonych wcześniej z powodu zróżnicowanego raka tarczycy należy kontynuować leczenie L-T4 i utrzymywać TSH pomiędzy 0,1 a 0,5 mj.m/l, FT4 w górnej normie. Dawki supresyjne L-T4 wymagają zwykle zwiększenia o 10-30%.

Dziękuję