ZAŁACZNIK NR 3 FORMULARZ OFERTOWY (pieczęć wykonawcy) Dane dotyczące WYKONAWCY Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faksu... e-mail.. nr NIP... nr REGON... PRZYSTĘPUJĄC DO WZIĘCIA UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE PROWADZONE W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA UBEZPIECZENIE POJAZDÓW NALEŻĄCYCH DO SPÓŁKI URBIS OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia: za cenę brutto za okres od 1 stycznia 2017r. do 31 grudnia 2017r. : :...zł (słownie złotych:...). Na którą składają się:
Lp Numer rejestracyjny Rodzaj pojazdu Rodzaj ubezpiecz. AC, OC, NW Suma ubezpieczenia OC AC NNW
1. PGN 31PK PRZYCZEPA OC xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 2. PGN 39PK PRZYCZEPA OC xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx 3. PGN 19KE OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 4. PGN 83VU OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 5. PGN K417 OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 6. PGN 95MU SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 7. PGN 51VU SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 8. PGN 84VU SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 9. PGN 59VS SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 10. PGN 39VT SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 11. PGN 51VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 12. PGN 05MV CIĄGNIK OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 13. PGN 55KE OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 14. PGN 46VS SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 15. Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 16. Brak CIĄGNIK ROLNICZY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 17. Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 18. Brak KOSIARKA OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 19. Brak WOLNOBIEŻNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 20. Brak MIKROCIĄGNIK OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 21. PGN 27RX OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 22. PGN 28AY SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 23. PGN 79HF SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 24. PGN 89HF SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 25. PGN 58VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 26. PGN 52EK SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 27. PGN W504 OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 28. PGN 53VR SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 29. PGN 98AN SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 30. PGN 51EK SAMOCHÓD SPECJALNY OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 31. PGN GW21 AC,OC, NNW 15000,00 PLN 32. PGN ML15 SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 180000,00 PLN 33. PGN ML16 SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 180000,00 PLN 34. PGN 44RR AC,OC, NNW 10300,00 PLN 35. PGN 138CF SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 160000,00 PLN 36. PGN 21HT SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 58000,00 PLN 37. PGN 23HT SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 65000,00 PLN 38. PGN RW02 AC,OC, NNW 8000,00 PLN 39. PGN JS12 AC,OC, NNW 11000,00 PLN 40. PGN 65LM AC,OC, NNW 10200,00 PLN 41. PGN VJ78 SAMOCHÓD OSOBOWY AC,OC, NNW 9500,00 PLN 42. PGN 873AC UNIWERSALNY AC,OC, NNW 9000,00 PLN SAM. SPECJALNY - 43. PGN 711AW ŚMIECIARKA AC,OC, NNW 470000,00 PLN 44. PGN 636AR UNIWERSALNY AC,OC, NNW 10300,00 PLN 45. PGN 014CP SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 135000,00 PLN 46. PGN 015CP SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 135000,00 PLN 47. PGN UP11 SAMOCHÓD OSOBOWY AC,OC, NNW 40000,00 PLN 48. PGN861FE SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 60000,00 PLN 49. PGN 725ET SAMOCHÓD SPECJALNY AC,OC, NNW 60000,00 PLN 50. PGN387FS AC,OC, NNW 310000,00 PLN 51. PGN388FS AC,OC, NNW 310000,00 PLN
52. PGN389FS AC,OC, NNW 310000,00 PLN 53. PGN390FS AC,OC, NNW 310000,00 PLN 54. PGN83A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 59000,00 PLN 55. PGN81A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 59000,00 PLN 56. PGN82A9 PRZYCZEPA AC,OC, NNW 59000,00 PLN 57. Brak ŁADOWARKA KOŁOWA OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 58. Brak Kosiarka samojezdna OC, NNW xxxxxxxx xxxxxxxx 59. Brak Ciągnik KIOTI NX 5510 C OC, NNW 80 000,00 PLN UBEZPIECZNIE ASSISTANCE PGN 27RX FIAT PGN 58VR SAMOCHÓD SPECJALNY FS LUBLIN II PGN W504 VOLKSVAGEN PGN GW21 TOYOTA PGN 44RR OPEL PGN RW02 FORD PGN JS12 PEUGEOT PGN 65LM RENAULT PGN VJ78 SAMOCHÓD OSOBOWY FIAT PGN 873AC UNIWERSALNY RENUALT PGN 636AR UNIWERSALNY RENUALT CENA PGN UP11 SAMOCHÓD OSOBOWY VOLKSWAGEN Klauzule fakultatywne: 1 Zakres AC Ryzyka nazwane All Risk 3 Limit kilometrów holowania w ubezpieczeniu Assistance 500 km 1000 km Brak Limitu 4 Wprowadzenie możliwości likwidowania ewentualnych szkód z OC sprawcy za pośrednictwem Oferenta ( Bezpośrednia Likwidacja Szkód OC) 5 Pojazd zastępczy na okres 7 dni 14 dni Na czas naprawy 6 Platforma internetowa do obsługi i zarządzania flotą 8 Dedykowany imiennie likwidator
* - w przypadku akceptacji danego warunku fakultatywnego w kolumnie '*' należy umieścić znak 'X' lub w przypadku pobierania składki dodatkowej jej wysokość, natomiast w przypadku braku akceptacji należy umieścić znak '-'. 1. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze siwz i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 2. UWAŻAMY się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w siwz, czyli przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 3. Oświadczamy, że podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia... 4. OFERTĘ niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 5. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: 1)..., 2)... 3)...,...... (miejscowość, data) (pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy)