Nabłonek płaski w obrazie cytologicznym błony śluzowej nosa

PRACE ORYGINALNE Dorota MYSZKOWSKA 1 Jolanta KUBICKA 2 Jolanta GAWLIK 3 Krystyna OBTUŁOWICZ 1 Ewa CZARNOBILSKA 1 Nabłonek płaski w obrazie cytologicznym błony śluzowej nosa Squamous epithelium in the nasal cytology 1 Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Katedra Toksykologii i Chorób Środowiskowych Kierownik: Dr hab. med. Ewa Czarnobilska 2 Studenckie Koło Naukowe, Wydział Lekarski 3 Katedra i Klinika Otolaryngologii Kierownik: Prof. dr hab. med. Jacek Składzień Dodatkowe słowa kluczowe: cytogram błona śluzowa nosa nieżyt nosa zapalenie zatok nabłonek płaski Additional key words: cytogram nasal mucosa rhinitis perennial sinusitis squamous epithelium Adres do korespondencji: Dr hab. med. Ewa Czarnobilska Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej UJ CM ul. Śniadeckich 10 31-531 Kraków, e-mail: ewa.czarnobilska@uj.edu.pl Cytologia błony śluzowej nosa jest dodatkowym badaniem, różnicującym przewlekłe nieżyty nosa, przydatnym w diagnostyce alergologicznej, a także laryngologicznej, z włączeniem przewlekłego zapalenia zatok. Celem pracy była ocena obrazu cytologicznego nosa w grupie pacjentów z podwyższonym odsetkiem komórek nabłonka płaskiego w wymazie, sugerującym występowanie zanikowego nieżytu nosa. Ocena materiału cytologicznego została dokonana na podstawie wyników cytologii złuszczeniowej wykonanej w grupie 3055 pacjentów diagnozowanych z powodu przewlekłego nieżytu nosa. Spośród tej grupy u 31 pacjentów kierowanych na badania ze wskazań alergologicznych i laryngologicznych stwierdzono podwyższony odsetek komórek nabłonka płaskiego od 30% do 76%. Analiza tych cytogramów wykazała w sześciu przypadkach zdecydowaną przewagę komórek nabłonka płaskiego nad komórkami migawkowymi i kubkowym (3:1). W badanym materiale nie stwierdzono obecności komórek podstawnych i stadium komórek metaplastycznych. Jedynie u trzech pacjentów stwierdzono podwyższony odsetek granulocytów kwasochłonnych (eozynofili) (odpowiednio 3%, 5% i 9%). W badanych obrazach cytologicznych, komórki nabłonka płaskiego pojawiają się prawdopodobnie jako efekt uszkodzenia prawidłowego nabłonka w przebiegu przewlekłego zapalenia zarówno alergicznego, jak i niealergicznego, działania substancji toksycznych, drażniących (w tym również leków donosowych) w obrębie błony śluzowej nosa. Podwyższony odsetek komórek nabłonka płaskiego w cytogramie błony śluzowej nosa może wyjaśniać u tych pacjentów brak efektywnej terapii przewlekłych nieżytów nosa miejscowymi lekami przeciwzapalnymi. Wstęp Błona śluzowa nosa jest najbardziej dostępną częścią dróg oddechowych, w związku z czym jest narażona na wiele czynników mogących prowadzić do jej uszkodzenia, a w konsekwencji do rozwoju różnych schorzeń. Do czynników środowiskowych oddziałujących na błonę śluzową Nasal mucosa cytology is an additional examination useful to differentiate chronic rhinitis in allergological and laryngological diagnostics, including chronic sinusitis. The aim of the study was to estimate the cytological picture in a group of patients with the highest percentage of squamous epithelia, suggesting the atrophic rhinitis. The analysis was carried out on the basis of cytological results performed in 3055 patients diagnosed because of chronic rhinitis. Among these patients, in 31 individuals the higher percentage (30% - 76%) of squamous cells was found. In six patients, the clear predominance of squamous cells over ciliated and goblet cells (3:1) was reported. Only in three patients the increased percentage in eosinophils was stressed (3%, 5% and 9% respectively). No basic and metaplastic cells were observed in the studied cytograms. The squamous cells occurred probably as a result of normal mucosa damages during the different inflammatory changes, both allergic and non-allergic, the impact of toxic agents, irritants (including nasal drops). The higher percentage of squamous cells in the nasal cytogram could have explained the low effectiveness of local inflammatory treatment in these patients. należą: należy zaliczyć: lotne substancje drażniące i alergenne (sole metali, izocyjaniany, składniki smogu miejskiego, spaliny samochodowe), a także powszechnie występujące naturalne alergeny powietrznopochodne, jak pyłek roślin, zarodniki grzybów, roztocze kurzu domowego [1]. Powtarzający się kontakt z alergenem prowadzi u osoby 731

uczulonej do rozwoju przewlekłego procesu zapalnego w obrębie błony śluzowej, w którym obok obrzęku i wydzieliny pojawiają się napływowe komórki zapalne, a wśród nich eozynofile, neutrofile, limfocyty, bazofile i monocyty [2]. Jedną z ważnych metod diagnostycznych w chorobach górnych dróg oddechowych jest cytologia błony śluzowej nosa, która w odróżnieniu od biopsji błony śluzowej jest metodą nieinwazyjną, wykonywaną niezależnie od wieku i nasilenia objawów. Badania cytologiczne błony śluzowej nosa nie są zbyt szeroko stosowane, pomimo ich niewątpliwej przydatności w różnicowaniu alergicznych i niealergicznych nieżytów nosa [2-5]. Według wytycznych ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) w diagnostyce różnicowej alergicznego nieżytu nosa (ANN) cytologia błony śluzowej nosa jest zalecana jako badanie dodatkowe [4]. Obraz uzyskany w badaniu cytologicznym może być pomocny także w różnicowaniu zapalnych i niezapalnych chorób błony śluzowej nosa oraz monitorowaniu efektów leczenia. W przewlekłym zapaleniu zatok, a zwłaszcza w polipach nosa cytologia pozwala wyróżnić dwie podgrupy chorych - z zapaleniem o podłożu eozynofilowym bądź neutrofilowym. Takie fenotypowanie w przyszłości będzie miało znaczenie dla określenia grup chorych, które mogą odnieść większą korzyść z obecnych lub nowych strategii leczniczych [6]. Znanych jest kilka metod pobierania materiału do badań cytologicznych błony śluzowej nosa: biopsja, wymaz, wyskrobiny i popłuczyny. Biopsja jako dokładna metoda topograficzna stanowi najbardziej obiektywne źródło materiału, pozwalające na bezpośrednią ocenę stanu błony śluzowej. Jest to jednak metoda inwazyjna, związana z wieloma ograniczeniami, jak również związana z ryzykiem krwawienia, przez co nie może być stosowana w rutynowej diagnostyce ambulatoryjnej [7]. Dlatego do najczęściej stosowanych metod uzyskania materiału do badań cytologicznych należą wymazy, popłuczyny (najczęściej wykonuje się popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe, istotne w diagnostyce zmian zapalnych w płucach) [8-10] i wyskrobiny. Cytologię dzieli się na złuszczeniową i aspiracyjną. W cytologii złuszczeniowej (eksfoliatywnej) materiał może pochodzić z różnych narządów i jest pobierany za pomocą szpatułki, ezy bakteriologicznej, szczoteczki (cytobraszki). Najczęściej materiał pobierany jest z małżowiny nosowej dolnej l cm od jej brzegu, a ocenie podlegają obie jamy nosowe. Można dodatkowo pobierać materiał z innych miejsc (cytologia celowana) [11]. Błona śluzowa nosa pokryta jest nabłonkiem oddechowym, w którym dominuje nabłonek migawkowy wielorzędowy walcowaty [12]. W rozmazach cytologicznych rozróżnia się także komórki kubkowe, podstawne, komórki nabłonka płaskiego [11]. Cytogram ludzi zdrowych wykazuje obecność głównie komórek nabłonkowych walcowatych, z przewagą komórek urzęsionych i komórek kubkowych (w stosunku 5:1). Wzrost obecności komórek kubkowych z dużą ilością wydzieliny świadczy o toczącym się procesie zapalnym, zazwyczaj o charakterze zapalenia alergicznego. Komórki podstawne w warunkach prawidłowych nie ulegają złuszczeniu i nie powinny znajdować się w rozmazach cytologicznych. Jeśli w cytogramach przeważają komórki płaskie w różnym stadium rozwoju i materiał był pobrany prawidłowo świadczy to również o występowaniu procesu patologicznego [11]. Uważa się, że wzrost udziału procentowego komórek nabłonka płaskiego (powyżej 50% w wymazie) może wskazywać na zjawisko metaplazji płaskonabłonkowej, polegającej na zastąpieniu prawidłowej tkanki nabłonka wielorzędowego migawkowego nabłonkiem płaskim, który prawidłowo występuje w mniejszości. Metaplazja jest zjawiskiem fizjologicznym jedynie u osób w podeszłym wieku. W innych grupach wiekowych świadczy o przewlekłym stanie zapalnym wywołanym różnymi czynnikami zewnętrznymi [7]. Jednak zawartość komórek nabłonka płaskiego może ulegać zmianie w skali populacji w związku z wpływem czynników środowiskowych, co wykazały badania Miszke i Sanokowskiej [13]. Celem pracy była ocena grupy pacjentów z podwyższonym odsetkiem komórek nabłonka płaskiego w wymazie cytologicznym, sugerującym występowanie zanikowego nieżytu nosa. Materiał i metodyka Ocena materiału cytologicznego została dokonana na podstawie wyników cytologii złuszczeniowej wykonanej w grupie 3055 pacjentów Poradni Alergologicznej oraz Oddziału Klinicznego Otolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2007-2015. Spośród tej grupy, jedynie u 31 dorosłych pacjentów (18 kobiet, 13 mężczyzn, średnia wieku 50 lat) kierowanych na wykonanie badania ze wskazań alergologicznych i laryngologicznych stwierdzono podwyższony odsetek komórek nabłonka płaskiego ( 30%). Podczas analizy danych zwrócono także uwagę na tzw. liczbę pól widzenia, w których zliczono 100 komórek nabłonkowych koniecznych do podania udziału procentowego. Im mniejsza liczba pól w których znajduje się 100 komórek nabłonkowych tym intensywniejsze ich złuszczanie. Uznaje się, że 15-20 pól widzenia stanowi wartość świadczącą o prawidłowym złuszczaniu, natomiast <15 pól wskazuje na nasilone złuszczanie komórek. Podczas oceny zwrócono także uwagę na liczbę komórek walcowatych, stopień lizy komórek oraz obecność komórek zapalnych (jako pojedyncze komórki, skupiska, ławice). Wyniki Pacjenci z podwyższonym odsetkiem komórek nabłonka płaskiego byli w większości diagnozowani w kierunku przewlekłego zapalenia błony śluzowej jamy nosowej i gardła oraz przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (Ryc. 1); (Tab. I) przy czym przewlekłe zapalenie błony śluzowej jamy nosowej i gardła występowało tylko u pacjentów leczonych w Poradni Alergo- Tabela I Rodzaj i nasilenie objawów u pacjentów, u których zlecono wykonanie wymazu cytologicznego ze wskazań laryngologicznych i alergologicznych. The kind and intensity of nasal symptoms in patients examinated using nasal cytology on behalf od laryngological and allergological indications. Rodzaj objawów/ wskazanie do badania Katar Zatkany nos Inne brak objawów ze strony nosa Wskazania laryngologiczne 6 7 1 Wskazania alergologiczne 12 2 1 Rycina 1 Liczba pacjentów z odpowiednim rozpoznaniem w ramach badanych oddziałów. Zastosowano symbole chorób: J.30 (Naczynioruchowe i uczuleniowe zapalenie błony śluzowej nosa; J.31 (Przewlekłe zapalenie błony śluzowej jamy nosowej i gardła); J.32 (Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych); J.33 (Polipy nosa); J.37 (Przewlekłe zapalenie krtani oraz krtani i tchawicy); J.45 (astma oskrzelowa), H.10 (zapalenie spojówek). Number of patients with a given diagnosis in frame of the studied Symbols of diseases: J.30 (Vasomotor and allergic rhinitis; J.31 (chronic inflammation of the nasal and throat mucosa); J.32 (chronic sinusitis) J.33 (nasal polyps); J.37 (Chronic inflammation of larynx and trachea, and larynx), J.45 (asthma) H.10 (conjunctivitis). 732 D. Myszkowska i wsp.

Zdjęcie 1 Obraz cytologiczny błony śluzowej nosa z przewagą komórek nabłonka walcowatego (kom. migawkowe, kubkowe). Obecne neutrofile, cytogram prawidłowy. Barwienie H-E, 200, materiał Poradni Nasal cytology with predominance of the cylindrical cells (ciliated and goblet cells). Neutrophils occur in the picture, normal cytogram. H-E staining, 200, made in the Dpt of Allegology, University Hospital. Zdjęcie 2 Obraz cytologiczny błony śluzowej nosa z przewagą komórek nabłonka walcowatego (kom. migawkowe, kubkowe). Obecne neutrofile, eozynofile. Obraz w alergicznym okresowym nieżycie nosa. Barwienie H-E, 200, materiał Poradni Nasal cytology with predominance of the columnar cells (ciliated and goblet cells). Neutrophils and eosinophils occur in the picture. Intermittent allergic rhinitis. H-E staining, 200, made in the Dpt of Allegology, University Hospital. Zdjęcie 3 Obraz cytologiczny błony śluzowej nosa z przewagą komórek nabłonka płaskiego. Obecne neutrofile. Przewlekły nieżyt nosa. Barwienie H-E, 200, materiał Poradni Nasal cytology with predominance of the squamous cells. Neutrophils occur in the picture. Perennial rhinitis. H-E staining, 200, made in the Dpt of Allegology, University Hospital. Zdjęcie 4 Obraz cytologiczny błony śluzowej nosa z przewagą komórek nabłonka płaskiego. Narażenie na pył w kotłowni. Barwienie H-E, 200, materiał Poradni Nasal cytology with predominance of the squamous cells. Exposure to dust in the boiler room. H-E staining, 200, made in the Dpt of Allegology, University Hospital. logicznej SU, a zapalenie zatok zdecydowanie przeważało u pacjentów z Poradni Otolaryngologicznej SU. W pojedynczych przypadkach, tym stanom zapalnym towarzyszyły polipy nosa lub przewlekłe zapalenie krtani. Komórki nabłonkowe zliczano średnio w 16 polach widzenia, większość obrazów należała do normy pod względem zagęszczenia komórek (Ryc. 2). W sześciu przypadkach stwierdzono zdecydowaną przewagę komórek nabłonka płaskiego nad komórkami migawkowymi i kubkowym (3:1). Zawartość komórek nabłonka płaskiego wahała się od 30% do 76%. Dwóch pacjentów z tej podgrupy to osoby powyżej 80 roku życia. W badanym materiale nie stwierdzono obecności komórek podstawnych, jedynie pojedyncze komórki pośrednie. Przykładowe obrazy z ocenianych preparatów przedstawiono na zdjęciach (zdjęcia 1-4). Spośród komórek napływowych w materiale cytologicznym w badanej grupie pacjentów dominowały granulocyty obojętnochłonne (neutrofile), jedynie u trzech pacjentów stwierdzono podwyższony odsetek granulocytów kwasochłonnych (eozynofili) (odpowiednio 3%, 5% i 9%) (Ryc. 3). Tylko u jednego pacjenta z poliwalentną alergią potwierdzoną dodatnimi wynikami testów skórnych punktowych (PTS) z alergenami roztoczy kurzu domowego, traw, żyta, drzew I, drzew II, chwastów, naskórka kota, zarodników Alternaria, Aspergillus i Penicilium, wykazano zarówno wzrost odsetka komórek nabłonka płaskiego (69%), jak i eozynofili (5%). Dyskusja Cytologia błony śluzowej nosa jest niezwykle pomocna w diagnostyce różnicowej nieżytów nosa, w tym nieżytu alergicznego i niealergicznego, w ocenie wpływu leków na nabłonek nosa oraz innych schorzeń istotnych w praktyce alergologicznej i laryngologicznej [9,10,14-17]. Podczas oceny cytogramu błony śluzowej nosa, najczęściej zwraca się uwagę na zawartość komórek zapalnych, szczególnie neutrofili i eozynofilii [4,18-19]. Jurkiewicz i Zielnik-Jurkiewicz [19] podkreślają, że w diagnostyce zapalenia zatok przydatne jest proste i tanie badanie cytologiczne wymazu z nosa, które może potwierdzić nieżyt bakteryjny w przypadku wzrostu neutrofili w obrazie cytologicznym, albo zapalenie alergiczne przy wzroście stężenia eozynofilii [7,21,22]. Niemniej ważnym elementem cytogramu jest informacja o złuszczaniu komórek nabłonkowych, ze względu na ocenę stanu błony śluzowej po kątem uszkodzeń nabłonka, zmian metaplastycznych, czy możliwości regeneracji nabłonka. Analiza obrazu cytologicznego obejmuje ocenę zmian w morfologii komórek nabłonka walcowatego urzęsionego, które są często bardzo wyraźne (zanik rąbka migawkowego, występowanie samodzielnych jąder komórkowych, 733

Rycina 2 Udział procentowy komórek nabłonkowych w grupie badanych pacjentów. The percentage of epithelial cells in a studied group. ławicowe złuszczanie nabłonka) [14,23]. Natomiast zmiany w morfologii komórek nabłonka płaskiego, rzadziej występujących w błonie śluzowej nosa, jak również przewaga tego typu komórek w wymazie to efekt wpływu różnych czynników środowiskowych, a także leków, zwłaszcza kropli donosowych [14,24]. Woszczek i wsp. [18] podkreśla na podstawie analizy porównawczej materiału cytologicznego nosa pobranego różnymi metodami, że metodą zeskrobin i wymazów uzyskuje się materiał ze znaczną przewagą komórek nabłonkowych nad komórkami napływowymi. Generalnie, skład komórek nabłonkowych w cytogramie błony śluzowej nosa i ich stan morfologiczny wskazuje na uboczne miejscowe skutki toczącego się procesu zapalnego [25] lub prowadzonego leczenia [11]. W badanym materiale, przewaga komórek nabłonka płaskiego występowała zarówno u pacjentów z alergicznym, jak i niealergicznym nieżytem nosa oraz zapaleniem zatok przynosowych. Brak komórek podstawnych w wymazach wskazuje na osłabienie odnowy nabłonka, a w konsekwencji większą podatność na przenikanie różnych substancji ze środowiska zewnętrznego w głąb jamy nosowej. U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa komórki nabłonka płaskiego mogły się pojawić w większej liczbie z powodu reakcji wrażliwej błony śluzowej nosa na alergeny powietrznopochodne, na które dany pacjent był uczulony (pyłek roślin, zarodniki grzybów, roztocze kurzu domowego czy sierść zwierząt domowych) w ciągu roku. Zbliżone wyniki przedstawiła Tarchalska-Kryńska i wsp. [26], stwierdzając, że w grupie pacjentów z alergicznym nieżytem nosa całorocznym odsetek komórek nabłonka płaskiego był wyższy (27,5%) niż u chorych z nieżytem sezonowym (17,5%). Patologiczne zmiany nabłonkowe mogą powstawać też pod wpływem działania drażniącego substancji lotnych, jak np. mieszanka zapachowa u jednej z badanych pacjentek. W przypadku niealergicznego nieżytu nosa obserwuje się obraz cytologiczny z przewagą komórek nabłonka płaskiego, zwykle spotykany u chorych z nasiloną metaplazją płaskomórkową wskutek przewlekłego miejscowego stosowania aerosolu sterydowego, określany przez Tarchalską-Kryńską [27] jako cytogram uszkodzony. Autorka stwierdziła ten typ cytogramu u 19,9% pacjentów podczas analizy obrazów cytologii nosa wykonanych u 1029 pacjentów z niealergicznym nieżytem nosa [27]. Przyczyną takiego zjawiska u większości pacjentów była długotrwała sterydoterapia miejscowa, w wyniku której doszło do nasilonej metaplazji w kierunku nabłonka płaskiego co skutkowało brakiem skuteczności leczenia miejscowego. Inni autorzy również wskazują na przesunięcie obrazu w kierunku komórek płaskich u chorych z niealergicznym nieżytem nosa [28]. Nabłonek błony śluzowej nosa odpowiada jakościowo nabłonkowi błony śluzowej wyścielającej zatoki przynosowe. Zachodzą między nimi jedynie różnice ilościowe: zagęszczenie komórek walcowatych urzęsionych zwiększa się w kierunku od nozdrzy przednich do nozdrzy tylnych [29], a w zatokach przynosowych jest ich więcej niż w błonie śluzowej jam nosa. Na przegrodzie nosa i w początkowych odcinkach małżowin nosowych dolnych i środkowych występują komórki bez rzęsek. Komórki kubkowe występują w większej ilości w jamach nosa, komórki podstawne w cystogramie prawidłowym z racji swej lokalizacji praktycznie nie występują, natomiast komórki nabłonka płaskiego są morfologicznie bardzo zróżnicowane i prawidłowo pojawiają się pojedynczo lub w materiale pobranym w przedsionku nosa. Jeśli ich ilość rośnie i dominują w obrazie cytologii złuszczeniowej świadczą o procesie patologicznym. Znajomość tych zjawisk jest konieczna przy ocenie cytogramu błony śluzowej nosa, gdyż miejsce pobrania materiału do badania może mieć istotny wpływ na interpretację wyniku badania. W diagnostyce zapalenia zatok obraz cytologiczny wraz z obrzękiem i zapaleniem błony śluzowej nosa oraz wytworzeniem przeciwciał klasy IgE wskazuje na alergiczny nieżyt nosa i zatok przynosowych jako następstwo reakcji alergicznej typu I. U około 50% pacjentów z przewlekłym nieżytem alergicznym nosa występuje stan zapalny zatok [15,30]. Badając w Krakowie grupę 30 chorych z przewlekłym zapaleniem krtani stwierdzono prawie dwukrotnie wyższy Rycina 3 Udział procentowy komórek napływowych w grupie badanych pacjentów. The percentage of migration cells in a studied group. odsetek komórek nabłonka płaskiego w wymazach z nosa i gardła oraz nieznacznie wyższy odsetek tych komórek w wymazach z krtani w porównaniu do grupy kontrolnej [16]. Wzrostowi zawartości komórek nabłonka płaskiego towarzyszył wzrost odsetka komórek podstawnych. W grupie 6 pacjentów obserwowano odczyn eozynofilowo-neutrofilowy, zaś odczyn eozynofilowy występował u 17 pacjentów w wymazach z krtani, u 16 w wymazach z gardła i u 19 w wymach z nosa [16]. Długotrwałe lub powtarzające się uszkodzenia komórek nabłonka oddechowego prowadzą do ich śmierci i zastępowania ich nabłonkiem płaskim. Zjawisko to jest określane mianem metaplazji płaskonabłonkowej i zachodzi pod wpływem działania toksyn, wirusów, bakterii, leków stosowanych bezpośrednio na błonę śluzowa nosa, czy różnych czynników chemicznych wdychanych z powietrzem [1]. Jako formę uszkodzenia nabłonka oddechowego uznaje się pojawienie nieprawidłowego nabłonka, odmiennego niż ten, który w warunkach prawidłowych występuje w obrębie górnych dróg oddechowych. Tzw. komórki metaplastyczne powstają w trakcie przekształcania się nabłonka oddechowego w nabłonek wielowarstwowy płaski. Komórki metaplastyczne mogą się różnic wyglądem, w zależności od stopnie zróżnicowania [14]. W badanych obrazach cytologicznych nie stwierdzano stadium komórek metaplastycznych, ale komórki nabłonka płaskiego, prawdopodobnie pojawiające się już jako efekt różnego typu zmian zapalnych, toksycznych i podrażnieniowych w obrębie błony śluzowej nosa. Wnioski 1. Wzrost odsetka komórek nabłonka płaskiego w cytogramie wskazuje na zmiany patologiczne w obrębie błony śluzowej w których dochodzi do uszkodzenia nabłonka prowadzące do nieprawidłowej jego odnowy i metaplazji płaskokomórkowej. 2. Nasilone złuszczanie nabłonka płaskiego nie jest związane z intensywnym napływem komórek prozapalnych. 3. Badanie cytologiczne błony śluzowej nosa jest ważnym elementem diagnostyki nieżytów nosa, jak i przewlekłego zapalenia zatok. 734 D. Myszkowska i wsp.

4. Podwyższony odsetek komórek nabłonka płaskiego w cytogramie błony śluzowej nosa może tłumaczyć u tych pacjentów brak efektywnej terapii przewlekłych nieżytów nosa miejscowymi lekami przeciwzapalnymi. Piśmiennictwo 1. Young B, Lowe JS, Stevens A, Health JW: Histologia. Podręcznik i atlas. Elsevier Urban & Partner. Wrocław, 2010: 234-237. 2. Miszke A, Sanokowska E: Wartość diagnostyczna cytologii błony śluzowej nosa. Otolaryngol Pol. 1999; 2: 153-156. 3. Gelardi M, Fiorella ML, Russo C, Fiorella R, Ciprandi G: Role of nasal cytology. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010; 23: 45-49. 4. Boros P, Gotlib T, Samoliński B: Inne badania stosowane w praktyce. W: Kruszewski J, Kowalski ML (eds.). Standardy w alergologii. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2010. 5. Żyła M, Leśniak M, Myszkowska D, Dąbal E, Lorenc J. et al: Eosinophilic reaction in nasal cytology in patients sensitive to perennial and seasonal allergens. Przegl Lek. 2013; 70: 1038-1042. 6. Akdis CA, Bachert C, Cingi C, Dykewicz MS, Hellings PW. et al: Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 1479-1490. 7. Domagała-Kulawik J, Olszewski WT: Atlas cytopatologii układu oddechowego. (Red.) α-medica press. Warszawa, 2009. 8. Chłap Z, Czarnobilska E, Matzke E: Aktywność populacji komórek przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej jako wskaźnik zanieczyszczenia powietrza. Folia Med Crac. 1992; 33: 65-72. 9. Czarnobilska E: Charakterystyka komórek przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej w sarkoidozie płuc. Folia Med Crac. 1994; 35: 45-60. 10. Chłap Z, Czarnobilska E, Kasprowicz A, Staszak P: Nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych u dzieci. 1. Ocena czynników patogennych w materiale z płukania oskrzelowo pęcherzykowego. Ped Pol. 1997; 72: 801-807. 11. Tarchalska-Kryńska B: Diagnostyka cytologiczna błony śluzowej nosa. Kiedy i jak ją wykonać? Alergia 2003; 2/17: 33-35. 12. Cichocki T, Litwin JA, Mirecka J: Kompendium histologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2009: 251-263. 13. Miszke A, Sanokowska E: Nowe normy cytologiczne dla śluzówki nosa. Otolaryngol Pol. 1994; 4: 344-347. 14. Korzeniowska-Makowska W: Wartość kliniczna badania cytologicznego w diagnostyce laryngologicznej. Habilitacja. Warszawska Akademia Medyczna. Warszawa, 1986. 15. Obtułowicz K, Składzień J: Alergiczny nieżyt nosa i zatok. Rozpoznawanie, programowanie i monitorowanie leczenia. Przegl Lek. 2005; 2: 1475-1479. 16. Obtułowicz K, Składzień J, Kownacka B, Góra- Florek M, Cichocki T, Mirecka J: Cytologiczna ocena błony śluzowej w diagnostyce przewlekłego alergicznego zapalenia krtani. Aler Ast Immunol. 1997; 2: 243-246. 17. Gelardi M, Fiorella ML, Leo G, Incrvaia C: Cytology in the diagnosis of rhinosinusistis. Pediatr Allergy Imunol. 2007; 18: 50-52. 18. Woszczek G, Kowalski ML, Majkowska-Wojciechowska B, Dietrich-Miłobędzki A, Świątek S i wsp: Porównanie obrazu cytologicznego błony śluzowej nosa w badaniach wymazów, wyskrobin i popłuczyn nosa. Alerg Ast Immunol. 1996; 1: 7-51. 19. Łukowski M: Choroby nosa i zatok przynosowych. W: Latkowski JB. Otolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii. PZWL. Warszawa, 2002: 208-242. 20. Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B: Zapalenie zatok przynosowych. α-medica Press. Warszawa, 2005: 52-53. 21. Czarnobilska E, Obtułowicz K: Eozynofil w chorobach alergicznych i niealergicznych. Przegl Lek. 2005; 62: 1484-1487. 22. Gelardi M, Gian Luigi M, Licari A, Massimo L. et al: Nasal cytology in children: recent advances. Ital J Pediatr. 2012; 38: 51. 23. Gelardi M: Atlas of nasal cytology for the differential diagnosis of nasal diseases. 2nd edition. EDI Ermes. 2012. 24. Tarchalska-Kryńska B, Samoliński B, Białek S, Zawisza E: Corticosteroids and surgical therapies of the nasal polyps in cytological evaluation. Otolaryngol Pol. 1999; 5: 21-24. 25. Makowska W: Obrazy cytologiczne uszkodzenia i odnowy nabłonka. Otolaryngol Pol. 1991; 45: 445-451. 26. Tarchalska-Kryńska B, Zawisza E, Samoliński B: Cytogramy błony śluzowej nosa w sezonowym i całorocznym alergiczny nieżycie nosa. Pneumonol Alergol Pol. 1993; 61: 373-437. 27. Tarchalska-Kryńska B: Niealergiczny nieżyt nosa w ocenie cytologicznej błony śluzowej nosa. Otolaryngol. 2006; 9: 83-87. 28. Miszke A, Sanokowska E, Markiewicz J: Eozynofilowy niealergiczna nieżyt nosa. Ocena kliniczna i cytologiczna. Otolaryngol Pol. 1991; 45: 108-113. 29. Halama AR, Decreton S, Bijloos JM, Clement PAR: Density of epithelial cells m the normal human nose and the paranasal sinus mucosa. A scanning electron microscopic study. Rhynology 1990, 28: 25-32. 30. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW. et al: Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis GLORIA (Global Resources in Allergy). Allergy 2000; 55: 116. 735