Uszczelnianie bruzd zębów bocznych jako jedna z metod współczesnej profilaktyki próchnicy

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 6 Uszczelnianie bruzd zębów bocznych jako jedna z metod współczesnej profilaktyki próchnicy Fissure sealing of the posterior teeth as a contemporary method of caries production Elżbieta Jodkowska Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie Kierownik: dr hab. E. Jodkowska Streszczenie Na podstawie piśmiennictwa i badań własnych oceniono efektywność uszczelniacza jako metody profilaktyki próchnicy. Obserwowane w niektórych krajach zmniejszenie częstości i intensywności próchnicy zębów przypisuje się dobrej opiece stomatologicznej. Redukcję próchnicy na powierzchniach gładkich osiągnięto głównie dzięki stosowaniu preparatów fluorkowych w formie lakierów, ale opanowanie próchnicy na powierzchniach żujących okazało się znacznie trudniejsze. Na odpowiednio przygotowane powierzchnie zęba stosowano różne związki chemiczne, które izolowały bruzdy od wpływu środowiska jamy ustnej. W pracy przedstawiono podział materiałów uszczelniających na generacje oraz ich skuteczność profilaktyczną uzyskaną po wczesnych (1-3) i późniejszych (do 15) latach klinicznych obserwacji. Ponadto analizowano rozpowszechnienie zabiegu uszczelniania na świecie i w Polsce oraz ustosunkowano się do niektórych czynników, które mogą mieć wpływ na zwiększenie retencji materiałów uszczelniających Summary On the basis of the literature and the author s own studies, the efficacy of fissure sealing as a method of caries prevention has been evaluated. The decrease in the prevalence and severity of dental caries which has been observed in some countries has been attributed to good dental care. A reduction in smooth surface caries has been achieved mainly due to the use of fluorides in the form of varnishes, but control of caries on the occlusal surfaces has been found to be more difficult. Various chemical compounds have been applied to suitably prepared tooth surfaces, isolating the fissures from the oral environment. In this paper, a classification of sealants by generation has been presented, as well as their efficacy in prevention on the basis of early (1-3) and long-term (to 15 years) clinical observations. Furthermore, the prevalence of fissure sealing in Poland and worldwide has been analyzed, and various factors which may have an effect on increasing the retention of sealants have been discussed. HASŁA INDEKSOWE: uszczelniacze bruzd i szczelin, zapobieganie próchnicy, zęby stałe KEYWORDS: grooves and fissure sealants, preventing dental caries, permanent teeth Próchnica zębów jest obok zapaleń dziąseł jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób narządu żucia. Choroba ta o złożonych uwarunkowaniach etiologicznych, powstaje i rozwija się w warunkach środowiska jamy ustnej, w którym działają różnorodne czynniki wzajemnie na siebie oddziaływujące i modyfikujące jej przebieg. W uzębieniu stałym próchnica najczęściej atakuje powierzchnie żujące zębów trzonowych i jak wynika z licznych badań w krótkim czasie po ich wyrznięciu lokalizuje się tam około 2/3 stwierdzanych klinicznie ubytków. Potwierdzają to badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce w 1987 roku pod nadzorem ŚOZ. 428

2005, LVIII, 6 Uszczelnianie bruzd zębów bocznych Z badań tych wynika, że próchnica występuje na powierzchniach żujących w pierwszych stałych zębach trzonowych u 11% dzieci 5-6 letnich a więc tuż po wyrznięciu tych zębów. W wieku 12 lat odsetek młodzieży z próchnicą pierwszych stałych zębów trzonowych wynosił już 89% (10). W przypadku młodzieży 18-letniej odsetek ten niewiele się zwiększył, natomiast znacznie wzrósł u nich odsetek pierwszych stałych zębów trzonowych z próchnicą zębów (37). U blisko 25,5% 18-letniej młodzieży stwierdzono też utratę z powodu próchnicy przynajmniej jednego z pierwszych stałych zębów trzonowych ( 37). Badania epidemiologiczne wskazują na znaczenie postępowania zmierzającego do zapobiegania próchnicy na powierzchniach żujących. Wszystkie znane programy zapobiegania próchnicy mają ograniczoną skuteczność przy zastosowaniu różnych metod profilaktyki fluorkowej (endogennych i egzogennych). Poprawa higieny jamy ustnej i nawyków dietetycznych ograniczają rozwój próchnicy w mniejszym stopniu na powierzchniach żujących, niż na powierzchniach gładkich. Wynika to z budowy powierzchni żujących zębów bocznych. Niewielka dostępność zagłębień w szkliwie przy zabiegach higieniczno-profilaktycznych, stwarza dobre warunki do rozwoju płytki nazębnej oraz sprzyja rozwojowi zmian próchnicowych. Ponadto jak potwierdziły badania, szkliwo okolicy bruzd, zwłaszcza pierwszych stałych zębów trzonowych wykazuje mniejszą zawartość fluoru (1, 30). Trwające ponad 80 lat poszukiwania skutecznych metod zapobiegania próchnicy powierzchni żujących uwzględniają odrębne cechy anatomiczne tej powierzchni zęba i zmierzają do odizolowania bruzd w zębach przed i trzonowych od wpływu środowiska jamy ustnej. Metoda, która znalazła się w kręgu szczególnego zainteresowania klinicystów polega na uszczelnianiu bruzd, zagłębień, dołków na powierzchni żującej, czyli na mechanicznym odizolowaniu klinicznie zdrowych tkanek od środowiska jamy ustnej. Próby opanowania próchnicy powierzchni żujących zębów bocznych mają już swoją ponad stuletnią historię. Najstarszą koncepcją było usuwanie niezmienionych chorobowo bruzd podczas opracowania istniejącego na powierzchniach żujących ubytku próchnicowego. Było to tzw. poszerzenie zapobiegawcze, którego twórcą był Webb, a gorącym propagatorem Black (cyt. wg 31). Jednak już 100 lat temu zauważono, że działania profilaktyczne w chwili wystąpienia próchnicy są często spóźnione lub niewystarczające. W roku 1895 Wilson wykonał zabieg profilaktycznego wypełnienia bruzd zębów trzonowych stałych za pomocą cementu (cyt. wg 31). Zrealizował tym samym myśl Huntera z 1778 r., który spostrzegł, iż blokowanie bruzd może hamować rozwój próchnicy (cyt. wg 31). Hove w 1917 r. wprowadził impregnację srebrem stosując amonikalny roztwór azotanku srebra, a Ast w 1950 r. zastosował chlorek cynku (cyt. wg 33). Szczególne kontrowersje budziło usuwanie zdrowego szkliwa (odontotomia, eradykacja, poszerzanie zapobiegawcze), gdyż większość stosowanych metod sprawiła, iż po ich stosowaniu brak było zadawalającej redukcji próchnicy, a powierzchnie żujące przybierały barwę brązowo-czarną (4). Rozwój chemii organicznej, a zwłaszcza polimerów przyczynił się w znacznym stopniu do postępu profilaktyki powierzchni żujących zębów. W toku wykonywanych badań wytypowano związki chemiczne, które okazały się przydatne do zabiegu uszczelniania bruzd. Zasadniczo mieściły się w czterech grupach chemicznych (cjanoakrylaty, poliuretany, żywice epoksydowe oraz żywice bis-gma). Cjanoakrylaty, które były pierwszymi materiałami adhezyjnymi użytymi do tego zabiegu nie zyskały klinicznej aprobaty, ponieważ krótko utrzymywały się na powierzchni zęba oraz często bywały przyczyną powikłań ze strony miazgi. Poliuretany, które wykazywały słabą adhezję do szkliwa znalazły zastosowanie w profilaktyce próchnicy przede wszystkim dzięki zawartym w nich związkom fluoru. Te dwie grupy związ- 429

E. Jodkowska Czas. Stomat., ków chemicznych nie spełniły jednak pokładanych w nich oczekiwań. Dopiero wprowadzenie żywic epoksydowych przez Schrödera w 1953 r., a później żywic typu bis-gma przez Bowena w 1963 r. obudziło nowe nadzieje klinicystów (cyt. wg 35). Rozwój uszczelniaczy opartych na wykorzystaniu materiałów o formule bis-gma ze względu na rodzaj matrycy, zawartość cząsteczek wypełniacza i obecność (lub nie) jonów fluoru oraz skuteczność profilaktyczną podzielono na cztery generacje. Badania wykonane z użyciem uszczelniaczy I generacji (uszczelniacze polimeryzowane światłem UV późne lata 60) wykazały zróżnicowaną skuteczność profilaktyczną zabiegu uszczelniania zębów bocznych, która zależała od ilości i rodzaju uszczelnianych zębów (pierwsze trzonowe, drugie trzonowe i przedtrzonowe), stosowanej metodyki zabiegu, metodyki oceny oraz faktu, że zabieg uszczelniania wykonywali z reguły lekarze. Uszczelniacze II generacji (polimeryzowane chemicznie późne lata 60 i początek lat 70) wykazywały wyższą skuteczność profilaktyczną w porównaniu ze skutecznością uszczelniaczy należących do I generacji (23, 24, 25). Na ich wyższą skuteczność wpłynęły wprowadzone modyfikacje materiałów uszczelniających, czego wynikiem była poprawa właściwości fizyko-chemicznych (dodatek cząsteczek wypełniacza) oraz poprawa ich retencji do twardych tkanek zęba. Uszczelniacze światłoutwardzalne, które także zalicza się do II generacji, wykazują niższy mikroprzeciek (19-20%) w porównaniu z uszczelniaczami chemoutwardzalnymi (50-67%). Po upływie 10 lat uzyskano 50% całkowitego utrzymania się uszczelniaczy II generacji, wyższy odsetek częściowo zatrzymanego uszczelniacza oraz wyższy odsetek redukcji próchnicy (od 40 do 63%) w porównaniu z uszczelniaczami I generacji (28, 30). Badania nad III generacją uszczelniaczy (polimeryzowane światłem widzialnym pierwsza połowa lat 80) trwają około 5 lat. Skuteczność tych materiałów w porównaniu ze skutecznością uszczelniaczy II generacji jest porównywalna, przy rozpatrywaniu retencji materiału i uzyskanej redukcji próchnicy. Retencja oraz redukcja próchnicy po 5 latach obserwacji wynosiła około 77% (23, 24, 25). Czwartą generację stanowią uszczelniacze zawierające fluor (koniec lat 80-tych). Wyniki badań laboratoryjnych wykazały, że uszczelniacze z fluorem uwalniają 2-krotnie więcej jonów fluorkowych w przeciągu 9 dni w porównaniu z ilością jonów fluoru uwalnianych z cementów szkło-jonomerowych skrót cementy (sz-j) (27). Ponadto spostrzeżono, że uwalnianie jonów fluorkowych z uszczelniaczy zawierających w swoim składzie różne związki fluoru ma przebieg długoterminowy, chociaż uwalniane ilości jonów fluorkowych są niewielkie. Badania kliniczne porównujące retencję uszczelniaczy zawierających fluor z retencją uszczelniaczy bez fluoru, po rocznej obserwacji wykazały wyższą retencję uszczelniaczy z fluorem. Po 3-letniej obserwacji retencja materiałów z fluorem była podobna. Uzyskany efekt redukcji próchnicy przy zastosowaniu uszczelniaczy z fluorem wynosił 83,9%, zaś przy użyciu uszczelniaczy bez fluoru 70% (12). Wskaźnik net gain tzw. czysty zysk, bowiem określa on rzeczywistą liczbę zębów uratowanych przed próchnicą i jej ewentualnymi powikłaniami, dzięki zabiegowi uszczelniania. Wskaźnik net gain na 100 uszczelnionych zębów w przypadku zastosowania uszczelniaczy z fluorem wynosił 30 zębów uratowanych przed próchnicą, podczas gdy w przypadku zastosowania uszczelniaczy bez fluoru tylko 15 zębów. Kolejną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szkło-jonomerowe, które dzięki hydrolitycznym właściwościom są w stanie tworzyć z twardymi tkankami zęba silne i długotrwałe wiązania fizyko-chemiczne. Co więcej uwalnianie jonów fluoru z cementów sz-j odgrywa decydującą rolę w profilaktyce próchnicy. Nie należy jednak zapominać, iż cementy sz-j stosowane do uszczelniania zębów bocznych są narażone na działanie dużych sił żujących, wobec czego ich zastosowa- 430

2005, LVIII, 6 Uszczelnianie bruzd zębów bocznych nie powinno być ograniczone ze względu na ich niską wytrzymałość na zużycie. Oprócz tradycyjnych cementów sz-j do uszczelniania bruzd wprowadzono cementy modyfikowane żywicą HEMA. Są to materiały złożone modyfikowane polikwasem, posiadają cechy cementów sz-j i materiałów złożonych. Ukazało się wiele prac porównujących skuteczność uszczelniaczy z cementów sz-j ze skutecznością materiałów opartych na żywicach bis- -GMA. Uwzględniały one okres obserwacji od 1 miesiąca do 4 lat. Jednakże ze względu na niejednolitą metodykę badań, znaczne zróżnicowanie grup wiekowych, cechy anatomiczne obserwowanych zębów, liczbę powtórnych aplikacji uszczelniacza, wyniki tych badań mają ograniczoną wartość porównawczą. Stwierdzono, że cementy modyfikowane żywicą wykazują znacznie wyższe siły wiązania z zębiną (prawie 3-krotnie) w porównaniu z konwencjonalnym cementem sz-j. Retencja uszczelniacza do 6 miesięcy obserwacji wynosiła 93%, do 24 miesięcy od 82,5% do 86%, zaś po 4-letniej obserwacji wynosiła zaledwie 35% (21, 22, 38). Rozpowszechnianie zabiegu uszczelniania bruzd międzyguzkowych na świecie i w Polsce W końcu lat 60-tych ubiegłego stulecia tylko 7% amerykańskich stomatologów stosowało zabieg uszczelniania. Z biegiem czasu wzrastał odsetek stomatologów stosujących zabieg uszczelniania. Z 38 odnotowanych w 1974 roku wzrósł odsetek stomatologów do 90-95 w 1996 roku. Wzrastała również liczba stanów w USA gdzie z 29 w latach 1985-87 do 46 w roku 1996, w których higienistki i asystentki były upoważnione do uszczelniania zębów (3, 29, 32). W Wielkiej Brytanii uszczelnianie bruzd przebiegało z pewnymi oporami, dopiero po 1986 r. zaczęto masowo stosować profilaktyczne uszczelnianie zębów (20, 26). W RFN w 1988 r. uszczelnianie bruzd zostało włączone do katalogu zabiegów prywatnych ubezpieczeń (GOZ nr 200). Wszystkie dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy mają uszczelnione zęby trzonowe mleczne, a następnie w miarę wyrzynania się zębów stałych, również one są objęte zabiegiem uszczelniania (2). W Polsce zagadnieniem uszczelniania zajmowało się wielu klinicystów. Pierwsze wzmianki na temat zabiegu uszczelniania powierzchni żujących zębów bocznych pojawiły się w latach 70-tych. Omówiono w nich wyniki badań uzyskane przez autorów zagranicznych. W latach 80-tych w Polsce w naukowych ośrodkach akademickich podjęto kliniczne próby uszczelniania powierzchni żujących zębów, z dostępnymi w owym czasie materiałami uszczelniającymi (13, 14, 18, 39). Wyniki badań oceniające skuteczność zabiegu uszczelniania uzyskane przez klinicystów ukazywały się w periodykach stomatologicznych w latach 1983-1986. Przedstawiono w nich wyniki badań uzyskane nad retencją materiałów uszczelniających oraz odnotowano wielkość redukcji próchnicy. Zaczęto także analizować czynniki, które mogłyby mieć wpływ na zwiększenie retencji materiałów uszczelniających na powierzchni żującej zębów uszczelnionych (15). Analiza wyników badań klinicznych pochodzących z drugiej połowy lat 80-tych nad wpływem zabiegu uszczelniania na redukcję drobnoustrojów, dających się hodować z pod uszczelniacza wykazała wyraźną redukcję liczby drobnoustrojów. Stopień redukcji zależał od czasu obserwacji oraz rodzaju ocenianego materiału uszczelniającego (16, 18). Wyniki badań klinicznych najczęściej zamykały się w przedziale czasowym 1-3 lat. Najbardziej wartościowe wydają się obserwacje wieloletnie, ponieważ próchnica jest chorobą atakującą przez dłuższy czas z różnym nasilenie w poszczególnych okresach rozwojowych dziecka. Dłuższy okres badań pozwala ocenić rzeczywiste zagrożenie tą chorobą oraz ocenić efektywność zabiegu na podstawie stanu uzębienia. W oparciu o dane z piśmiennictwa można powiedzieć, że w pierwszych dwóch latach osiąga się ponad 90% całkowitej retencji materiału (5, 6, 9, 13, 14, 31). 431

E. Jodkowska Czas. Stomat., W roku 1990 w Polsce wykonano pilotażowe badania przed wprowadzeniem masowego uszczelniania pierwszych stałych zębów trzonowych (11). U 847 dzieci 7-letnich uszczelniono 1528 powierzchni zębów pierwszych trzonowych stałych. Dzieci zamieszkiwały w siedmiu miastach wojewódzkich. Zabieg uszczelniania był wykonywany przez zespół profilaktyczny (higienistka i pomoc dentystyczna). Badanie dzieci i nadzór nad uszczelnianiem należały do lekarza stomatologa. Po upływie jednego roku całkowite utrzymanie materiału na zębach uszczelnionych (zdrowych) wynosiło 60%, zaś na zębach z próchnicą początkową 67,5%. Po dwóch latach obserwacji odsetek całkowitego utrzymania wynosił 33,6% dla zębów zdrowych i 41,4% dla zębów z próchnicą początkową. Całkowita utrata uszczelniaczy po roku i 2 latach obserwacji była wyższa w uszczelnionych zębach zdrowych i wynosiła odpowiednio: 17,3% i 37% w porównaniu z uszczelnionymi zębami z próchnicą początkową odpowiednio: 13,5% i 19%. Lepsze utrzymanie uszczelniaczy obserwowano w zębach z głębokimi bruzdami niż w zębach, w których bruzdy były płytkie (odpowiednio: 43% i 27,9% całkowitej retencji). Zanotowano znaczną różnicę w retencji uszczelniacza u dzieci z różnych województw od 29,7% do 87,9%. Najwyższy odsetek całkowitej utraty uszczelniaczy wynosił 28,6% zaś najniższy był równy 0. Po dwóch latach obserwacji odsetek zębów uszczelnionych bez próchnicy wtórnej obniżył się z 86 do 71,6. W grupie kontrolnej (nie stosowano żadnego uszczelniacza) odsetek zębów zdrowych obniżył się z 70 do 57. Redukcja próchnicy po dwóch latach obserwacji obliczana wg wskaźnika Horowitza dla zębów uszczelnionych bez próchnicy obniżyła się z 51,9% do 43,7%. Występowały znaczne różnice w redukcji próchnicy pomiędzy poszczególnymi miastami od 7,5% do 72%. W 1992 roku MZiOS podjęto decyzje o wzbogaceniu programu profilaktyki o nową formę zapobiegania próchnicy jaką jest uszczelnianie pierwszych stałych zębów trzonowych u dzieci siedmioletnich. Dostępne są dane opisujące wyniki jednorocznych obserwacji prowadzonych w wybranych województwach. Z badań tych wynika dla przykładu w województwie łódzkim, że u dzieci u których wykonano zabieg uszczelniania częstość występowania próchnicy w zębach stałych wynosiła 68,0% w zębach pierwszych stałych trzonowych 64,7%, zaś w grupie dzieci nie poddanych zabiegom uszczelniania 92,7% we wszystkich zębach trzonowych, jak również w 92,7% zębach pierwszych trzonowych stałych. Frekwencja próchnicy na powierzchniach żujących wynosiła 6,9%, a uzyskana redukcja próchnicy 87,6%. Analizując dane z dostępnego piśmiennictwa należy stwierdzić, iż najczęściej publikowane są wyniki badań po 1-3 latach obserwacji, zaś najbardziej wartościowe są wyniki obserwacji wieloletnich. Próchnica jest chorobą atakującą przez dłuższy czas z różnym nasileniem w poszczególnych okresach rozwojowych dziecka. Stąd dłuższy okres obserwacji pozwala na ocenę rzeczywistego zagrożenia tą chorobą. Ogólnie rzecz biorąc można powiedzieć, że w pierwszych dwóch latach osiąga się ponad 90% całkowitej retencji materiału uszczelniającego, a w miarę upływu lat od wykonania zabiegu obniża się liczba zębów uszczelnianych z całkowitą retencję uszczelniacza. Po 5, 10 i 15 latach odpowiednio: 79,5, 53,6 i ~28% (17). Dowodem na skuteczność profilaktycznego zabiegu uszczelniania zębów bocznych jest występowanie próchnicy w zębach uszczelnianych i kontrolnych. Różnica w częstości próchnicy pomiędzy zębami uszczelnianymi i kontrolnymi waha się w granicach od 0 do 100% i wynika nie tylko z różnicy pomiędzy osobniczą podatnością zębów na próchnicę, lecz także od wielu czynników, które mogą decydować, np. od stanu powierzchni zęba przed uszczelnieniem, morfologią bruzd, stopniem wyrznięcia zęba, okresem ekspozycji zęba na wpływ środowiska jamy ustnej przed uszczelnieniem, cech anatomicznych, wyznaczających przynależność do określonego rodzaju zęba, rodzaj materiału 432

2005, LVIII, 6 Uszczelnianie bruzd zębów bocznych uszczelniającego, a także perfekcyjności wykonania zabiegu. Wykonane badania własne oraz analiza wyników badań innych autorów zajmujących się profilaktycznym uszczelnianiem zębów wykazały, że nawet przy całkowitej retencji uszczelniacza może dojść do rozwoju próchnicy na tej powierzchni. Ponadto spostrzeżono, iż w miarę wydłużania okresu obserwacji niezależnie od grupy anatomicznej uszczelnianych zębów i stopnia retencji lub jego braku, wzrastał odsetek zębów uszczelnianych z próchnicą na powierzchniach żujących. Po 15 latach obserwacji odsetek zębów uszkodzonych próchnicą wynosił 19%. W zależności od grupy anatomicznej uszczelnionych zębów, próchnicę na powierzchniach żujących spostrzeżono w 16,2% zębów trzonowych (pierwszych i drugich), w tym 12,3% stanowiły zęby pierwsze trzonowe stałe. Niepowodzenia te tłumaczy się między innymi możliwością wystąpienia nieszczelności brzeżnej a czasami brakiem perfekcyjności przy wykonaniu zabiegu. W przypadku retencji całkowitej niezależnie od grupy anatomicznej zębów po 15 latach obserwacji odsetek zębów uszczelnionych z próchnicą na powierzchniach żujących był niski, wynosił 7,4%, z retencją częściową 15,5%, a przy braku materiału uszczelniającego, próchnicę spostrzeżono w 31% uszczelnionych zębów (17). Godnym odnotowania jest fakt, iż nie zawsze utrata materiału uszczelniającego prowadzi do wystąpienia próchnicy. W 5-letnim badaniu własnym nie spostrzeżono próchnicy w zębach z utratą uszczelniacza (18, 19). Można to tłumaczyć tym, że pomimo widocznego ubytku materiału, część jego pozostaje w głębi bruzd i chroni przed atakami próchnicy. Czas ujawniania się klinicznego ogniska próchnicy nawet w zębach należących do tej samej grupy anatomicznej różni się znacznie. W badaniach Vrbica, po 2 latach obserwacji tylko co siódmy ząb z utraconym uszczelniaczem uległ próchnicy (36). Z kolei fakt stwierdzenia próchnicy w uszczelnionych zębach, pomimo zachowania się na ich powierzchni materiału uszczelniającego można wytłumaczyć tym, że do zabiegu uszczelnienia kwalifikowano zęby na podstawie badania klinicznego, co nie wyklucza pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza w odniesieniu do powierzchni żujących. Nie można także wykluczyć występowania uszkodzeń materiału uszczelniającego, które mogą być niewidoczne w badaniach klinicznych, a przesądzają o ujemnych wynikach zabiegu uszczelniania. Nie bez znaczenia są mikroprzecieki, które w przypadku użycia starszych generacji materiałów były o wiele wyższe w porównaniu z nowymi generacjami (7, 8) oraz zużycia materiału, o którym wspomniano wcześniej (7, 8). Możliwe jest także, że fluor uwalniający się z uszczelniacza miał wpływ na zwiększenie odporności tkanek lub podatność zęba była niewielka (6, 34). Efektywność zabiegu wyrażana jest także wielkością redukcji próchnicy. Przyjmuje się, iż stopień redukcji próchnicy obniża się wraz z upływem lat obserwacji, niezależnie od rodzaju zębów uszczelnianych. Po 15 latach obserwacji odsetek redukcji próchnicy liczony wskaźnikiem Horowitza różnił się w zależności od liczby zębów objętych uszczelnianiem. W przypadku uszczelnienia tylko czterech zębów szóstych wynosił on 36, zaś w przypadku uszczelniania wszystkich zębów bocznych wynosił 59 (ponad 1,5 razy wyższy). W zależności od grupy anatomicznej uszczelnianych zębów, wyższy odsetek redukcji próchnicy odnotowano w pierwszych zębach trzonowych stałych niż w zębach przedtrzonowych (17). Bardziej obiektywny wydaje się wskaźnik net gain, czysty zysk. Wskaźnik ten wykazywał, że w zależności od czasu obserwacji spada odsetek zębów uszkodzonych przez próchnicę do 16% w grupie z uszczelnionymi tylko zębami szóstymi, zaś w grupie z uszczelnionymi wszystkimi zębami bocznymi, (w miarę ich wyrzynania), 31% po 15 latach obserwacji (17). W podsumowaniu należy stwierdzić, iż zabieg uszczelniania zębów bocznych istotnie hamuje rozwój próchnicy na powierzchniach żujących oraz, że wpływa na zmniejszenie nasilenia próch- 433

E. Jodkowska Czas. Stomat., nicy w całym uzębieniu, w tym również na występowanie próchnicy na powierzchniach gładkich zębów. Uwzględniając znaczną częstość i nasilenie próchnicy zębów trzonowych stałych u dzieci polskich, a także niższą skuteczność w zapobieganiu próchnicy powierzchni żujących z zastosowaniem innych metod profilaktycznych, można w świetle obecnych wiadomości na ten temat sugerować celowość stosowania zabiegu uszczelniania jako jedną z metod profilaktyki, która powinna być łączona z innymi metodami profilaktycznymi. Decyzja o podjęciu uszczelniania oraz liczbę uszczelnianych zębów powinna być podejmowana indywidualnie. Przed podjęciem decyzji należy przeprowadzić wnikliwą analizę aktywności próchnicy u dziecka, uwarunkowań etiologicznych i mieć możliwość skutecznej kontroli. Bezwzględnie należy uszczelnić wszystkie zęby trzonowe i przedtrzonowe u dzieci należących do grupy wysokiego ryzyka próchnicy oraz u dzieci specjalnej troski. Nie znane są bezwzględne przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu uszczelniania, ale zabieg powinien być wykonany po sanacji jamy ustnej uzupełniony zaleceniem stosowania związków fluoru oraz poprzedzony instruktażem motywacyjnym ukierunkowanym na opanowanie głównych czynników etiologicznych choroby. Piśmiennictwo 1. Candeli A., Scavizzi F., Marci F.: The relationship between fluoride concentration and the caries frequency of different tooth surfaces in a high fluoride area. Caries Res., 1970, 4, 1, 69-77. 2. Clauss Ch., Dasch W.: Prophylaxe durch Fissurenversiegelung. Zachnärztl., Praxis, 1995, 41, 4-6. 3. Dental sealants in the prevention of tooth decay. National Institute of Health. Conference Summary, 1983, 4, 11-17. 4. Elderton R. J.: Management of early dental caries in fissures with fissure sealant. Br. Dent. J., 1985, 158, 254-258. 5. Going R. E.: Two-year clinical evaluation of a pit and fissure sealant. Caries initiation and progression. J. Am. Dent. Assoc., 1976, 92, 578-582. 6. Going R. E.: Sealant effects on incipient caries enamel maturation and future caries succeptibility. J. Dent. Education, 1984, 48-35. 7. Handelman S. L.: Quantitative assessment of sealant wear in vivo. J. Prosth. Dent., 1978, 40, 531-536. 8. Hick M. J., Silverstone L. M.: Fissure sealants and dental enamel: Histologic study of microleakage in vitro. Caries Res., 1982, 16, 353-360. 9. Houpt M., Shey Z.: Effectiveness of fissure sealant after six year. Paediatr Dent., 1983, 5, 104-106. 10. Jańczuk Z.: Wyniki ogólnopolskich badań epidemiologicznych narządu żucia. Mag. Stomat., 1991, I, 1, 28-31. 11. Jańczuk Z.: Raport o skuteczności profilaktycznego uszczelniania (lakowania) bruzd pierwszych zębów trzonowych stałych u dzieci polskich na podstawie badań epidemiologicznych. Wyniki roczne na zlecenie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Epidemiol. 3/96. 12. Jensen O. E., Billings R. J., Featherstone D. B.: Clinical evaluation of Fluoroshield pit and fissure sealant. Clin. Preven. Dent., 1990, 12, 4, 24-27. 13. Jodkowska E.: Dwuletnie obserwacje kliniczne po zastosowaniu materiału złożonego Concise Enamel Bond System do uszczelniania powierzchni żujących zębów. Czas. Stomat., 1984, XXXVII, 11, 839-846. 14. Jodkowska E.: Dwuletnie obserwacje kliniczne po zastosowaniu materiału uszczelniającego Nuva- Seal. Czas. Stomat., 1984, XXXVII, 12, 917-929. 15. Jodkowska E., Budkiewicz A.: Analiza warunków zwarciowych i niektórych innych przyczyn wypadnięcia i utrzymywania się uszczelniaczy bruzd międzyguzkowych. Czas. Stomat., 1985, XXXV, 6, 270- -275. 16. Jodkowska E.: Mikrobiologiczne aspekty uszczelniania bruzd międzuguzkowych na podstawie badań własnych. Czas. Stomat., 1986, XXXIX, 9, 577-582. 17. Jodkowska E.: Skuteczność zabiegu uszczelniania bruzd międzyguzkowych w świetle odległych obserwacji klinicznych i badań laboratoryjnych. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie 2000 r. 18. Jodkowska E.: Długoterminowe obserwacje kliniczne nad skutecznością profilaktyczną zabiegu uszczelniania bruzd międzyguzkowych. Mag. Stomat., 1991, 1, 5, 9-11. 19. Jodkowska E., Bugaj J.: Pięcioletnie badania kliniczne nad skutecznością materiałów: Contact Seal, Helioseal, Evicrol-Fissur i Prisma-Shield w zapobieganiu próchnicy powierzchni żujących. Mag. Stomat., 1992, 2, 6, 8-12. 20. Mitchell L., Murray J. J.: Fissure sealant: a critique of their cost-effectiveness. Community Dent. Oral Epidemiol., 1989, 17, 19-23. 434

2005, LVIII, 6 Uszczelnianie bruzd zębów bocznych 21. Mc Kenna E. F., Grundy G. E.: Glass ionomer fissure sealants applied by operative dental auxiliaries Retention rate after one year. Aust. Dent. J., 1987, 32, 200-203. 22. Mc Lean J. W., Wilson A. D.: Fissure sealing and filling with an adhesive glass-ionomer cement. Br. Dent. J., 1974, 136, 269-276. 23. Ripa L. W.: The current status of pit and fissure sealants. A review. J. Can. Dent. Assoc., 1993, 5, 367-379. 24. Ripa L.W.: Sealants revisited. An update of the effectiveness of pit and fissure sealants. Caries Res., 1989, 27 (Suppl 1) 77-82. 25. Ripa L. W.: Retionale and review of clinical trials. Int. Dent. Assoc., 1989, 2, 341-344. 26. Rock W. P.: The visibility of clear and opaque fissure sealants. Preventive Dent., 1989, 25, 9, 394-396. 27. Rock W.P.: A comparative study of fluoride- releasing composite resin and glass ionomer materials used as fissure sealants. J. Dent., 1996, 24, 4, 275-280. 28. Romcke R.G.: Retention and maintenence of fissure sealants over 10 years. J. Can. Dent. Assoc., 1990, 56, 235-237. 29. Selwitz R. H.: The prevalence of dental sealants in the U.S population: Findings from Nhanes III, 1988-91.; J. Dent. Res., 1996, 75 (Spec Issue) 652-660. 30. Simonsen R. J.: Retention and effectiveness of dental sealants after 15 years. J. Am. Dent. Assoc., 1991, 122, 34-42. 31. Simonsen R. J.: Glass ionomer as fissure sealant a critical review. J. Public Health Dent., 1996, 56, 3, 146-149. 32. Spencer A. J., Brennan D. S., Szuster F. S.: Changing provision of restorative services in Australia. J. Dent., 1994, 22, 136-140. 33. Stanley R. T., Hagman F. T., Itkoff D. A., Pryor H. G.: A clinical raport on preventive resin restorations. Ohio Dent. J., 1986, 60, 5, 10-18. 34. Tanaka M., Ono H., Kadoma Y., Imai Y.: Incorporation into human enamel of fluoride slowly released from a sealant in vivo. J. Dent. Res., 1987, 66, 10, 1591-1593. 35. Trykowski J.: Laki jako nowa forma profilaktyki próchnicy zębów. Czas. Stomat., 1977, XXX, 2, 97-100. 36. Vrbic V.: Retention of fissure sealant and caries reduction. Quintessence Int., 1983, 4, 421-424. 37. Wierzbicka M., Jodkowska E., Szatko F., Mierzwińska-Nastalska E., Piekarczyk B.: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Polska 2004. Ministerstwo Zdrowia, Zakład Stomatologii Zachowawczej, Katedra i Zakład Protetyki, Zakład Ortodoncji AM w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii UM w Łodzi. 38. Williams B.: Fissure sealants: a 4-year clinical trial comparing an experimental glass polyalkenoate cement with a bis glycidyl methacrylate resin used as fissure sealants. Br. Dent. J., 1996, 180, 104-108. 39. Wójtowicz D.: Profilaktyka próchnicy pierwszych zębów trzonowych za pomocą laku Nuva-Seal. Doniesienie tymczasowe. Czas. Stomat., 1979, XXXII, 9, 845-850. Otrzymano: dnia 8.III.2005 r. Adres autorki: 00-246 Warszawa, ul. Miodowa 18. 435