Poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki w leczeniu nerwiaków nerwu słuchowego technika operacyjna w aspekcie możliwych powikłań

3 Poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki w leczeniu nerwiaków nerwu słuchowego technika operacyjna w aspekcie możliwych powikłań Extended middle fossa approach in treatment of vestibular schwannoma technique of surgery and postoperative complications Barbara Jamróz, Kazimierz Niemczyk, Krzysztof Morawski, Robert Bartoszewicz SUMMARY Introduction: The main tumor of cerebellopontine angle are vestibular schwannoma (80-90%). According to National Institute of Health Consensus Development Conference the best treatment method is microsurgery. There are three principal surgical approaches: translabyrinthin, retrosigmoid and middle fossa. Only the latter two approaches provide the possibility of hearing preservation. Aim: Technique of surgery and postoperative morbidity after MFA. Material and methods: 39 patients (40 tumor) suffered from tumor of cerebellopontine angle, operated by using middle fossa approach in years 1998-2007. We evaluate hearing preservation and function of facial nerve and others postoperative morbidity. Results: 22.5% of patients has hearing impairment and 32.5% has facial weakness. By individual cases we observed: CSF leak, meningitis, corneal ulceration, ischialgia, wound bleeding and venue thrombosis. 1/3 of patients suffered from headache and disequilibrium and 1/6 suffered from tinnitus. Conclusion: According to NIH middle fossa approach is one of three possible approaches in microsurgery of cerebellopontine angle tumors. There is possible total tumor removal with hearing preservation. Monitoring of facial and cochlear nerve during operation is recommended. Hasła indeksowe: nerwiak nerwu słuchowego, dostęp przez środkowy dół czaszki, guz kąta mostowo-móżdżkowego, powikłania pooperacyjne Key words: vestibular schwannoma, middle fossa approach, tumor of cerebellopontine angle, postoperative morbidity by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 19.03.2010 Zaakceptowano do druku/accepted: 29.03.2010 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny SP CSK Banacha 1a Kierownik: prof. dr hab. n. med. K.Niemczyk Wkład pracy autorów/authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Barbara Jamróz adres pocztowy: Klinika Laryngologii SP CSK ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. 0-22 599 17 21 fax 0-22 599 25 23 e-mail banco.biskup@op.pl Otolaryngol Pol 2010; 64 (7): 3-9 Wstęp Guzy kąta mostowo-móżdżkowego stanowią do 10% zmian rozrostowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Większość z nich (80%-90%) to nerwiaki nerwu słuchowego [1, 2]. Autorem opisu pierwszego przypadku guza kąta był w 1777 r. Standifort. Jednak dopiero ponad sto lat później Sir Charles Ballance przeprowadził pierwszą zakończoną sukcesem operację usunięcia nerwiaka (1894 r). Jeszcze na początku XX wieku śmiertelność w okresie okołooperacyjnym wynosiła ok. 67-84% (Dandy, 1924). Dopiero dalsze doskonalenie techniki chirurgicznej pozwoliło na coraz częstsze stosowanie leczenia zabiegowego w przypadku guzów kąta. Przyczynili się do tego: Walter Dandy który postulował o wewnątrztorebkowe, całkowite usuwanie nerwiaków z dostępu przezbłędnikowego oraz William House który jako pierwszy wykorzystał mikroskop operacyjny [3, 4]. W Polsce pionierem operacji z dojścia przez środkowy dół czaszki był Z. Bochenek [5, 6] w latach 70. ubiegłego wieku. Wraz z współpracownikami zalecał on ją do usuwania małych nerwiaków nerwu słuchowego ograniczonych do przewodu słuchowego wewnętrznego (PSW), obarczania lub rekonstrukcji nerwu twarzowego oraz przecięcia nerwu przedsionkowego. Obecnie zgodnie z zaleceniami NIH Consensus Development Conference on Acustic Neuroma (1991 r) optymalną metodą leczenia nerwiaków jest mikrochirurgia, a jej celem całkowite usunięcie guza wraz z zachowaniem funkcji neurologicznych [7]. Jednakże w wybranych przypadkach należy rozważyć radioterapię oraz obserwację radiologiczną. Znane są trzy główne dostępy operacyjne do nerwiaków nerwu słuchowego: przezbłędnikowy (TL translabirynth approch), przez środkowy dół czaszki (MFA middle fossa approch) oraz retrosigmoidalny (podpotyliczny) (RS retrosigmoid approch). Dostęp przez środkowy dół czaszki jest dostępem trudnym technicznie, stwarza jedynie ograniczone

4 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS pole widzenia, przy czym daje dobry wgląd do części bocznej przewodu słuchowego wewnętrznego (PSW). Stosowany jest do usuwania małych nerwiaków: technika klasyczna do 1 cm, poszerzona 1-2,5 cm. Podobnie jak dostęp RS umożliwia zachowanie słuchu i czynności nerwu VII. Rzadko powoduje pooperacyjne bóle głowy. Wśród jego wad wymienia się: większe ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego (nerw leży na guzie ), brak dobrej kontroli obszaru poniżej grzebienia poprzecznego (jest to istotne zwłaszcza przy guzach wyrastających z nerwu przedsionkowego dolnego), trudność w kontrolowaniu kąta mostowo-móżdżkowego pod względem krwawienia z okolicznych naczyń, możliwość powikłań neurologicznych wynikających z ucisku płata skroniowego (tj. afazja, hemipareza; zwłaszcza u pacjentów po 60. roku życia). Zachowanie słuchu oceniane jest na 35-70%, a czynności nerwu twarzowego na 95% [8-11]. Rozwój techniki operacyjnej z dostępu przez środkowy dół czaszki Pierwszy opis techniki dojścia do PSW przez środkowy dół czaszki przedstawił w 1904 r szkocki chirurg R.H.Parry. Wykorzystał on ją do przecięcia nerwu przedsionkowo-ślimakowego u pacjenta z niedosłuchem, szumami usznymi i zawrotami głowy. Ze względu na uszkodzenie nerwu twarzowego oraz problemy z lokalizacją ważnych struktur, dostęp ten nie zyskał wówczas uznania [12]. Dopiero w 1961 r. William House przedstawił bezpieczną metodę identyfikacji PSW. Zaproponował on, aby po wykonaniu kraniotomii i uniesieniu płata skroniowego, odsłonić nerw skalisty większy od miejsca jego wyjścia z piramidy kości skroniowej do styku ze zwojem kolanka n. VII. Jako następny krok proponował dojście do dna PSW poprzez stopniowe odsłanianie nerwu twarzowego. Powyższe postępowanie umożliwia zachowanie funkcji ślimaka (położonego do przodu od n. VII i przyśrodkowo do n. skalistego większego) oraz przedsionka i kanału półkolistego górnego (położonych od tyłu od zwoju kolanka i n. VII). Jednocześnie dostęp ten pozwala na wizualizację: nerwu twarzowego od zwoju kolanka do mostu pnia mózgu, nerwu przedsionkowo-ślimakowego od przedsionka do mostu, tętnicy słuchowej wewnętrznej położonej między nimi oraz części zbiornika mostowo-móżdżkowego [13]. W 1970 roku Ugo Fisch zaproponował wykorzystanie kanału półkolistego górnego jako punktu topograficznego w celu identyfikacji PSW. Zaletą powyższej metody było zmniejszanie ryzyka uszkodzenia nerwu skalistego większego oraz zwoju kolanka [14]. Obecnie metoda ta znajduje zastosowanie w przypadku urazów kości skroniowej, w wyniku których anatomia okolicy zwoju kolanka jest zaburzona [15]. Natomiast Gracia-Ibnez zaproponował, aby frezować wzdłuż linii przebiegającej wzdłuż długiej osi kanału półkolistego górnego oraz nerwu skalistego większego [14]. W Polsce pierwsze próby dojścia przez środkowy dół czaszki do piramidy kości skroniowej opisali Z. Bochenek i A. Kukwa [5, 6] w latach 70. ubiegłego wieku. Wśród wskazań do zastosowania powyższej techniki wymieniali: usuwanie małych nerwiaków nerwu słuchowego ograniczonych do PSW, obarczanie lub rekonstrukcję nerwu twarzowego oraz przecięcie nerwu przedsionkowego. Poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki Pozycja pacjenta powinna być pozioma, a głowa położona w linii klatki piersiowej. U osób ze zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie należy unieść ramię po stronie operowanej, co umożliwia lepsze ułożenie głowy. Jeżeli mimo takich manewrów głowa jest zrotowana, to operator musi operować pod kątem. W tym przypadku należy pamiętać, że pionowy kierunek prowadzi na tylny brzeg piramidy kości skroniowej. Utrudniona jest wówczas lokalizacja struktur na przedniej powierzchni piramidy kości skroniowej. W ramach przygotowania do zabiegu zakładane są również elektrody do monitorowania czynności nerwu twarzowego oraz słuchowego. Cięcie (ok. 10-12 cm), wykonywane przed małżowinę uszną i w okolicy skroniowej, może mieć różny kształt: linii pionowej [5, 13], zakręconej do tyłu [15, 16] lub litery U [10]. W naszej technice preferujemy cięcie pionowe. Warstwowo odsłania się łuskę kości skroniowej, a następnie wykonuje się kraniotomię skroniową, wielkości ok. 5 cm 2, na 2/3 do przodu i 1/3 do tyłu od osi pionowej przeprowadzonej przez przewód słuchowy zewnętrzny. Ważne jest, by była ona wykonana możliwie jak najbliżej poziomu dna środkowego dołu czaszki. Należy przy tym uważać, aby nie uszkodzić opony twardej i tętnicy oponowej środkowej. Kraniotomię można wykonywać za pomocą frezy lub kraniotomem. W obu przypadkach powinno się najpierw zaznaczyć miejsca, gdzie znajdują się kąty kraniotomii. Usuniętą kość zabezpiecza się w trakcie zabiegu w roztworze soli fizjologicznej (po wykonaniu 3 otworów na szwy kostne). Po założeniu na oponę szwów stabilizujących i odsunięciu płata skroniowego uwidacznia się górną powierzchnię piramidy kości skroniowej. Należy zachować ostrożność, gdyż w ok. 5% przypadków zwój kolanka nie jest pokryty kością. Natomiast zaletą preparowania od tyłu do przodu jest możliwość łatwego zlokalizowania i zachowania w stanie nienaruszonym nerwu skalistego większego. Preparowanie opony napotyka na trudności związane z krwawieniem. Można je ustabilizować oxycelem. Niekiedy, przy istnieniu dużych uwypukleń kostnych przylegających do opony twardej, dochodzi

5 do jej przerwania. Miejsca takie należy zabezpieczyć, zależnie od możliwości, szwami oponowymi, mięśniem i uszczelnić klejem tkankowym. Pierwszym punktem topograficznym jest zawsze nerw skalisty większy. Drugi punkt to blue line kanału półkolistego górnego. Ważne jest też zlokalizowanie zwoju nerwu twarzowego. Dopiero mając te 3 punkty topograficzne, rozpoczyna się lokalizację dna PSW. Znoszona jest kość nad częścią błędnikową nerwu VII do przodu od bańki kanału półkolistego górnego. Dno PSW odsłania się począwszy od przegrody rozdzielającej nerw twarzowy od nerwu przedsionkowego górnego (Bill s bar) w takim zakresie, by uwidocznić rozchodzące się nerwy: twarzowy i przedsionkowy górny. Należy pamiętać, że w tym miejscu używane są frezy diamentowe o średnicy 2,0-2,5 mm. Dodatkowo wskazana jest dekompresja ok. 3 mm odcinka w części proksymalnej nerwu VII (zabezpieczenie przed obrzękiem) [15]. W tym miejscu należy pamiętać, że tuż pod nerwem znajduje się ściana ślimaka. Następnie usuwana jest w całości górna ściana PSW. Pole operacyjne jest ograniczone z tyłu wyniosłością KPG, natomiast z przodu można otwierać znacznie większą cześć piramidy. Do celów usuwania guzów nerwu VIII wystarczy odsłonić kość nieco do przodu od PSW. Po pełnym uwidocznieniu PSW otwiera się oponę przewodu i tylnego dołu czaszki poniżej przebiegu zatoki skalistej górnej. W najbardziej skomplikowanych przypadkach można zatokę skalistą zamknąć, szwem lub klipsem naczyniowym, przeciąć i uzyskać jeszcze większy wgląd do tylnego dołu czaszki. W początkowym etapie konieczne jest zlokalizowanie granicy między nerwem twarzowym i przedsionkowym górnym. Zwykle trzeba przecinać kolaterale istniejące pomiędzy tymi nerwami (pojedyncze włókna). Nerwy przedsionkowe odcina się w dnie przewodu słuchowego wewnętrznego za pomocą haczyka. Technika usuwania guza zależy od jego morfologii i wielkości. W guzach wewnątrzprzewodowych kierunek preparowania nie ma istotnego znaczenia. W guzach większych część kątowa guza powinna być usuwana od strony przyśrodkowej w kierunku bocznym, ponieważ zmniejsza to ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego i słuchowego oraz naczyń ślimaka. Jeżeli guz wyrasta z nerwu przedsionkowego dolnego, należy najpierw przeciąć niemal prawidłowy nerw przedsionkowy górny i dopiero później usuwać masy guza. Nerw twarzowy zawsze jest w polu preparowania. Należy starać się uwolnić go od guza, co umożliwia dalsze preparowanie bez pociągania włókien nerwu twarzowego. Po zmniejszeniu masy guza w kącie w końcowym etapie odcina się nerwy przedsionkowe przyśrodkowo i odpreparowuje guz od nerwu słuchowego. Niektórzy autorzy proponują dodatkowo założenie w lożę po guzie watki nasączonej papaweryną w celu zwiększenia przepływu krwi przez naczynia ślimaka. Zabieg kończy plastyka podstawy czaszki z wykorzystaniem powięzi i mięśnia skroniowego, zamknięcie kraniotomii, założenie szwów i opatrunku [16]. Materiał kliniczny W latach 1998-2007 w Klinice Otolaryngologii w Warszawie z powodu guza kąta mostowo-móżdżkowego z dostępu przez środkowy dół czaszki zoperowano 50 pacjentów. Dziewięciu z nich przestało zgłaszać się na badania kontrolne, a jeden zamarł kilka lat temu z innych powodów medycznych. W dwóch przypadkach stwierdzono obustronne nerwiaki. W sumie follow up (od 3 miesięcy do 10 lat) dotyczy 39 pacjentów (40 guzów). Dane kliniczne zebrano w tabeli I. Wyniki operacyjne pod kątem powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tabelach II i III. Omówienie W latach 1998-2007 w Klinice Otolaryngologii WUM przeprowadzono 50 operacji usunięcia guza kąta mostowo-móżdżkowego z dostępu przez środkowy dół czaszki. Trzydziestu dziewięciu pacjentów podlegało dalszej obserwacji. Wszystkie zabiegi wykonane były przez tego samego operatora. Monitorowanie słuchu zastosowano u 19 chorych (47,5%), a nerwu twarzowego u 25 osób (62,5%), co wynikało z braku możliwości monitoringu w początkowych latach rozwoju powyższej techniki w Klinice. Monitorowanie słuchu (ECOG i ABR) jest rutynowe od końca 2005 r, a nerwu twarzowego od połowy 2005 r. Słuch pacjentów oceniano zgodnie z kryteriami American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery [19]. Według powyższych zaleceń słuch wydolny socjalnie jest zakwalifikowany do klasy A i B, natomiast osoby ze znacznym niedosłuchem oraz głuche należą do klasy C i D. W naszym materiale prawie połowa pacjentów (45%) miała znaczny niedosłuch już przed operacją. Z pozostałych 22 pacjentów u 9 osób (40,9%) nie udało się zachować słuchu w trakcie operacji. Cztery z nich nie miały zastosowanego monitoringu. Pozostałych 13 pacjentów (59,1%) ma słuch wydolny socjalnie. Podobne wyniki przedstawiają inni autorzy. Wiegand i wsp. [20] poddali analizie grupę 1677 pacjentów operowanych w latach 1989-1994 ze wszystkich trzech dostępów (MFA, RS, TL). Monitoring zastosowali u 63% i stwierdzili pogorszenie słuchu u 76% z nich, a jego zachowanie na tym samym poziomie u 21%. Colletti i Fiorino [11] podają, iż słuch oceniany po roku od zabiegu zachowało (grupa A i B) 32% chorych. Staerker i wsp. [21] stwierdzili, iż u 38,4% chorych (5 osób z grupy 13 z dobrym słuchem przed operacją) nie udało się go zachować, pomimo zastosowanego monitorowania (ABR i ECOG). Satar i wsp. [22] podają, iż 46,7% pacjentów nie zachowało słuchu.

6 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Zestawienie danych klinicznych Table I. Clinical data of patients of ENT Department Liczba pacjentów 39 (40 guzów) 100% Liczba guzów 40 (21 str. prawa; 19 str. lewa) - Kobiety: mężczyźni 24:15 - Średni wiek 45 lat - Wielkość guza wg klasyfikacji Koosa i Perneczky ego T1 21 T2 18 T3 1 Punkt wyjścia guza nerw przedsionkowy dolny 21 nerw przedsionkowy górny 7 oba nerwy przedsionkowe 10 nerw twarzowy 2 52,5% 45% 2,5% 52,5% 17,5% 25% 5% Monitorowanie słuchu 19 47,5% Monitorowanie nerwu twarzowego 25 62,5% Słuch wg American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery A 14 B 8 C 12 D 6 35% 20% 30% 15% Czynność n. VII wg skali Hous a-brackmann a I 39 II 1 97,5% 2,5% W naszym materiale niedowład nerwu twarzowego oceniany wg skali Hous a-brackmann a [23] wystąpił u 13 pacjentów (32,5%). U sześciu (46,15%) z nich nie było możliwości monitorowania śródoperacyjnego, natomiast u kolejnych 3 osób (23%) w chwili badania kontrolnego nie upłynął jeszcze rok od zabiegu i uczestniczyli oni w dalszej rehabilitacji. W sumie prawidłową czynność nerwu twarzowego zachowało 27 (67,5%) pacjentów, a trzech kolejnych jest w trakcie rehabilitacji. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy: Wigand i wsp. [20] stwierdzili pogorszenie funkcji u 44% chorych (przy zastosowaniu monitoringu w trakcie 94% zabiegów). Colletti i Fiorino [11] oceniali wyniki 35 pacjentów operowanych z dostępu MFA. Czynności n. VII zachowano w 54% przypadków (przy monitorowaniu u wszystkich chorych). Po roku odsetek ten wzrósł do 68% dla guzów > 7 mm i 58% dla guzów > 3 mm. Wiet i wsp. [24] potwierdzają zachowanie funkcji nerwu twarzowego u 67% chorych z guzami do 3 cm średnicy. W badanej przez nas grupie płynotok uszny wystąpił u jednej osoby (2,5%) w pierwszej dobie po operacji. Po założeniu drenażu lędźwiowego i podaniu antybiotyku ustąpił. Dren usunięto po 7 dniach. Literatura podaje, iż jest to jedno z najczęstszych powikłań, ocenianych na 10%, a nawet wg niektórych źródeł na 20%. Zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (z ogólnego rzędu 1-8% na 14%). W przypadku dostępu MFA możemy mieć do czynienia z płynotokiem nosowym lub usznym. Dokładne uszczelnianie komórek powietrznych kości skroniowej za pomocą tłuszczu, powięzi, fragmentu mięśnia skroniowego lub sztucznych materiałów (klej tkankowy, wosk, cement z hydroapatytu) może mu zapobiegać. Przy jego wystąpieniu w większości przypadków (60-70%) wystarczy zastosować opatrunek uciskowy oraz reżim łóżkowy, jednak u niektórych pacjentów konieczne jest założenie drenażu lędźwiowego, a nawet interwencja chirurgiczna. [10, 17, 25, 26] U Staecker a [21] płynotok wystąpił w 3 przypadkach (15%) leczony był drenażem lędźwiowym przez 3 dni. Ogólnie w piśmiennictwie odsetek wystąpienia płynotoku waha się od 0,4-10% [17, 18]. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zdarza się u 1-8% [17, 18]. W naszym materiale wystąpiło u jednego chorego (2,5%). W szóstej dobie po operacji pacjent zagorączkował powyżej 38, był przysypiający, a w badaniu przedmiotowym stwierdzono objawy oponowe. Z pobranego płynu mózgowo-rdzeniowego wyhodowano pałeczki Gramm ujemne. Włączono antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym w 22 dobie po zabiegu. W przypadkach guzów kąta częstszym zapaleniem od bakteryjnego jest zapalenie aseptyczne, związane z zanieczyszczeniem pola operacyjnego pyłem kostnym lub krwią. W takich przypadkach w leczeniu wystarcza zastosowanie sterydów we wlewie dożylnym [10]. Podejrzenie wznowy na podstawie badań radiologicznych istnieje u jednego chorego (2,5%). W obrazie NMR zrosty lub blizna pooperacyjna powodują zwykle linijne wzmocnienie opony twardej. Natomiast obraz

7 Tabela II. Powikłania pooperacyjne u pacjentów operowanych w latach 1998-2007 Table II. Postoperative complications of pateints operated in years 1998-2007 Powikłania pooperacyjne Liczba pacjentów (%) Niedosłuch (stopień C i D) wg AAO-HNS 9 osób z 22 z zachowanym słuchem przed operacją 40,9 Niedowład nerwu twarzowego (III -VI H B) 13 32,5 Płynotok 1 leczony drenażem lędźwiowym 2,5 Wznowa guza 1 podejrzenie, do dalszej kontroli 2,5 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 1 2,5 Bóle głowy 20 w tym 8 miało bóle przed operacją Szumy uszne 29 w tym 23 miało szumy przed operacją Zaburzenie równowagi 23 w tym 12 miało zaburzenia przed operacją 50 20 72,5 57,2 57,2 30 Owrzodzenie rogówki po wszczepieniu płytki do górnej powieki 2 5 Krwawienie z rany pooperacyjnej (t i ż skr. powierzchowna) 1 2,5 Zakrzepica żż. głębokich kończyn dolnych 1 2,5 Rwa kulszowa 1 2,5 Tabela III. Wybrane powikłania pooperacyjne (w poszczególnych latach) po operacji guza kąta z dostępu przez środkowy dół czaszki Tabela III. Selected postoperative complications after vestibular schwannoma MFA surgery Rok Powikłanie pooperacyjne n 2004 Rwa kulszowa 1 2004 Owrzodzenie rogówki 1 2005 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 1 2005 Owrzodzenie rogówki 1 2006 Płynotok 1 2006 Zakrzepica żż. głębokich kończyn dolnych 1 2007 Krwawienie z rany pooeracyjnej (t i ż skr. powierzchowna) 1 guzkowaty daje podejrzenie wznowy [10]. Zdarza się to u 0-3,4% chorych [17, 18] Pacjenci tacy wymagają ścisłej kontroli radiologicznej. W naszej Klinice badania obrazowe zalecane są raz na rok. Bóle głowy po operacji wystąpiły u połowy pacjentów. Zgodnie z danymi podanymi w literaturze, także w naszej grupie chorych przeważały kobiety (stosunek 3:2) i osoby młode (55% to osoby poniżej 40 roku życia), pacjenci podawali nasilanie się objawów pod wpływem zmian pogody [10, 27-29]. Rimaaja i wsp. [28] stwierdzili korelację między wielkością guza a pojawieniem się bólów głowy. Według ich danych częściej występują one w małych guzach. W naszym materiale guzy T1 stanowiły 65% wszystkich nerwiaków. Wśród naszych pacjentów, w porównaniu ze stanem sprzed operacji, po zabiegu: u 65% bóle nasiliły się, u 15% zmniejszyły się, u 20 % pozostały na tym samym poziomie. U jednego pacjenta ból, który występował przed operacją, ustąpił całkowicie po zabiegu. W próbie Wiganda [20] tylko u 5% chorych ból pozostał na stałym poziomie, u kolejnych 5% zmniejszył się, a u 17% nasilił się.

8 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Na szumy uszne uskarża się połowa osób, które ich nie odczuwały przed operacją, a dalsze 50% pacjentów odczuwa po zabiegu nasilenie szumów przedoperacyjnych [10, 17, 18]. W naszym materiale szumy po zabiegu pojawiły się u 6 (15%) osób, natomiast ustąpiły całkowicie u 4 (10%). Natomiast wśród osób, które miały szumy przed i po operacji: 11 (47,8%) zgłosiło ich nasilenie, 5 (21,7%) zmniejszenie natężenia, a u 7 (30,4%) pozostały na tym samym poziomie. Wiegand i wsp. [20] podają: poprawę u 24%, pogorszenie u 7% i brak zmiany u 31%. Zaburzenia równowagi ustąpiły po operacji u 5 chorych (12,5%), a pojawiły się u 11 (27,5%). Według Wiganda [20] u 18% pacjentów uległy poprawie, a u 30% pogorszeniu. Tylko w pojedynczych przypadkach zanotowano krwawienie z rany pooperacyjnej, zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych czy owrzodzenie rogówki. Podsumowanie Poszerzony dostęp przez środkowy dół czaszki jest jednym z zalecanych przez NIH dojść w mikrochirurgii guzów kąta mostowo-móżdżkowego. Pozwala on na całkowite wycięcie zmiany, z zachowaniem funkcji neurologicznych. Obecnie rutynowo powinno towarzyszyć mu monitorowanie czynności nerwu twarzowego i słuchu. Przede wszystkim jest on wskazany dla małych guzów oraz zmian wewnątrzprzewodowych. Jego najczęstszemu powikłaniu, jakim jest płynotok, można zapobiegać już w trakcie operacji, poprzez dokładne uszczelnianie potencjalnych miejsc źródłowych. Jego zaletą jest możliwość zachowania słuchu i funkcji nerwu twarzowego. PIŚMIENNICTWO 1. Tos M, Charabi S, Thomson J. Clinical experience with vestibular schwannomas: epidemiology, symptomatology, diagnosis, and surgical results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998; 255: 1-6. 2. Brackmann D, Arriaga M. Differential diagnosis of neoplasmas of the posterior fossa. W: Cummings Ch. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. 4 Ear and cranial base. Mosby Year Book; 1993: 3271-3291. 3. Rosenberg SI. Natural history of acoustic neuromas. Laryngoscope. 2000; 110: 497-508. 4. McElveen J, Belmonte R, Fukushima T, Bullard D. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery. Laryngoscope. 2000; 110: 1667-1672. 5. Bochenek Z, Kukwa A. Technika nadoponowego dojścia przez środkowy dół czaszki do przedniej powierzchni piramidy kości skroniowej. Otolaryngol Pol 1976; XXX(2): 109-117. 6. Bochenek Z, Kukwa A. An extended approach through the middle cranial fossa to the internal auditory meatus and the cerebello-pontine angle. Acta Otolaryngol. 1975; 80: 410-414. 7. Roswell E, Parry D. Summary: Vestibular Schwannoma (acustic neuroma) Consensus Development Conference. Neurosurg. 1992; 30(6): 962-964. 8. Ho SY, Kveton JF. Acustic neuroma: assessment and management. Otolaryngol Clin N Am. 2002; 35: 393-404. 9. Niemczyk K. Guzy nerwu przedsionkowo-ślimakowego. W: Janczewski G. Otolaryngologia praktyczna. Viamedica; 2005: 142-150. 10. Bennet M, Haynes D. Surgical approaches and complications in the removal of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 589-609. 11. Colletti V, Fiorino F. Is the middle fossa approach the treatment of choice for intracanalicular vestibular schwannoma? Otolaryngol Head and Neck Surg. 2005; 132: 459-66. 12. Jackler RK, Gladstone HB. Locating the internal auditory canal during the middle fossa approach: an alternative technique. Skull Base Surg. 1995; 5(2): 63-67. 13. House WF. Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope. 1061; 71: 1363-85. 14. Cokkeser Y and all. Identification of internal acoustic canal in the middle cranial fossa approach: a safe technique. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2001; 124: 94-98. 15. Brackmann D, House J.R. III, Hitselberger W. Technical modifications to the middle fossa craniotomy approach in removal of acoustic neuromas. Am J Oto. 1994; 15(5): 614-19. 16. Brackmann D. Acoustic tumor removal: middle fossa and translabyrinthine approaches. Neumann H.H. Head and neck surgery. Thieme Medical Publishers, Inc, New York: 1996. Volumen 2: Ear; s. 313-327. 17. Sanna M, Taibah A, Russo A, Falcioni M, Agarwal M. Perioperatrive complications in acoustic neuroma (vestibular schwannoma) surgery. Otol Neurotol. 2004; 25: 379-386. 18. Slattery W, Francis S, Chang House C. Perioperative morbidity of acoustic neuroma surgery. Otol Neurotol. 2001; 22: 895-902. 19. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma). Otolaryngol Head and Neck Surg. 1995; 113: 179-180. 20. Wiegand O, Ojemann R,Flickel V. Surgical treatment of acoustic neuroma (vestibular schwannoma) in the United States: report from the Acoustic Neuroma Registry. Laryngoscope. 1996; 106(1): 58-66. 21. Staecker H, Nadol J, Ojeman R, Ronner S, McKenna M. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery: middle fossa versus retrosigmoid approach. Am J Oto. 2000; 21: 399-404. 22. Satar B, Jackler R, Oghalai J, Pitts L, Yates P. Risk-bebefit analysis of using the middle fossa approach for acoustic neuroma with >10mm cerebellopontine angle component. Laryngoscope. 2002; 112: 1500-1506.

9 23. G. Janczewski, Otolaryngologia Praktyczna, tom I, Via Media: 2005: 58. 24. Wiet R, Mamikoglu B, Odom L, Hoistad D. Long-term results of the first 500 cases of acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2001; 124: 646-51. 25. Becker S, Jackler R, Pitts L. Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery: a comparison of the translabyrinthine, middle fossa and retrosigmoid approaches. Otol Neurotol. 2003; 24: 107-112. 26. Selesnick S, Liu J, Jen A, Newman J. Incidence of cerebrospinal fluid leak after vestibular schwannoma surgery. Otol Neurotol. 2004; 25: 387-393. 27. Mosek A, Dodick D, Ebersold M, Swanson J. Headache after resection of acoustic neuroma. Headache. 1999; 39: 89-94. 28. Rimaaja T, Haanpää M, Blomstedt G, Färkkilä M. Headache after acoustic neuroma surgery. Cephalalgia. 2007; 27: 1128-1135. 29. Ryzenman J, Mylaes L, Tew J. Headache: quality of life analysis in a cohort of 1.657 patients undergoing acoustic neuroma surgery, results from the Acoustic Neuroma Association. Laryngoscope. 2005; 115: 703-711.