ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych w różnych obszarach funkcjonowania Szkolenie z zakresu rehabilitacji podstawowej 3-23 sierpnia 2015 r., Bydgoszcz Prosimy o szczegółowe odpowiedzi na wszystkie otwarte pytania ankiety. W pytaniach, w których należy wybrać jedną z sugerowanych odpowiedzi, prosimy postawić znak x za wybranym słowem. 1. Imię i nazwisko:...... 2. PESEL... 3. Adres ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, województwo:... miasto wieś 4. Adres e-mail: 5. Telefon do kontaktu:. 6. Data urodzenia:. Strona 1 z 11
7. Orzeczony stopień niepełnosprawności z tytułu dysfunkcji narządu wzroku: a) umiarkowany b) znaczny 8. Czy orzeczenie wydane jest na stałe? c) jeśli na czas określony, kiedy upływa jego ważność?... 9. Kiedy powstała dysfunkcja wzroku?... 10. Przyczyna utraty widzenia:... 11. Inne sprzężone niepełnosprawności (jeśli występują): 12. Wykształcenie: proszę podkreślić właściwe dla Pani/Pana na dzień wypełniania formularza: a) zajęcia rewalidacyjne b) niepełne podstawowe c) podstawowe d) gimnazjalne e) zawodowe f) policealne g) wyższe Strona 2 z 11
13. Status na rynku pracy: proszę podkreślić właściwe dla Pani/Pana na dzień wypełniania formularza: a) niepracujący i nieposzukujący pracy b) poszukujący pracy, niezatrudniony c) poszukujący pracy. zatrudniony d) bezrobotny e) zatrudniony w ZAZ f) zatrudniony w ZPCh g) zatrudniony na otwartym rynku pracy h) nie dotyczy ( np. w przypadku studentów, emerytów, dzieci) 14. Czy jest Pani/Pan zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy na dzień wypełniania formularza? 15. Czy jest Pani/Pan uczestnikiem Warsztatów Terapii Zajęciowej? proszę wybrać właściwe na dzień wypełniania formularza. a) jestem absolwentką/em WTZ b) nigdy nie byłam/łem uczestnikiem WTZ c) jestem uczestnikiem WTZ 16. Prosimy uzasadnić potrzebę udziału w naszym szkoleniu: 17. Czy uczestniczy Pani/Pan obecnie w innych projektach? Strona 3 z 11
Jeżeli tak, to proszę podać nazwę projektu, przez kogo jest prowadzony oraz czas trwania projektu:.. 18. Czy mieszka Pani/Pan samodzielnie? c) jeśli nie mieszka Pani/Pan samodzielnie, ile osób liczy gospodarstwo domowe?... 19. Czy korzystała Pani/korzystał Pan w przeszłości z wymienionych niżej form rehabilitacji podstawowej, takich jak: a) orientacja przestrzenna, chodzenie z białą laską: Jeśli tak, to gdzie:..... kiedy.. przybliżony czas odbytego szkolenia w godzinach: Strona 4 z 11
Czy ma Pani/Pan potrzebę doskonalenia tych umiejętności? Jeśli tak, to na co chce Pani/Pan zwrócić szczególną uwagę? b) wykonywanie codziennych czynności w swoim domu (szkolenie z czynności dnia codziennego): Jeśli tak, to kiedy:... przybliżony czas odbytego szkolenia w godzinach:. Czy ma Pani/Pan potrzebę doskonalenia tych umiejętności? Jeśli tak, to na co chce Pani/Pan zwrócić szczególną uwagę? Strona 5 z 11
c) nauka pisma Braille a Jeśli tak, to: kiedy.. Czy Pani/Pan: - czyta napisy - sporządza notatki - czyta artykuły - czyta książki - posługuje się skrótami brajlowskimi Czy ma Pani/Pan potrzebę doskonalenia tych umiejętności? Jeśli tak, to na co chce Pani/Pan zwrócić szczególną uwagę? d) nauka bezwzrokowego pisania na klawiaturze: Strona 6 z 11
Jeśli tak, to kiedy:... przybliżony czas odbytego szkolenia w godzinach:... Czy ma Pani/Pan potrzebę doskonalenia tych umiejętności? Jeśli tak, to na co chce Pani/Pan zwrócić szczególną uwagę? 20 Jakie trudności w samodzielnym poruszaniu się napotyka Pani/Pan w swoim miejscu zamieszkania?....... 21. W jaki sposób Pani/Pan obecnie pisze i czyta?......... 22. Czy korzysta Pani/Pan samodzielnie z komputera? Strona 7 z 11
c) jeśli tak, jakie ma Pani/Pan z tym trudności? Projekt dofinansowany ze środków PFRON 23. Czy przygotowuje Pani/Pan samodzielnie posiłki? c) trudno mi powiedzieć 24. Czy potrafi Pani/Pan utrzymywać porządek w miejscu swojego zamieszkania? c) trudno mi powiedzieć 25. Jak wygląda Pani/Pana sytuacja rodzinna, kontakty ze znajomymi, sąsiadami, środowiskiem lokalnym?......... 26. Czy chciałaby Pani/chciałby Pan poprawić swoje kontakty z innymi osobami? c) jeśli tak, w jaki sposób?........ Strona 8 z 11
27. Czy utrzymuje Pani/Pan kontakty z innymi osobami niewidomymi bądź słabowidzącymi? c) jeśli nie, to dlaczego? 28. Jak wyglądają Pani/Pana kontakty z osobami widzącymi? 29. Jak radzi sobie Pani/Pan z przyjmowaniem pomocy od innych? 30. Czy uważa Pani/ Pan, że ma problemy z proszeniem innych o pomoc? Czy potrafi pani/pan z tej pomocy zrezygnować? Strona 9 z 11
31. Jakich reakcji otoczenia spodziewa się Pani/Pan, kiedy okaże się, że jest Pani/Pan osobą bardziej samodzielną? Czy obawia się Pani/Pan tych reakcji? 32. Co zmieniłoby się w Pani/Pana życiu gdyby była Pani/był Pan bardziej samodzielna/y? 33. Czy chciałaby Pani/chciałby Pan poprawić swoją sytuację zawodową? c) jeśli tak, w jaki sposób?...... 34. Czy ma Pani/Pan zalecone przez lekarza ograniczenia w aktywności fizycznej? Strona 10 z 11
c) jeśli tak w jakim zakresie?......... 35. Czy wymaga Pani/Pan specjalnej diety związanej ze stanem zdrowia? c) jeśli tak, to jakiej?... Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych, osobowych zawartych w powyższej ankiecie i niezbędnych dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z 29.08.97 roku o Ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że w przypadku zakwalifikowania mnie na szkolenia deklaruję, że włożę maksimum wysiłku w proces własnej rehabilitacji i nauki samodzielności oraz będę z zaangażowaniem uczestniczyć we wszystkich zaleconych zajęciach i informować o potrzebnym wsparciu. Data i podpis Uczestnika... Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Fundacja Vis Maior ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. 10, 02-366 Warszawa www.fundacjavismaior.pl Strona 11 z 11